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Pedro Bañuelos Peña
C.S. de Briviesca
16 de abril de 2012
GUÍA NICE
HTA
¿ HAY NOVEDADES EN HTA?
TENEMOS OTRAS ALTERNATIVAS ?….
¡¡¡ SÍ !!!
… LAS GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA
¿HAY NOVEDADES EN HTA?
=
¿ TENEMOS NUEVAS GUÍAS ?
“Recomendaciones desarrolladas
sistemáticamente para ayudar a los
profesionales y a los pacientes a tomar
decisiones sobre los cuidados de salud
apropiados para una situación clínica
específica”
Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on
Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC:
National Academy Press; 1990
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Guía NICE
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•APOYADA EN “EVIDENCIAS”
•BUENA COMUNICACIÓN
•PREFERENCIAS Y NECESIDADES
INDIVIDUALES
•IMPLICACIÓN DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y
CUIDADORES
“ATENCIÓN CENTRADA
EN LA PERSONA”
2- El otro punto ppal.:
• El uso de HCTZ deja de ser la primera línea de tto.
• De utilizar un diurético, preferible usar los “TZD-like”:
clortalidona o indapamida (no HCTZ).
• Inicio con ARA II o IECA y si es mayor 55 años, negro o caribeño usar CA.
1- Un punto impte.:
establece el uso del MAPA para confirmar la PA.
cambios sobre cómo iniciar el tto. farmacológico.
RECOMENDACIONES GUÍA NICE 2011
DOS PUNTOS CLAVE:
¿A QUÉ LLAMAMOS HTA?
PAC =ó>140/90 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA)
=ó> 135/85 mmHg
PAC =ó>160/100 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA)
=ó> 150/95 mmHg
PAC con PAS =ó>180 mmHg bien PAD =ó> 110 mmHg
• HTA estadio 1:
• HTA estadio 2:
• HTA severa:
y
y
ó
Si PA clínica es = ó > 140/90
MAPA
¿cómo diagnosticar la HTA?
SOSPECHA
CONFIRMACIÓN
• DESPISTAJE: PA CLINICA (en ambos brazos)
Si diferencia > 20 mmHg: repetir medida en ambos brazos
DIAGNOSTICO DE HTA
Si diferencia permanece > 20 mmHg: las medidas posteriores siempre
en brazo con medida mayor
• si 2ª medida es muy diferente de la 1ª tomar una 3ª medida
y REGISTRAR la menor de las últimas dos medidas.
Si la PAC es =ó> 140/90 mmHg:
• repetir medida durante la misma consulta
SOSPECHA DE HTA
CONFIRMACION del DIAGNÓSTICO de HTA:
MAPA ó AMPA
DIAGNOSTICO DE HTA
• USAR UNA ESTIMACIÓN FORMAL DEL RCV
VALORACION DEL
RCV Y DAÑO ORGANICO
Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada
para población española en pacientes varones
Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada
para población española en pacientes mujeres
Tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.
– TEST PROTEINURIA EN ORINA:
TASA ALBUMINA/CREATININA Y TEST DE HEMATURIA
VALORACION DEL
RCV Y DAÑO ORGANICO
– ECG
– BIOQUÍMICA PLASMÁTICA:
GLUCOSA, ELECTROLITOS, CREATININA, ESTIMACIÓN
DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ,
COLESTEROL TOTAL Y HDL.
– FONDO DE OJO
MANEJO INICIAL
DE LA HTA
PAC<140/90
Normotenso
PAC=ó>140/90 PAC=ó>180/110
URGENCIAS
MAPA (ó AMPA si no tolera)
PAC al menos
cada 5 años
Valorar LOD y RCV
MAPA/AMPA
=ó> 135/85
Estadio 1 HTA
MAPA/AMPA
<135/85
Normotenso
MAPA/AMPA
=ó> 150/95
Estadio 2 HTA
Sin
LOD
Con LOD
¿causas
alternativas
de LOD?
INICIO TTO
FCOS
INICIO Cambios estilo vida+
Educación y apoyo adherencia al tto
+ Revisión anual
<40 años
Con LOD ó
RCV a 10 a.>20%
si HTA acelerada
(papiledema ó
hemorragia retiniana)
¿Derivar?
ó sospecha
feocromocitoma
(hipotensión postural ó
lábil, cefalea,
palpitaciones, palidez y
diaforesis)
UNIDAD DE APOYO AL
MANEJO DEL RCV
C.S. de Briviesca
INICIO TTO
INMEDIATO
• Fcos de UNA DOSIS DIARIA
• PRINCIPIOS ACTIVOS si son apropiados y si
minimizan costes
• HTA Sistólica aislada (PAS>160) =tto.
• >80 años =tto. que en <80 (comorbilidad)
• NO USAR IECA+ARA II
TTO FARMACOLOGICO
Principios generales
< 80 años en estadio 1 HTA
PAC =ó>140/90 mmHg
+
MAPA diurno =ó> 135/85 mmHg
¿a quién tratar con fármacos?
(1)
uno o más de los sigientes:
1. Lesión de órgano diana
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A cualquier edad en estadio 2 HTA
PAC =ó>160/100 mmHg
+
MAPA diurno =ó> 150/95 mmHg
¿a quién tratar con fármacos?
(2)
En principio usar los mismos fcos para > y < 80 años
¿cómo elegir el tto. farmacológico?
(1)
Nivel 1 tto:
• CA en > 55 años y negros o caribeños de cualquier
edad (Pero si edema, intolerancia o insuf. Cardiaca
dar TZD-like)
• Si nos decidimos por diurético: dar TZD-like en
lugar de HCTZ Diuréticos “TZD-like”:
• Clortalidona 12,5-25 mg/día
• Indapamida 1,5 mg retard ó 2.5 mg/día
• No obstante, si tiene pacientes con HCTZ y con PA
bien controlada: continuar = tto actual
PERO … si K > ó = 4,5 mmol/l
ó si hay F.G. (riesgo de hiperkaliemia)
¿cómo elegir el tto. farmacológico?
(2)
• Dosis bajas espironolactona (25 mg/dia)
Nivel 4 tto (HTA RESISTENTE):
• Dosis elevadas de TZD-like (si K > 4,5 mmol/l)
• Si no se tolera o ineficaz, añadir:
ALFA o BETABLOQUEANTES
Y si PA sigue sin control,
(con dosis máximas de 4 fcos):
DERIVAR
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
< 55 años
>55 años ó
negros de origen africano ó
caribeños de cualquier edad
IECA ó ARA II CA *
IECA ó ARA II + CA
IECA ó ARA II + CA + TZD-like
HTA RESISTENTE
IECA ó ARA II + CA + TZD-like + DIURETICO ** ó AB ó BB
¿Derivación?
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NIVEL 2 del TTO
NIVEL 3 del TTO
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* Si no se puede usar CA por intolerancia, edemas EEII ó Insuf. Cardiaca usar TZD-like
Tiazidas-like:
Clortalidona
(12,5-25 mg/día)
ó Indapamida
(1.5 mg
retard/día ó 2.5
mg/día)
**DIUR: Espironolactona a dosis bajas ó TZD-like a dosis elevadas.
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CAMBIOS EN EL TTO
Si “efecto de bata blanca”
¿cómo hacer el seguimiento?
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entre PA Clínica y la media
diurna de MAPA o AMPA
MÉTODO
• En general:
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• MAPA ó AMPA + PAC
MONITORIZACIÓN DEL TTO
OBJETIVOS:
• PAC
• En < 80 años: alcanzar PA <140/90 mmHg
• En > 80 años: alcanzar PA <150/90 mmHg
• MAPA ó AMPA (PA media del periodo actividad)
• En < 80 años: alcanzar PA<135/85 mmHg
• En > 80 años: alcanzar PA<145/85 mmHg
SEGUIMIENTO: Revisión anual
menores de 40 años en estadio 1 HTA
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LOD, ECV, Enf. renal ni DM
¿ a quién derivar ?
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PAC =ó>140/90 mmHg
+
MAPA diurno =ó> 135/85 mmHg
– Revisar la medicación
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HIPOTENSIÓN POSTURAL
¿qué hacer?
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• Informar de beneficios y efectos adversos del tto
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Guía NICE 2011 de hipertensión arterial

  • 1. Pedro Bañuelos Peña C.S. de Briviesca 16 de abril de 2012 GUÍA NICE HTA
  • 3. TENEMOS OTRAS ALTERNATIVAS ?…. ¡¡¡ SÍ !!! … LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ¿HAY NOVEDADES EN HTA? = ¿ TENEMOS NUEVAS GUÍAS ?
  • 4. “Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre los cuidados de salud apropiados para una situación clínica específica” Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
  • 5. NO HAY NUEVAS GUÍAS EUROPEAS EN HTA GUIA ESC/EAS PARA DISLIPEMIAS (2011) GUIA NICE EN HTA (Agosto 2011) NOVEDADES
  • 6. Guías OMS 1993 y 1999 2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008 JNC 7º INFORME (USA)
  • 7. U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) AÑO 2003
  • 8. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología Guía 2003 ESH/ECH Guía 2007 ESH/ECH Guías OMS 1993 y 1999 Actualización 2009 ESH/ECH 2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008 JNC 7º INFORME (USA)
  • 9.
  • 10.
  • 12. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología Guía 2003 ESH/ECH Guía 2007 ESH/ECH Guías OMS 1993 y 1999 Actualización 2009 ESH/ECH 2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008 JNC 7º INFORME (USA) Guía europea de prevención cardiovascular Adaptación española del CEIP 2008
  • 13.
  • 14. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología Guía 2003 ESH/ECH Guía 2007 ESH/ECH Guías OMS 1993 y 1999 Actualización 2009 ESH/ECH 2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008 JNC 7º INFORME (USA) Guía europea de prevención cardiovascular Adaptación española del CEIP 2008
  • 16. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología Guía 2003 ESH/ECH Guía 2007 ESH/ECH Guías OMS 1993 y 1999 Actualización 2009 ESH/ECH 2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008 Guías NICE JNC 7º INFORME (USA) Guía europea de prevención cardiovascular Adaptación española del CEIP 2008
  • 17. NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence Guía NICE (agosto 2011)
  • 19. •APOYADA EN “EVIDENCIAS” •BUENA COMUNICACIÓN •PREFERENCIAS Y NECESIDADES INDIVIDUALES •IMPLICACIÓN DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y CUIDADORES “ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA”
  • 20. 2- El otro punto ppal.: • El uso de HCTZ deja de ser la primera línea de tto. • De utilizar un diurético, preferible usar los “TZD-like”: clortalidona o indapamida (no HCTZ). • Inicio con ARA II o IECA y si es mayor 55 años, negro o caribeño usar CA. 1- Un punto impte.: establece el uso del MAPA para confirmar la PA. cambios sobre cómo iniciar el tto. farmacológico. RECOMENDACIONES GUÍA NICE 2011 DOS PUNTOS CLAVE:
  • 21. ¿A QUÉ LLAMAMOS HTA? PAC =ó>140/90 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA) =ó> 135/85 mmHg PAC =ó>160/100 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA) =ó> 150/95 mmHg PAC con PAS =ó>180 mmHg bien PAD =ó> 110 mmHg • HTA estadio 1: • HTA estadio 2: • HTA severa: y y ó
  • 22. Si PA clínica es = ó > 140/90 MAPA ¿cómo diagnosticar la HTA? SOSPECHA CONFIRMACIÓN
  • 23. • DESPISTAJE: PA CLINICA (en ambos brazos) Si diferencia > 20 mmHg: repetir medida en ambos brazos DIAGNOSTICO DE HTA Si diferencia permanece > 20 mmHg: las medidas posteriores siempre en brazo con medida mayor • si 2ª medida es muy diferente de la 1ª tomar una 3ª medida y REGISTRAR la menor de las últimas dos medidas. Si la PAC es =ó> 140/90 mmHg: • repetir medida durante la misma consulta SOSPECHA DE HTA
  • 24. CONFIRMACION del DIAGNÓSTICO de HTA: MAPA ó AMPA DIAGNOSTICO DE HTA
  • 25. • USAR UNA ESTIMACIÓN FORMAL DEL RCV VALORACION DEL RCV Y DAÑO ORGANICO Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para población española en pacientes varones Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para población española en pacientes mujeres Tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.
  • 26. – TEST PROTEINURIA EN ORINA: TASA ALBUMINA/CREATININA Y TEST DE HEMATURIA VALORACION DEL RCV Y DAÑO ORGANICO – ECG – BIOQUÍMICA PLASMÁTICA: GLUCOSA, ELECTROLITOS, CREATININA, ESTIMACIÓN DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR , COLESTEROL TOTAL Y HDL. – FONDO DE OJO
  • 27. MANEJO INICIAL DE LA HTA PAC<140/90 Normotenso PAC=ó>140/90 PAC=ó>180/110 URGENCIAS MAPA (ó AMPA si no tolera) PAC al menos cada 5 años Valorar LOD y RCV MAPA/AMPA =ó> 135/85 Estadio 1 HTA MAPA/AMPA <135/85 Normotenso MAPA/AMPA =ó> 150/95 Estadio 2 HTA Sin LOD Con LOD ¿causas alternativas de LOD? INICIO TTO FCOS INICIO Cambios estilo vida+ Educación y apoyo adherencia al tto + Revisión anual <40 años Con LOD ó RCV a 10 a.>20% si HTA acelerada (papiledema ó hemorragia retiniana) ¿Derivar? ó sospecha feocromocitoma (hipotensión postural ó lábil, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis) UNIDAD DE APOYO AL MANEJO DEL RCV C.S. de Briviesca INICIO TTO INMEDIATO
  • 28. • Fcos de UNA DOSIS DIARIA • PRINCIPIOS ACTIVOS si son apropiados y si minimizan costes • HTA Sistólica aislada (PAS>160) =tto. • >80 años =tto. que en <80 (comorbilidad) • NO USAR IECA+ARA II TTO FARMACOLOGICO Principios generales
  • 29. < 80 años en estadio 1 HTA PAC =ó>140/90 mmHg + MAPA diurno =ó> 135/85 mmHg ¿a quién tratar con fármacos? (1) uno o más de los sigientes: 1. Lesión de órgano diana 2. Enfermerdad cardiovascular establecida 3. Enfermedad renal 4. Diabetes 5. RCV a 10 años = ó > 20%
  • 30. A cualquier edad en estadio 2 HTA PAC =ó>160/100 mmHg + MAPA diurno =ó> 150/95 mmHg ¿a quién tratar con fármacos? (2)
  • 31. En principio usar los mismos fcos para > y < 80 años ¿cómo elegir el tto. farmacológico? (1) Nivel 1 tto: • CA en > 55 años y negros o caribeños de cualquier edad (Pero si edema, intolerancia o insuf. Cardiaca dar TZD-like) • Si nos decidimos por diurético: dar TZD-like en lugar de HCTZ Diuréticos “TZD-like”: • Clortalidona 12,5-25 mg/día • Indapamida 1,5 mg retard ó 2.5 mg/día • No obstante, si tiene pacientes con HCTZ y con PA bien controlada: continuar = tto actual
  • 32. PERO … si K > ó = 4,5 mmol/l ó si hay F.G. (riesgo de hiperkaliemia) ¿cómo elegir el tto. farmacológico? (2) • Dosis bajas espironolactona (25 mg/dia) Nivel 4 tto (HTA RESISTENTE): • Dosis elevadas de TZD-like (si K > 4,5 mmol/l) • Si no se tolera o ineficaz, añadir: ALFA o BETABLOQUEANTES Y si PA sigue sin control, (con dosis máximas de 4 fcos): DERIVAR
  • 33. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO < 55 años >55 años ó negros de origen africano ó caribeños de cualquier edad IECA ó ARA II CA * IECA ó ARA II + CA IECA ó ARA II + CA + TZD-like HTA RESISTENTE IECA ó ARA II + CA + TZD-like + DIURETICO ** ó AB ó BB ¿Derivación? NIVEL 1 del TTO NIVEL 2 del TTO NIVEL 3 del TTO NIVEL 4 del TTO * Si no se puede usar CA por intolerancia, edemas EEII ó Insuf. Cardiaca usar TZD-like Tiazidas-like: Clortalidona (12,5-25 mg/día) ó Indapamida (1.5 mg retard/día ó 2.5 mg/día) **DIUR: Espironolactona a dosis bajas ó TZD-like a dosis elevadas. Y si intolerancia, ineficacia o contraindicación: alfa-bloqueante o beta-bloqueante.
  • 34. Guía NICE 2006 Guía NICE 2011 CAMBIOS EN EL TTO
  • 35. Si “efecto de bata blanca” ¿cómo hacer el seguimiento? MAPA o AMPA Discrepancia > 20/10 mm Hg entre PA Clínica y la media diurna de MAPA o AMPA
  • 36. MÉTODO • En general: • PAC • Si “efecto bata blanca”: • MAPA ó AMPA + PAC MONITORIZACIÓN DEL TTO OBJETIVOS: • PAC • En < 80 años: alcanzar PA <140/90 mmHg • En > 80 años: alcanzar PA <150/90 mmHg • MAPA ó AMPA (PA media del periodo actividad) • En < 80 años: alcanzar PA<135/85 mmHg • En > 80 años: alcanzar PA<145/85 mmHg SEGUIMIENTO: Revisión anual
  • 37. menores de 40 años en estadio 1 HTA SIN LOD, ECV, Enf. renal ni DM ¿ a quién derivar ? • Descartar causa 2ª de HTA • Valoracion más detallada de daño orgánico potencial¿ DERIVACIÓN ? PAC =ó>140/90 mmHg + MAPA diurno =ó> 135/85 mmHg
  • 38. – Revisar la medicación – Controlar posteriormente la PA con paciente de pie – Valorar derivar a especializada si persisten síntomas. HIPOTENSIÓN POSTURAL ¿qué hacer? • Con síntomas de sospecha (caídas o mareos posturales): • Si la PAS cae 20mmHg ó más de pie: – Medir PA con paciente SENTADO ó TUMBADO… – …y después cuando el paciente lleve un minuto DE PIE.
  • 39. INTERVENCIONES EN ESTILO DE VIDA • DIETA Y EJERCICIO • MATERIALES DE PROMOCIÓN DE ESTILO DE VIDA • INICIATIVAS LOCALES DE APOYO Y PROMOCION CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA • TERAPIAS DE RELAJACIÓN • NO ALCOHOL • NO CAFÉ Y PRODUCTOS CON CAFEINA • NO SAL • NO TABACO • NO A LOS SUPLEMENTOS DE Ca, Mg ó K
  • 40. • Informar de beneficios y efectos adversos del tto • Informar sobre organizaciones con foros de discusión e información • Intervenciones de apoyo a la adherencia al tto – REGISTRO DE MEDICACIÓN TOMADA – MONITORIZAR LOS PROBLEMAS – SIMPLIFICAR EL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN – ENVOLTORIOS ALTERNATIVOS PARA LOS MEDICAMENTOS – SISTEMA MULTICOMPARTIMENTO EDUCACION DEL PACIENTE Y ADHERENCIA AL TTO.

Notas del editor

  1. Las Guías de Práctica Clínica son instrumentos que nos permiten actualizarnos con un esfuerzo personal asumible
  2. JNC (USA): 1ª versión del año 1976 y posteriores de los años ,1980,1984,1988,1992,1997 siendo la última de 2003. NICE (UK): 1ª versión del año 2004 con revisiones en 2006 y la última en agosto 2011.
  3. JNC (USA): 1ª versión del año 1976 y posteriores de los años ,1980,1984,1988,1992,1997 siendo la última de 2003. NICE (UK): 1ª versión del año 2004 con revisiones en 2006 y la última en agosto 2011.
  4. Y por supuesto con las Guías de la ESH/ESC del 2007 que fueron actualizadas en el 2009. La actualización fue comentada en este C.S. en junio del 2010…..posiblemente algunos todavía lo recordáis……
  5. JNC (USA): 1ª versión del año 1976 y posteriores de los años ,1980,1984,1988,1992,1997 siendo la última de 2003. NICE (UK): 1ª versión del año 2004 con revisiones en 2006 y la última en agosto 2011.
  6. Hasta ahora contabamos con la adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (CEIPC 2008).
  7. JNC (USA): 1ª versión del año 1976 y posteriores de los años ,1980,1984,1988,1992,1997 siendo la última de 2003. NICE (UK): 1ª versión del año 2004 con revisiones en 2006 y la última en agosto 2011.
  8. JNC (USA): 1ª versión del año 1976 y posteriores de los años ,1980,1984,1988,1992,1997 siendo la última de 2003. NICE (UK): 1ª versión del año 2004 con revisiones en 2006 y la última en agosto 2011.
  9. Para los mas listillos……documento original en inglés en Internet con varias versiones: en formato web o pdf, texto completo con anexos, version resumida, etc
  10. Para los que no tenemos ni mucho tiempo ni el don de lenguas……versión resumida y traducida al español (disponible en la carpeta “COMUNES” del C.S. de Briviesca