Osteoporosis en atención primaria

1. Sara López Puche . R1 MFYC CS Coll D,en Rabassa.
Tutor: Dra Silvia Martín.

2. ¿QUÉ ES?
 La osteoporosis es la enfermedad del metabolismo
óseo más frecuente. Consiste en una disminución
de la masa ósea con deterioro de su
microarquitectura, lo que disminuye su resistencia
y aumenta el riesgo de fractura.
 Las fracturas osteoporóticas se producen por bajos
impactos (por ejemplo, caídas desde la propia
altura). Las más frecuentes ocurren en radio-
cúbito distal, columna y fémur proximal.

3. También se suele llamar la epidemia silenciosa ,dado su
carácter asintomático e indoloro. El hueso poco a poco se
va tornando más poroso a la vez que pierde fuerza y
resistencia, produciéndose finalmente fracturas.
A diferencia de la enfermedad subyacente, las fracturas no
son silenciosas, ya que constituyen una causa importante
de sufrimiento, discapacidad, mala calidad de vida y
muerte prematura

4.  Las fx más “importantes” son las de cadera por su impacto
en la mortalidad. Se estima que se produce una fx de cadera
en el 1% de las caídas y que el 90% de dichas fx se deben a
caídas.
Desafortunadamente, las fx de cádera no han disminuido
con el paso del tiempo a pesar de la aparición de nuevos
medicamentos para la osteoporosis y los avances en la
cirugía.

5.  Sin embargo, lo cierto es que, en la actualidad, es
relativamente bajo el porcentaje de pacientes en riesgo que
tiene acceso al diagnóstico oportuno y a la atención
adecuada.
 Aun en países que cuentan con servicios médicos
comparativamente sofisticados, se suele prestar poca
atención al diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis,
incluso en el caso de personas que ya han experimentado
una fractura por fragilidad o traumatismo menor.

6.  Esta situación se debe a que muchos gobiernos no
consideran a la osteoporosis y a las fracturas resultantes
una prioridad en materia de salud, lo que genera falta de
conciencia y apreciación entre los pacientes respecto de su
riesgo de fractura, y falta de experiencia y conocimiento
entre muchos médicos y otros profesionales de la salud.
En las mujeres mayores de 45 años, la osteoporosis genera
más días de ingreso hospitalario que otras enfermedades,
entre ellas, diabetes, infarto de miocardio y cáncer de
mama.
 Se estima que sólo una de cada tres fracturas de vértebra
recibe asistencia médica.

8. FACTORES DE RIESGO
 Edad avanzada
 IMC bajo <20
 Antecedentes personales y familiares de fractura
 Fármacos: corticoides a dosis mayores de 5 mg7día durante más 3
meses.
 Caídas previas
 Otros: baja actividad física, inmovilización prolongada, ingesta
de alcohol ( más de 3 unidades día), café (+ 4 tazas día) y tabaco.
La coexistencia de dos o más de estos factores supone un riesgo
ALTO de fractura osteoporótica

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 PTH, Vit D y TSH de inicio.
 La petición de analítica (hemograma, FA, creatinina,
proteinograma , VSG, Ca, P y calciuria en orina de 24h) se
reserva para el diagnóstico diferencial y valoración de la
respuesta al tto.
 Rx simple puede mostrar la presencia de fracturas.

10. EVALUACIÓN RIESGO FX
DMO si:
 Menopausia precoz y factores de riesgo de fractura.
 Mujeres postmenopáusicas de cualquier edad y varones
>50 años con al menos un factor riesgo de fractura.
 Seguimiento si ya tto.
 Mujeres >65 a y varones >70 aún sin factores de riesgo si el
paciente lo solicita.
 En caso de basarnos en índice FRAX se recomienda realizar
DMO a mujeres >65 a y a las de menor edad con dos o más
factores de riesgo.

11.  Definiciones de la OMS basadas en los niveles de densidad
mineral ósea*
Normal: La DMO es +1 ó -1 DE de la media de los adultos jóvenes
 Osteopenia (masa ósea baja): DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de
la media de adultos jóvenes
 Osteoporosis: DMO es - 2,5 DE o más de la media de adultos jóvenes
 Osteoporosis severa (establecida): DMO mayor de - 2,5 DE y una o
más fracturas por osteoporosis
*basado en la medición por DXA de cadera, columna o antebrazo
Por cada desviación estándar (DE) inferior a la densidad mineral
ósea máxima, el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100%.
Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los
hombres, ya que en la actualidad hay pocos datos sobre DMO y
fracturas en los hombres

13. TRATAMIENTO
No existe una norma consensuada internacionalmente
acerca de cuando instaurar tto. La SEIOMM considera que
se deben tratar:
 Fx por fragilidad previa o una DMO < 2,5T en columna
lumbar, cuello femoral o cadera total.
 Osteopenia (especialmente si T score < 2) y otros factores
de riesgo.
 Llevan tto con glucocorticoides

14. TRATAMIENTO
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
 Ejercicio físico, evitar tabaco y alcohol, prevención de
caídas.

15. TRATAMIENTO
 Ca y Vit D: los pacientes en tto con fármacos antiresortivos
o anabólicos deben recibir un aporte adecuado de Ca y Vit
D (recomendación A). La dosis diaria de Vit D
recomendada es 800-1000 UI/d . En cuanto al Ca la ingesta
diaria debe ser de 1000-1200 mg/d, siendo preferible
obtenerlo de la dieta.
 Calcitonina: actualmente desaconsejado ya que su uso
prolongado se asocia con aumento del riesgo de cáncer.

16. TRATAMIENTO
 Tiacidas: No se dispone de datos que recomienden su uso
en osteoporosis. Sí que pueden utilizarse en hipercalciuria.
 Estrógenos: debido a sus efectos secundarios no se
recomienda en la osteoporosis salvo en mujeres con alto
riesgo de fractura para las que no se disponga de otra
opción terapéutica. En pacientes que ya reciben estrógenos
por climaterio, estos pueden considerarse adecuados para
el tto de osteoporosis

17.  Bifosfonatos: reducen fx vertebrales ,no vertebrales y de
cadera, por tanto tienen un grado de recomendación A.
 Moduladores selectivos de receptores estrogénicos:
raloxifeno (evidencia 1ª) y bazedoxifeno (evidencia 2b) son
útiles para prevenir fx vertebrales, pero no las no
vertebrales. Su principal complicación es aumento de TVP.

18. TRATAMIENTO
 Denosumab: buena adherencia. Administración
subcutánea cada 6 meses. Reduce fx vertebrales y no
vertebrales (evidencia A). Buena tolerancia, aunque se ha
descrito un aumento en la incidencia de infecciones.
 Ranelato de Estroncio: reduce fx vertebrales y no
vertebrales , sin embargo produce reacciones cutáneas
graves y problemas vasculares ( TVP e IAM) por ello su uso
está limitado a pacientes con osteoporosis grave para los
que no hay otra alternativa terapéutica.

19. TRATAMIENTO
 PTH 1,34 (Teriparatida) reduce fx vertabrales y no
vertebrales. Único fármaco osteoformador disponible. Se
administra mediante inyección subcutánea durante dos
años. Buena tolerancia.

20. Una estrategia eficaz…
 ¿¿¿Y si previniéramos las cáidas???
Las caídas son
el principal factor de
riesgo de fractura

21. Las caídas son especialmente frecuentes en los
extremos de la vida.
En los ancianos suelen conllevar una importante
morbilidad, pérdida de calidad de vida y, en última instancia,
el incremento de la mortalidad.
Las caídas pueden causar:
 Lesiones: fx , luxaciones, heridas, hemorragias, daño
orgánico…
 Inmovilización prolongada en el suelo:
rabdomiolosis,deshidratación, úlceras por presión…

22.  Aumento del uso de los servicios sociales y sanitarios a
largo plazo
 Pérdida de confianza y autoestima: percepción de
vulnerabilidad, miedo a su repetición con restricción
posterior de movimientos y actividades, requerimiento
imperativo a familiares y cuidadores para ABVD que el
paciente realizaba previamente…
 Cambios de vida: limitaciones de vida social, traslado
voluntario a residencia u “hogar más seguro”.

24. ¿cómo ayudar al paciente a
disminuir las caídas en consulta?
Existen múltiples propuestas para disminuir la incidencia
de caídas, especialmente en ancianos . La mayoría tiene
eficacia probada en personas no institucionalizadas.
La realización de ejercicio físico es la actividad que
mejores resultados presenta, ya sea en grupo (ruta
saludable…) o de forma individual en el hogar, incluyendo
ejercicios de fortalecimiento muscular y reentramiento del
equilibrio. Sin embargo faltan datos sobre el tipo, duración,
e intensidad en cada paciente.

25. En algunos ensayos realizados con (n) pequeñas se ha demostrado
que la retirada prudente y gradual de psicofármacos, el
suplemento de Vit D en caso de déficit de la misma y las
intervenciones para disminuir riesgos en el hogar son medidas
eficaces (retirar alfombras, colocar asideros en el cuarto de
baño…). En general las intervenciones más efectivas son las
multifactoriales.
Es importante reseñar que los estudios se centran en la eficacia de
las medidas, no en la efectividad de que el consejo médico en la
consulta logre que el paciente las lleve a cabo.

26. En todo caso, los estudios de efectividad no recomiendan
la evaluación rutinaria del riesgo de caídas en todos los
ancianos (cribado clínico) puesto que rinde poco el tiempo
empleado en tal actividad en comparación la efectividad
real.

27. En consulta, es útil aplicar el método del “cociente de
verosimilitud”, mediante el cual se puede seleccionar a los
pacientes que presenten dos variables:
 Hª previa de caídas ( en el último año y sobre todo en el
último mes).
 Alteraciones de la marcha y/o equilibrio.
Estos pacientes tienen una posibilidad del 50% de caerse a
lo largo de un año, por lo que vale la pena realizar el
abordaje multifactorial que incluya la revisión clínica y
farmacológica.

28. Desgraciadamente, predominan estudios de asociación
entre prescripción de estos fármacos y el aumento en la
incidencia de caídas. Sin embargo, no se ha llegado a
evaluar la gravedad de las caídas ni el riesgo-beneficio de la
retirada o introducción del medicamento.

29. CONCLUSIONES
1. La causa principal de las fracturas no es solo la osteoporosis
sino la edad y comorbilidades asociadas.
2. No debemos centrarnos en tratar farmacológicamente la
osteoporosis sino a prevenir las caídas desde AP
3. Aún desconocemos la efectividad real de las intervenciones
para reducir la frecuencia y gravedad de las caídas.
4. Los pacientes que más riesgo presentan son aquellos que
presentan alteraciones de la marcha y/o equilibrio e Hª previa
de caídas.

30. BIBLIOGRAFÍA
1. Gonzalez-Macías J, del Pino-Montes J, Olmos JM, Nogués X. Guía de
práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea
y del varíon, Revista clínica española, Elsevier. 2014.
2. Llisterri Jl, Aicart Mª Dolores. Manual de diagnóstico y tratamiento
dirigido al Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Semergen.
2015.
3. Gervás J,Gorricho J, Multicausalidad de las caídas y papel de los
medicamentos. Boletín de información farmacoterapéutica de
Navarra. 2013.
4. McCloskey E. Frax, identificando personas con riesgo elevado de
fractura. International Osteoporosis Foundation.