2. DEFINICIÓN
• FEC: comunicación anormal entre la luz intestinal y la
piel, a
menudo asociado a sepsis, DHE y malnutrición
• Fístula enteroatmosférica: Fistulas que se desarrollan
en un abdomen abierto. Pueden ser:
– Superficiales: Con tejido de granulación
– Profundas: Drena directo a cavidad peritoneal
5. ETIOLOGIA
• Las fístulas espontáneas aparecen en el 15 – 25% de los casos se asocian a procesos inflamatorios, cáncer y radioterapia.
• El 75 – 85% de las mismas son posoperatorias, por lo general tras cirugía de cáncer, cirugía urgente, con una liberación
extensa de adherencias y una lesión de espesor parcial del intestino
8. DIAGNOSTICO
Anatomía de la fístula
• Fistulograma: Mejor medio para definir trayecto y su
apertura interna
• Trago de Bario: Útil en determinar el sitio de fístula y su
relación con el resto del intestino
• Trago de Bario vrs US?
• Trago de Bario vrs TAC?
• Trago de Bario vrs Contraste soluble en agua?
• MRI
15. SNAP
• S: Estabilización/ Sepsis control/ Cuidados
locales
• N: Nutrición
• A: Anatomía de la fístula
• P: Plan definitivo de manejo
16. Estabilización
• Restaurar volumen circulante normal y desequilibrios
electrolíticos/ ácido base
• Supervisión cuidadosa para asegurar el beneficio de la terapia
• Monitoreo invasivo
• Débito urinario como meta a: 30 mL/h
• Catéter Swan- Ganz útil en pacientes con alteraciones
cardiovasculares o shock
Shackelford. Cirugia del aparato Digestivo. 5ª ed. Vol. 5.
pp:500
17. Control de la sepsis
• Manejo según guías actuales (JAMA 2016)
• Identificar de forma temprana (qSOFA)
• Objetivos en las primeras 6 h:
– PVC 8 -12 mmHg
– PAM ≥ 65 mmHg
– Diuresis ≥ 0,5ml/kg/h
– SO2 venoso central 70-65%
• Antibióticos de amplio espectro
• Drenaje de colecciones
18. Cuidados locales
• Previenen la irritación continua de la piel .
• Fístulas de bajo gasto se manejan adecuadamente con apósitos
secos
• La protección de la piel alrededor de la fístula se puede realizar
con diferentes preparados.
• Fístulas de alto grado requieren bolsas colectoras o drenaje con
sonda
19. Control del drenaje de la fístula
• Abdomen abierto
– Drenaje tipo vacuum con aislamiento de la fístula y protección
de otros segmentos de intestino
– No aplicar esponja directamente sobre intestino o sitios de
anastomosis
23. Control del drenaje de la fístula
• Análogos de la Somatostatina
Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of
enterocutaneous fistula. A systematic review & meta-analysis
24. Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of
enterocutaneous fistula. A systematic review & meta-analysis
25. Uso de análogos de somatostatina
• Este metaanálisis demuestra un cierre más temprano de las
fístulas y una disminución de la estancia hospitalaria; sin
embargo, la mortalidad es similar entre los grupos.
• Su alto costo limita su utilización.
• En general, mientras no haya evidencia sustancial, su uso debe
realizarse de forma muy selectiva
26. Antidiarréicos,Antiácidos?
• Loperamida y codeína en altas dosis pueden ser útiles en
disminuir el gasto de una FEC
• La secreción del volumen gástrico puede disminuir por inhibición
del ácido gástrico con IBP
27. Nutrición
• Causas de malnutrición en un paciente con FEC:
– Ingesta inadecuada de calorías
– Catabolismo relacionado con la sepsis
– Pérdidas del tracto gastrointestinal (75g proteínas por secreciones
intestinales/día)
• Paciente con FEC requiere de 1 a 2.5 veces la energía basal de
un adulto normal
28. Nutrición
• Enteral vrs NPT?
– En general se prefiere la vía enteral, preserva barrera mucosa intestinal, función
hormonal e inmunológica, y evita las complicaciones deCVC
– En ocasiones la vía enteral no es posible por: Intolerancia, incapacidad de
acceder al tracto gastrointestinal o fístulas de gasto alto
– La mayoría de pacientes con gasto moderado o alto requerirán deNPT
– El soporte nutricional debe avanzar lentamente por muchos días hasta alcanzar
los objetivos óptimos de alimentación en pacientes con malnutrición severa
(previene sd de realimentación)
29. Nutrición
• Fistuloclisis puede ser utilizado en algunos pacientes.
- Criterios:
- Hemodinámicamente estable
- Sin evidencia de infección activa.
- Radiología de contraste que confirme un mínimo de 75 cm de intestino
delgado disponible para absorción
30. Procedimiento definitivo
• El tratamiento quirúrgico es necesario en las FEC que no pueden recibir
tratamiento conservador o tienen una evolución prolongada (4-6 semanas)
• Indicaciones de cirugía temprana
– Incapacidad de controlar la fístula sin drenaje quirúrgico.
– Sepsis o abscesificación
– Obstrucción intestinal distal
– Hemorragia
– Persistencia del flujo fistuloso a pesar de manejoconservador
31. • Se debe esperar un cierre complejo de la pared abdominal
• Incisión distal a cualquier sitio potencial de inflamación o infección
• Disección para liberar el intestino desde el Treitz hasta el recto
• Resección de todas las áreas abscedadas y fuentes de obstrucción
• Resección y anastomosis de acuerdo a evaluación y estado nutricional.
CIRUGIA DEFINITIVA
33. Conclusiones
• Las FEC representan complicaciones por cáncer, EII y
operaciones quirúrgicas
• El entendimiento de la fisiopatología y los factores de
riesgo para su desarrollo pueden minimizar su
aparición.
• Reconocimiento temprano, reanimación inicial, el
control de la sepsis y el soporte nutricional pueden
limitar las complicaciones asociadas
34. Conclusiones
• La investigación de las características anatómicas y etiológicas
puede proveer información sobre el potencial cierre espontáneo o
sugerir manejo operatorio temprano
• Planeación y técnica meticulosa durante la terapia quirúrgica
definitiva y un equipo multidisciplinario proveerá la mejor
posibilidad de resolución de la fístula
