Sesión clínica impartida por el Dr. Pedro Bañuelos en el Centro de Salud Briviesca en 2012.

1. Pedro Bañuelos Peña
C.S. de Briviesca
16 de abril de 2012
GUÍA NICE
HTA

2. ¿ HAY NOVEDADES EN HTA?

3. TENEMOS OTRAS ALTERNATIVAS ?….
¡¡¡ SÍ !!!
… LAS GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA
¿HAY NOVEDADES EN HTA?
=
¿ TENEMOS NUEVAS GUÍAS ?

4. “Recomendaciones desarrolladas
sistemáticamente para ayudar a los
profesionales y a los pacientes a tomar
decisiones sobre los cuidados de salud
apropiados para una situación clínica
específica”
Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on
Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC:
National Academy Press; 1990
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

5. NO HAY NUEVAS GUÍAS
EUROPEAS EN HTA
GUIA ESC/EAS PARA
DISLIPEMIAS (2011)
GUIA NICE EN HTA (Agosto 2011)
NOVEDADES

6. Guías
OMS 1993
y 1999
2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008
JNC 7º INFORME
(USA)

7. U.S. Department of
Health and Human
Services
National Institutes
of Health
National Heart, Lung,
and Blood Institute
Séptimo Informe del Joint Nacional Comité
sobre Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial
(JNC 7)
AÑO 2003

8. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad
Europea de Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías
OMS 1993
y 1999
Actualización
2009
ESH/ECH
2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008
JNC 7º INFORME
(USA)

11. ¡¡VAYA LADRILLO!!

12. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad
Europea de Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías
OMS 1993
y 1999
Actualización
2009
ESH/ECH
2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008
JNC 7º INFORME
(USA)
Guía europea de prevención cardiovascular
Adaptación española del CEIP 2008

14. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad
Europea de Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías
OMS 1993
y 1999
Actualización
2009
ESH/ECH
2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008
JNC 7º INFORME
(USA)
Guía europea de prevención cardiovascular
Adaptación española del CEIP 2008

15. Febrero 2007
(Actualizada en 2009)

16. Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad
Europea de Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías
OMS 1993
y 1999
Actualización
2009
ESH/ECH
2003 2004 2006 2007 2009 20112005 20102008
Guías NICE
JNC 7º INFORME
(USA)
Guía europea de prevención cardiovascular
Adaptación española del CEIP 2008

17. NICE:
National Institute for Health and Clinical Excellence
Guía NICE (agosto 2011)

18. Guía NICE
http://guidance.nice.org.uk/CG127
(agosto 2011)

19. •APOYADA EN “EVIDENCIAS”
•BUENA COMUNICACIÓN
•PREFERENCIAS Y NECESIDADES
INDIVIDUALES
•IMPLICACIÓN DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y
CUIDADORES
“ATENCIÓN CENTRADA
EN LA PERSONA”

20. 2- El otro punto ppal.:
• El uso de HCTZ deja de ser la primera línea de tto.
• De utilizar un diurético, preferible usar los “TZD-like”:
clortalidona o indapamida (no HCTZ).
• Inicio con ARA II o IECA y si es mayor 55 años, negro o caribeño usar CA.
1- Un punto impte.:
establece el uso del MAPA para confirmar la PA.
cambios sobre cómo iniciar el tto. farmacológico.
RECOMENDACIONES GUÍA NICE 2011
DOS PUNTOS CLAVE:

21. ¿A QUÉ LLAMAMOS HTA?
PAC =ó>140/90 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA)
=ó> 135/85 mmHg
PAC =ó>160/100 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA)
=ó> 150/95 mmHg
PAC con PAS =ó>180 mmHg bien PAD =ó> 110 mmHg
• HTA estadio 1:
• HTA estadio 2:
• HTA severa:
y
y
ó

22. Si PA clínica es = ó > 140/90
MAPA
¿cómo diagnosticar la HTA?
SOSPECHA
CONFIRMACIÓN

23. • DESPISTAJE: PA CLINICA (en ambos brazos)
Si diferencia > 20 mmHg: repetir medida en ambos brazos
DIAGNOSTICO DE HTA
Si diferencia permanece > 20 mmHg: las medidas posteriores siempre
en brazo con medida mayor
• si 2ª medida es muy diferente de la 1ª tomar una 3ª medida
y REGISTRAR la menor de las últimas dos medidas.
Si la PAC es =ó> 140/90 mmHg:
• repetir medida durante la misma consulta
SOSPECHA DE HTA

24. CONFIRMACION del DIAGNÓSTICO de HTA:
MAPA ó AMPA
DIAGNOSTICO DE HTA

25. • USAR UNA ESTIMACIÓN FORMAL DEL RCV
VALORACION DEL
RCV Y DAÑO ORGANICO
Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada
para población española en pacientes varones
Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada
para población española en pacientes mujeres
Tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.

26. – TEST PROTEINURIA EN ORINA:
TASA ALBUMINA/CREATININA Y TEST DE HEMATURIA
VALORACION DEL
RCV Y DAÑO ORGANICO
– ECG
– BIOQUÍMICA PLASMÁTICA:
GLUCOSA, ELECTROLITOS, CREATININA, ESTIMACIÓN
DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ,
COLESTEROL TOTAL Y HDL.
– FONDO DE OJO

27. MANEJO INICIAL
DE LA HTA
PAC<140/90
Normotenso
PAC=ó>140/90 PAC=ó>180/110
URGENCIAS
MAPA (ó AMPA si no tolera)
PAC al menos
cada 5 años
Valorar LOD y RCV
MAPA/AMPA
=ó> 135/85
Estadio 1 HTA
MAPA/AMPA
<135/85
Normotenso
MAPA/AMPA
=ó> 150/95
Estadio 2 HTA
Sin
LOD
Con LOD
¿causas
alternativas
de LOD?
INICIO TTO
FCOS
INICIO Cambios estilo vida+
Educación y apoyo adherencia al tto
+ Revisión anual
<40 años
Con LOD ó
RCV a 10 a.>20%
si HTA acelerada
(papiledema ó
hemorragia retiniana)
¿Derivar?
ó sospecha
feocromocitoma
(hipotensión postural ó
lábil, cefalea,
palpitaciones, palidez y
diaforesis)
UNIDAD DE APOYO AL
MANEJO DEL RCV
C.S. de Briviesca
INICIO TTO
INMEDIATO

28. • Fcos de UNA DOSIS DIARIA
• PRINCIPIOS ACTIVOS si son apropiados y si
minimizan costes
• HTA Sistólica aislada (PAS>160) =tto.
• >80 años =tto. que en <80 (comorbilidad)
• NO USAR IECA+ARA II
TTO FARMACOLOGICO
Principios generales

29. < 80 años en estadio 1 HTA
PAC =ó>140/90 mmHg
+
MAPA diurno =ó> 135/85 mmHg
¿a quién tratar con fármacos?
(1)
uno o más de los sigientes:
1. Lesión de órgano diana
2. Enfermerdad cardiovascular establecida
3. Enfermedad renal
4. Diabetes
5. RCV a 10 años = ó > 20%

30. A cualquier edad en estadio 2 HTA
PAC =ó>160/100 mmHg
+
MAPA diurno =ó> 150/95 mmHg
¿a quién tratar con fármacos?
(2)

31. En principio usar los mismos fcos para > y < 80 años
¿cómo elegir el tto. farmacológico?
(1)
Nivel 1 tto:
• CA en > 55 años y negros o caribeños de cualquier
edad (Pero si edema, intolerancia o insuf. Cardiaca
dar TZD-like)
• Si nos decidimos por diurético: dar TZD-like en
lugar de HCTZ Diuréticos “TZD-like”:
• Clortalidona 12,5-25 mg/día
• Indapamida 1,5 mg retard ó 2.5 mg/día
• No obstante, si tiene pacientes con HCTZ y con PA
bien controlada: continuar = tto actual

32. PERO … si K > ó = 4,5 mmol/l
ó si hay F.G. (riesgo de hiperkaliemia)
¿cómo elegir el tto. farmacológico?
(2)
• Dosis bajas espironolactona (25 mg/dia)
Nivel 4 tto (HTA RESISTENTE):
• Dosis elevadas de TZD-like (si K > 4,5 mmol/l)
• Si no se tolera o ineficaz, añadir:
ALFA o BETABLOQUEANTES
Y si PA sigue sin control,
(con dosis máximas de 4 fcos):
DERIVAR

33. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
< 55 años
>55 años ó
negros de origen africano ó
caribeños de cualquier edad
IECA ó ARA II CA *
IECA ó ARA II + CA
IECA ó ARA II + CA + TZD-like
HTA RESISTENTE
IECA ó ARA II + CA + TZD-like + DIURETICO ** ó AB ó BB
¿Derivación?
NIVEL 1 del TTO
NIVEL 2 del TTO
NIVEL 3 del TTO
NIVEL 4 del TTO
* Si no se puede usar CA por intolerancia, edemas EEII ó Insuf. Cardiaca usar TZD-like
Tiazidas-like:
Clortalidona
(12,5-25 mg/día)
ó Indapamida
(1.5 mg
retard/día ó 2.5
mg/día)
**DIUR: Espironolactona a dosis bajas ó TZD-like a dosis elevadas.
Y si intolerancia, ineficacia o contraindicación: alfa-bloqueante o beta-bloqueante.

34. Guía NICE 2006 Guía NICE 2011
CAMBIOS EN EL TTO

35. Si “efecto de bata blanca”
¿cómo hacer el seguimiento?
MAPA o AMPA
Discrepancia > 20/10 mm Hg
entre PA Clínica y la media
diurna de MAPA o AMPA

36. MÉTODO
• En general:
• PAC
• Si “efecto bata blanca”:
• MAPA ó AMPA + PAC
MONITORIZACIÓN DEL TTO
OBJETIVOS:
• PAC
• En < 80 años: alcanzar PA <140/90 mmHg
• En > 80 años: alcanzar PA <150/90 mmHg
• MAPA ó AMPA (PA media del periodo actividad)
• En < 80 años: alcanzar PA<135/85 mmHg
• En > 80 años: alcanzar PA<145/85 mmHg
SEGUIMIENTO: Revisión anual

37. menores de 40 años en estadio 1 HTA
SIN
LOD, ECV, Enf. renal ni DM
¿ a quién derivar ?
• Descartar causa 2ª de HTA
• Valoracion más detallada de daño orgánico potencial¿ DERIVACIÓN ?
PAC =ó>140/90 mmHg
+
MAPA diurno =ó> 135/85 mmHg

38. – Revisar la medicación
– Controlar posteriormente la PA con paciente de pie
– Valorar derivar a especializada si persisten síntomas.
HIPOTENSIÓN POSTURAL
¿qué hacer?
• Con síntomas de sospecha (caídas o mareos posturales):
• Si la PAS cae 20mmHg ó más de pie:
– Medir PA con paciente SENTADO ó TUMBADO…
– …y después cuando el paciente lleve un minuto DE PIE.

39. INTERVENCIONES EN ESTILO DE VIDA
• DIETA Y EJERCICIO
• MATERIALES DE PROMOCIÓN DE ESTILO DE VIDA
• INICIATIVAS LOCALES DE APOYO Y PROMOCION
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
• TERAPIAS DE RELAJACIÓN
• NO ALCOHOL
• NO CAFÉ Y PRODUCTOS CON CAFEINA
• NO SAL
• NO TABACO
• NO A LOS SUPLEMENTOS DE Ca, Mg ó K

40. • Informar de beneficios y efectos adversos del tto
• Informar sobre organizaciones con foros de discusión e
información
• Intervenciones de apoyo a la adherencia al tto
– REGISTRO DE MEDICACIÓN TOMADA
– MONITORIZAR LOS PROBLEMAS
– SIMPLIFICAR EL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN
– ENVOLTORIOS ALTERNATIVOS PARA LOS MEDICAMENTOS
– SISTEMA MULTICOMPARTIMENTO
EDUCACION DEL PACIENTE Y
ADHERENCIA AL TTO.

41. ¡MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN !