hemorragia uterina anormal y disfuncional

2. La menstruación cíclica regular es consecuencia de una relación perfectamente cronometrada entre el endometrio y los
factores que lo regulan, los cambios en estos elementos suelen culminar en hemorragia anormal (metrorragia o
menorragia).
Causas:
Proliferación neoplásica
La disfunción hormonal.
Traumatismos, infecciones, coagulopatías y complicaciones del embarazo
Común que puede afectar a mujeres de todas las edades.
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3. La expulsión anormal de sangre uterina puede tener diversos patrones (normal 28 días y dura ± 7 días):
Menorragia: menstruación cíclica duradera o profusa, > de 7 días o > de 80 ml de sangre expulsada (Hallberg, 1966))
Metrorragia: describe la pérdida sanguínea intermenstrual.
Goteo intermenstrual: es un término > informal para metrorragia que acompaña a la administración de hormonas.
Menometrorragia: A menudo las pacientes pueden experimentar los dos eventos anteriores.
Hipomenorrea: disminución del volumen o la duración menor del sangrado menstrual.
Oligomenorrea: ciclos con intervalos intercíclicos que persisten más de 35 días.
Hemorragia por supresión: expulsión predecible de sangre como consecuencia de la disminución repentina de los
niveles de progesterona.
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4. En la valoración objetiva de sangrado uterino no existe correlación la precepción de expulsión de sangre en la mujer y su
medición objetiva.
Las [ ] de HB < de 12 g/dL incrementan las posibilidades de identificar a mujeres con menorragia, pero no puede
descartarse si es normal el nivel de HB.
Estimación del número y tipo de “toallas íntimas” o tampones usados por la mujer durante la menstruación. La expulsión
de coágulos cuyo diámetro rebasaba los 2.5 cm y el cambio frecuente de toallas, es decir, antes de tres horas.
Esquema pictórico de valoración hemática (PBAC, pictorial blood asessment chart) : Cuantitativo.
- Se pide registrar diario el # de toallas y tampones que ha saturado la superficie de forma superficial, moderada o
completa, además de la fecha de menstruación y característica de la sangre en todo el mes.
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5. Calificación: tampón
- 1 pto por cada tampón con manchas superficiales
- 5 ptos si la sat. es moderada - 10 si está húmedo en su totalidad
Calificación: toalla
- Calificación ascendente uno, cinco y 20 tantos, en dicho orden.
- Coágulos pequeños se les concede 1 pto y 5 a los grandes. Estos se registran en cada menstruación.
Resultados: > de 100 puntos denota sangrado de mas de 80 mL de sangre x M.
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Afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las pacientes perimenopáusicas.
Factores que influyen en > grado son: la edad y el estado reproductivo.
Es poco común en niñas prepúberes y en mujeres menopáusicas.
Dicho conocimiento demográfico facilita el diagnóstico y el tratamiento.

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Se debe investigar todo sangrado antes de la menarquia, lo cual es anormal.
Valoración inicial: sitio de sangrado, cuadro cl. es similar en sangrados vaginal, rectal o uretral suele ser similar.
A esta edad es mas frecuente en sangrado vaginal que uterino: vulvovaginitis (> Fr), trastornos dermatológicos,
neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraños.
Uretral por consecuencia de un prolapso o una infección.
Uterino (<Fr), por aumento de Egs. Probabilidad: experimentando pubertad prematura, ingestión de Egs. accidental o
desarrollado neoplasias ovárica.
Tacto ginecológico: necesario, para id. Sangrado de vagina o del útero.
Exploración: bajo anestesia y vaginoscopia (oportuno).

9. F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 220
H.A consecuencia de anovulación y de defectos de coagulación, > común que en mujeres mayores en edad de
reproducción.
Son < Fr masas neoplásicas como los pólipos, los leiomiomas y las neoplasias ováricas.
Probabilidad: embarazo, ETS, así como abuso sexual.

10. F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 221
Menorragia en Fr en esta edad.
Después de adolescencia madura el eje H-H-O y la expulsión de sangre de origen anovulatorio surge con < Fr.
A > actividad sexual, > sangrado vinculadas al embarazo y ETS.
Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y de pólipos endometriales.

11. F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 221
Explica el 70% de todas las visitas que hacen las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas al ginecólogo.
La H.A. de origen anovulatorio, por disfunción del eje H-H-O, es más frecuente en este grupo.
<Fr H.A. vinculada con el embarazo y las ETS.
Con la edad aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias benignas o malignas.
Los trastornos mas comunes en esta etapa son menorragia o metrorragia.

12. Para la valoración inicial de HA, hay que realizar una anamnesis minuciosa de antecedentes menstruales:
Comienzo de la menarquia
FUM
Método anticonceptivo utilizado
Patrón, volumen de sangrado y manifestaciones acompañantes
PATRONES DE HEMORRAGIA:
Menorragia y metrorragia: no siempre muestran siempre un perfil hemorrágico específicos. Al inicio pueden
experimentar menorragia, metrorragia o ambas.
Sangrado poscoital: es común en mujeres entre 20 y 40 años y en multíparas. El 66% no se id. Anormalidad primaria
(benigna).
- Etiología mas comunes: eversión cervicouterina, pólipos endocervicales, cervicitis y, con menor frecuencia, pólipos
endometriales (R 2,6 > de infección por Chlamydia), neoplasia cervicouterina (CIN 7 a 10%; CA 5% y cáncer vaginal o
endometrial en < del 1%.
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13. Dolor pélvico: las Pgs en menorragia y la dismenorrea, se relaciona con cólicos dolorosos y acompaña a menudo a la
expulsión anormal de sangre.
La dismenorrea aparece junto al sangrado por lesiones, infecciones y complicaciones gravídicas.
El coito doloroso y el dolor no cíclico son < Fr con sangrado anormal y sugieren origen estructural o infeccioso.
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14. El obj. es descartar un embarazo o Ca e identificar alguna anormalidad primaria para el tratamiento óptimo. Se recurre a:
β-hCG en el suero
Ecografía (con infusión de solución salina o sin ella)
Biopsia endometrial y a la histeroscopia
Se usan de forma variable de acuerdo a cada paciente, en los recursos disponibles, en la preparación del personal de
salud.
EXPLORACION FISICA
Confirmar el sitio de hemorragia, este puede venir de zona genital inferior, TD y v. urinarias. Es útil la exploración
minuciosa, uroanalisis y prueba de guayaco.
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15. F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 225

16. MEDICION B-HCG HUMANA: aborto espontáneo, el embarazo ectópico y las molas hidatiformes pueden ocasionar
hemorragias fatales (rápido: suero o orina).
CUADRO HEMATICO COMPLETO: identificar la anemia y la magnitud de la pérdida hemática.
-H. crónica: anemia microcitica e hipocromica, dism. VCM, HCM, CHCM, aumento de nro. de plaquetas (ferropenia).
-NO MEJORA CON ADM. FE++: estudios férrico FE+ sérico, Ferritina, cap. Captación aumentada y % sat. disminuida.
-COAGULOPATIA: PT, PTT. (Adolescentes), dosificación de vWF.
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17. FRESCO Y CULTIVO DE CERVIX: cervicitis goteo intermenstrual o poscoital. Fresco con ss, eritrocitos y hematíes
- Vínculo entre la cervicitis mucopurulenta e infecciones cervicouterinas por Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae, VHS Y TRICHIMONA VAGINALIS.
ESTUDIO CITOLOGICO: Ca cervicouterino y endometrial, >Fr patologías de las células escamosas, NIC o cáncer. De
acuerdo al resultado colposcopia.
BIOSPSIA DE ENDOMETRIO: metrorragia o menorragia, identificar infecciones o lesiones neoplásicas como
hiperplasia endometrial o cáncer (80-90%).
El riesgo de neoplasia aumentan con edad y el 75% de las pacientes afectadas son posmenopáusicas.
El 25% restante son m. premenopáusicas con cáncer endometrial sólo 5% tiene < de 40 años (obesas, tienen
anovulación crónica o ambos problemas ).
ACOG: > de 35 años de edad con H.A o > jóvenes con sospecha de H.U. anovulatoria refractaria al tratamiento médico
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18. ECO TRANSVAGINAL: (resolución) es escogida por muchos médicos como recurso de primera línea. Valora
endometrio (leiomioma) y miometrio.
Permite estudio anatómico que no permite la histeroscopia o la biopsia de endometrio
> cómoda y permite la detección idónea de hiperplasia y cáncer endometrial.
Las proyecciones del endometrio en sentido sagital, las superficies contrarias tienen aspecto de una franja
endometrial hiperecoica, hasta el centro del cuerpo uterino
Posmenopáusicas: esta franja endometrial se correlaciona con el riesgo de Ca endometrial.
Endometrio: espesor varia pero con limites: 3.4 ± 1.2 mm posmenopáusicas (atrófico), 9.7 ± 2.5 mm en hiperplasia
endometrial y 18.2 ± 6.2 mm en Ca de endometrio (S 95 a 97% < de 4 mm, > 4mm eco + inf de SS)
Premenopausia: no pasa los 4 mm el 4to día del ciclo menstrual, ni > de 8 mm para el 8vo día
Edad reproductiva: varia de ≥4 a >16 mm (no hay consenso)
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19. OTRAS ALTERACIONES EN ETV: zonas puntiformes quísticas dentro endometrio, pueden ind. Pólipo, masas
hipoecoicas en endometrio de la capa interna del miometrio son fibromas submucosos
No hay signos específicos para ca endometrial: zonas hipoecoicas e hiperecoicas dentro del endometrio, cúmulos de
líquido dentro de cavidad endometrial y una unión endometrial/miometrial irregular
Expertos recomiendan practicar histeroscopia con obtención de biopsia o un legrado con dilatación para valorar la
expulsión de sangre en posmenopáusicas.
Limitaciones: > falsos negativos en alt. focales intrauterinas, por incapacidad de valorar de forma nítida el
endometrio, eco + infusión de SS o histeroscopia aportan más información.
F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 227-228

20. ECO + INFUSION DE SS: método eficaz, sencillo y de penetración mínima, para visualizar y valorar el miometrio,
endometrio y la cavidad endometrial.
Se introduce a la cavidad endometrial un catéter fino a través del orificio cervical, se introduce SS estéril por goteo y
se distiende el útero, luego ETV normal.
Contraindicación: embarazadas, o que pudieran estarlo, infección pélvica o en mujeres con dolor inexplicado
provocado por la palpación del aparato genital.
Indicación: (ecohisterografía), masas frecuentes que generan HUA, como pólipos endometriales, leiomiomas
submucosos y coágulos intracavitarios.
Estas masas se deforman, “oculta” o engrosamiento endometrio cuando se estudia por ETV
Permite mejor detección de masas intracavitarias y la diferenciación de lesiones en los planos endometrial,
submucoso e intramural.
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21. VENTAJA: mtras histológicas “dirigidas” de alteraciones endometriales específicas y ha resultado mejor que la
obtención a ciegas de fragmentos en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.
ECO – SS + HISTEROSCOPIA: ideal para detectar lesiones focales de la cavidad uterina.
IMPORTANTE: Estas técnicas no discriminan con certeza lesiones focales benignas y las malignas. Ante FR la
obtención de un fragmento o la extirpación de muchas de las lesiones estructurales si se les identifica.
DESVENTAJAS: depende de ciclos menstruales y se realiza mejor en la fase proliferativa para llevar al mínimo
resultados negativos o positivos falsos. Es mas molesto que la ETV.
Es mejor para lesiones focales pero no es mejor que la ETV para valorar lesiones difusas (hiperplasia y el cáncer)
F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 228

22. ECO TV A COLOR: para identificar y diferenciar alteraciones endometriales en el contexto de la expulsión de sangre
uterina.
Leiomiomas submucosos: en general reciben sangre de varios vasos que nacían de la capa interna del miometrio
Pólipos endometriales: por lo común cuentan con una sola arteria nutricia
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23. HISTEROSCOPIA: es la introducción de un endoscopio óptico, de 3 a 5 mm de diámetro, en la cavidad endometrial.
Se distiende la cavidad con SS u otro medio para facilitar la visualización
PERMITE. inspección, obtención de biopsia del endometrio, el diagnóstico histológico de zonas visualmente
anormales y es una técnica segura y precisa para identificar anormalidades.
VENTAJA PPAL: detectar lesiones intracavitarias, como los leiomiomas y los pólipos (No ETV y biopsias).
Se recomienda primaria para HUA
Es exacto para identificar Ca endometrial, pero < preciso para detectar hiperplasia de endometrio (recomienda junto
a biopsia o legrado endometrial)
Limitaciones: La estenosis cervical bloquea la introducción del endoscopio
-La hemorragia profusa limita la exploración adecuada
-Es más caro y técnicamente más difícil que la ETV o la eco + SS.
-Infecciones y perforaciones uterinas (incidencia pequeña)
-Implantación peritoneal de células cancerosas del encometrio????? (cautela)
F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 229

24. La HUA puede ser consecuencia de anormalidades estructurales, cambios hormonales, coagulopatías, infecciones,
neoplasias o complicaciones del embarazo.
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
Pólipos endometriales: 70% menorragia o metrorragia
- El consumo de píldoras anticonceptivas al parecer brinda protección
- Mujeres que reciben tamoxifeno, el uso del sistema intrauterino anticonceptivo liberador de levonorgestrel
disminuye la formación de pólipos endometriales
- En transformación premaligna o maligna se recomienda la polipectomía histeroscópica en mujeres sintomáticas o en
aquellas que tienen factores de riesgo
- Asintomáticas con pólipos pero sin FR de transformación cancerosa el tratamiento puede ser más conservador.
F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 230-231

25. Pólipos endocervical: masas únicas, rojas, lisas y elongadas que se extienden desde el conducto endocervical
- Si el pedículo es delgado se extraen con una pinza de anillos o para pólipos. Este se gira repetidas veces alrededor de
su pedículo para estrangular los vasos nutricios
- La solución de Monsel (subsulfato férrico) con presión directa al muñón , para lograr una hemostasia completa
- pólipo con pedículo grueso obliga a la extirpación operatoria si se anticipa que se producirá una hemorragia más
copiosa o dolor notable
Defecto del conducto de muller: originan expulsión crónica de sangre intermenstrual que se sobreañade a los ciclos
menstruales normales.
- El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su resección quirurgica en la vida
reproductiva tan pronto como se diagnostique, tanto por laparoscopia, como por laparotomía.
F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 231-232

26. Malformacion AV: al inicio menorragia o menometrorragia después de un aborto espontáneo, un legrado u otras
operaciones uterinas intracavitarias.
- el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas es la histerectomía.
- También se ha recurrido a estrategias < invasivas como la embolización arterial o la coagulación quirúrgica de los
vasos que nutren las MAV
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27. CAUSAS EXTERNAS
DIU COBRE: menorragia y metrorragia. En el nivel celular, se ha propuesto que el desequilibrio en la proporción de
prostaglandinas y tromboxanos
- Se les puede tratar en primera instancia de forma empírica por medio de un ciclo de AINES
- La extracción del dispositivo intrauterino
DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL: disminución en nro de receptores de Es y Pgs, el incremento local de de
leucocitos y las alteraciones de la morfología vascular del endometrio, la hemostasia y la reparación endometrial.
- como producto de primera línea se recurre a los AINES
- Extracción dispositivo
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28. CAUSAS EXTERNAS
ANTICONCEPTIVOS CON PROGESTÁGENO SOLO: en los primeros meses de consumo de la píldora por lo general se
necesitan sólo orientación y tranquilización
- Si persiste la hemorragia, puede ser necesario escoger una presentación diferente.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS: 30 al 50% de las mujeres presentan expulsión anormal de sangre
uterina en el primer mes.
- se necesitan sólo orientación y tranquilización
- Si persiste la hemorragia, puede ser necesario escoger una presentación diferente ACO.
- SI pesar de cambiar las píldoras persiste la hemorragia, habrá que considerar la posibilidad de otras lesiones.
F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 233

29. CAUSAS EXTERNAS
INFECCIONES
CAUSAS SISTEMICAS
NEFROPATIA: es problemático. Está contraindicado el uso de AINES.
 Tampoco es útil la administración de progestágenos cíclicos.
 Administrarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona para crear atrofia endometrial y producir amenorrea.
 Pactes con HT grave o LES, tales fármacos pueden estar contraindicados: trasplante de riñón
 insuficiencia renal y menorragia intensa, ablación endometrial o histerectomía
HEPATOPATÍA
 No se han publicado estudios basados en datos científicos dirigidos al tratamiento
 El tratamiento hormonal puede ser inapropiado para algunas mujeres afectadas
ENFERMEDADES DE LA TIROIDES causan perturbaciones menstruales que van desde la amenorrea hasta la
menorragia
Hipertiroidismo: hipomenorrea y amenorrea
Hipotiroidismo: el cuadro inicial suele incluir anovulación, amenorrea y metrorragia disfuncional anovulatoria
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30. METRORRAGIA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO MEDICO
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31. METRORRAGIA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO QUIRURGUCO, el tratamiento quirúrgico de la menorragia puede
incluir histerectomía y técnicas que destruyan el endometrio.
 Legrado con dilatación: tratamiento a largo plazo, para detener hemorragias intensas que no ceden con la
administración de dosis altas de estrógenos.
 Métodos de ablación del endometrio: utilizan láser, radiofrecuencia, electricidad o diatermia. Las reincidencias por
regeneración endometrial incrementan con el tiempo después de que se realiza el procedimiento.
 Histerectomía: La extracción del útero es el tratamiento más eficaz contra las hemorragias. se ha señalado mejoría
subjetiva de la dismenorrea y de los síntomas premenstruales después de dicho procedimiento.
 Las desventajas: complicaciones transoperatorias y posoperatorias más frecuentes y graves en comparación con
técnicas conservadoras o de ablación quirúrgica. Son mayores el tiempo de la operación, la hospitalización, el periodo
de recuperación y los costos.
F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2ª EDICIÓN. 239-240