2. HISTORIA CLINICA
NOMBRE: MIGUEL EMIRO OSORIO LOPEZ.
EDAD: 55 AÑOS.
SEXO MASCULINO
ESTADO CIVIL: SOLTERO
OCUPACION: ALBAÑIL
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: SUBSIDIADO
EPS: COMPARTA
REMITIDO DE CLINICA LOS ALMENDROS
3. Enfermedad actual
Paciente refiere cuadro clínico de 15 dias de evolución, el cual inicio
el día 17 de Abril en horas de la mañana caractrerizado por dolor
tipo urente en epigastrio de intensidad 10/7 e irradiado a
hipocondirio derecho concomitante presento fiebre no cuantificada y
no especificada, y nauseas, el dolor se exacerba al consumo de
hidroxilo de alumunio, por lo cual acude el dia sabado 19 de Abril a la
clinica Santa Maria donde es hospitalizado en horas de la mañana
tratado con inhibidor de la bomba de protones , es dado de alta en la
tarde, debido a la persistencia del dolor acude el dia lunes 21 de Abril
a medico particular quien le solicita ecografia biliar, el Martes 22 de
Abril acude a urgencias de la clinica Almendros donde es remitido a
la intitucion para manejo especializado en horas de la
tarde, valorado por cirugia, se programa para procedimiento de
extraccion de vescicula para el dia jueves 24 de Abril el cual se lleva
acabo satisfactoriamente
8. Paraclínicos
24 de abril 2014
Bilirrubina total: 0.90 mg/dl
• Bilirrubina directa: 0.24 mg/dl
• Bilirrubina indirecta: 0.66 mg/dl
ALT 25 UI/L.
AST 15.20 UI/L.
Hemograma
• Leucocitos: 7.43 x 10¨3
• Hemoglobina 11.40 gr/dl
9. Ecografia Abdominal
Del 21 de abril del 2014.
Higado discretamente aumentado de
volumen de forma regular y ecogenicidad.
No se observa dilatacion de las vias biliares
intrahepaticas.
Coledoco, porta , pancreas bazo y riñones sin
alteraciones.
Vesicula con paredes engrosadas, contenido
de liquido claro con calculo de 18.1
milimetros.
12. EVOLUCION POSTQUIRURGICA
Paciente refiere anuria posterior al
procedimiento, por la que se le coloca sonda
vesical, manifestando alivio y coloración
turbia de la orina.
En el primer día postoperatorio presento
fiebre no cuantificada, estreñimiento.
Drenaje de bilis por el tubo en T.
Presenta distensión abdominal, dolor en
Flanco izquierdo y estreñimiento.
Dieta blanda postquirúrgica.