Síndrome Icterico Obstructivo

1. Caso ClínicoHospital Regional de Occidente
Servicio de Medicina Interna
Sala de Medicina de Hombres
MI Maldonado

2. Datos Generales:
Nombre: O.P.
Sexo: Masculino
Edad: 54 años
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria Incompleta
Religión: Evangélico
Fecha de nacimiento: 01 de mayo de 1961
Ocupación: Agricultor
Procedencia: San Antonio, Copan

3. • 04 de febrero del 2015
Paciente acude a consulta en clínica privada donde se le
solicita USG Abdominal, posteriormente es diagnosticado
con Hepatitis y no se administra tratamiento alguno.
• 10 de febrero del 2015
Paciente acude nuevamente a clínica privada donde es
atendido por medico general donde se le solicita nuevo
USG, es diagnosticado con Hepatitis y se da tratamiento
con Omeprazol, se desconoce dosis.
• En días posteriores paciente acude nuevamente a consulta
en CESAMO de su comunidad de donde es referido a
este centro asistencial.

4. • Hospital Regional de Occidente,
Emergencia de Medicina Interna, 2
marzo del 2015
14:20 hrs
Se evalúa paciente de 53 años con historia de dolor en csd
de 1 mes de evolución , de inicio insidioso.
Concomitantemente presenta acolia y coluria.
Comenta fiebre de 15 días de evolución, no cuantificada,
subjetivamente alta.
• Al examen físico:
Tinte ictérico generalizado.
Dolor a la palpación en CSD, no hepatomegalia.
Id : Hepatitis

5. • Hospital Regional de Occidente, Servicio
de Medicina Interna, Emergencia, 2 de
marzo del 2015
17:10hrs
Se presenta caso a ME quien recomienda presentar al
servicio de cirugía ya que se trata de síndrome ictérico
obstructivo diagnosticado por USG el cual refiere hallazgos
de lodo en vesícula biliar.
18:00 hrs
Servicio de Cirugía:
Se observa USG Abdominal en el cual no se reporta
dilatación de la vía biliar extrahepatica por lo cual no
presenta motivo de intervención quirúrgica , por presentar
daño hepático se solicita sea evaluado por Medicina Interna.

6. • Hospital Regional de Occidente, Servicio
de Medicina Interna, 2 de marzo del
2015
Se evalúa paciente con síndrome ictérico obstructivo ,
acolia y coluria, con dilatación de la vía biliar intrahepatica,
con masa en cabeza de páncreas.
Se presenta caso a servicio de cirugía oncológica ya que las
imágenes en usg no sugieren absceso hepático o metástasis
pero se considera amerita estudio tomografico.
Dado que por medicina interna no tiene indicación de
hospitalización, se egresa por nuestro servicio.

7. • Hospital Regional de Occidente, Servicio de
Medicina Interna, 3 de marzo del 2015.
10:00 hrs
• Se reevalúa paciente que comenta historia de dolor en csd de 1
mes de evolución , tipo penetrante, de intensidad severa,
continuo, sin desencadenantes, que se exacerba al ingerir
alimentos, toser o hacer movimientos bruscos.
• Comenta fiebre no cuantificada, subjetivamente alta, de 20
días de evolución, atenuada en algunas ocasiones con
acetaminofén. Comenta acolia, coluria de 15 días de evolución
acompañado de perdida de peso.
• Al examinarlo se encuentra ictericia generalizada,
hepatomegalea,dolor a la palpación superficial en epigastrio y
csd.
• Se ingresa para iniciar estudio de este cuadro.
Id : Síndrome Ictérico en Estudio
Descartar CA de la Cabeza de Páncreas.

8. • Síntoma Principal:
Dolor abdominal, ictericia, perdida de peso
• Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente refiere dolor abdominal de 1 mes de evolución
aproximadamente, localizado en epigastrio, irradiado a ambos
flancos, de inicio insidioso, de tipo sordo, continuo, progresivo,
de moderada intensidad, de predominio nocturno, sin atenuantes,
exacerbado con los alimentos o maniobras de valsalva.
Concomitantemente presenta ictericia, de inicio súbito, de gran
intensidad, continua, sin predominio de horario, sin atenuantes o
exacerbantes. Comenta perdida de peso, de inicio insidioso,
progresiva, de aproximadamente 20 libras en el transcurso de 1
mes. Además, refiere acolia ,coluria, astenia y adinamia de 22
días de evolución.

9. • Antecedentes Personales:
• Niega antecedentes personales patológicos.
• Antecedentes personales no patológicos:
Afirma tabaquismo de 20 años de evolución, aproximadamente
20 cigarrillos diarios, actualmente en abandono.
Niega alcoholismo y drogadicción.
Afirma el uso de herbicidas y plaguicidas en su trabajo,
aproximadamente 40 años de evolución.
• Niega antecedentes familiares patológicos.
• Niega antecedentes hospitalarios,
traumáticos y quirúrgicos.
• Niega antecedentes inmunoalergicos.

10. • Examen Físico:
• Signos vitales:
P/A: 120/80 mmhg Fc:75 lpm Fr:19 rpm T:37c
Peso: 56.8 kgs Talla:1.70 mts IMC:19.65 kgs/mts2
Apariencia General:
Paciente masculino en la sexta década de la vida, cuya edad
aparente concuerda con la real, con fascie de enfermedad
crónica, de biotipo asténico, con ictericia generalizada, en
decúbito preferente, vistiendo ropa extrahospitalaria, de
buena higiene, colaborador al interrogatorio.

11. • Ojos: parpados simétricos, sin edema, conjuntivas palidas,escleras
amarillentas, pupilas isocoricas, isométricas, reactivas a la luz, iris
central.
• Boca: mucosas hidratadas, ictéricas, presencia de prótesis dentales en
ambas arcadas, no leucoplaqueas, no gingivitis, queilitis o queilosis.
• Cuello: simetrico,sin masas o linfadenopatias, no ingurgitación yugular.
• Abdomen: plano, cicatriz umbilical central, sin circulación colateral, sin
cicatrices patológicas, ruidos hidroaereos presentes, de 6 por minuto;
dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio y cuadrante
superior derecho, se encuentra masa en cuadrante superior derecho de 5x
5 cms aproximadamente, blanda, no móvil, no dolorosa, compatible con
Courvoisier-Terrier, onda ascítica negativa. Hígado palpable a 3 cms bajo
el reborde costal, de 14 cms en línea medio clavicular a la percusión, de
11 cms en línea paraesternal, de 15 cms en línea axilar anterior; bazo no
palpable.
• Tacto rectal: esfinter anal externo de buen tono, próstata de consistencia
blanda, no móvil, no caliente, sin irregularidades en el contorno, no
aumentada de tamaño,no dolorosa a la palpacion, no heces impactadas,
se encuentran heces de coloración blanquecina, no evidencia de
hemorroides.
• Piel: de coloración uniforme, tinte ictérico generalizado, uñas sin
alteraciones en la forma, sin eritema.

12. Hematológico
Parámetro 3-3-15 5-3-15 6-3-15 7-3-15 9-3-15
Wbc 10,500 10,600 9,600/l 11,000/l 11,600/l
Linf 11% 9% 10% 8.8% 9%
Neut 79% 85% 84% 86% 83%
Plt 273,000/l 278,000/l 281,000/l 308,000/l 310,000/l
Hg 11.1g/dl 11.7g/dl 11.8g/dl 12g/dl 12.0 g/dl
Rbc 3.4x1012/l 3.5x1012/l 3.6x1012/l 3.6x1012/l 3.6x1012/l
Hto 32.4% 33.2% 34% 34% 33.7%

13. Tiempos de Coagulación
Parámetros 3-3-15 5-3-15 6-3-15 7-3-15
TP 13sgs 17sgs 12 sgs 15.2 sgs
TTP 26sgs 28sgs 9sgs 35.3 sgs

14. Parámetro 3-3-15 5-3-15 6-3-15 9-3-15
Urea 40.12 mg/dl 22.04mg/dl 19.78mg/dl 16.27 mg/dl
Creatinina 0.84 mg/dl 0.79 mg/dl 1.52 mg/dl 0.54 mg/dl
Tgo 159.5 u/l 184.8 u/l 177.1u/l 165.2u/l
Tgp 181.9u/l 188.5 u/l 178.4u/l 191.3 u/l
Bil total 20.18mg/dl ---------------- 21.24 mg/dl 26mg/dl
Bil directa 14.13 mg/dl ----------------- 14.09mg/dl 18.41mg/dl
Bil indirecta 6.05 mg/dl ----------------- 7.15mg/dl 7.59mg/dl
Fosfatasa
alcalina
----------------- 291.7 u/l 304.2 u/l 368.3u/l
Albumina 3.8 mg/dl 3.5 mg/dl 3.4mg/dl 3.5mg/dl
Proteinas
totales
7.7 mg/dl 6.9 mg/dl 7.1mg/dl 7.1mg/dl
Lactato
deshidrogenas
a
----------------- 327.1u/l 619u/l 296.4u/l
Triglicéridos 219mg/l 246mg/l 226mg/l ……………..
Colesterol
total
---------------- 156mg/l 156mg/l ……………..

15. Examen General de Orina
Fecha Pig biliares Sangre Urobilinoge
no
Eritrocitos Leucocitos
3-3-15 +++ - - - -
7-3-15 +++ - - 0-2 1-2

16. • USG Abdominal, 4 de febrero del 2015
Hígado de situación, forma y tamaño normal,hiperecogenico,
presencia de al menos dos imágenes anecogenicas, ovoideas, de
paredes definidas, compatibles con quistes simples y una imagen
hipoecogenica, ovoidea, compatible con quiste complejo.
Resto sin alteraciones.
Conclusiones:
• Esteatosis hepática moderada
• Al menos dos quistes simples en lóbulo hepático derecho, un
quiste complejo en el segmento izquierdo.
• Vía biliar normal
• No existe colelitiasis
• Moderada cantidad de lodo biliar intravesicular
• Riñones sin alteraciones.

17. • USG Abdominal, 10 de febrero del 2015
• Hígado de contorno regular, ecogenicidad normal; se observa tanto a
nivel del parénquima tanto del lóbulo derecho como izquierdo múltiples
imágenes isoecogenicas al parénquima hepático, con flujo doppler
periférico a la lesión, con halo delgado hipoecogenico, que provocan
compresión de la vía biliar, intrahepatica, no descartando la posibilidad
de siembra orgánica.
• Vía biliar intrahepatica: se observan áreas tortuosas y aumentadas de
tamaño.
• Vesícula biliar: presencia de nivel liquido en su interior, no descartando
lodo biliar.
• Páncreas: se observa a nivel de cabeza imagen redonda, hipoecogenica,
con halo hiperecogenico compatible con proceso orgánico.
Conclusiones:
• Imágenes compatibles con siembra orgánica en hígado
• Aumento del diámetro de la vía biliar intrahepatica.
• Imágenes compatibles con lodo biliar.
• Proceso orgánico a nivel de la cabeza de páncreas.
• Negativo por cambios inflamatorios a nivel vesicular

18. • USG Abdominal, 04 de marzo del 2015.
• Se observan múltiples imágenes hipoecoicas distribuidas
de manera difusa en hígado.
• Se observa dilatación moderada de la vía biliar intra y
extrahepatica, coledoco francamente dilatado, vesícula
dilatada con presencia de lodo biliar.
• Se observa masa en cabeza de páncreas de 26 mm,
hipoecoica, con bordes irregulares pero claramente
identificable.
Conclusión :
• CA de cabeza de páncreas con múltiples metástasis
hepáticas.

19. • Tomografía Computarizada Abdominal
Contrastada, 9 de marzo del 2015.
• Existen múltiples nódulos hipodensos en parénquima hepático
de tamaño variable, con pobre realce en la fase contrastada.
• Vías biliares intra y extra hepáticas se demuestran dilatadas.
• Se aprecia una masa nodular hipodensa en la localización de la
cabeza del páncreas que provoca discreta dilatación del
conducto pancreático cerca de la masa en ubicación posterior,
se aprecia otra imagen heterogénea que forma otra masa, muy
sugestiva de invasión por continuidad de la de origen
pancreático.
Impresión Diagnostica:
• Imagen compatible con neoplasia primaria de cabeza de
páncreas con metástasis asociadas y dilatación de las vías
biliares.

20. • MARCHA DIAGNOSTICA:
• Punto de partida: Síndrome Ictérico
• Evolución del punto de partida: crónica(1 mes)
• Comprobación del punto de partida: objetivo(examen físico, anamnesis)
• Características del punto de partida:
Inicio súbito, de 1 mes de evolución, de gran intensidad, continua, sin predominio de horario,
sin atenuantes o exacerbantés
• Síntomas acompañantes: dolor abdominal, perdida de peso, acolia, coluria.
• Exámenes complementarios:
Hemograma
Bil totales, bil directas e indirectas
Aminotransferasas
Lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina
Usg abdominal
Tac abdominal
• Diagnósticos diferenciales:
Colestasis intrahepatica
Hepatitis aguda o crónica
Carcinomas periampulares
Coledocolitiasis
Pancreatitis crónica
Pancreatitis autoinmunitaria
• Impresión diagnostica:
Síndrome Ictérico Obstructivo Secundario a Carcinoma de la Cabeza de Páncreas.

21. Metabolismo de la
Bilirrubina

24. Ictericia
• Es una coloración amarillenta de
los tejidos debida al deposito de
bilirrubina.
• La concentración normal de
billirubina sérica es menor de
1mg/100ml.
• Hasta 30% del total (0.3mg/100ml)
puede ser bilirrubina conjugada.

26. • Hiperbilirrubinemia puede deberse
a:
1.Formación excesiva de bilirrubina
2.Disminución de la captación,
conjugación o eliminación de la
bilirrubina
3.Regurgitación de bilirrubina
conjugada o no conjugada, por los
hepatocitos o por los conductos
biliares lesionados.

33. Cáncer del páncreas
exocrino
• 4ta causa de muerte relacionado con Cáncer en USA
• Mundialmente 13 en incidencia pero 8 en Muerte
• Inusual en Pacientes menores de 45 años, 69 años en
promedio de diagnostico y después de los 50 años el
riesgo de ca de páncreas incrementa linealmente
• Presentación tardía solo 15% a 20% de los pacientes son
candidatos a la pancreatectomia

34. • Sobrevivencia a los 5 años después de
pancreaticoduodonectomia es de 25% al 30% para
nódulos negativos y 10% con nódulos positivos.
• La sobrevida colectiva para todos los pacientes es de 4-6
meses.
• 85% de los CA de Páncreas se refiere al adenocarcinoma
ductal del páncreas.
• 60-70% Cabeza
• 20-25% Cuerpo/Cola
• El Resto involucra toda la Glándula

35. Factores de Riesgo
• 40% de los Ca de Páncreas son esporádicos en naturaleza.
• 30% relacionado a tabaco
• 20% relacionado a factores alimenticios (Obesidad, Carnes
Rojas)
• 5-10% son hereditarios en naturaleza
• DM incrementa 2 veces el riesgo de CA.
• El Alcohol no esta asociado a CA
• Pancreatitis crónica factor de riesgo

36. Presentación Clínica
• Astenia 86% Diarrea 44%
• Perdida de peso 85% Esteatorrea 25%
• Anorexia 85% Tromboflebitis 3%
• Dolor Abdominal 79%
• Dolor en Epigastrio 71%
• Orina Oscura 59%
• Ictericia 56%
• Nausea 51%
• Dolor de espalda 49%

37. Signos mas Fr
• Ictericia 55%
• Hepatomegalia 39%
• Masa en CSD 15%
• Caquexia 13%
• Signo de Courvoisier terrier 13%
• Masa en Epigastrio 9%
• Ascitis 5%

38. Metástasis
• Hígado
• Peritoneo
• Pulmones
• Huesos

39. Hacia el Diagnostico
• Determinar si hay colestasis Aminotransferasas
Fosfatasa Alcalina
Bilirrubinas

40. IMÁGENES ABDOMINALES
• USG ABDOMINAL SENSIBILIDAD DETECTAR
DILATACION DEL TRACTO BILIAR Y
DETERMINAR EL NIVEL DE OBSTRUCCION.
• ALTA SENSIBILIDAD MAS DEL 95%
DETECTAR MASA EN PANCREAS. DISMINUYE EN
TUMORES MENORES A 3CM

41. • TAC abdominal se evidencia presencia de Masa
• La masa es vista por USG y TAC investigar la extensión
la biopsia es innecesaria antes de la intervención
quirúrgica

42. Marcadores tumorales
• Diversos marcadores séricos para cáncer de páncreas han
sido evaluados, el mas útil
“el antígeno asociado a cáncer 19-9¨ (CA 19-9)
Sensibilidad 70 a 92%
Especificad 68 a 92%
Los grados de elevación de CA19-9 esta asociado al
pronostico a largo plazo.

43. • El Objetivo de los estadios es para determinar si la
enfermedad esta esparcida y si los pacientes son elegibles
para resección con intento curativo
El sistema preferido para el estadio de todos los canceres
pancreáticos es
TNM

45. • La Resección Quirúrgica completa es la única modalidad
curativa de tratamiento para CA de páncreas.
• Sin embargo existe un rol importante para el uso de
quimioterapia y radiación en el tratamiento de pacientes
sin resecabilidad.

46. Signos de Ca avanzado
• Masa abdominal o Ascitis
• Nódulo de Virchow
• Masa peri umbilical nódulos,

47. • The National Comprehensive cáncer network y la European
Society of Medical Oncology recomiendan los siguientes
estatus para resecabilidad:
• No metástasis a distancia
• No evidencia de distorsión en la vena mesentérica superior o la
vena porta.
• Claros planos de grasa alrededor del eje celiaco, arteria
hepática y arteria mesentérica superior

48. Pancreaticoduodenectomia
• Procedimiento de Whipple, los pacientes que se verán
beneficiados con este procedimiento tienen un tumor
localizado en la cabeza del páncreas o en la región
periampular.
• El procedimiento involucra remover la cabeza del páncreas,
duodeno, vesícula biliar y el antro del estomago con drenajes
quirúrgicos del ducto pancreático distal y sistema biliar.
• La razón de remover todas estas estructuras intrabdominales
es que todos comparten un aporte sanguíneo común.
• Mortalidad del 6,6%

49. • Pancreatectomia total
• Pancreatectomia Distal

50. • FOLFIRINOX o gemcitabine mas nab-paclitaxel es
recomendado como primera línea de tratamiento para
pacientes con metástasis o localmente avanzados con
buen status
• Gemcitabine monoterapia o terapia paliativa y terapia de
soporte px con metástasis en pacientes sintomáticos con
pobre status
• 5FU
Marcador tumorales CA 19-9 niveles

51. Terapia con objetivo
molecular
• Basado en las propiedades biológicas del Cáncer de Páncreas.
• El oncogén Ras y proteínas encadad por los genes han sido
objeto de investigación en los últimos 10 años.
• La proteína Ras están ligado a proteína G que actúa como un
¨switch¨ molecular para transducción de la señal mitogenica
• Las mutaciones del ras están presentes en el 90% de los
canceres de páncreas.
• Muchas estrategias terapéuticas con objetivo la mutación del
Ras (vacunas, moléculas desensibilizadoras, benzodiacepinas)

52. Otras Terapias
• Terapia Hormonal (octreotido), Ca contiene estrógeno y
somatostatina receptores
• Angiogénesis : VEGF
FAILED!!!

53. The NCCN guidelines
• Endoscopic biliary metal stent is preferred for billiary
obstruction
• Enteral Stent for gastric outlet obstruction
• Consider Radiation therapy with or without
Chemotherapy to palliative pain
• Pancreatic Enzyme replacement for pancreatic
insufficiency
• LMW heparin preferred over warfarin TE disease.
ESMO recommend Morphine

54. ACS guidelines
• Dietary recommendations CA páncreas:
• Suplementos con acidos grasos omega-3
• Enzimas pancreaticas