Enfermedad diverticular

1. Enfermedad diverticular
de colon
 Gastroenterología 7-9

2. Divertículo .- Evaginación sacular
La enfermedad diverticular consiste en:
 •Diverticulosis – presencia de divertículos dentro del
colon
 •Diverticulitis – inflamación de un divertículo

3. Epidemiología
 Occidentales > Orientales
 Menor consumo de fibra
 Su incidencia aumenta con la edad
 1/3 : 50 años
 2/3: 80 años
 20% Presentar síntomas
 Prevalencia hombres = mujeres

4.  Pseudodivertículos
 Adquiridos
 Mucosa, submucosa
 90% se encuentran en sigmoides, el 10% restante pueden estar
distribuidos en los otros segmentos de colon.
 Enfermedad diverticular
 Divertículos verdaderos
 Congénitos
 Mucosa, submucosa, muscular
 Localización en colon derecho
 Orientales > Occidentales

5.  Aumento de la presión intraluminal en
relación con estreñimiento por retención de
bolo fecal.
 Dieta
 Fibra (Teoría aún no probada

6. Consecuente debilidad de las paredes del
sistema digestivo. Punto más débil, que es la
entrada de los vasos a través de la muscular.
 Edad
 Enfermedades tejido conectivo
 Marfan, Ehler Danlos,
 El Sigmoides se ve comúnmente afectado,
probablemente debido a su diámetro
pequeño.
 Ley de Laplace

7. Denis Burkitt sugirió que las
propiedades mecánicas del colon
pueden ser diferentes en el los sujetos
africanos y europeos. Según su teoría,
porque los africanos comen una dieta
que contiene más fibra que los
europeos y utilice la posición natural
en cuclillas para defecar, pasan heces
voluminosas sin forzar, y por lo tanto
rara vez desarrollan diverticulosis
colónica

8. Complicaciones inflamatorias
(diverticulitis)
 La diverticulitis se refiere a la inflamación o infección
vinculadas con un divertículo
 Ocurre en 10 a 25% de las personas con diverticulosis.
 Origina contaminación, inflamación e infección.
 La diverticulitis no complicada se caracteriza por dolor e
hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo.
 La diverticulitis complicada incluye diverticulitis con
absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre)
o fístulas entre colon y estructuras adyacentes.

9. Presentación Clínica
 Estreñimiento.
 Dolor abdominal inespecífico que es típicamente cólico, puede ser
continuo Cuadrante inferior izquierdo.
 A menudo aliviado con la defecación o la expulsión de gases.
 Los episodios de dolor abdominal pueden ser desencadenados por
la ingesta.
 Sensación de hinchazón abdominal
 En más de 34% de los casos se encontrará un error diagnóstico
clínico que impide predecir sus complicaciones

10. Exploraciones
complementarias
 La exploración de elección es la tomografía axial
computarizada (TAC) abdominal con contraste.
 Su especificidad es de un 75-100 %, con una
sensibilidad que oscila entre el 69 y el 95 %.
 Los hallazgos incluyen la presencia de
inflamación de la grasa pericólica, divertículos,
engrosamiento de la pared del colon (más de 4
mm) o abscesos.

11. Endoscopía (Colonoscopía)
 Contraindicada en la fase
aguda. (Riesgo de
perforación)
 Se realiza después de
terminado el proceso
agudo para diferenciarlo en
enfermedad inflamatoria
intestinal, lesión tumoral o
bien para evaluar la
estrechez.

12. Tratamiento médico
 Dieta rica en fibra hasta los 32 g/día.
 El dolor deberá controlarse con analgésicos (Paracetamol,
metamizol)
 Antibioticoterapia
 Se puede emplear el ciprofloxacino (500-750 mg/12 h) asociado a metronidazol
(500 mg/6 h). Alternativamente trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h)
unido a metronidazol.
 La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días. El tratamiento debe mantenerse
durante 7-10 días.
 mayoría de los enfermos mejora en el transcurso de 48 a 72 h.
 Los sujetos con dolor más intenso, hipersensibilidad, fiebre y
leucocitosis deben tratarse en un hospital con antibióticos
parenterales y reposo intestinal.

13.  La falta de mejoría suele sugerir formación
de abscesos. En estos casos puede ser en
extremo útil el drenaje percutáneo guiado con
tomografía por computadora.
 Los abscesos pequeños (<2 cm de diámetro) pueden
tratarse con antibióticos parenterales.
 Los abscesos más grandes se tratan mejor mediante
drenaje percutáneo guiado con tomografía por
computadora.

14.  Dos o más ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa
abdominal y leucocitosis.
 Ataque de diverticulitis con extravasación del medio de contraste, síntomas
obstructivos o urinarios.
 Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran
hospitalización.
 Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.
 Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.
 Realizar 6-8 semanas después del episodio agudo
Indicaciones para tratamiento quirúrgico

15.  Sistema de estadificación de Hinchey:
 Etapa I: inflamación del colon con un absceso pericólico.
 Etapa II: inflamación del colon con un absceso retroperitoneal o pélvico.
 Etapa III: peritonitis purulenta.
 Etapa IV: peritonitis fecal.

 En casi todos los casos debe intentarse a ablación del segmento afectado de
intestino.
 Por lo general a los sujetos con abscesos (etapas I y II de Hinchey) se les programa
para una colectomía sigmoide con anastomosis primaria .
 En enfermos con abscesos más grandes, ensuciamiento peritoneal o peritonitis, el
procedimiento practicado más a menudo es una colectomía sigmoide con
colostomía terminal bolsa de Hartmann.
Diverticulitis complicada, con absceso, obstrucción, peritonitis difusa.

16. Colectomía sigmoide.
•ligadura y sección de las ramas sigmoideas de la
arteria mesentérica inferior.
•Debe resecarse la totalidad del colon sigmoide
hasta el nivel del reflejo peritoneal y crear una
anastomosis entre el colon descendente y recto
superior.
•Colostomía
•Se crea un defecto en la pared del abdomen y se
lleva el extremo del colon a través de él.
•Puede llevarse el extremo distal del intestino a
través de la pared del abdomen en forma de fístula
mucosa o dejarse de modo intraabdominal como
una bolsa de Hartmann.

17. Obstrucción
 La obstrucción colónica completa por
enfermedad diverticular es relativamente rara,
dando cuenta de aproximadamente 10% de las
obstrucciones del intestino grueso
 La diverticulitis aguda puede llevar a una
obstrucción parcial del intestino a causa de
compresión por un absceso.
 •La fibrosis progresiva recurrente y/o la
estrechez del intestino pueden producir un alto
grado de obstrucción o una obstrucción
completa

18. Fistulas
 2% de los pacientes con enfermedad diverticular complicada
 Las fístulas son más frecuentes:
 en los hombres que en las mujeres (2:1)
 en los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal
 en pacientes inmunocomprometidos
 Tipos de fistulas relacionadas con Enfermedad Diverticular:
 Colovesical: 65%
 Colovaginal: 25%
 Colocutánea: (no disponible)
 Coloentérica: (no disponible)

19. Hemorragia
 Causa más común de sangrado digestivo bajo
masivo, responsable de 30– 50% de los casos.
 15% de los pacientes con diverticulosis sangrarán en
algún momento de la vida.
 El sangrado es abrupto, indoloro y de gran volumen,
siendo 33% masivo, requiriendo una transfusión de
emergencia
 Se detiene espontáneamente en 70–80% de los
casos.
 Se ha demostrado que los AINEs aumentan el riesgo
de enfermedad diverticular, habiéndose tratado más
de 50% de los casos.

20. Hemorragia
 A medida que el divertículo se hernia, los vasos
que penetran, responsables de la debilidad de la
pared intestinal, se extienden sobre la cúpula del
divertículo.
 Estos vasos quedan separados de la luz intestinal
sólo por un recubrimiento mucoso fino.
 De esta manera la arteria queda expuesta a
lesión del contenido luminal y ocurre el sangrado
 En los pacientes que presentan un episodio
inicial de sangrado, 30% evolucionan hacia un
segundo sangrado, y a su vez, de esos, 50%
tendrá un tercer sangrado.

21. Colonoscopía
 En pacientes con sangrado menos severo, la colonoscopía es una opción
razonable como procedimiento ambulatorio.
 La colonoscopía sigue siendo una importante herramienta para excluir el
carcinoma (19%) como fuente de sangrado.
 La intervención terapéutica mediante una inyección local de epinefrina o
un esclerosante o la termocoagulación de los divertículos específicos que
han sido identificados como los responsables del sangrado pueden llevar a
una disminución de la repetición del sangrado en la fase temprana.

22. Arteriografía selectiva
 Inyección de un medio de contraste en las arterias mesentéricas superior e
inferior y sus ramas, que abastecen el colon ascendente y descendente.
 Un área de extravasación puede ser visto en pacientes con sangrado activo
 Esta modalidad tiene la ventaja de permitir la terapia intervencionista
mediante: vasopresina, somatostatina embolización, marcado del área con
azul de metileno para una investigación ulterior.

23.  Tratamiento quirúrgico:
 La intervención quirúrgica rara vez es necesaria debido a que el sangrado
es autolimitado en el 86 por ciento de los pacientes, y hay una alta tasa de
éxito en el control de la hemorragia por Indicaciones no quirúrgicas
 Resección electiva debe ser considerado en pacientes con dos o más
episodios de hemorragia diverticular.
 En los pacientes con hemorragia no controlada que requieren cirugía de
emergencia, la mortalidad es alta (10 a 20 %)
 EL procedimiento a realizar es la colectomía y se debe realizar solamente
en los pacientes con hemorragia masiva sin control cuando no hay
alternativas.