Las complicaciones en CPRE son 4: La perforacion El sangrado La pancreatitis La infección Cada una tiene un tratamiento, que suele ser conservador, sin embargo, el paciente debe tener un seguimiento cercano para evitar la mortalidad

1. Complicaciones en CPRE
Dr. Juan D. Díaz
Servicio de Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS

2. Objetivos
• Entender las potenciales complicaciones
• Determinar el rango esperado de
complicaciones
• Determinar los metodos para mejorar la
seguridad del procedimiento

3. Introducción
• Mortalidad por CPRE es del 0.2-
0.5%
• Las muertes son consecuencia
de las complicaciones

4. Complicaciones
Pancreatitis
Hemorragia
Perforación
Infección
Otras…

5. Pancreatitis
• La complicación más seria
• Incidencia es del 3.5% (1.6-15.7%)
• Mortalidad 3.1% (1.6-4.5%
• Incidencia de 15% en pacientes de
alto riesgo
• Considerar que puede ocurrir una
hiperamilasemia asintomática en el
75% de los pacientes
• Criterios diagnósticos
• Dolor abdominal, nuevo o incremento del
mismo
• Amilasa sérica 3 veces el valor normal, a las
24 hr después del procedimiento
• Nueva o prolongación de la hospitalización
de al menos 2 días

8. Pancreatitis – reduciendo el riesgo
• Selección apropiada del paciente
• La CPRE debe ser reservada para para
los pacientes con potencial uso
terapéutico o paliativo
• Canulación guiada con guía
• Canular con la guía, antes de
administrar el medio de contraste
• Esto condiciona que el medio de
contraste fluya por el ducto biliar y no
el pancreático
• Electrocauterio
• No se demostró que el pure-cut vs
blended fuera superior durante la
esfinterotomía

9. Pancreatitis – reduciendo el riesgo
• Profilaxis farmacológica
• Indometacina o diclofenaco rectal
• Se administrar justo antes de la CPRE o
justo después del procedimiento

10. Pancreatitis – reduciendo el riesgo
• Hidratación agresiva profiláctica
• Hidratación con Ringer Lactato 3
ml/kg/h durante el procedimiento y
10 ml/kg en bolo después del
procedimiento, finalmente 3 ml/kg/h
durante las 8 hr después del
procedimiento
• Hidratación con Riger Lactato bolo
inicial 10 ml/kg, 3 ml/kg/h durante el
procedimiento y por 8 horas después
del procedimiento, y finalmente un
bolo de 10 ml/kg postprocedimiento
• Uso de sten pancreáticos (5Fr) en
pacientes del alto riesgo como:
• Sospecha de disfunción de esfínter de
Oddi
• Manometría del esfínter de Oddi
• Ampulectomía
• Esfinterotomía pancreática
• Esfinterotomía con precorte
• Cepillado del ducto pancreático
• Canulación difícil
• Canulación del ducto pancreático con
la guía

11. Hemorragia
1. Hemorragia intraluminal
2. Hemorragia intraductal
3. Hemorragia parenquimatosa
(hepática o esplénica)
4. Hemorragia intrabdominal
• Es una complicación de la
esfinterotomía mas que de la CPRE
• Incidencia es del 1.3-2 %
• El 70% son hemorragias moderadas
• Riesgo de hemorragia severa es de
1 cada 1000 esfintertomias
• Mortalidad asociada a sangrado
severo es del 3.5%
• Puede ser inmediata o tardía
• Tardía ocurre en un lapso de 2
semanas después del
procedimiento

13. Hemorragia
Factores de
riesgo
1. Coagulopatía
2. Uso de anticoagulantes dentro de las 72 hr de la
esfintertomía
3. Colangitis aguda
4. Estenosis papilar
5. Pre-corte
6. Endoscopistas con bajo volumen (1 esfintertomía o < por
semana)
7. Hemodiálisis y cirrosis
8. Sangrado visible durante el procedimiento
9. Uso de pure-cut para la esfinterotomía

14. Hemorragia
• Los factores que NO están
relaciones a la hemorragia son:
• Largo de la incisión de la
esfinterotomía
• Uso de ASA u otros AINES
• Signos de alerta para
reintervención
• Hematemesis/melena
• Hematoquecia
• Disminución de la Hb en mas de 2
gr/dL

15. Hemorragia – prevención
• Prevención
• Plaquetas > 50 mil
• INR < 1.5 (1.4-1.7)
• Si no es urgente, el paciente
podrá esperar a mejorar las
condiciones
• En pacientes con falla renal se
pueden utilizar análogos de la
vasopresina para mejorar la
función plaquetaria
• En pacientes con cirrosis se
puede utilizar vitamina K y PFC

16. Hemorragia – tratamiento
• La mayoría cede
espontáneamente
• Inyección con epinefrina
• 0.5-30 ml alrededor de la
esfintertomia
• Éxito del 96%
• Recurrencia del 4-16%
• Terapia térmica
• Bipolar o el heater probe
• Clips endoscópicos y Argón
Plasma
• Embolización por angiografía
• Cirugía

17. Perforación • Incidencia de 0.1-0.6%
• 3 tipos
1. Perforación por guía metálica
2. Perforación por esfinterotomía
3. Perforación distal a la papila
• Factores de riesgo:
• Esfinterotomía
• Anatomía Billroth II
• Inyección intramural del
medio de contraste
• Procedimiento de larga
duración
• Dilatación de estenosis
• Presencia de disfunción de
esfínter de Oddi

19. Perforación - diagnóstico
• Identificación temprana
• Salida del medio de contraste
del árbol biliar o del lumen
intestinal
• Perforación por el sten en la
pared opuesta del duodeno, es
de detección tardía y conlleva
alta morbilidad
• TC puede evidenciar la fuga del
medio de contraste

20. La CPRE muestra contraste extraluminal, se
observa el árbol biliar y la VB muestra
numerosos litos
TC en fase venosa, se observa
retropneumoperiotneo, no se observa fuga
del medio de contraste del duodeno.
https://radiopaedia.org/cases/duodenal-perforation-post-ercp

21. TC muestra liquido y aire en el
retroperitoneo. También se observa un
sten auto-expandible como tratamiento
conservador (flecha)
La fluoroscopia muestra aire libre retroperitoneal
después de una esfinterotomía
Clinical Endoscopy 47(4):341-5

22. Se observa la silueta renal, el ciego
y el colon ascendente, así como el
psoas (flechas)
Perforación y colección que formo un absceso
retroperitoneal, el tratamiento es percutáneo o
quirúrgico.
http://www.svuhradiology.ie/case-study/retroperitoneal-perforation/ https://www.ctisus.com/redesign/teachingfiles/gastrointestinal/366690

23. Perforación - tratamiento
• Perforaciones periampulares y
del ducto biliar
• Ayuno
• Antibióticos IV de amplio
espectro
• Sten biliar
• Drenaje biliar y duodenal con
sondas nasobiliar y nasogástrica
• Con estas medidas la resolución
es de 86%
• Drenaje percutáneo en caso de
bilomas mayores
• Drenaje abierto vs laparoscopia
en caso de bilioperitoneo mayor

24. Perforación – tratamiento
• Se sugiere cirugía cuando el paciente No responde al tratamiento
conservador
• Litos retenidos
• Grandes colecciones
• Aire libre intraperitoneal ocasionado por perforaciones directas al
duodeno o estomago (también pueden ser candidatas a clip)

25. Infección
• Colangitis
• Colecistitis
• Infección de colecciones
peripancreáticas o pancreáticas

27. Infección – colangitis
• Colangitis postCPRE tiene una
incidencia del 1%
• Mortalidad del 7.8%
• Esta en relación con la
colonización del duodenoscopio
• Tasa de crecimiento del 7% en
cultivos de duodenoscopios
• Factores de riesgo:
• Presencia de sten y estenosis
maligna
• Presencia de ictericia
• Colangitis esclerosante primaria
• Centros de bajo volumen
• Drenaje biliar fallido o incompleto

28. Infección – colangitis
• Recomendaciones
• Colangiograma de aire vs medio
de contraste
• Sten plástico vs metal auto-
expandible
• 16.6% vs 8.8%, p= 0.01
• En caso de tumor
• Evitar pasar medio de contraste
a todos los segmentos y vaciar
aquellos que si contrastaron
• Guiar el drenaje de los
segmentos con una CRM previa
• Controversia al drenar unilateral
vs bilateral

29. Infección – colecistitis
• Colecititis postCPRE tiene una
incidencia del 0.2-0.5%
• Factores de riesgo
• Presencia de litos en la VB
• Llenado del la VB con medio de
contraste
• Colocar un sten, particularmente si
este ocluye la salida del cístico
• En caso de presentarse, el
tratamiento de elección es la
colecistectomía, durante el
mismo internamiento (2
semanas)

30. Infección
• Antibióticos profilácticos
• Pacientes con sospecha de
obstrucción biliar
• Pacientes con drenaje fallido o
incompleto
• Pacientes con estenosis o
colangitis esclerosante primaria
• Pacientes con drenaje de
colecciones pancreáticas
• Pacientes inmunocomprometidos
• Que antibióticos
• Gram negativos y enterococos
• Cefalosporinas de 3ra
generación
• Ampicilina-Sulbactam
• Aminoglucósidos
• Quinolonas

31. Otros
• Complicaciones cardiopulmonares
• Incidencia del 1%
• Mortalidad del 0.07%
• Arritmia cardiaca
• Hipoxemia
• Broncoaspiración
• Neumonía por aspiración 0.1%
• Factores de riesgo
• Edad > 65 años
• Procedimiento prolongado > 30 min

32. Otros
• Íleo post-procedimiento
• Diarrea asociada a antibióticos
• Reacciones a medicamentos
• Formación de absceso hepático
• Neumotórax y neumomediastino
• Perforación de divertículos
colónicos
• Hematoma duodenal
• Embolia área portal
• Impactación de aditamentos
endoscópicos
• Migración de sten biliar
• Oclusión de sten biliar
• Perforación por sten biliar

33. Para llevar a casa
• La CPRE siempre confiere una
riesgo substancial
• Las complicaciones mas
frecuentes son
• Pancreatitis
• Sangrado
• Perforación
• Infección
• Los AINES profilácticos
intrarectales y los sten
pancreáticos reducen la
incidencia de pancreatitis
• Asegurar el drenaje biliar en
caso de obstrucción biliar para
prevenir la colangitis
• Reconocer a los pacientes que
tiene más riesgo de
complicaciones