presentacion de los temas de hemotorax y hemoneumotorax

1. HEMOTÒRAX Y
HEMONEUMOTÒRAX
N O S O L O G Í A C L Í N I C A Y Q U I R Ú R G I C A D E T Ó R A X Y A PA R AT O VA S C U L A R
P E R I F É R I C O
N R C : 2 8 2 7 7
D O C E N T E : D R . E N R I Q U E A R A N A C A S T E L Á N
R E B E C A R U S S E L L A B U R T O 2 0 1 6 0 0 4 0 0
M A R A E S T E F A N Í A A R E L L A N O A G U I L A R 2 0 1 6 0 3 6 9 6

2. ANTECEDENTES HISTÒRICOS
• Medicina - humano - desde la empatía y atención
• Atención de las heridas y las fracturas
• Egipto, a principios del año 6000 y hasta el 3500 a. de C., los cirujanos realizaban curaciones de
heridas, amputaciones y extraían cuerpos extraños
• Hipócrates fue el primero en describir el despeje del espacio pleural con un tubo metálico para el
drenaje de “malos humores”.
Monje
haciendo
drenaje - línea
media axilar -
siglo 13
Medico
militar - 1517

3. • Boerhaave descubrió en 1724 que, en los pacientes con rotura espontánea de esófago,
había gran acumulación de sangre intrapleural.
• Guerra de Corea, Primera Guerra Mundial, Segunda Guerra Mundial, Guerra de Vietnam
• Los accidentes del tránsito son la principal causa de trauma en nuestro país.

4. DEFINICIÓN
• “Presencia de sangre en la cavidad pleural en la cuál el nivel de hematocrito es >50%
del hematocrito de sangre periférica”
• Líquido pleural hemático  5 ml
• MASIVO: ≥ 1.500 ml o ≥ 200 ml/h de sangre en 3-4h con pleurotomía o mayor de 20
cc/kg, o más del 25% de la volemia.

5. ETIOLOGÌA
• Trauma contuso - alta morbilidad y mortalidad a nivel mundial.
• En México, con base en cifras de la Organización Panamericana de la Salud, fallecen
anualmente 24 mil personas como consecuencia de accidentes de tránsito con una tasa
de 14.4 decesos por 100,000 habitantes
• Mortalidad - 9.4%.
7mo

6. Centros
especializados en
atención de
pacientes con
trauma
1 de cada 4 muertes
ocurren por lesiones
de la caja torácica
70% - accidentes de
vehículos con motor.
60% - casos con
politrauma - lesiones
en el tórax.

7. CAUSAS DE HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO INCLUYEN:
a) caídas de altura (15 - 4.5)
b) lesiones por mecánica de aplastamiento del tórax
c) heridas por arma de fuego ó arma blanca que penetren el tórax
ETIOLOGÍA IATROGÉNICA - segunda causa de hemotórax.
a) colocación de un acceso vascular (subclavia o yugular)
b) punciones pleurales diagnósticas o terapéuticas

8. HEMOTÓRAX ESPONTÁNEO - menor frecuencia - secundario a
Tumores malignos - tejidos blandos - pulmòn raro
Anticoagulantes - 1 semana
Anormalidades congénitas de la vasculatura
Endometriosis pulmonar – ciclos
Tromboembolismo con infarto pulmonar
Neumotórax con adherencias pleurales (crónicos)
Anormalidades hematológicas – hemophilia, hematopoyesis

9. Circulación
menor
Lesión de la
vasculatura del
parénquima
pulmonar.
Circulación
mayor
DISECCIÓN O
RUPTURA
AÓRTICA
Lesión
diafragmática
Ruptura de
adherencias
pleurales
Lesión vascular
del mediastino
Arma de fuego
o blanca
Aceleración-
desaceleración
Laceración de
vasos
intercostales

10. García
Núñez y
otros (2005)
el hemotórax
puede
dividirse en
tres grupos:
Hemotórax
mínimo:
menor a 300
ml.
Hemotórax
medio entre
300 y 1500
ml
Hemotórax
masivo
mayor a
1500 ml y
hasta 2000
ml
Hemotórax
retenido:
retención de
sangre
coagulada en
la cavidad
pleural que
no ha podido
ser drenada
a pesar de la
existencia de
un tubo de
toracotomía
debidamente
colocado.

11. Moreno (2006)
Tres grados, de
acuerdo con la
extensión
radiológica:
Grado I: el nivel
del hemotórax se
encuentra por
debajo del cuarto
arco costal
anterior
Grado II: el nivel
se encuentra
entre el cuarto y
el segundo arco
costal anterior
Grado III: El nivel
se encuentra por
encima del
segundo arco
costal anterior.

12. Fisiopatología
Respuesta
Hemodinámica
Respuesta
Respiratoria
Complicaciones
Pérdida de
negatividad
Pérdida de
volumen
Aumento de presión
intratorácica
Coagulación,
capa de fibrina
Angiofibroblástos,
tejido de
granulación
Engrosamiento de pleura
Derrame pleural con
sangrado
Coágulo = sust.
Hipertónica  >P.
osmótica

15. FISIOPATOLOGÍA DEL H. MASIVO
Hipoventilación alveolar
 ventilación/perfusión
Cortocircuito anatómico
Peor precarga
↑ resistencia vascular
pulmonar

16. CLÍNICA
Depende de la
causa, el
volumen y
velocidad de
acumulación
Hemotórax
traumático
agudo -
manifestaciones
hemodinámicas:
taquicardia, y
dolor torácico.
Hemotórax no
traumáticos –
disnea.

17. Traumatismos con nivel de conciencia deprimido
Expulsión de peatones de más de 3 m
Caídas desde más de 4 m
Lesión torácica significativa accidentes de auto - a más de 56 km/hr
Los mecanismos de acción:
Dolor torácico, disnea, mecanismo de lesión (caída, dirección y velocidad), consumo de drogas / alcohol, comorbilidades, antecedentes
quirúrgicos y terapias anticoagulantes / antiplaquetarias.
Testigos o los proveedores pre hospitalarios – determinar riesgo bajo o alto de lesión intratorácica.
Historia completa y precisa

18. Mov. respiratorios
Transmisiòn voz
Timpanismo
Murmullo vesicular
TA
SatO2
Matidez
Ansiedad
Agitación
FR
FC
Mov. Abdominal respiratorio – trauma
cerrado
Exploración Física
Asimetría
Cinturón
Equimosis
Crepitación
Flacidez
Ms. Accesorios
Tiraje intercostal
R. Paradójica

19. En el hemotórax espontáneo – historia
clínica y examen físico - etiología.
Hemoptisis - tiene relación con
malformaciones arteriovenosas
Antiagregantes plaquetarios,
anticoagulantes
Epistaxis, hematuria, derrames
articulares - coagulopatìa
Periodicidad de los derrames
(catamenial)

20. Inestabilidad
hemodinámica,
dificultad
respiratoria
ruidos
respiratorios
disminuidos o
abolidos
desviación
traqueal
lesiones
penetrantes
tx inicial con
tubo de
toracostomìa

21. AUXILIARES DE LABORTORIO
Citometría
hemática
completa
Grupo RH
Pruebas de
coagulación
Química
sanguínea
Gasometría

22. DIAGNÓSTICO
Métodos auxiliares
para el diagnóstico
Cuantificación del
hematocrito en el
líquido pleural.
Sospecha – paciente -
servicio de urgencias -
herida penetrante en
tórax y/o trauma torácico
ó toracoabdominal.

23. Teleradiografìa (PA)
Fase aguda - hallazgos típicos de derrame pleural:
Borramiento del ángulo costodiafragmático (200 mL)
Elevación del hemidiafragma comprometido
Desplazamiento del mediastino al hemitórax contralateral a la lesión.
Fase crónica - cambios en la pleura y las opacidades que se generan
del compromiso pueden orientarnos a la presencia de loculaciones.
Rx laterales en bipedestación o en decúbito lateral - más sensibles para
derrames pequeños (50-100 ml).

25. ULTRASONIDO
• Difícil traslado - sensibilidad del 92% y especificidad del 100%
• Menos confiable que TAC
• La ecografía puede detectar tan solo 20 ml de líquido pleural en comparación con 175 ml
con la radiografía

26. TAC
Complementaria a Rx
Indicaciones
a) pacientes con persistencia de opacidades en la radiografía simple de tórax después de
haber recibido manejo con drenaje pleural
b) establecer si el líquido acumulado es significativo
c) identificación y cuantificación de colecciones localizadas en regiones torácicas de difícil
acceso para drenarse por sonda endopleural (v.gr. región anterior o superior del tórax)
La sangre acumulada en la cavidad pleural habitualmente tiene una densidad entre 35 y 70
Unidades Hounsfield

27. • Sospecha - lesiones mediastinales o parenquimatosas
• Sospecha de fistula arteriovenosa o malformación arteriovenosa - incluir
angiotomografía axial computarizada o arteriografía.
• Visualizar el medio de contraste extravasado en el sitio del hemotorax = sangrado
activo = intervención quirúrgica urgente

28. Sospecha de lesiones en
mediastino o parénquima
pulmonar – TAC - facilita la
toma de decisiones.
Sospecha de fistula
arteriovenosa o
malformación arteriovenosa
- abordaje diagnóstico -
angiotomografía axial
computarizada o
arteriografía.
Visualizar el medio de
contraste extravasado en el
sitio del hemotórax sugiere
sangrado activo y es
indicación de intervención
quirúrgica urgente.

29. ANÁLISIS DE LÍQUIDO PLEURAL
Mediante toracocentésis.
En casos de pequeño volumen - punción guiada por USG
En caso de no contar con ultrasonido, puede realizar la punción pleural auxiliándose de una
radiografía de tórax en decúbito lateral, siempre y cuando la distancia entre la línea
horizontal del derrame pleural y la pared torácica sea superior a 1 cm

30. CITOLOGÍA DE LÍQUIDO
PLEURAL
Es útil en el abordaje diagnóstico
del hemotórax secundario a
etiología neoplásica
Endometriosis pleural, demuestran
la presencia de histiocitos cargados
con hemosiderina y en raras
ocasiones, pueden identificarse las
células del epitelio endometrial.

31. TRATAMIENTO
Control de
vía aérea
A
Ventilación
efectiva
con 𝑂2 al
100%
B
Restablecer
volumen
circulante.
Detener
sangrado lo
antes posible
C
Descompresión
de la cavidad
torácica
D

32. TRATAMIENTO SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE MORENO.
1er grado
• Drenaje de tubo pleural
• 32-36 F
• 5-6to espacio intercostal
L.A.Media
• Sello de agua

33. TRATAMIENTO EN H. LEVE <300 ml

34. Lugar: Sobre el borde superior de la costilla, habitualmente séptimo espacio
intercostal, localizado justo debajo de la punta de la escápula cuando el
brazo está levantado o LAP, posterior e inferior
LAM 5° EIC en px acostados
Campo operatorio
Aguja de 21G
Jeringa 50 ml
Tubos: seco, heparinizado, medio de cultivo
Catéter del 17-14 G, llave de 3 vías, drenaje para infusión por goteo y botella

36. INDICACIONES PARA DRENAJE
Evacuar sangre y
disminuir probabilidad
de empiema y/o
fibrotórax
Detener hemorragia o
laceraciones pleurales
por interposición de
superficies pleurales al
crear taponamineto
Medir
cuantitativamente el
sangrado

37. TRATAMIENTO SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE MORENO.
2do grado
• Puede iniciar con
drenaje con tubo pleural
y posterior la
toracotomía o VAST de
acuerdo a la evolución

38. TRATAMIENTO SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE MORENO
3er grado
• Toracotomía

39. INDICACIONES DE
TORACOTOMÍA INMEDIATA
Heridas
penetrantes con
lesión visceral
grave
Hemorragia
pleural
persistente
1000 ml inicial
Drenaje >100
ml/hra por 6-8
hrs
>200 ml/hra por
2-4 hrs

40. SITUACIONES ESPECIALES
•Ruptura de aneurisma aórtico:
1.Realizar TAC contrastada
2.No indicado el drenaje porque puede favorecer la
exanguinación

42. TRATAMIENTO MÉDICO
Estreptoquinasa
250,000 U, c/ 24
hrs en
Uroquinasa
100,000 U c/ 24
hrs
Activador tisular
de
plasminógeno (t-
PA). Iteplase 50
mg c/24 hrs
Fibrinolíticos
Intrapleurales En 100 ml de suero
fisiológico por el tubo
pleural, se pinza por 4
hrs y se rota al px.
Hasta <100 ml en 24
hrs (2-10 aplicaciones
separadas por 24 hrs)
Diluido en 100ml de
NaCl 0.9% por
máximo 4 hrs

43. TRATAMIENTO MÉDICO
Cefazolina
IV 1g/8hrs
por 1 día
Antibióticos
Reduce incidencia de
empiema

44. PRONÓSTICO
Mortalidad y morbilidad del
hemotórax - correlación –
severidad – factores de
riesgo – complicaciones –
empiema, fibrotòrax
If hemotórax retenido –
empiema – estancia UCI
prolongada

45. COMPLICACIONES
• El retraso en el manejo favorece la organización del coagulo,
como consecuencia, la pleura se adhiere a la superficie
pulmonar dificultando la mejoría.
• Se estima que este proceso ocurre a partir del 7º día, tiempo
en el que existe proliferación de fibroblastos estimulando la
sobreproducción de matriz extracelular que engrosa la
membrana del coágulo

46. HEMONEUMOTÓRAX
• Acumulación de más de 400 ml de sangre
en la cavidad pleural en asociación con
neumotórax.
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47. HEMONEUMOTÓRAX
• Más frecuente por traumatismo
• Bullas enfisematosas
• Neumotórax catamenial
• Metástasis de un
Hepatocarcinoma
• Caverna tuberculosa
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48. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL HEMONEUMOTÓRAX
RUPTURA DE BULLAS CATAMENIAL
Conectadas a la pared por un vaso aberrante
sin pared muscular o con esclerosis y fibrosis
de la íntima.
En el vértice, cerca de los subclavios y aorta
90% en el hemitórax derecho
Relacionados con el primer día de la
menstruación
23-35% se encuentran en la pleura
diafragmática

49. HEMONEUMOTÓRAX
• En el HNE posterior a un colapso
pulmonar (NE), ausencia de una
estructura que genere presión
local para detener el sangrado.
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PAT
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50. HEMONEUMOTÓRAX
• Sexo masculino 5:1 con mujeres
• 22 y 34 años
• En descanso (espontáneos)
• 80-100% HNE son el primer
episodio
• 1-12% con NE
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51. HEMONEUMOTÓRAX
• Signos del neumotórax
– Dolor en un hemitórax
– Tos
– Uso de músculos intercostales
– Disnea
– Timpanismo y matidez
– Disminución del murmullo vesicular
• Sólo 1/3 de los pacientes Shock
Hipovolémico
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52. HEMONEUMOTÓRAX
• RX en un 70 % casos
• TC contrastada para buscar bullas o
lesiones sospechosas.
• [séricas de CA 125] Elevadas
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57. HEMONEUMOTÓRAX
• Restitución de la volemia con
cristaloides
• Drenaje con tubo pleural
– Reexpandir el pulmón
– Cuantificar el sangrado
• 1200 ml restransfundir
• Toracotomía o VATS:
– Muchos coágulos
– Disminución de la hemoglobina
– Signos vitales sugerentes de shock
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59. HEMONEUMOTÓRAX
• 13- 46% van a cursar un shock
hipovolémico con P. sistólica <90
mmHg
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60. HEMOTÓRAX
RETENIDO
O
COAGULADO
• Presencia de sangre en la cavidad
pleural que no pudo evacuarse a
través del drenaje convencional.
• 5% de Hemotórax
• Principal riesgo para el empiema
• >500 ml  VATS
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61. EMPIEMA
• 15-30% casos exudado sin celularidad predominante
• 28-33% en hemotórax retenidos secundarios a trauma.
• Factores de Riesgo:
– Lesiones abdominales concomitantes
– Drenaje pleural >6 días
– Contaminación del espacio pleural (trauma penetrante)
– Laparotomía
Dx: Tinción de gram y cultivos de toracocentésis.
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62. REFERENCIAS
• Cortes-Telles Arturo, Morales-Villanueva Carlos Enrique, Figueroa-Hurtado Esperanza. Hemotórax: etiología,
diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev. biomédica [revista en la Internet]. 2016 Dic [citado 2021 Sep 04] ;
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• González L. R, Riquelme U. A, Toloza A. C, Reyes M. R, Seguel S. E, Stockins L. A, Jadue T. A, Ávalos T M, Barra M. S,
Alarcón O. F, Alarcón C. E. HEMOTÓRAX MASIVO POR TRAUMATISMO TORÁCICO EN PACIENTES TRATADOS
QUIRÚRGICAMENTE. Rev. Cirugia. 2020;72(5). Disponible en: doi:10.35687/s2452-45492020005655 [Accessed 4 sep.
2021]
• Federico, Monica J., et al. "Vías respiratorias y mediastino." Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 25e Eds. William W.
Hay Jr., et al. McGraw Hill,
2020, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2933&sectionid=248310606
• Light, Richard W. "Trastornos de la pleura." Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e Eds. J. Larry Jameson, et al.
McGraw Hill, 2018, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=211960461.
• Deatrick, K. Barrett, et al. "Pared torácica, pleura, mediastino y pulmones." Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 14e
Ed. Gerard M. Doherty. McGraw Hill, 2018,
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• Belzunegui T., Jean Louis C., Beaumont C., Oteiza J.. Hemoneumotórax espontáneo masivo idiopático en una mujer
joven. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2011 Abr [citado 2021 Sep 12] ; 34( 1 ): 101-104. Disponible en:
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• Leal Mursili et al. ¿Qué hacer ante un neumotórax espontáneo? Investi Medicoquir. 2012 (enero-junio); 4(1): 95-106.
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/invmed/cmq-2012/cmq121j.pdf

63. REFERENCIAS
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espontáneo: Presentación de caso. Rev Colomb Readiol. 2014; 25 (4): 4087-9. Disponible en
http://contenido.acronline.org/Publicaciones/RCR/RCR25-4/07_Hemoneumoto%CC%81rax.pdf
• Leyva-Moraga Eduardo, Ibarra-Celaya Jesús Martín, Castillo-Ortega Graciano, Rosa-Aguirre
Primo Armando de la. Spontaneous hemopneumothorax. Neumol. cir. torax [revista en la
Internet]. 2019 Sep [citado 2021 Sep 12] ; 78( 3 ): 310-312. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-
37462019000300310&lng=es. Epub 12-Feb-2021.