osteotomia de la tibia proximal gonartrosis

1. Osteotomia tibial en el
tratamiento de la gonartrosis
MR JOSÉ MANUEL CCALLA TORRES
RESIDENTE DE 3 AÑO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA
1° TEMA DEL MES DE JULIO

2. INTRODUCCION
La osteoartritis de rodilla es un síndrome clínico donde el cartílago es
sometido a lesiones que inician la degradación de la matriz
extracelular.
Se produce luego degeneración del cartílago articular, remodelado,
formación de osteofitos, inflamación, dolor.
Ocurre en 10% de hombres y 13% de mujeres mayores de 60 años.

3. INTRODUCCION
La articulación de la rodilla se divide en tres compartimentos: medial,
lateral y patelofemoral.
Se distinguen la artrosis generalizada de la localizada en algún
compartimento, este ultimo caso debido a problemas de alineación.
El eje mecánico es una línea que va desde el centro de la cadera hasta
el centro del tobillo.

4. INTRODUCCION
Cuando existe deformidad en varo, el eje mecánico pasa por el
compartimento medial.
Cuando existe deformidad en valgo el eje mecánico pasa por el
compartimento lateral.
El compartimento patelofemoral se ve afectado cuando el ángulo Q
aumenta (eje mecánico lateral), por la relación que guarda la patela, la
tróclea y TAT.

5. BIOMECANICA
La osteoatrosis es consecuencia del desequilibrio entre resistencia
biológica y sobrecarga mecánica.
El tratamiento debe reducir las cargas sobre la articulación para
hacerlas tolerables.
La estabilidad de la rodilla según Maquet es resultado del equilibrio
entre las fuerzas P (presión excéntrica por acción del peso corporal), L
(compensación muscular de P) y la fuerza de contención ligamentaria.

6. BIOMECANICA
La suma de los vectores es la fuerza R (resultante), la cual crea estrés de
compresión prependicularmente al centro de gravedad de la superficie de
carga.
Si la fuerza R se desplaza del centro de gravedad hacia medial, por el
debilitamiento de la musculatura, por aumento de la fuerza P, por una
deformidad en varo.
Esto modifica la distribución y magnitud de sobrecargas que actúan sobre
la articulación y disminuye la superficie efectiva de carga.

9. BIOMECANICA
En una rodilla neutra (eje mecánico de 180°), la distancia entre la línea de
fuerza de gravedad y el centro de la rodilla  distancia de varo extrínseco.
En una rodilla con deformidad en varo la distancia de varo intrínseco,
que es la distancia entre un eje mecánico neutro y el centro de la rodilla
se añade a la distancia de varo extrínseco  distancia global de varo.
Una pelvis ancha, una coxa vara , un fémur corto y una contractura de la
cadera en aducción aumenta la distancia de varo extrínseco.
De este modo la distancia de varo extrínseco es muy importante en el
desarrollo de gonartrosis del compartimento medial.

12. BIOMECANICA
El análisis preoperatorio de la marcha debe ser parte importante del estudio
preoperatorio.
Porque ayuda a adaptar la cantidad de hipercorrección para cada caso.
Las rodillas con momentos de aducción grandes se deben hipercorregir
mas que aquellas con momentos de aducción pequeños.

13. BIOMECANICA
Otro factor importante a tomar en cuenta es la rotación de las EEII, puesto
que estas anomalías son causantes de gonartrosis.
Estas anomalías de rotación alteran la distribución de cargas,
y también hay una relación positiva entre la alteración de la rotación y
artrosis femorotibial.

14. SELECCIÓN DEL PACIENTE
EDAD: Pacientes jóvenes y activos (edades por debajo de los 55-60 años).
NIVEL DE ACTIVIDAD: Se prefieren a los pacientes con nivel de actividad
alto ya que esta tiene efectos adversos sobre la duración del polietileno.
OTRAS ARTICULACIONES: No esta indicada cuando existen alteraciones del
funcionamiento de la cadera ipsilateral (debilidad de musculos abductores,
limitación de movilidad, anquilosis.

15. SELECCIÓN DEL PACIENTE
PESO: La obesidad tiene una influencia negativa sobre los resultados, por lo
que se prefiere una PTR en pacientes >65 años con obesidad.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: la AR es contraindicada para la
realización de una osteotomía de rodilla.
Se tiene que comunicar al paciente los inconvenientes de la técnica 
alivio de dolor incompleto, alteraciones estéticas por corrección del eje.

16. EXPLORACION FISICA
Observar la deformidad angular, las anomalías de rotación, la posición del pie,
si hay flexo y si hay o no tendencia al varo.
La alineación se expresa midiendo el ángulo formado por las líneas que
unen el centro de la cadera y del tobillo con el centro de la rodilla. La
alineación neutra tiene un valor de 0°
Existen unos limites de deformidad que pueden corregirse mediante una
osteotomía tibial supratuberositaria.

17. EXPLORACION FISICA
Si la deformidad en varo <10° los resultados de la osteotomía tuberositaria
son mejores.
La osteotomía tibial alta es mejor para los casos con pocos cambios
secundarios artrosicos donde la deformidad de la tibia es secundaria a
una incurvacion de la tibia proximal.
La deformidad en varo >15° se asocia a aumento del defecto medial,
deterioro de ambos compartimentos y subluxación lateral de la
articulación, lo cual indica una enfermedad avanzada. Por lo cual no se
debe considerar la osteotomía.
Se han de descartar la presencia de signos inflamatorios.

18. EXAMEN RADIOGRAFICO
Incluir: proyecciones AP y L de rodillas, axiales de rotula, RX rodillas AP
en bipedestación y rodilla flexionada 30°, Rx rodillas AP aplicando fuerzas
en varo-valgo en 20° flexión, telegoniometria en carga de MMII.
En las RX de apoyo monopodal medir: Angulo cadera-rodilla-tobillo
definida por el eje mecánico del fémur y el eje mecánico de la tibia
(VN0°).
Angulo transcondileo: formado por la línea tangente a ambos cóndilos
y el eje mecánico del femur.
Angulo de meseta tibial-diáfisis de tibia formado por la tangente a los
platillos tibiales y el eje mecánico de la tibia.
Separación femoro tibial formado por un ángulo entra las líneas
tangentes de los cóndilos femorales y las tangentes a los platillos
tibiales.

20. TECNICAS QUIRURGICAS
OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE
DE TIBIA PROXIMAL CON FIJACION
INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA

21. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• Series grandes han demostrado la precisión y fiabilidad de esta
técnica.
• Este método no solo proporciona una fijación rígida con
rehabilitación precoz, sino que también ofrece una corrección
automática.
• El índice de complicaciones es bajo.

22. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• Con la lamina placa en cuello de cisne la clave esta en utilizar una
guía especial y una aguja guía sobre la que se orienta la lamina
placa una vez completada la osteotomía.
• La orientación de la guja guía determina el ángulo de corrección.

23. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• Se realiza una incisión vertical entre la rotula y la cabeza del peroné
que se extiende distalmente 12 cm hacia la cresta de la tibia.
• Se expone la parte proximal de la tibia con una incisión en la fascia
a 5mm de la cresta tibial anterior que se prolonga hasta la banda
iliotibial.
• Se crea un colgajo pediculado para proteger al CPE.
• El efecto de contrafuerte del peroné se elimina mediante una
osteotomía diafisiaria o mediante luxación de la articulación
tibioperonea superior.

24. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• La parte lateral de la articulación se identifica con una aguja.
• Se inserta una aguja guía en la metafisis de tibia a unos 10 o 15 mm
debajo de la interlinea articular usando la guía moldeada.
• La guía moldeada tiene el mismo contorno que la lamina placa.
• Esta guía se ajusta para los grados de corrección, normalmente se
ajusta a 90°.

25. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• El punto de entrada de la aguja guía se localiza en el plano sagital
en el medio entre la parte anterior y la posterior de la tibia.
• Debe ser paralela a la articulación o ligeramente ascendente de
medial a lateral.
• Se labra camino para la lamina placa sobre la aguja guía.
•

26. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• Normalmente se usan 2 agujas para delimitar la cuña a resecar.
• La línea proximal de la osteotomía debe ser paralela a la aguja guía
y estar 15 a 20 mm debajo.
• Con la ayuda de una plantilla se debe colocar un aguja distal en
ángulo con aguja guía.
• Este ángulo debe tener un valor igual a la corrección deseada.
• Al final de la intervención ambas agujas deben ser paralelas.

27. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• Luego de extraer la cuña se realiza la corrección manualmente
mediante valgo sobre la pierna con rodilla en extensión.
• Se inserta la lámina placa sobre la aguja guía y se fija a la cortical
externa con tres tornillos.
• Se deben añadir unos 2° a la corrección calculada
preoperatoriamente.

28. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACION INTERNA MEDIANTE LAMINA PLACA
• Se deben hacer controles radiográficos en 2 momentos, primero
tras la inserción de la aguja guía y el segundo tras la colocación de
la lamina placa.
• Se realiza un cierre hermético de la fascia.
• Y la rehabilitación se inicia en la sala postoperatoria con ejercicios
pasivos.
• La movilidad activa comienza en el primer día posoperatorio.

29. TECNICAS QUIRURGICAS
OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE
DE TIBIA PROXIMAL CON FIJACIÓN
INTERNA CON PLACA

30. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACIÓN INTERNA CON PLACA
• Se recomienda un abordaje lateral con luxación tibioperonea
proximal.
• Se identifica la interlinea con agujas de Keith y se fija la guía de
osteotomía con tres agujeros de 3,2 mm.
• Se consigue la corrección deseada mediante una guía de
osteotomía ranurada con incrementos de 2°.

31. OSTEOTOMIA VALGUIZANTE DE CIERRE DE TIBIA PROXIMAL
CON FIJACIÓN INTERNA CON PLACA
• Se adapta una placa para
la tibia proximal que se fija
con tornillos de esponjosa.
• Se utiliza el compresor AO
para juntar las superficies
oseas.

32. TECNICAS QUIRURGICAS
OSTEOTOMIA DE APERTURA

33. OSTEOTOMIA DE APERTURA
• Incisión cutánea de 8cm de localización anteromedial en la tibia a lo
largo del borde anterior del ligamento lateral interno.
• Disección de tendones anserinos y del fascículo superficial del LLI.
• Se expone y se separa el hueso hasta el nivel de osteotomía.
• La osteotomía se hace a menos de 3,5 cm debajo de la articulación
y se ha de dirigir lateral y proximal hacia la punta de la cabeza del
peroné.

34. OSTEOTOMIA DE APERTURA
• se usa una aguja steiman para marcar la línea de osteotomía.
• La osteotomía se inicia en el lado interno y la cortical externa debe
permanecer intacta.
• Se separan los bordes óseos de la osteotomía y se colocan 3 cuñas
bicorticales. La altura de la base de la cuña debe ser mayor por
detrás que por delante.
• Se recomienda la fijación de la osteotomía con una placa en T.
• Se cierra la herida.

35. TECNICAS QUIRURGICAS
OSTEOTOMIA EN CUPULA

36. OSTEOTOMIA EN CUPULA
• Es supratuberositaria, semicilíndrica y de concavidad hacia abajo,
rodeando la TTA.
• Tras la osteotomía del 1/3 medio del peroné insertamos en la tibia
2 agujas de Steimann, una proximal y otra distal a la curva de la
osteotomía.
• El ángulo comprendido entre las 2 agujas corresponde a la
corrección calculada.

37. OSTEOTOMIA EN CUPULA
• La osteotomía en bóveda se realiza a través de una incisión de
aprox. 5cm longuitudinal centrada sobre la TTA.
• Para iniciar la osteotomía se usan escoplos curvos que se deslizan
por detrás del tendón rotuliano.
• Una técnica alternativa es marcar agujeros el línea curva en la tibia
proximal.
• La osteotomía se completa usando escoplos finos a lo largo de la
línea curva.

38. OSTEOTOMIA EN CUPULA
• Se rota un fragmento sobre el otro hasta conseguir que ambas
agujas sean paralelas.
• Se mantienen los fragmentos en compresión mediante fijadores
externos.
• Se cierra la herida.
• Se comienza la movilización activa de la rodilla después de 24 hrs.
• A las 8 semanas con signos de consolidación se retiran los clavos de
Steimann.

39. OSTEOTOMIA EN CUPULA
ventajas
Es la mas precisa de las técnicas.
La aplicación de un fijador externo permite realizar
correcciones postoperatorias de la deformidad.
Teóricamente la corrección que se puede obtener
con una osteotomía en cúpula no tiene limites,
mientras que la de la osteotomía de cierre esta
limitada por la cantidad de hueso disponible.
desventajas
Las agujas percutáneas pueden lesionar el CPE.
Infección del sitio de inserción de los clavos

40. BIBLIOGRAFIA
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organ. Arthritis Rheum. 2012; 64 (6): 1697-1707.
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• 3. Murphy L, Schwartz TA, Helmick CG, Renner JB, Tudor G, Koch G, et al. Lifetime risk of
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• 4. Grelsamer RP. Unicompartmental osteoarthrosis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77
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• 5. Jackson JP. Osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg (Br). 1958; 40: 826.