Enclavado intramedular femoral anterógrado: técnica quirúrgica

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TÉCNICA
ENCLAVADO INTRAMEDULAR
DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS
FEMORALES: ANTERÓGRADO Y RETRÓGRADO
Matthew I. Rudloff
59
Elenclavadocerradoesunatécnicadifícil.Sedebedisponerdeunacoleccióncompletadeclavos,fresas,extractoresymaterial
relacionado,asícomodeunaunidadderadioscopia.Tambiénesfundamentalunamesaplanaradiotransparenteounamesa
ortopédica radiotransparente apropiada que permita rotar sin dificultad la unidad de radioscopia para ver bien la fractura.
En las fracturas conminutas puede ser útil hacer radiografías preoperatorias del fémur contrario para calcular el diámetro
adecuado del clavo, el grado de fresado previsible y la longitud definitiva del clavo. Existen plantillas radiográficas para la
planificación preoperatoria. Antes de iniciar el enclavado intramedular anterógrado cerrado se debe lograr una longitud
apropiada mediante tracción. La longitud del clavo debe permitir que el extremo proximal esté enrasado con la punta del
trocántermayor,yqueelextremodistalestéentreelpoloproximaldelarótulaylalínearesidualdelaepífisisfemoraldistal.
ENCLAVADO FEMORAL ANTERÓGRADO
Colocación y preparación del paciente
j Basándose en las plantillas preoperatorias y en la planificación quirúrgica, se escoge entre una mesa quirúrgica
plana radiotransparente y una mesa quirúrgica ortopédica, y se determina la posición del paciente. Nosotros
preferimos usar una mesa quirúrgica ortopédica.
j Hemos utilizado muchas veces tanto la posición en decúbito lateral como en decúbito supino; cada una de ellas tiene
sus indicaciones relativas (fig. 59-1). Se usa más la posición en decúbito supino. Facilita el trabajo del anestesista,
Figura 59-1
Descargado para DAMIAN JARRIN VALENCIA (edjarrin@puce.edu.ec) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 01, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

264 PARTE X Traumatología
sobre todo en los pacientes con lesiones graves. La enfermera circulante y la instrumentista y el técnico de radiología
también están más cómodos con el paciente en esta posición. Es más útil en las fracturas femorales bilaterales, las
fracturas del tercio distal del fémur y las fracturas femorales asociadas a fracturas acetabulares del lado contrario.
La posición en decúbito supino dificulta sólo un poco la creación de una entrada correcta en el fémur proximal,
sobre todo en pacientes obesos.
j Si el paciente está en decúbito supino, se colocan en aducción el tronco y la extremidad afectada. Se flexiona de
15° a 30° la cadera afectada.
j Se aplica tracción con un clavo óseo o con el pie en una bota de tracción bien almohadillada. Se usa un poste
perineal bien almohadillado y se pone la extremidad inferior contraria en una bota de tracción bien almohadillada.
Las extremidades inferiores se colocan en posición de tijera.
j Se determina la alineación rotacional correcta respecto a la anteversión normal de la cadera con ayuda del aparato
de radioscopia. Para lograrlo, se obtienen proyecciones radioscópicas de la cadera y de la rodilla contrarias con la
misma rotación del arco de radioscopia, y se guardan para utilizarlas como referencia más adelante. Las mismas
proyecciones radioscópicas anteroposteriores de la extremidad lesionada, tanto de la cadera como de la rodilla,
permiten corregir la rotación según el perfil del trocánter menor. Del mismo modo, la diferencia angular entre
una proyección radiográfica lateral estricta de la rodilla y de la cadera indica la anteversión de la cadera.
j Se rotan el pie y el fragmento distal del fémur para alinearlos con el fragmento proximal, observando la imagen
radioscópica. Mediante proyecciones sucesivas con el arco de radioscopia es posible obtener una proyección lateral
del fémur proximal en la que el cuello y la diáfisis del fémur están paralelos pero descentrados alrededor de 1 cm.
El ángulo del arco de radioscopia necesario para obtener esta «proyección lateral estricta» puede apreciarse por lo
general directamente en las marcas del arco de radioscopia. Teniendo en cuenta que la anteversión femoral normal
es de 15° a 20°, es posible determinar con precisión el ángulo en el que se debe colocar el pie. Por ejemplo, si el
cuello y la diáfisis del fémur están superpuestos con el arco de radioscopia a 40° de la horizontal, suponiendo una
anteversión femoral de 20°, será necesario aplicar una rotación externa de 20° al pie para alinear los fragmentos
proximal y distal.
j Si el paciente está en decúbito lateral con el poste perineal, hay que asegurarse de que la mayor parte del peso del
tronco recae sobre el apoyo trocantéreo de la cadera sana.
j Se coloca la extremidad fracturada en 15°-30° de flexión de la cadera. El lado sano debe estar en posición neutra o
en ligera extensión. Se utiliza el arco de radioscopia para ver todo el fémur en proyección anteroposterior y lateral
desde la rodilla hasta la cadera.
j Se prepara al paciente con la técnica habitual. Se delimita el campo quirúrgico con sábanas estériles desde las nalgas
y la región lateral del muslo hasta el pliegue poplíteo. Se cubre el arco de radioscopia con una funda aislante estéril.
Preparación del fémur
j Se hace una incisión cutánea oblicua corta, empezando a 2-3 cm de la punta proximal del trocánter mayor, y se
prolonga en dirección proximal y medial. En los pacientes obesos puede ser necesaria una incisión más amplia.
j Se abre la fascia del glúteo mayor en línea con sus fibras.
j Se identifica el plano subfascial del glúteo mayor y se palpa la fosa piramidal o la entrada trocantérea.
j Se avanza la guía de punta roscada hasta el nivel aproximado de la fosa piramidal. Si se va a realizar una técnica
anterógrada trocantérea, se debe situar el punto de entrada a lo largo de la pendiente medial del trocánter mayor
(fig. 59-2).
Figura 59-2

265TÉCNICA 59 Enclavado intramedular de las fracturas diafisarias femorales:anterógrado y retrógrado
©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.
j Se obtiene una imagen radioscópica de la región trocantérea para ajustar la posición de la guía de manera que la
trayectoria permita centrarla en el canal medular distalmente.
j Se comprueba la posición de la guía en proyección anteroposterior y lateral. Si la guía no está centrada en el canal
femoral pero está en buena posición en un plano de imagen, se puede usar la guía de partes blandas con plantilla
multiperforada en «panal». Este instrumento permite un ajuste preciso de la entrada de la guía en posición adecuada
añadiendo una segunda guía.
j Cuando la guía está en posición correcta, se avanza distal al trocánter menor.
Preparación de la entrada proximal
j Se retira la plantilla en panal, dejando la guía y el introductor en la herida. Si no se ha necesitado la plantilla,
se coloca el protector de partes blandas antes de hacer la entrada para proteger la inserción de los músculos
abductores.
j Se coloca en el introductor y sobre la guía (fig. 59-3) el conjunto de piezas para fresar la entrada, formado por una
fresa de canal de 14 mm, un conector para la fresa de entrada y una fresa de entrada.
j Se avanza el conjunto de piezas al interior del fémur hasta que llegue al fondo del introductor.
j Se comprueba en proyección anteroposterior y lateral la posición de la fresa durante la introducción.
j Se retira la fresa de entrada y la guía dejando el tubo de entrada y la fresa de canal en posición.
j Otra posibilidad es colocar la fresa de entrada canulada sobre la guía iniciadora. En las fracturas diafisarias sim-
ples no suele ser necesaria la fresa de canal. Las ventajas de este dispositivo son más notorias en las fracturas más
proximales porque permite controlar desde fuera la deformidad característica observada a menudo en las fracturas
subtrocantéreas.
Reducción e introducción de la guía
j Se coloca el instrumento de reducción, formado por el reductor y un mango en T, en la fresa de canal y el conector
en el fémur (fig. 59-4).
Figura 59-3
Figura 59-4

j Se avanza el instrumento de reducción hasta el foco de fractura. Se utiliza el instrumento para manipular el
fragmento proximal y engranar el fragmento distal con su extremo. Otra opción, si no se usa el instrumento de
reducción intramedular, es emplear «palancas de mando» de reducción unicorticales percutáneas para facilitar
la reducción; también existen aparatos de reducción externa (fig. 59-5).
j Después de alcanzar y engranar el fragmento distal, se avanza la guía con punta de oliva de 3 mm a través de la
fractura. Se usa el dispositivo de agarre dentado para avanzar la guía (fig. 59-6).
Figura 59-6
Figura 59-5

j Se confirma la reducción y la posición de la guía en proyección anteroposterior y lateral a distintos niveles. El
objetivo debe ser una posición central concéntrica de la aguja distal a la línea residual epifisaria (fig. 59-7).
j Si se ha usado el instrumento de reducción, se debe retirar con el mango en T.
Preparación del canal
j Se retira el reductor y se fresa el canal progresivamente a intervalos de 0,5 mm hasta lograr un «traqueteo»
moderado o hasta que el fresado sea 1-1,5 mm mayor que el diámetro del clavo seleccionado. Para las fresas
mayores de 12,5 mm se debe retirar la fresa de canal. Se usa un obturador para evitar el retroceso accidental de
la guía con punta de oliva de la posición correcta en el interior del segmento distal del fémur. Debe usarse durante la
extracción de cada fresa. Si la guía retrocede, se vuelve a avanzar y se confirma la posición con radioscopia antes
de continuar el fresado (fig. 59-8).
j Se confirma la longitud apropiada del clavo colocando la guía en la posición distal deseada, por lo general entre
el polo superior de la rótula y la línea residual de la epífisis distal en la proyección anteroposterior.
j Para determinar la longitud apropiada del clavo pueden emplearse dos métodos.
j Con el método de la guía, se superpone una segunda guía sobre la porción de la guía de reducción que sobresale
de la entrada femoral, con el extremo distal de esta guía entre el polo proximal de la rótula y la línea residual de
la epífisis femoral distal. La diferencia de longitud entre las dos guías indica la longitud apropiada del clavo.
j La otra opción es que la mayoría de los sistemas de clavos actuales incorporan medidores de longitud diseñados
para colocarlos sobre una guía de 3 mm que permiten determinar la longitud. Éste es el método preferido. Se
introduce la regla sobre la guía y se coloca a la altura de la entrada femoral. Se comprueba en una proyección
radioscópica anteroposterior. Se mide la longitud en el dispositivo de medición.
Introducción del clavo
j Se conecta el conjunto de piezas de guía de broca al clavo elegido.
j Se retira el tubo de entrada y la fresa de canal dejando la guía en posición.
j Se introduce el clavo en el fémur y se avanza manualmente. Puede ser necesaria una impactación suave para que se
asiente por completo.
j Si se nota mucha resistencia, se debe sacar el clavo y fresar el canal 0,5 mm más.
j Se introduce el clavo por completo y se confirma con radioscopia en distintas proyecciones.
Figura 59-7
Figura 59-8

Bloqueo del clavo
j Se utilizan tornillos de 5 mm para el bloqueo proximal y distal. Las opciones de bloqueo proximal y distal pueden
ser diferentes según la configuración del clavo elegido. En este clavo, el bloqueo estático convencional se realiza
desde el trocánter mayor en dirección oblicua hasta el trocánter menor.
j Se introduce el protector de broca dorado en la guía proximal y se marca la piel.
j Se hace una incisión punzante en dicha marca y se separa el tejido hasta el hueso.
j Se inserta el protector de broca dorado con el revestimiento interno plateado y se usa la broca piloto larga para
llegar a la cortical interna sin atravesarla.
j Se mide la longitud sobre la broca calibrada en la parte superior de la guía plateada y después se atraviesa la segunda
cortical. Se retiran la broca y el protector plateado.
j Se introduce el tornillo de longitud apropiada y se avanza manualmente hasta que se asiente bien.
j Se comprueba la posición en una proyección anteroposterior.
j Antes de pasar al bloqueo distal se debe confirmar que la alineación rotacional y la longitud son correctas.
Técnica de manos libres para bloqueo distal
j Se pone el arco de radioscopia en proyección lateral y se obtiene una imagen de la metáfisis femoral distal. Se
debe ver una proyección lateral estricta. Esto se confirma si los agujeros para los tornillos de bloqueo distal
se ven como círculos perfectos. Si los agujeros son elípticos o presentan una densidad doble, la proyección no
es adecuada. Hay que recordar que esto representa una proyección lateral estricta del clavo y no necesariamente
del fémur distal.
j Cuando se vean los agujeros completamente circulares, se centra una pinza de anillo o la punta del bisturí sobre el
agujero de bloqueo elegido en la proyección lateral del fémur. Se hace una incisión punzante longitudinal a través
de la piel, el tejido subcutáneo y el tracto iliotibial centrada en el agujero de bloqueo del clavo.
j Se coloca una broca con punta de trocar sobre el agujero para el tornillo, con un ángulo de 45° aproximadamente
para tener una buena visión radioscópica. Se hacen las correcciones apropiadas hasta que la punta esté centrada
en el agujero elegido. Cada corrección debe ir acompañada de una imagen radioscópica hasta lograr la posición
correcta (fig. 59-9).
j Se pone la broca paralela y en línea con el haz radioscópico. Se mantiene una presión constante para evitar que la
punta de la broca se desplace.
j Se perfora la cortical lateral. Se retira la broca del motor y se confirma en proyección lateral que la broca está dentro
del agujero de bloqueo. Si no es así, se hacen los ajustes de posición adecuados. Se vuelve a conectar la broca al
motor y se perfora la cortical medial.
Figura 59-9

j En este paso de la intervención se emplean brocas calibradas porque facilitan mucho la determinación de la
longitud del tornillo. Otra posibilidad es usar un medidor de longitud convencional. Se atornilla a mano el tornillo
de bloqueo de longitud apropiada y se confirma que el agarre es satisfactorio.
j Se repite el proceso si se quieren colocar tornillos de bloqueo distal adicionales.
j Se debe confirmar que la longitud y la posición del tornillo son apropiadas en proyección anteroposterior y lateral.
j Se lavan y se cierran las heridas por capas con la técnica habitual.
Evaluación final
j Antes de finalizar la intervención se deben evaluar varios elementos clave.
j En primer lugar, si se ha realizado un bloqueo convencional del clavo, se examina el cuello femoral con proyecciones
radioscópicas en varios planos para asegurarse de que no existe una fractura oculta del cuello femoral.
j A continuación, se confirma la longitud y la rotación y se comparan con la extremidad inferior contraria para
asegurarse de que son simétricas.
j Se exploran los compartimentos del muslo y, si se tienen dudas razonables, se mide la presión compartimental.
j Se exploran los ligamentos de la rodilla del mismo lado.
j Una radiografía anteroposterior de la pelvis con las caderas en rotación interna muestra una visión óptima del cuello
femoral para comprobar de nuevo la presencia de fracturas ocultas del cuello femoral, por lo que es conveniente
hacerla y revisarla antes de finalizar la anestesia.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El apoyo en carga depende de la estabilidad de la fijación de la fractura. Se puede iniciar de inmediato el apoyo en
carga según tolerancia, con independencia del diámetro del clavo, si se ha conseguido un contacto cortical óptimo.
En los pocos pacientes en los que se utiliza un clavo de adolescente en un adulto, se debe evitar el apoyo en carga
hasta observar los primeros signos radiográficos de consolidación. En las fracturas conminutas se permite sólo un
apoyo en carga mínimo o parcial. Se anima al paciente a realizar ejercicios de arco de movilidad de la cadera y la
rodilla. Antes del alta hospitalaria se deben iniciar los ejercicios isométricos de cuádriceps y de elevación de la pierna
extendida. Los ejercicios de abducción de la cadera comienzan después de la cicatrización de la herida. El apoyo
en carga aumenta progresivamente al avanzar la formación de callo. Durante las 6 primeras semanas el paciente
debe usar ayudas técnicas para andar, como unas muletas o un andador. Durante este período se recomienda hacer
ejercicios de arco de movilidad y de fortalecimiento de la cadera y la rodilla. El paciente puede andar sin ayudas
técnicas al avanzar la recuperación de la fuerza y la consolidación radiográfica.
El enclavado femoral retrógrado puede ser más apropiado en las siguientes circunstancias clínicas: 1) pacientes
obesos en los que es difícil hacer una entrada anterógrada, 2) pacientes con fracturas del cuello y de la diáfisis del
mismo fémur para poder usar dispositivos de fijación independientes para cada fractura, 3) pacientes con lesiones
de rodilla flotante para fijar la fractura femoral y la tibial con la misma incisión longitudinal anterior, 4) pacientes
politraumatizados para disminuir la duración de la intervención porque no es necesaria una mesa quirúrgica
ortopédica, lo que permite tratar distintas lesiones mediante preparación y delimitación de los campos quirúrgicos
al mismo tiempo, y 5) embarazadas, para disminuir la exposición a la radioscopia intraoperatoria alrededor de la
pelvis. El enclavado retrógrado es más fiable para tratar las fracturas diafisarias distales, mientras que el enclavado
anterógrado es más apropiado para tratar las fracturas diafisarias proximales.
ENCLAVADO FEMORAL RETRÓGADO
j Se coloca al paciente en una mesa quirúrgica plana radiotransparente. Se puede poner un rodillo bajo la cadera
del mismo lado para evitar la rotación externa del fémur proximal. La preparación y la delimitación del campo
quirúrgico deben incluir la cadera y la región inferior del flanco.
j Se pone la pierna sobre un cojín o un triángulo estéril. Se puede utilizar tracción tibial y conectarla al soporte del
arco de tracción. Otra opción es usar un clavo de tracción tibial y un arco de tracción como «mango» para con-
trolar mejor el segmento distal si se utiliza tracción manual.

j Se hace una incisión pararrotuliana lateral, pararrotuliana medial o a través del tendón rotuliano según se prefiera.
Se debe seccionar la almohadilla grasa retrorrotuliana y hacer una artrotomía. Se introduce una guía de 3,2 mm en
la escotadura intercondílea (fig. 59-10, A). Se sitúa la guía en dirección central en el canal medular en la proyección
anteroposterior. Se confirman su posición y su trayectoria en la proyección lateral. La posición de la guía debe
estar en línea con el canal medular en la extensión anterior de la línea de Blumensaat (B).
j Se avanza la guía en la metáfisis femoral distal. Se pone el protector de partes blandas sobre la guía para proteger
las superficies articulares y el tendón rotuliano.
j Igual que en el enclavado anterógrado, una plantilla multiperforada en «panal» puede ayudar a corregir la posición
de la guía. Si se usa, se retira la plantilla en panal y se coloca la fresa de entrada canulada sobre la guía inicial.
j Se avanza en el fémur hasta que la fresa entre en el fémur distal con mucho cuidado de mantener el protector de
partes blandas en posición para evitar una lesión intraarticular iatrógena. (No se debe utilizar la fresa de canal ni
el conector de la fresa de entrada para este paso.)
j Se debe prestar atención para conseguir una trayectoria apropiada de la guía en el segmento distal, sobre todo en
las fracturas con extensión a la metáfisis femoral distal porque, si no se hace, se puede provocar una desalineación
en los planos frontal y sagital secundaria a una disparidad entre el clavo y el canal. Puede estar indicado colocar
tornillos de bloqueo para mantener la alineación.
j Se retira la fresa y la guía y se introduce en el fragmento distal una guía de 3 mm con punta de oliva.
j Se reduce la fractura y se avanza la guía al segmento proximal hasta el trocánter menor. Para las maniobras de
reducción se puede usar un instrumento de reducción canulado o dispositivos externos, como un distractor grande,
combinados con tracción axial. Para facilitar la reducción en el plano sagital puede ser útil poner pequeños rodillos
o soportes a lo largo de la superficie posterior del muslo guiándose con radioscopia.
j Se prepara el canal medular introduciendo fresas canuladas sobre la guía hasta un diámetro 1-1,5 mm mayor que
el clavo que se va a utilizar.
j Se vuelve a comprobar la posición de la guía para confirmar su posición a la altura del trocánter menor.
j Se aplica tracción a la extremidad inferior para conseguir la longitud adecuada. Se mide la longitud apropiada del
clavo con una regla colocada sobre la guía. Se comprueba que la regla está bien enrasada. Es más fácil comprobarlo
en la proyección lateral.
Figura 59-10

j Se retira el introductor y se inserta el clavo acoplado a la guía de orientación, hasta llegar a la altura del trocánter
menor (fig. 59-11).
j Se mantiene la tracción en la extremidad inferior para evitar el acortamiento.
j Se comprueba la proyección lateral para confirmar que el clavo ha entrado bien.
j Cuando el clavo llega al nivel adecuado, se retira la guía.
j Se pasa al bloqueo distal del clavo con ayuda de la guía.
j Se introduce el protector de broca y el trocar a través de la guía de orientación y se marca la piel.
j Se hace una incisión punzante en dicha marca y se amplía mediante disección roma hasta el hueso.
j Se reintroduce la guía de broca hasta el hueso. Se avanza la broca hasta llegar a la segunda cortical y se registra la
medición en las marcas de la broca para obtener la longitud aproximada. Se atraviesa del todo la cortical.
j Se introduce el tornillo a mano hasta que se asiente por completo.
j Se comprueba la posición y la longitud de los tornillos en proyección anteroposterior y lateral.
j Se repite esta maniobra hasta colocar el número deseado de tornillos de bloqueo.
j Se vuelve a comprobar la alineación y la longitud del fémur con un cable de Bovie desde la espina ilíaca antero-
superior, por el centro de la cabeza femoral y el centro de la rodilla hasta el centro del pilón tibial. Se comprueba
la reducción lateral.
j Si la reducción y la longitud definitivas son aceptables, se pasa al agujero de bloqueo proximal, que debe estar
situado en el plano anteroposterior a la altura del trocánter menor para evitar una lesión vascular o nerviosa. Se
identifica el agujero con el método del círculo perfecto.
j Se localizan los agujeros de bloqueo proximal con ayuda del arco de radioscopia, ya que ello será útil para situar
bien la incisión. Se hace una incisión cutánea longitudinal, con disección cortante del tejido subcutáneo y de la
fascia profunda, y se hace una disección roma hasta el hueso. Hay que tener cuidado para no dañar las ramas del
nervio femoral.
j Se introduce la broca en el fémur cuando la posición sea apropiada con el método del círculo perfecto.
j Se utiliza el método descrito antes para determinar la longitud del tornillo.
j Se introduce el tornillo de bloqueo con el destornillador de presa.
j Se vuelve a comprobar la alineación y la reducción en varias proyecciones anteroposteriores y laterales.
j Se obtienen imágenes de la cadera mediante radioscopia continua en rotación interna y externa, y con compresión
y tracción, para descartar una fractura oculta del cuello femoral.
j Se cierran las heridas por planos con la técnica habitual y se aplica un apósito.
j Se hacen las mismas comprobaciones finales descritas para el enclavado anterógrado.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
La rehabilitación postoperatoria depende de la estabilidad de la fijación y del tipo de fractura, y debe individualizarse
para cada paciente. Todos los pacientes deben usar inicialmente un inmovilizador de rodilla. Los pacientes con
una fijación estable pueden iniciar un programa de movilización pasiva continua en las 24-48 horas siguientes a la
intervención. En las fracturas con una fijación menos estable puede ser necesaria una ortesis articulada. El apoyo en
carga inicial depende de la estabilidad de la fractura después de la fijación. En los pacientes con fracturas intercondíleas
o supracondíleas es conveniente limitar el apoyo en carga hasta que la progresión radiográfica permita aumentarlo
(por lo general entre 10 y 12 semanas).
Figura 59-11

Enclavado intramedular femoral anterógrado: técnica quirúrgica

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