Fundamentos de Neurología

VélezH.,RojasW.,BorreroJ.,RestrepoJ.FUNDAMENTOSDEMEDICINA:NEUROLOGIA.Corporaciónparala
investigaciónbiológica–CIB.7maediciónMedellín,Colombia.

MENINGES
Protección mecánica
PROTECCION QUIMICA
Envoltura y sostén ósea SNC
Hace que en SNC pese menos, disminuye
su densidad
Amortigua golpes
Vehículo transporte de nutrientes
Ruta de eliminación de desechos

Mov.
Ependimario
Movimientos
Respiratorio
Pulsaciones
arteriales
Gradientes
Presión
V. E.S.A.
Senos
Venosos.
Alternante:
Flujo pp
caudal
Alternante:
Reflujo
cefálico
Turbulencia
Reabsorción
Paccioni
Vellosidad raíz N.Reabsorción
R. Linfático
Reabsorción=presión
5-20 mmhg H2O
1,5 mL/min
60 mmhgH2O
interrumpe
Seno venosos
Herniación M.Arc

AGUJA TIPO QUINCKE
ATRAUMATIVA
SPROTTE O WHITACRE

“La meningitis es una enfermedad inflamatoria de las leptomeninges, los
tejidos que rodean el cerebro y la médula espinal, y se define por un
número anormal de células blancas de la sangre en el líquido
cefalorraquídeo (LCR)”

Importante causa de mortalidad y morbilidad en grupos etarios
ATBs, vacunas y UCIs.
Cura completa, sin secuelas.
Pronostico: rapidez y acertada antibioterapia empírica.
5 por 10.000 (PD), 10 mayor (PVD); DH mayoría y minoría ID e IC (derivaciones, fistulas y traumas penetrantes)
MACA Neumococo y meningococos (80%).
RN Streptococcus grupo B y BGN (2/3).

Hipocrates: consecuencia otitis, S. XVI primeras descripciones meningitis.
1805 Viesseux. Fiebre purpurica maligna.
1806, (autopsia), espacio subaracnodeo
1806, Dannielson y Mann, primeras observaciones meningocemia y meningitis.
1886, Albert Fraenkel, Neumococo.
1887, Anton Weichselbaum, Meningococo.
1892, Richad Pfeiffer, Hemophilus influenzae
1890, Heinrich Quincke. Primera punción lumbar.
1896, Otto Heubner. Aísla meningococo (Vivo).

Antx. Tetánica y Diftérica (EQ)
Suero antimeningococico – 1913 utilidad – toxica
Emil Adolf Von Bering
Bacteriólogo
Simon Flexner
Medico
Mortalidad 80% a 30% PGM
1940, meningitis Hemophilus influenzae
Hattie Alexander
Pediatra y
microbióloga
Sulfas (1935) Penicilina (1942) Cloranfenicol (1948) Vancomicina (1956)
Cambio panorama: ATBs.
Mrgaret Smith
Medico
Empírico triconjugado (1953): penicina, cloranfelicol y sulfas.
Ampícilina (1970): (EV) CEF 3°G (1981), SNC; G+ y BGN -
Rifampicina (MNC-Hi) Vacunas conjugadas (99%) PS
Últimos años, Dexametasona – terapia coadyuvante – adultos y niños

H. influenzae (B):
Impacto vacuna(1987).
HIV
PAI (Col. 1997)
Neumococcus:
Era post-vacunal H.i (PD)
Media: 15 m a 25 Años.
Emergencia: NRP y NRC
Nosocomiales:
-Contacto hospitalizados
-Barreras naturales
-Invasión CE
-Terapia prolongada (Flora)
-Inmunosupresión (F)
Complicaciones: NQx, TCE y
NMT.
Actual tendencia:
L. monocytogenes y BNG
Ancianos
Inmunosuprimidos

Edad paciente Estado inmunológico Integridad
2° bacteriemias: 1 germen Émbolos sépticos : polimicrobianas
Contigüidad directa
Germen:
Pos-procedimientos invasivos
S. aureus S. epidermidis flora mixta: Anaerobios y Entéricos.

H. influenzae:
M. 90%, antes 5 años (2-24 m)
Portadores: adultos 25%, -5 años
50%.
Riesgo por contacto (600 x edad):
- Hasta 2 años 4%
- 2 – 3 años 2%
- 4 -5 años 0,1%
- Profilaxis (-4)
+ AcC, - meningitis. (+edad)
Respuesta Acs pobre:
- (-1 año)
- Agammaglobulinemia
- (- )complemento
- (-) globulinas G2
+ susceptibilidad:
-Acf, esplenectomía, Fistula LCR, ALCH,
IPC, previa FGA/OM niños.
Col, INS (2005), “R”AMP Hi, (26,3%)
2007 “R” CTX.
Meningococo:
Nasofaringe
Exclusiva humana
Contacto estrecho
Portador 6%
90%, en epidemia cerrada
Riesgo 500 – 1000 contacto
estrecho
Edad, + Acs (ABC), - riesgo
Neonato, meningococo B. (N/Ac)
55% -5 años, 10% +45 años.
Déficit complemento Neisseria,
Moraxelas y Acinetobacter.
Neumococo:
Extremos de la vida
+ adultos, cepas virulentas NF
Portador (-)
Predispone:
-Neumonía, OM, F. LCR, TCE, Alch,
Cirrosis, ACF, TM, MM, SNF, SxWA, enf.
bazo.
Col, 2007 INS, “R” -6 36%, “SI”
10,8%, “S” 53%.
6 -14 “R” 15,4% / “S” 77%
+ 14 años, 13% / “S” 79%
CTX, “S” – 6 años 83,2% / “R”4,8%
CTX “S” 6-14 años 92,4% /”R” 3,8%
CTX + 14 años “S” 90,7% /”R”3,7%
“S” Vamc. 100%

Pared C LPS IL 1, 6 FNT
Neutrófilo: ESA
Proinflamatorias
LCS CE AST MAC
Polisacárido capsular
STREP, grupo B
Explica meningitis
neonatales
Gotas o intercambio saliva
Proteasas contra IgA
Espacio SA
poliSC y PRC
- Igs y - act. C
RI: daño
Neonatal: contacto y aspiración

+ permeabilidad V
+ mediadores I
Metaloproteinasas
Caspasas
AA ecx.
APOPTOSIS
IL 8, P1 QMAM, CCL2
PROINFLAMATORIOS
L PARENQUIMA
CER.
“R” PERMEABILIDAD
Rc ENDOTELIO + PROINFLAMATORIO
LIMITA RI
- MUERTE NEURONAL
TRAIL - TNF
RTA INFLAMATORIA
Hiperhemia: vénulas - capilares
+permeabilidad +exudado
Mismo orden
LCRPIAMADRE ARACNOIDES
1. PMN 2. linf. e histiocitos 3. fibroblastos: resolución

Rigidez de nuca
Signos meníngeos
Hipertensión endocraneana
Alteración del estado mental
Compromiso hemodinámico
Compromiso respiratorio
Lesiones en la piel (purpuras)
EN MENINGITIS BACTERIANA
COMPROBADA, SE PRESENTA 2 DE LOS
4 SIGNOS A MENCIONAR:
CEFALEA
RIGIDEZ DE NUCA
FIEBRE
ALTERACIONES ESFERA MENTAL

REGIDEZ DE NUCA PAPILEDEMA SIGNOS FOCALES
HEMORRAGIA VITREA
KERNING
BRUDZINSKI

TRIADAS
Fiebre, rigidez de nuca y alt. Esfera mental (21 – 66%)
Cefalea, fiebre y rigidez de nuca (85%)
Rigidez de nuca (30-70%)
Kerning y brudzisnski (“S” -30%, “E” 95%)
Signos (-), no descarta (PL)
Convulsión (40%), cortical (colección, isquemia y trombosis)
(-) conciencia y convulsión (mortalidad)
III, VI y VII (20%, LD o lesión VN)
Endarteritis obliterante (hemiparesia o signo focal, neumococo)
Papiledema (2-4%- obsesos cerebral o colecciones extraaxiales)

Neonatos y lactantes
Hipoactividad, decaimiento, somnolencia, intolerancia o rechazo vía oral
Hipeprreflexia, febrícula, fontanela.
Ancianos
esfera mental
Específicos
Brote macular eritematoso: Meningococo ( Echivirus 9, S. aureus, Acinetobacter sp, Ricketsia,
vasculitis y PTI)
Fistulas (rinoliquia – otoliquia), TCE (Neumococo).
Foco séptico (oído, pulmones y SPN) Neumococo o H. influenzae

Urgencia: fiebre (sospecha)
HC Examen Físico
Hemocultivo Punción lumbar
Dexametasona ATB empírico
Obstrucción flujo LCRHerniación cerebral (+PIC)Punción lumbar
TAC simple
+ PIC Midriasis no RX Oculomotoras Campimetrico
Papiledema
Inmunosupresión severa
Convulsión (US; -niños)
Focalización
Cisterna y VentrículosLínea media
ECV Tumor InfecciónHLO SNC
- PL
Paresia, plejia

TENER ENCUENTA ANTES DE TAC
HTA Bradicardia R. Irregular
Anisocoria
Inestabilidad “H”
Inestabilidad “R”
Triada de Cushing
Paraclínicos
Hemocultivos
Bioquímica
ATB empírica
Dexametasona
Decidir PLEstabilización

Hemorragia Mielopatia I. Hemodinámica I. Respiratoria
No tomar
Asepsia no garantizada
60 – 90 minutos - Leucocitos - Glucosa
Aspecto
Bioquímica
Leucos
Microb.
Gram
Agua de roca (N) Turbio: Agua de arroz o purulento
Presión apertura 20 a 50 cm de agua
PT 100 – 500 mg/dL GLU -40% sérica
1000 (“25%) -105 (+97%) B/mm3 + 60% PMN
“S” 80% - “E” 98%, + 2m“S” 82% - “E” 98%, (MB/MA)
+ 70 – 85% N/ATB -3% Citoq. Normal
“S” +97% - “E” +97%
Com. + 60 -90%
Neumococo (90%)
H. Influenzae (86%)
Meningococo (75%) BGN (50%) L. monocytogenes (50%)
100 – 10.000 l/mm3

Reaparición F° (SC) Sistémicos sin Ex. Inmunosuprimidos S.A – S.P “R”
Suspensión ATB
Bacteriana
Mal manejo liq.
p. Renal
Punción dudosa
(-)48 Hras. ATB
Neo. G- (-)
Prolongación ATB
Neuroqx + 4 mmol/L (+ 96%) + 4 mmol/L (- 94%) M- bacteriana No MAC
VSG PCR Inflamación sistémica
Na, Cl, K, Mg, Ca D insípida CPS
hemocultivo urocultivo S. Heridas o lesiones
Glucosa
PT, PTT inr
Conciencia Respiratorio Neumonías
Gota gruesa
SIHAD
Lactato
PCR sérica
Calcitonina
PCR
HGM
ionograma
Cultivos
Bioquímica
G. arteriale

EEG Consciencia
FUNCIONES
Borramientos cisternas
Efusiones Empiemas Abscesos Ventriculitis Vasculitis T. seno dural
CONTRESTES Y RESONANCIA MAGNETICA + SENSIBILIDAD
Mastoiditis
Basal M.C Mycobacterium y Hongos.
Temporofrontal ENC. Herpetica.
Indicaciones prolongadas focales o tardías (+48)
Papiledema Cultivos +
Neonatos Inmunosuprimidos
Convulsiones
TAC simple C
Complicaciones
Focos infx
No DX
Antes PL Línea media
Sinusitis
Refuerzo leptom Distribución Convexidad MB
Alt. consciencia
Infx. GN, S. aureus, atípicos
Focalización + perímetro cefálico P. Vomito/fiebre LCR No mejora
Vélez H., Rojas W., Borrero J., Restrepo J. FUNDAMENTOS DE MEDICINA: NEUROLOGIA. Corporación para la
investigación biológica – CIB. 7ma edición Medellín, Colombia.

Complicaciones de meningitis. En la imagen superior se observa desplazamiento de la línea media
por empiema subdural y en la inferior ausencia de las cisternas de la base: la punción lumbar
conllevaría un alto riesgo de herniación cerebral.
Evaluación por TAC antes de la
punción lumbar. Línea media
centrada, no hay colapso del
sistema ventricular y las cisternas
Complicaciones de la meningitis. Edema
cerebral (pérdida de surcos) e
hidrocefalia (dilatación ventricular y
abalonamiento del tercer ventrículo).
Empiema subdural.

SIAHD - Restricción líquidos
EFUSION
Empiema Subdural Cirugía
Conservador
Ventriculitis BGN
MENINGITIS EI: LES, Sjogren…
Fiebre cefalea y signos meníngeos
Encefalitis
Encefalomielitis aguda
diseminada
Estado de consciencia, convulsión y focalización
Sx meníngeo afebril HSA
Papiledema Gran edema cerebral
- Restricción líquidos
+niños H.inflinzae Fiebre + perímetro cefálico Focalización Convulsión
Contraste TAC/RM Cito-quim LCR
Neonatos
Viral Parasito Hongos Tuberculosas Carcinomatosas Infiltrativas
TV intracraneana Absceso cerebral Empiema Subdural
Meningitis aguda H. Colecciones
Absceso cerebral Tumor

+ SOSPECHA ATB EMPIRICA MORBI-MORTALIDAD
ATB empírica inicial
Edad Asociadas “S” local
H. Influenzae (Auditiva)
0.15 mg/Kg/ 6 hr (4D) 16 dosis
Adultos
Auditivas
10 mg/ 6 hr / 4 días Shock 50% dosis
Monitoreados y seguidos
Selección ATB
Compartimiento local Comité infx hospitales
Antes / ATBNiños
No se recomienda
- 6 semanas
HIV
Parcialmente tratada
(-) penetración Vamc por Dexametasona
+ 6 semana Dexametasona
-secuelas y - mortalidad
-Neumococo

DURACION TRATMIENTO – INTERVALO DOSIS
Meningococo 7
días
Listeria, BGNE, Estreptococo grupo B 21 días
2 semanasNeg. LCR
1 sem. Mas
20% convulsionan
Electrolitos
Anticonvulsivante
EEG
Absorción LCR
Cirugía y ATB 4 semanas
Meningitis recurrente descartar
fistula TCE previo
H. Inflienzae 7 – 10 días
Tradición de la evidencia
Según rta clínica
Colección – efusión
Vigilarse y tratarse
Agitación – convulsiones
HIDROCEFALEA COM.
Exudado purulento
PUNCION EVACUANTE
EMPIEMA SUBDURAL
Neumococo 10-14 días
Neonato extender
Foco epiléptico
Neuroimagen
Sinusitis, mastoiditis (-) conciencia rapido

H. Influenzae b: no vacunados,
familiares.
Portadores sanos (nasofaringe):
administrar Rifampicina
erradica, 95%.
Indica en:
-4 años no completamente
inmunizado.
Todos contactos familiares,
donde hay niño -4 años no
inmunizado
Dosis:
20 kg/dia 4 días
600 mg/kg dia
Niños: vacuna conjugada (TD)
Meningococo:
Alto Riesgo por contacto 7 días
antes del cuadro, profilaxis:
Intrafamiliares
Jardines
Guardería
Personal de salud contacto
intimo
Entro otros.
Rifampicina 10 mg/kg 4 dosis
(2D).
CTX 125 mg IM niños/ 250
adultos única.
Cipro o azitro 500mg/oral única
Neumococo:
No quimioprofilaxis, contacto.
Si se aplico vacuna heptavalente, en
Colombia protege 70% serotipos.

Potencialmente mortal
Neumococo mayor mortalidad
Muertes: jóvenes (neurológicas) y ancianos (sistémicas)
MAL PRONOSTICO:
Compromiso sistémico
Falla multiorganica
Consciencia
+ duración (ATB)
- Celularidad LCR
+ Esterilizarlo
Meningococo

Agentes B.: IC obligados
(-)E. Metabólicas Inertes EC
Metabolismo, energético
ARN, ADN
Envoltura
17 -300 nm
Citopatogenos
- Estructural
- Funcional
- Forma
- Adhesión
- Destrucción
- Inclusión
PO
LF
S
N
T
M
P
VR
GI

No reporte obligado.
75.000 año
Templado: verano –primavera
Incidencia 1:100.000 hab.
Hombres +

MIELITIS ROMBENCEFALITIS CEREBELITIS
ENCEFALITIS
MENINGITIS

Wallgren, A. 1925.
Criterios:
Agudo
Pleocitosis LCR
Bacterias (-)
Parameningea (-)
Tratables (+/-)
Infecciosas (+/-)
Enterovirus: ARN (Poliovirus, Echovirus, coxackie A/b)
Mundial
1000.000.000 año
85 – 95 %
Infantil

Niños: inespecíficos
Neonatos: meningoencefalitis

TIPICOS: Épocas del año.
Consciencia – focalizados

HERPANGINA RASH MACULO PAPULAR MIOPERICARDITIS
LCR P: 100 – 1000 /mm3: L
Q: Glu: N (-) / Pr: LE
T: PNM – Tar: LINF +50 Cultivo viral (costo, tiempo, sensibilidad)
PCR: elección
Benigno: 7 días Gammablulina intratecal / IV Acetaminofén
Antiepilépticas – ATB empírico
No claro: Hemocultivo, cultivo o PL 6 24 hrs.
TAC / RM
P. apertura: (+) 100-300 mmH2O Gram - / Zn BAAR -

Arbovirus: MTV
Encefalitis de St. Luis
Garapara colorado
Coltovirus
Virus de parotiditis: no inmunizadas
Meningitis y encefalitis
Invierno / primavera
No evidencia
40-50%
LCR y clínica: enterovirus
25%: hipoglucorraquia
Benigna
Tratamiento (-)
5-9 años
H 5:1 M
Coriomeningitis linfocítaria
Roedores
Otoño – invierno
Pródromos
Cefalea, mialgia, fotofobia y
faringitis.
LCR: pleocitos (L) +1000/mm3
Gluc: normal
Ac *4
Convalescencia

Herpes virus: MTV
Encefalitis de St. Luis
Garapara colorado
Coltovirus HIV:
Retroviral agudo.

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
Sospecha
- Inmunocomprometidos
- Reciente
- Focales
- Estado Mental
- Papiledema
- TCSC / RM (PL)
contraindicado, absoluto:
- Imagen efecto de masa
- HP EC
Relativa
- Trombocitopenia menor de 10.000
mmm3
- Coagulopatia
2 mL a -70°C
Evolución
SEROLOGIA/BIOQUIMICA/HEMATOLOGÍA
Confusión, poco tiempo
IgG, IgM útil.
AcS (Arbovirus)
Seroprevalencia
Seroconversión
Convalecencia (4S)
Biometria hemática
PR / PH / electrolitos /Gluc CkT
PCR / VSG
IMAGENOLOGIA
Consciencia, focales (+)
No complicada (-)

SINTOMATICO
Tratamiento ATB empírico
Inmunodepresión, consciencia, signos
focales o atípicos hospitalizar.
Aciclovir (O/IV): 15 -30 mg/kg/dia EV
Aciclovir 800 mg/5V/O
Famciclovir 500 mg/8H/O
Valaciclovir 1000 mg/8H/O
7 – 14 días
- HSV 1/2
- VZV
- EBV
HIV antiretroviral
Gammaglobulina IM
Inmunoglobulina EV
Vacuna previa PL/PP/SMP

Riesgo la vida paciente:
M. agudas
M. crónicas
Lesiones expansivas
300/humanos
(INFX)
12 levaduras
30 Mohos
Candida spp.
Mohos hialinos/demateaceos
Zigomycetos-mucorales/dimorficos
Pocos
neurotrópicos
1. Crytpcoccus neoformans / C. gattii
Aspergillus sp. / mucorales Granulomas y abscesos C.
Meningitis por hongos
Meningitis neutrofilicas o agudas.
Meningitis linfocítica crónicaCrytpcoccus neoformans / C. gattii
Coccidioides imitis/ C. posadassi Meningitis granulomatosa
SNC
(mecánicas)
Coln/inv Condiciones
Hematógena
Senos /C. auditivo
Trauma / cirugía
Vías respiratorias

Criptococosis spp.
Inhalación propagulas
Blastoconidias encapsuladas o
basiodiosporas.
Criptococcus neoformans y C.
gattii
Var: grubii (A), neoformans (D).
Pulmonar: asintomática (Dx-)
Neurotropismo (meningitis)
Inmunocompromiso +,
inmunidad celular +.
HIV, 2 mas frecuente SNC.
HIV, no retrovirales 5-10%
(Criptococosis).
25%, SIDA (1 MAN)
MORBI-MORT países VD
EM, SI(-) LES, AR, cort.
S.I (+).
Nichos
Amplio estudio
Eucalipto
Pinos
Acacias
Arces
Meningitis Meningoencef. L. psudotumorales
subagudo Crónico
Crytpcoccus neoformans / C. gattii
Exc. Aves
Palomas
Arboles
Mat. vegetal
Cefalea GI Nauseas Vómitos
Fiebre Alt. Estado Gral visuales
oscuroVisión: oftal. Diplopía
Rigidez nuca comportamiento

PERDIDA DE LA VISION
ATROFIA OPTICA
Rara signo focal (vasculitis – masas)

SIDA (RAPIDO Y FLUCTUANTE) Pocos signos de irritación meníngea
Estado general
Convulsión
Fiebre
Criptococoma
Signos
HIC
Convulsión
Crónico
DIFERENCIAL
M. tuberculosa
Neurosifilis
Carcinomatosis meníngea
Toxoplasma
I.V. SNC
Tumorales primaria y secundarias
Granulomas
HS Cronico

Diagnostico
Linfocitosis
Hipoglucorraquia
Hiperproteinorraquia
SIDA: NULA
Tinta china( “S”+ SIDA + ESPORAS)
Cultivo
Látex Ac-anti-Cryptococcus +”S” “E”
Sangre y orina
RX tórax: normal o criptococoma
Pronostico
Mortalidad elevada
Mal pronostico
HIV
HIC
LCR – 20 cel., + levaduras

MICOSIS
RESPIRATORIA
Inaparente
Benigno
Fatal
Coccidioide immitis
Coccidioide posadasii
Suelo árido y
alcalino
Artroconidias,
+ infectante
+ asintomáticasGrave
DIMORFICO
1° Respiratoria
CLINICA
Influenza
Neumonía
Pleurales
- diseminación
Linfática y linfohematica (cualquier sitio)
Tumorales primaria y secundarias

Complicaciones
Infarto por arteritis
Masas encefálicas
Trombosis senos dúrales
Aracnoiditis (anfo-B), inflamación, fluconazol
Hiponatremia (SIHAD)

Diagnostico
Pleocitosis
100 -+10.000 mm3
Linfocitario
Neutrofilia (ocasional)
Hiperproteinorraquia 150 mg – 1 g/dL
Hipoglucorraquia
Cultivos
TC / RM

ENDEMICA
COLOMBIA
DIMORFICO
Histoplasma capsulatm
Fase miceliar
+ NITROGENO
Heces M/A
Conidias
Hifas
Levadura
Hospedero
Numero de
particulas
Estado inmune
Inhaladas
Infección sub-clínica +
SINDROMES
CLINICOS
M. sub-agudas
M. Crónicas
Lesiones focales cerebrales
Lesiones focales medulares
Cuadros de apoplejía
Encefalitis
DISEMINADA O AISLADA RECAIDA POBRE TERAPIA ANTIGUNGICA
DISEMINADA Y AGRESIVA HIV

Diagnostico
Cronica
L. focal del neuroeje
Zona endémica
LCR, conidia
Cultivo LCR, Hemocultivo, MO
Pruebas inmunológicas
Identificación Ag suero, LCR y orina
Lesiones focales TC / RM

Vélez H., Rojas W., Borrero J., Restrepo J. FUNDAMENTOS
DE MEDICINA: NEUROLOGIA. Corporación para la
investigación biológica – CIB. 7ma edición Medellín,
Colombia.

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