sepsis

1. SEPSIS
QUIJADA PINEDA THOMAS EDUARDO
NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y
VASOS PERIFERICOS
DR. RENE POWELL MORENO
OTOÑO 2017

2. Definición Sepsis
SEPSIS
Síndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria
sistémica exacerbada a un foco infeccioso
Dos o más de los criterios
de SIRS con un foco
infeccioso confirmado o
sospechado
1. Temperatura >38.3ºC o
<36ºC
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o
PaCO2 <32 mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3,
<4000 cells/mm3, o >10
% bandas o formas
celulares inmaduras.

3. Definicion Sepsis
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1
signo de hipoperfusión
o disfunción orgánica
1. Áreas de piel moteada
2. Llenado capilar ≥3 seg
3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una
hora o terapia de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulación Intravascular diseminada
9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de
distrés respiratorio(ARDS)
10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o
medición directa del índice cardíaco

4. Definiendo Sepsis
SHOCK SÉPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos criterios a
continuación:
1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg
(o <80 mmHg si el paciente es hipertenso)
a pesar de la resucitación con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg
si es hipertenso) requiere dopamina >5
mcg/kg por min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or adrenalina <0.25
mcg/kg por min a pesar de la adecuada
resucitación con líquidos.
*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

5. SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
Presenta los siguientes criterios: 1. Presión Arterial Media (PAM) <60
mmHg (o <80 mmHg si el paciente es
hipertenso) a pesar de la resucitación
con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80
mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min,
or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a
pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.

6. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES GENERALES
Fiebre (>38.3°C)
Hipotermia (36°C)
Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edad
Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema significativo o balance líquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)
Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetes
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Proteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.

7. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLE HEMODINÁMICA
Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg;
PAM < 70 mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg
en adultos o < 2 DE por debajo de VN
para la edad.)
VARIABLES DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300)
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó
45 mmol/L al menos 2 hrs.)
↑ creatinina (>0,5 mg/dL)
Alteración de coagulación (INR
>1,5 o PTT >60 seg)
Íleo
Trombocitopenia (<100,000/uL)
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULAR
Hiperlactacidemia
Disminución de llenado capilar o
moteado

8. CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensión inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación
con líquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopatía (INR >1.5)

9. EPIDEMIOLOGIA

10. ETIOLOGIA
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

11. FISIOPATOLOGIA DE LA
INFLAMACION
Barrera física
Barrera química
Barrera
celular
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

12. • Inflamación depende de:
1. Vasodilatación.
2. Aumento de la permeabilidad vascular.
3. Migración leucocitaria.
FISIOPATOLOGIA DE LA
INFLAMACION
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

13. FISIOPATOLOGIA DE LA
INFLAMACION
Vasodilatación
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

14. FISIOPATOLOGIA DE LA
INFLAMACION
Permeabilidad vascular
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

15. Clínica

16. CLINICA
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

17. DIAGNÓSTICO
INICIAL

18. DIAGNOSTICO
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical medical care
2008.

19. PARAMETROS
HEMODINAMICOS EN EL SHOCK
SEPTICO
Guia del residente en la uci, 2008; Ricardo Abizanda Campos, servicio medicina intensiva, hospital universitario asociado general de casteló.

20. DISFUNCION E INSUFICIENCIA
ORGANICA EN LA SEPSIS
• MODS: imposibilidad para mantener
homeostasis sin intervención terapéutica.
• IOM: alteración o anormalidad funcional
grave, adquirida en al menos 2 aparatos o
sistemas, que dure un mínimo de 24 a 48
horas.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

21. SISTEMA DE VALORACION DE
FUNCION DE ORGANO
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

22. RESUCITACIÓN INICIAL
• Recomendación fuerte “Se Recomienda”
o Recomendación débil “Se Sugiere”
• Iniciar resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión
o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si aún no puede ser admitido
a UCI

23. ANTIBIOTICOTERAPIA

24. ANTIBIOTICOTERAPIA

25. ANTIBIOTICOTERAPIA
o Considerar terapia empírica combinada
en pacientes neutropénicos.
o Terapia combinada ≤3-5 días y
disminución gradual de la dosis siguiendo
susceptibilidades.

26. ANTIBIOTICOTERAPIA

27. CONTROL DE LA FUENTE
INFECCIOSA
• Un sitio anatómico específico de infección
debe ser establecido lo más pronto
posible y en las primeras 6 horas de inicio.
• Implementar medidas de control de la
fuente tan pronto como sea posible luego
de una reanimación inicial exitosa.

28. CONTROL DE LA FUENTE
INFECCIOSA

29. CONTROL DE LA FUENTE
INFECCIOSA
• Elegir la medida de control con la máxima
eficacia y la mínima alteración fisiológica.
• Remover un dispositivo de acceso IV si
está potencialmente infectado.

30. Restitución de Líquidos

31. Restitución de Líquidos
• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500
mL de coloides por 30 mins. Aumentar la
velocidad de infusión si se sospecha de
hipoperfusión por sepsis.
• La velocidad de infusión debe reducirse si
la presión de llenado cardíaco aumenta
sin mejoría hemodinámica.

32. • Mantener PAM ≥65 mm Hg
• Noradrenalina y dopamina por vía central
son los vasopresores iniciales de elección
o Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no
deberían ser administrados en el shock
séptico

33. o Usar adrenalina como agente de primera elección en
shock séptico cuando la PA no ha respondido
adecuadamente con DA o NA.
• No usar bajas dosis de DA para protección renal
• En pacientes que requieren vasopresores se deberá
insertar una línea arterial tan pronto como sea posible

35. USO DE CORTICOIDES
o Considerar hidrocortisona IV para adultos con shock
séptico cuando la hipotensión responde pobremente a la
resucitación adecuada con líquidos y vasopresores
o Prueba de estimulación con ACTH no se recomienda
para identificar pacientes que deban recibir
hidrocortisona.

36. USO DE CORTICOIDES
o Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona
o Fludocortisona (50 ug VO x día) puede ser incluido
como alternativa a hidrocortisona
o Pueden retirarse los corticoides una vez que los
vasopresores dejen de requerirse.

37. USO DE CORTICOIDES

38. Proteína C activada
recombinante humana

39. PRODUCTOS SANGUÍNEOS

40. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
o No dar PFC para corregir anomalías de la
coagulación a menos que esté sangrando o
se le realizarán procedimientos.
o Administrar plaquetas cuando:
1.<5000/mm3 aunque no esté sangrando
2.5000-30 000 y exista sangrado significativo
3.Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para
cirugía o procedimientos invasivos

41. VENTILACIÓN
MECÁNICA

42. VENTILACIÓN
MECÁNICA

43. VENTILACIÓN
MECÁNICA

44. VENTILACIÓN MECÁNICA

45. VENTILACIÓN MECÁNICA

46. SEDACIÓN y ANALGESIA

47. Bloqueo Neuromuscular
• Evitar bloqueadores neuromusculares de
ser posible. Monitorear respuesta si se
mantiene infusión continua.

48. CONTROL GLUCÉMICO
• Usar insulina IV para controlar
hiperglucemia en pacientes con sepsis
severa seguido de estabilización en UCI.

49. CONTROL GLUCÉMICO

50. CONTROL GLUCÉMICO

51. REEMPLAZO
RENAL
o Hemodiálisis intermitente y hemofiltración
venovenosa continua son considerados
equivalentes
o CCVH ofrece fácil manejo en pacientes
hemodinámicamente inestables

52. TERAPIA CON BICARBONATO
• No usar bicarbonato con el propósito de
mejorar hemodinamia o reducir dosis de
vasopresores cuando se trata una
lactacidemia causada por hipoperfusión
con pH ≥7,15

53. PROFILAXIS PARA TVP
• Usar heparina no fraccionada (HNF) o de
bajo peso molecular (HBPM) a menos que
esté contraindicada
– Evidencia 1 A
• Usar medidas mecánicas profilácticas
cuando la heparina está contraindicada
– Evidencia 1 A

54. PROFILAXIS PARA TVP
o Usar una combinación de terapia
farmacológica y mecánica para pacientes
quienes están con muy alto riesgo de TVP
– Evidencia 2C
• En pacientes con muy alto riesgo, HBPM
debería utilizarse en lugar de HNF.
– Evidencia 2C

55. BIBLIOGRAFÍA
• Neviere R. Pathophysiology of sepsis. Up-to-date. Apr
2012. Last update: mar 19, 2012.
• Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis
epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y
su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith
hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia,
Norteamérica, 22 2 09 2009.
• Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory
response syndrome: Definitions, epidemiology, and
prognosis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: May 2,
2012.
• Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes
Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012