Sesión docente en CS Los Realejos del 18-Junio- 2019 sobre Calcio y vitamina D en tratamientos anti-resortivos, impartida por el Dr. Antonio Aznar Esquivel, Reumatólogo del CHUC.
5. FACTORES DE RIESGO
Mayores (RR ≥2) Menores (RR >1-2<)
Fractura previa por fragilidad Fumador activo
AF fractura de cadera Consumir >3ud Alcohol/d
>65 años DM1
IMC <20 Artritis Reumatoide
Tratamiento glucocorticoides Hipertiroidismo
Malnutrición / Malabsorción Sexo femenino
Hiperparatiroidismo Menopausia precoz (<45 años)
Trastorno de conducta alimentaria
Fallo ovárico prematuro sin tratamiento
Caídas en el último año
Toquero de la Torre, F., José Rodríguez Sendín, J., Sergio Giménez Basallote, A., Pulido Morillo, F. J., & Antonio Trigueros Carrero, J. (n.d.). Coordinadores Dr Atención Primaria de Calidad 2a
EDICIÓN.
9. RADIOLOGÍA
RXRX RMNRMN DXA morfométricoDXA morfométrico
FRACTURA: Disminución altura >20%
en cualquiera de las tres alturas.
Leve 20-25%
Moderada 25-40%
Severa > 40%.
10. DENSITOMETRÍA
Toquero de la Torre, F., José Rodríguez Sendín, J., Sergio Giménez Basallote, A., Pulido Morillo, F. J., & Antonio Trigueros Carrero, J. (n.d.). Coordinadores Dr Atención Primaria de Calidad 2a
EDICIÓN.
11. Toquero de la Torre, F., José Rodríguez Sendín, J.,
Sergio Giménez Basallote, A., Pulido Morillo, F. J., &
Antonio Trigueros Carrero, J. (n.d.). Coordinadores Dr
Atención Primaria de Calidad 2a
EDICIÓN.
12. TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO
Mayores (RR ≥2) Menores (RR >1-2<)
Fractura previa por fragilidad Fumador activo
AF fractura de cadera Consumir >3ud Alcohol/d
>65 años DM1
IMC <20 Artritis Reumatoide
Tratamiento glucocorticoides Hipertiroidismo
Malnutrición / Malabsorción Sexo femenino
Hiperparatiroidismo Menopausia precoz (<45 años)
Trastorno de conducta alimentaria
Fallo ovárico prematuro sin tratamiento
Caídas en el último año
24. BENEFICIOS
Reducción riesgo de fractura:
-Vertebral 40-70%
-Fémur 20-50%
-No vertebral 15-39%
Riesgos
Intolerancia digestiva
Síntomas pseudo-gripales autolimitados
Hipocalcemia transitoria
Deterioro de la función renal
Osteonecrosis maxilar
Fractura atípica de fémur
Patología ocular inflamatoria
Fibrilación auricular
Cáncer esofágico
Notas del editor
Además, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, es una enfermedad cada vez más frecuente; hasta el punto de que ha sido considerada como la “epidemia silenciosa del siglo XXI”. Se calcula que en España en menos de treinta años el número de personas mayores de 65 se va a duplicar.
DESVENTAJAS: 1) los criterios OMS están definidos sólo para mujeres posmenopáusicas de raza blanca; 2) se establecieron considerando la medición de la DMO mediante absorciometría radiológica de doble energía, en columna lumbar y fémur; no son aplicables a otras técnicas, ni en otras localizaciones (falanges, calcáneo, etc.); 3) mide “cantidad” de hueso, pero no puede valorar calidad; 4) es poco específica, porque existen falsos positivos, como por ejemplo la osteomalacia; y 5) existen casos de fracturas por fragilidad con disminuciones de DMO que no llegan a -2,5 DE
En la osteoporosis primaria las pruebas analíticas deben estar en el rango de la normalidad, pero algunas están indicadas cuando se sospecha una osteoporosis secundaria, o cuando es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades óseas, como la osteomalacia. No debemos olvidar que un 30% de las osteoporosis consideradas primarias son en realidad secundarias.
EVALUACIÓN DE FRACTURAS: Dolor agudo post-traumático / Sospecha clínica por signos indirectos.
La localización más frecuente de las fracturas vertebrales es entre D7 y L4, y las mejores proyecciones radiológicas son la dorsal lateral centrada en D8 y la lumbar lateral centrada en L2. La sospecha de fractura vertebral se basa en la presencia de alguna deformidad en la vértebra (aplastamiento y/o acuñamiento), y su estudio se realiza midiendo la altura de los tres segmentos del cuerpo vertebral: anterior, medio y posterior (Genant).
haya sido diagnosticada con criterios clínicos (padecimiento de una fractura por fragilidad) o por criterios densitométricos (DMO igual o inferior a -2,5 T en columna lumbar, cuello femoral o cadera total).
Justificando coste del tratamiento / valorando riesgo-beneficio.
la SEIOMM no recomienda el uso del FRAX en la versión española actual, porque su adaptación a la población de nuestro país ha sido inadecuada. *Infraestima el riesgo de fractura mayor.
Los pacientes fumadores tienen una menor DMO. Este efecto es dosis-dependiente, pero reversible. El tabaco ejerce un efecto directo sobre el hueso y también influye sobre los niveles hormonales que actúan sobre el remodelado óseo
En una revisión sistemática Tang et al90 han encontrado que la administración aislada de calcio reduce las fracturas osteoporóticas con una significación marginal (evidencia 1a).
Reid et al91 han repetido el estudio anterior analizando exclusivamente las fracturas de cadera, concluyen que el calcio en monoterapia aumenta el riesgo de este tipo de fractura (evidencia 1a).
Bischoff-Ferrari et al92 también han abordado la eficacia del calcio en monoterapia sobre la fractura de cadera, para lo que han realizado un metaanálisis de estudios de cohortes prospectivos y otro de ensayos clínicos randomizados y controlados. En el primero no observaron asociación entre la ingesta total de calcio y el riesgo de este tipo de fractura (evidencia 1a). En cambio, en el análisis de los ensayos clínicos sí pudieron observar un aumento significativo de la misma, con un RR de 1,64 (1,02-2,64) (evidencia 1a).
Por lo tanto, la eficacia de los suplementos de calcio, administrado de forma aislada, sobre el desarrollo de fracturas, es dudosa. De hecho, es incluso posible que, administrado sin vitamina D, pueda ser contraproducente por lo que se refiere a la fractura de cadera.
el efecto de la vitamina D administrada en monoterapia se deja notar cuando el análisis de los estudios no se hace por intención de tratar, sino teniendo en cuenta el consumo real. El mecanismo por el que la administración de vitamina D puede ser beneficioso en la prevención de fracturas es probablemente múltiple, y no se conoce en todos sus detalles. Uno de los mecanismos implicados puede ser una reducción en la incidencia de caídas, de acuerdo con el metaanálisis de Bischoff-Ferrari et al107
revisión sistemática de Boonen et al100, en la cual, según hemos señalado ya, la vitamina D por sí sola no se mostraba eficaz en la reducción del riesgo de fractura de cadera ni de fracturas no vertebrales, concluye en cambio que la combinación de vitamina D con suplementos de calcio reduce el riesgo de fractura de cadera en un 18% y el de fracturas no vertebrales en un 12%
metaanálisis de Cranney et al101 concluye que el uso combinado de calcio (500-1200 mg/d) y vitamina D (700-800 UI/d) disminuye la incidencia de fracturas, aunque un análisis por subgrupos indica que el beneficio tiene lugar principalmente en las mujeres que viven en residencias de ancianos (evidencia 1a).
Estudio DIPART105 la administración conjunta de calcio y vitamina D permitió observar una reducción del riesgo global de fractura del 8%
Revisión sistemática de la Cochrane106 ha señalado que las personas tratadas con calcio y vitamina D conjuntamente presentan una reducción en la incidencia de fracturas de cadera en relación a las no tratadas con ninguna de las dos cosas.
2010 Bergman et al109 han publicado un metaanálisis en el que han analizado el efecto de la administración de vitamina D3 junto a suplementos de calcio frente a placebo, observando una reducción tanto del riesgo de fracturas no vertebrales globalmente consideradas como del riesgo de fractura de cadera en particular.
SALES: Siendo la más empleada el carbonato cálcico. Son muchos los preparados farmacéuticos que contienen dichas sales, y sus contenidos de calcio elemento varían de unos a otros, siendo las cantidades más generalizadas de 0,5 a 1 g. 4. La absorción de las distintas sales de calcio es similar, siempre y cuando se administren con las comidas.
Los bifosfonatos han demostrado evidencia de eficacia en reducción de fracturas, rapidez de acción y seguridad, lo que permite su prescripción y mantenimiento. El mecanismo de acción de todos los BF es bastante similar, con la única diferencia derivada de su estructura molecular, lo que les confiere características propias. Su mecanismo de acción está basado en el bloqueo de la resorción ósea, fijándose a la matriz del hueso en los puntos donde se produce, pasando al interior de los osteoclastos donde ejercen su acción, inhibiendo así la resorción. A continuación se muestra la estructura molecular de los distintos BF que han sido más usados en la práctica clínica (fig. 1). Características comunes a todos los bifosfonatos La biodisponibilidad es muy baja aunque son activos por vía oral, pero debido a las características de este grupo de fármacos se debe tomar en ayunas para no interferir en su
En los últimos años se han realizado diversos estudios que han concluido que la eficacia de los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis (fundamentalmente de los bisfosfonatos) es menor si no se administra vitamina D. Varios de estos estudios tienen carácter observacional, y su diseño ha consistido en analizar la influencia de los niveles séricos de 25OHD en la respuesta al tratamiento antiosteoporótico
2006 Adami et al117 habían publicado un estudio señalando que las mujeres en tratamiento por osteoporosis que son deficientes en vitamina D tienen 1,77 (1,20-2,59) más probabilidades de sufrir una fractura que las que no lo son. En 2012 han aparecido varios trabajos más en el mismo sentido, aunque utilizando como variable de desenlace la respuesta inadecuada, concepto que comprende no sólo la aparición de nuevas fracturas, sino una mala evolución de la masa ósea (evidencia 2b). Díez-Pérez et al118 han observado que la probabilidad de una respuesta inadecuada es cuatro veces mayor en las pacientes con niveles de 25 (OH) D inferiores a 30 ng / mL
Peris et al119 han encontrado 40 resultados similares para las pacientes con niveles de 25OHD inferiores a 20 ng /mL (OR 3,89 [1,55-9,77], p = 0,004) (evidencia 2b). Carmel et al120 han observado que las pacientes con valores superiores a 33 ng/ml. tienen una probabilidad unas 4,5 veces mayor de presentar una respuesta favorable
ensayo clínico121 ha demostrado que la eficacia del alendronato, analizada por su capacidad para disminuir los marcadores de resorción (CTX), es algo más de un 20% menor cuando los niveles de 25OHD están por debajo de 20 ng/ml que cuando están por encima (evidencia 1a).
estudio de pacientes registrados en el Servicio de Salud de Cataluña122 ha señalado que la aparición de fracturas en pacientes tratados con bisfosfonatos es 2,7 veces más probable (1,27-5,72) en aquellos que presentan deficiencia de vitamina D (evidencia 2b).
