Cirugía de la Enfermedad de Crohn del Colon y Recto

A diferencia de lo que ocurre en CUCI el tratamiento quirúrgico de
la EC no tiene potencial curativo, por lo que las indicaciones
quirúrgicas están usualmente reservadas a casos en los cuales se
presentan complicaciones.
Hasta el 70 - 90% de los pacientes requieren, por lo menos, una
intervención a lo largo de la vida.
- Efficacy and Complications of Surgery for Crohn's Disease; Robert T. Lewis, MD y David J. Maron, MD;
Gastroenterol Hepatol (NY); 2010 September; 6(9): 587–596.
- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la enfermedad anorrectal; Scott
R. Steele, MD, FACS; Surg Clin N Am 87 (2007) 611 – 631.
- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn; Takeshi Takahashi-Monroy; Gac Méd Méx Vol.141 No.
5, 2005

- El cirujano no sólo debe tener en cuenta el tratamiento
apropiado del problema agudo, sino también equilibrar las
ramificaciones de la terapia con las posibles exacerbaciones
futuras, en lo que la mayoría de las veces es un procedimiento
paliativo.
- Por tanto, los cirujanos han de ser muy conscientes de las
indicaciones, las opciones quirúrgicas y los resultados
esperados en el paciente con enfermedad de Crohn.

ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON Y EL RECTO
- La enfermedad de Crohn afecta con máxima frecuencia al
íleon terminal y al ciego, seguidos por el colon, el intestino
delgado y, finalmente, la zona perianal.
- Aunque la enfermedad aislada del colon puede producirse en
aproximadamente, el 25% de los pacientes, se observa con
mayor frecuencia en conjunción con la enfermedad del íleon
terminal o con la enfermedad perianal concomitante.

- La distribución dentro del colon muestra un patrón consistente:
- Alrededor de la tercera parte de los pacientes presenta
afectación de todo el colon,
- el 40% muestra enfermedad segmentaria,
- y aproximadamente el 30% exhibe lesiones en sólo el lado
izquierdo

- En términos generales, la enfermedad de Crohn se clasifica en
tres amplias categorías: fistulosa, fibrosa (estenosante) o
inflamatoria.

- Con independencia del tipo, los síntomas más habituales en
caso de afectación colorrectal son:
- Dolor abdominal,
- hemorragia rectal
- y desnutrición.

- Además, los pacientes pueden experimentar diarrea, dolor en
las caderas y la pelvis por formación de abscesos y fístulas, y
síntomas obstructivos.
- A diferencia de lo que se observa en la colitis ulcerosa, la
hemorragia rectal no es una forma de presentación común

- La exploración física puede revelar escasez de signos, aunque
también pueden existir enfermedad perianal y manifestaciones
extracolónicas, como úlceras orales, lesiones cutáneas y
problemas articulares.

- Los estudios con contraste, como el enema de bario, permitían
identificar las ulceraciones lineales extensas, longitudinales y
transversales que crean un patrón en empedrado y nodular, con
lesiones a saltos y estenosis.

- La TC ha sustituido en gran parte al enema de bario, aunque
los signos luminales siguen siendo los mismos.
- La TC puede mostrar signos extraluminales, como
engrosamiento segmentario del colon con adenopatías en la grasa
mesentérica, engrosamiento del íleon terminal y de otras zonas del
intestino delgado, y formación de abscesos.

- La evaluación y la biopsia endoscópicas siguen siendo el patrón
oro, y estos pacientes requieren colonoscopia completa con
evaluación del íleon terminal.
- Las alteraciones precoces del colon incluyen ulceraciones
aftosas, erosiones y úlceras serpiginosas, todas ellas con un
patrón de distribución a saltos.

- Conforme continúa el ciclo inflamatorio de grosor total, esas
áreas ulceradas progresan, se agrandan y confluyen para dar
lugar al patrón en empedrado.
- Otros pacientes pueden mostrar estenosis quizás difíciles de
sobrepasar con el endoscopio.

- Los granulomas en el estudio histológico de la biopsia son
característicos de la enfermedad de Crohn, aunque sólo se
encuentran en el 25 al 42% de pacientes.
- Otro signo histológico de la enfermedad de Crohn, aunque no
exclusivo, es la distorsión arquitectónica de las criptas (es decir,
tamaño, forma y simetría variables), ulceraciones y áreas de
afectación a saltos.

- Debe realizar estudio endoscópico gastrointestinal alto y un
tránsito de intestino delgado para excluir la afectación
simultánea de otras zonas del intestino.
- Por último, la imagen de resonancia magnética y la endoscopia
con cápsula de vídeo se están empleando más para facilitar el
diagnóstico y la evaluación de la enfermedad de Crohn.

- Con independencia de la localización de la enfermedad, las
indicaciones quirúrgicas para la enfermedad de Crohn
permanecen notablemente constantes.
- En términos amplios, las indicaciones para el tratamiento
quirúrgico son el fracaso del tratamiento médico o las
complicaciones de la enfermedad.

- Surgical Treatment of Crohn’s Disease; Alessandro Fichera & Fabrizio Michelassi; J Gastrointest Surg
(2007) 11:791–803

- El fracaso del tratamiento médico sigue siendo la razón más
frecuente para la cirugía en los pacientes con enfermedad de
Crohn del colon.
- Gracias a la mejoría de la terapia médica, las intervenciones
electivas han aumentado desde el 70% en la década de 1970,
hasta el 81% entre 1992 y 2002, aunque las tasas de
hospitalización siguen siendo dos veces mayores que en la colitis
ulcerosa

Condiciones específicas y opciones quirúrgicas
- La enfermedad del íleon terminal y el ciego o el colon derecho
representa la distribución anatómica más habitual en la práctica, y
se encuentra, aproximadamente, en el 40% de los casos
sometidos a cirugía.

- Clásicamente, esos pacientes se presentan con síntomas
obstructivos o con un cuadro que imita al de la apendicitis
aguda.
- En cualquier caso, la resección del segmento enfermo con
anastomosis ileocólica es la opción preferida.

- De forma tradicional, cuando el paciente se presentaba con
síntomas de apendicitis y la laparotomía descubría enfermedad de
Crohn, se hacía una apendicetomía si el ciego era normal, o se
prescindía de la resección y se empleaba sólo tratamiento médico.

- Weston et al, el 50% de los pacientes sometidos a resección
ileocólica no necesitó más cirugía como consecuencia de su
enfermedad de Crohn.
- Esa cifra fue significativamente inferior a la del 92% que
necesitó nueva intervención quirúrgica entre los sometidos a
apendicectomía sola, entre ellos un 65% que requirió otra
intervención dentro de los 3 años siguientes.

- Los autores concluyeron que la resección ileocólica temprana
podría servir mejor a los intereses de los pacientes para evitar
nuevos problemas.
- En lo posible, es importante salvar la mayor parte posible del
colon derecho, para conservar la capacidad de absorción de
agua y disminuir los problemas de diarrea.

- La afectación aislada del colon se observa en hasta el 25-30%
de pacientes.
- Al igual que en la enfermedad de Crohn del intestino delgado, la
conservación de la longitud intestinal, con el objetivo de
mantener la función normal, es fundamental en los pacientes
que presentan enfermedad del colon.

- La extensión de la resección depende de múltiples factores, entre
ellos:
- La extensión y duración de la enfermedad,
- La posibilidad de excluir la degeneración maligna,
- La distensibilidad rectal,
- La función esfinteriana
- Y las resecciones previas.

- De modo similar al intestino delgado, la resección segmentaria es
habitual en la anastomosis ileocólica o colocólica, que resulta
segura y fácil de realizar.

- En los pacientes con pancolitis, se utiliza con frecuencia la
colectomía total con anastomosis ileorrectal o la
proctocolectomía total con ileostomía terminal.

- La proctocolectomía total con reservorio ileoanal (ABIA) se
emplea rara vez, pero se realiza con más frecuencia en el
contexto de un diagnóstico erróneo de colitis ulcerosa.

- La proctectomía puede ser necesaria como consecuencia de
síntomas continuados, como sepsis pélvica, insuficiencia
funcional o, rara vez, hemorragia.

- En proctectomía por enfermedad de Crohn, es importante
considerar la posibilidad de retraso o falta de cicatrización de la
herida perineal.
- Un abordaje interesfinteriano, aumenta al máximo la cantidad
de músculo sano y otros tejidos para cerrar la incisión,
disminuye la probabilidad de esa complicación y de la alta
morbilidad.

Fístulas
- Enfermedad penetrante por Crohn puede dar lugar a fístulas
intraabdominales entre 2 sitios intestinales relacionados con la
enfermedad de Crohn,
- entre los sitios involucrados y órganos "inocentes“
- , y entre los sitios involucrados y la piel.

Fístulas
- La perforación libre de la enfermedad de Crohn también puede
dar lugar a un absceso intra-abdominal y sepsis (1%).
- Una fístula es la segunda indicación más común para cirugía, y
está casi siempre va acompañada de otra anomalía como un
absceso intra-abdominal o masa inflamatoria.
(2007) 11:791–803

Fístulas
- Las fístulas se encuentran con frecuencia durante operaciones
para la enfermedad de Crohn refractaria a tratamiento médico.

Fístulas
- En una serie de 639 pacientes sometidos a cirugía por
enfermedad de Crohn refractaria a tratamiento médico, 34,7%
tenían un total de 290 fístulas,
- El 27% de los cuales fueron diagnosticados durante el
transoperatorio.

Fístulas
- Es importante determinar el lugar de origen de la fístula, puesto
que el colon se afecta con frecuencia secundariamente a la
inflamación activa del estómago, el duodeno o el intestino delgado.

Fístulas
- Además de causar absceso abdominal y dolor, fístulas
sintomáticos entre el intestino delgado y el colon proximal
pueden pasar por alto una gran parte del intestino, lo que
resulta en malabsorción.
- Estas fístulas deben ser reparados tan pronto como el estado
nutricional del paciente se estabiliza.

Fístulas
- El tratamiento quirúrgico consiste en la resección del intestino
delgado implicados y, o bien reparación de la fístula de destino (en
el caso de una fístula enterovesicular o Enterovaginal) o la
resección (si el objetivo es el intestino grueso) de cuña.

Fístulas
- La evaluación de la mucosa del colon es importante, dado que la
inflamación activa en el sitio puede predisponer a problemas de
cicatrización y requerir resección segmentaria.

Fístulas
- La afectación primaria del colon puede conducir a inflamación
transmural y comunicación fistulosa con:
- otros segmentos del intestino,
- el pulmón,
- la piel,
- la vejiga
- o la vagina.

Fístulas
- En esos casos, el colon necesita con frecuencia resección
segmentaria con cierre del órgano afectado secundariamente.
- En ocasiones, el proceso inflamatorio es tan intenso que no
resulta posible la disección segura, y es necesario resecar en
bloque el flemón completo.

Fístulas
- Lapidus et al demostró, que en los pacientes con enfermedad
de Crohn, la presencia de una fístula se asocia con la
probabilidad aumentada de necesitar resección quirúrgica a lo
largo de la vida (riesgo relativo = 1,7).

Fístulas
- Portiz et al estudiaron si la tendencia de asociar fístula –
resección quirúrgica persistía en la era de anticuerpos
monoclonales contra el factor de necrosis tumoral (TNF).

Fístulas
- En un estudio sobre 26 pacientes tratados con infliximab por
enfermedad de Crohn con fístulas (perianales, enterocutáneas,
rectovaginales, periestomales e intraabdominales) donde:
- 6 sujetos (23%) presentaron una respuesta completa al
infliximab,
- 12 (46%) obtuvieron una respuesta parcial,
- y 8 (31%) no respondieron a la medicación.

Fístulas
- Catorce pacientes (54%) necesitaron cirugía (10 resecciones
intestinales y 4 procedimientos perianales),
- y otros 6 rechazaron la cirugía.
- De los 6 pacientes cuyas fístulas se cerraron con infliximab, 5
tenían fístulas perianales o rectovaginales, ninguno
intraabdominales.

Fístulas
- Casi el 75% de los pacientes necesitaron todavía cirugía o
continuaron con fístulas abiertas.

Fístulas
- Fístulas enterocutáneas pueden ser manejados médicamente en
hasta el 30% de los casos, pero sólo si no hay un absceso intra-
abdominal asociado.

Fístulas
- Aproximadamente el 25% de los pacientes de Crohn
desarrollará un absceso intra-abdominal durante su vida, a
menudo en asociación con un trayecto fistuloso.
- En estos casos, el drenaje percutáneo debe intentarse siempre
que sea posible, el drenaje exitoso puede evitar la cirugía en
hasta dos tercios de los pacientes.

Fístulas
- Hasta la mitad de los abscesos se repiten, aunque este riesgo
es menor cuando drenado quirúrgicamente.
- En cambio, cuando se diagnostica un absceso durante la
intervención (como ocurre en el 50% de los casos), intestino
afectado debe ser resecado.

Obstrucción y estenosis
- Se produce obstrucción a consecuencia de la estenosis del colon
hasta en el 17% de los pacientes con enfermedad de Crohn.
- Puede existir degeneración maligna en alrededor del 7% de las
estenosis del colon.

- Muchas veces es difícil diferenciar entre estenosis malignas y
benignas sólo por los datos clínicos.
- Así pues, todas las estenosis del colon deben ser evaluadas
mediante endoscopia y biopsia.

- Si se encuentra malignidad, es imprescindible la resección
apropiada de acuerdo con los principios oncológicos habituales.

- En estenosis benignas de la enfermedad de Crohn,
especialmente en sitios de anastomosis previas, son asequibles
con frecuencia a la dilatación (Aquellas de menos de 4 cm).

- En 20 pacientes sometidos a dilatación por estenosis de
anastomosis cólicas o ileocólicas, Nomura et al encontraron alivio
sintomático inicial en el 75% de casos después de la primera
dilatación.

- Alrededor de la tercera parte de los sujetos desarrollaron
estenosis recurrentes durante los dos primeros años.
- Las complicaciones de la dilatación incluyeron formación de
fístulas, fiebre, hemorragia y perforación (2-18%).

- Con frecuencia las estenosis tienen naturaleza fibrosa y no
responden a la terapia conservadora, por lo que puede ser
necesaria la resección a pesar de su carácter benigno.

- Las estenosis localizadas en anastomosis previas pueden ser
secundarias a enfermedad recurrente o a problemas técnicos de la
primera intervención quirúrgica.

- Existen datos para sugerir que la frecuencia de estenosis y fugas
postoperatorias es menor en los pacientes con enfermedad de
Crohn cuando se emplea la anastomosis laterolateral con grapas.

- En un estudio sobre resección y anastomosis (72 ileocólicas y 7
colocólicas), habían desarrollado síntomas recurrentes a los 46
meses el 2% de los pacientes con anastomosis laterolateral
grapada,
- En comparación con el 43% de los sometidos a reparación
terminoterminal con sutura a mano.

- El Heineke-Mikulicz strictureplasty es la técnica más
comúnmente realizada y es útil en las estenosis de 10 cm en
intestino delgado.
- Sin embargo Strictureplasty debe evitarse en la estenosis
colónica secundaria a la enfermedad de Crohn.

Hemorragia
- La hemorragia es mucho menos frecuente en la enfermedad de
Crohn que en la colitis ulcerosa.
- En la enfermedad de Crohn se presenta en sólo el 1% de las
operaciones.

Hemorragia
- Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden desarrollar, en
ocasiones:
- Diarrea sanguinolenta,
- La hemorragia gastrointestinal baja masiva es rara, y cuando
se produce puede ser secundaria a ulceraciones profundas,
colitis tóxica o a neoplasia subyacente.

Hemorragia
- Estos casos requieren reanimación con corrección de cualquier
coagulopatía y transfusión, si está indicada.
- La endoscopia es la técnica diagnóstica y terapéutica más útil
para la hemorragia procedente de una lesión del colon o del
íleon terminal.

Hemorragia
- Si la hemorragia continúa o recidiva, es preferible la resección
segmentaria cuando la zona sangrante está localizada,
- Y esa intervención resultó necesaria en hasta el 40% de los
casos en algunas series de hemorragia gastrointestinal aguda.

Hemorragia
- En caso de enfermedad no localizable, debe hacerse todo lo
posible para identificar la fuente de la hemorragia, si la situación
clínica del paciente lo permite.

Hemorragia
- El intento puede conllevar endoscopia alta y baja,
procedimientos de medicina nuclear, angiografía o evaluación
del intestino delgado (endoscopia de pulsión, endoscopia con
cápsula de vídeo o tránsito de intestino delgado).
- Si la fuente es distal, inestable y no localizable, puede requerir
colectomía subtotal con ileostomía terminal.

Colitis tóxica
- La colitis tóxica del paciente con enfermedad de Crohn es similar
a la observada en la colitis ulcerosa.
- Puede requerir intervención quirúrgica urgente, incluso en
pacientes sometidos a reanimación concienzuda, tratamiento con
esteroides intravenosos u otros inmunosupresores y soporte
nutricional máximo.

Colitis tóxica
- Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen:
- perforación libre,
- acidosis progresiva,
- deterioro clínico o falta de mejoría con el tratamiento
médico.

Colitis tóxica
- En la intervención, el colon aparece inflamado y friable, y el
cirujano debe tener cuidado para evitar la perforación y la fuga del
contenido del órgano.

Colitis tóxica
- En el pasado, muchos pacientes eran sometidos a la intervención
de Turnbull.

Colitis tóxica
- La anastomosis primaria es una opción,
- Pero la mayoría de los pacientes son sometidos a colectomía
subtotal con ileostomía terminal, una intervención que se ha
mostrado segura, con bajas tasas de morbilidad y mortalidad.

Colitis tóxica
- Persiste el dilema de lo que se debe hacer con el muñón rectal.
- Las opciones incluyen división del colon más proximal en el
sigma distal, con construcción de una fístula mucosa o
implantación en el espacio subcutáneo, o refuerzo local del
remanente rectal.

Colitis tóxica
- En un estudio sobre 62 casos de colectomía y cierre del muñón
en pacientes con colitis ulcerosa o con enfermedad de Crohn
que presentaban colitis tóxica, se produjeron fugas en 3 de 9
sujetos con muñón rectal corto.
- En comparación con sólo uno de 53 con muñón rectal por
encima del repliegue peritoneal.

Colitis tóxica
- En otro estudio sobre 147 pacientes con cierre intraabdominal
del muñón rectal, sólo 3 de ellos (2%) desarrollaron abscesos
pélvicos, que fue posible drenar por vía percutánea, y no se
produjo ningún caso de rotura del muñón.

Colitis tóxica
- Ahora es raro que un paciente con colitis tóxica sea sometido a
proctocolectomía con ileostomía terminal en la fase aguda, debido a
que se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.

Colitis tóxica
- En una serie de 70 pacientes con megacolon tóxico, sólo cuatro
fueron sometidos a proctocolectomía
- 3 de ellos (75%) desarrollaron complicaciones quirúrgicas,
- En comparación, a 4 de los 49 (8%) sometidos a colectomía
subtotal

Colitis tóxica
- Si el paciente presenta una perforación rectal o hemorragia
persistente a pesar de la colectomía subtotal, se puede realizar
más adelante una proctectomía.

Displasia y malignidad
- El desarrollo de neoplasias malignas es de entre 4 y 20 veces
más frecuente en la enfermedad de Crohn de larga evolución
que en la población general.
- Con una incidencia entre el 1.4 – 1.8%.
(2007) 11:791–803

- Aunque en el pasado se creía que el riesgo era menor en la
enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, numerosos
estudios han demostrado que la colitis de Crohn conlleva un
riesgo equivalente de cáncer.
(2007) 11:791–803

- Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de cáncer:
- La extensión de la enfermedad del colon (por lo menos, una
tercera parte del órgano)
- y la duración del trastorno (> 8 años) guardan relación con el
aumento del riesgo relativo

- Edad es inconsistente …...
- Sin embargo las neoplasias malignas tienden a presentarse a una
edad relativamente joven (< 30 )años, y suelen ser del lado
izquierdo y múltiples.

- En una revisión retrospectiva de 122 pacientes sometidos a
resección quirúrgica por colitis de Crohn, Maykel et al
encontraron una incidencia de displasia del 2,3%, y una
incidencia de adenocarcinoma del 2,7%.

- Sólo 3 de estos 11 casos fueron identificados antes de la
intervención, lo que demuestra la dificultad del seguimiento de
los pacientes con colitis de Crohn de larga evolución.

- La vigilancia endoscópica para detectar la malignidad ha
proporcionado resultados mixtos.
- En una revisión Cochrane, la colonoscopia de seguimiento no
tuvo efecto sobre la supervivencia de estos pacientes, a pesar de
permitir una detección más temprana del cáncer.

- A pesar de todo, las recomendaciones para el seguimiento de los
pacientes con colitis de Crohn son similares a las que se
emplean en la colitis ulcerosa,

- Con comienzo del seguimiento de 8 a 10 años después del inicio
de la enfermedad para la pancolitis,
- y aproximadamente de 15 años para la enfermedad del lado
izquierdo, y aumento en la frecuencia de la colonoscopia desde
cada 3 años durante la segunda década de la enfermedad,
- Hasta cada año después de 30 años con colitis

- Existen lesiones sincrónicas hasta en el 10% de casos,
- y se han descrito lesiones metacrónicas, por lo que se debe
considerar la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal.

Situaciones especiales
Extensión de la resección
- La colectomía total con anastomosis ileorrectal es una opción
apropiada para los pacientes con conservación rectal en el
contexto de la colitis de Crohn.
- Puesto que los pacientes con enfermedad de Crohn están
predispuestos a la diarrea, es importante realizar una evaluación
concienzuda de la capacidad del recto y la función del esfínter,
para minimizar la probabilidad de incontinencia fecal después de
la intervención.

- Se sigue discutiendo si debe realizarse una resección
segmentaria o una colectomía total con anastomosis ileorrectal en
el paciente con colitis de Crohn.

- Bernel et al revisaron una serie de 833 pacientes con colitis de
Crohn,
- Encontraron una tasa más alta de recidiva a los 10 años en los
sometidos a una colectomía total con anastomosis ileorrectal
(58%) que en los sometidos a resección segmentaria (47%).

- Andersson et al confirmaron esa observación en un estudio sobre
57 pacientes, en los que las tasas de resección fueron similares,
pero los sometidos a resección segmentaria experimentaron menos
recidivas sintomáticas y obtuvieron mejor función intestinal global.

- En contraste con los datos anteriores, Tekkis realizó un
metaanálisis de todos los estudios publicados entre 1998 y 2002,
- Participación de 428 pacientes, y no encontró diferencias
significativas de la tasa global de recidivas, las complicaciones ni
la necesidad de un estoma permanente.

- Para complicar más la situación, se ha demostrado que los
pacientes con enfermedad difusa, incluyendo proctitis, después de
una proctocolectomía total con ileostomía, tienen menos
probabilidad de necesitar medicamentos un año después de la
resección y presentan una prolongación del intervalo de enfermedad
hasta la primera recidiva, en comparación con los sometidos a
colectomía subtotal o segmentaria

Una cosa sigue siendo cierta:
- Si se decide cerrar una resección segmentaria del colon,
la longitud de los márgenes de la resección no influyen en el riesgo
de recidiva. Sólo es necesaria la resección hasta el intestino con
aspecto macroscópico normal.

Ostomía y derivación de descarga
- Un estoma de desviación es útil en los pacientes con enfermedad
rectal y perianal grave, para contribuir a resolver la inflamación
activa mientras se intenta maximizar la terapia médica.

- Aunque la enfermedad recidiva con frecuencia después de
restaurar la continuidad intestinal, la desviación sigue siendo un
instrumento valioso para los pacientes con enfermedad fistulosa
grave o en los sometidos a intentos de reparación.

- Los procedimientos de derivación son una opción en el paciente
séptico que tiene un flemón grande en el íleon terminal-colon
ascendente, con afectación de las estructuras retroperitoneales, en
los que la movilización o la resección plantean dificultades para la
identificación correcta y la protección del uréter y las estructuras
vasculares.

Reservorio Ileoanal en Crohn.
- La proctocolectomía con reservorio ileoanal, debe ser todavía una
excepción infrecuente en el paciente con enfermedad de Crohn.

- El escenario común en el que se produce corresponde a un
paciente con diagnóstico firme de colitis ulcerosa sometido a
proctocolectomía con reservorio ileoanal, y diagnosticado más
adelante de enfermedad de Crohn.

- El escenario común en el que se produce corresponde a un
paciente con diagnóstico firme de colitis ulcerosa sometido a
proctocolectomía con reservorio ileoanal, y diagnosticado más
adelante de enfermedad de Crohn.
- Otra situación frecuente es la del paciente con colitis
indeterminada, que después de recibir información extensa elige
someterse a proctectomía restauradora.

ENFERMEDAD DE CROHN ANORRECTAL
- Las manifestaciones perianales más habituales incluyen
papilomas cutáneos edematosos («orejas de elefante»),
hemorroides, coloración azulada del ano, abscesos recurrentes y
fístulas.
- Las fisuras también son frecuentes, la mayoría de las veces
múltiples, fuera de la línea media, profundas y con grandes
papilomas cutáneos asociados.

- Los pacientes con enfermedad de Crohn de larga evolución
presentan muchas veces estenosis o estenosis del orificio anal
relacionada con la inflamación crónica.
- La enfermedad perianal aislada es el síntoma de presentación
en sólo el 10 al 15% de los pacientes;

- Se observa en algún momento hasta en el 90% de todos los
pacientes, y es más habitual en aquéllos con lesiones rectales o
colónicas simultáneas.
- Un dato distintivo fundamental para decidir el tratamiento
quirúrgico de la enfermedad perianal en los pacientes con
enfermedad de Crohn es la presencia o ausencia de síntomas.

Lesiones específicas y opciones quirúrgicas
Papilomas cutáneos anales y hemorroides
- Aunque esas lesiones pueden causar dificultades higiénicas e
irritación, se encuentran hasta en el 70% de los pacientes con
enfermedad de Crohn que tienen afectación perianal, y la
mayoría de las veces son asintomáticas.

- Antes de embarcarse en la resección, los cirujanos deben tener
en cuenta la tendencia a las dificultades de la cicatrización, sobre
todo con la diarrea subyacente observada en la enfermedad de
Crohn.
- Los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de falta de
cicatrización, problemas de continencia y necesidad de
tratamiento conservador con baños de asiento templados y
medicación antidiarreica.

- Las hemorroides internas de la enfermedad de Crohn tienden a
producir menos síntomas, y es preferible recurrir a tratamiento
médicos.
- Aquellos con sintomatología intensa pueden ser sometidos a
hemorroidectomía con adecuada evolución.

Abscesos anorrectales
- 50 al 60% de todos los pacientes con enfermedad de Crohn y
afectación perianal desarrollan, por lo menos, un absceso perianal
[91], y hasta el 60% tienen un absceso recurrente antes de 2 años.

Abscesos anorrectales
- El tratamiento de los abscesos simples sólo requiere,
habitualmente, incisión y drenaje.
- También pueden existir abscesos en presencia de fístulas, en
cuyo caso la opción preferida es el drenaje del absceso y la
colocación de un seton.

Fístula anal
- Las fístulas perianales figuran entre las lesiones más difíciles de resolver
en esta población de pacientes.

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