3. AGUA
• 2 compartimentos: intracelular
extracelular:
-intersticial
-intravascular
• Agua corporal total (ACT):
Mujer o mayor de 60 años: ACT 50% del
peso corporal total
Hombre: ACT 60%
5. AGUA
• Hombre de 70 Kg sano:
ACT= 60% x 70= 42L LIC: 2/3 ACT=0,66x42= 28L
LEC:1/3 ACT= 0,33x42= 14 L
Intravasc: 0,25 x 14= 3,5 L
Interstici: 0,75 x 14= 10,5L
6. AGUA
• Que controla el movimiento del agua?
- la cantidad de solutos en los compartimentos,
cambios en ley de Starling.
• Electrolitos:
sustancias que cuando se disuelven en agua
liberan iones siendo capaces de liberar
electricidad
7. DISTRIBUCION DE ELECTROLITOS
1. Cual es el catión predominante en LIC? Y en LEC?
2. Cual es el anión predominante en LIC? Y en LEC?
3. Proteínas no son electrolitos pero actúan como aniones
8.
9. OSMOLARIDAD Y TONICIDAD
• osmolaridad es el numero de solutos en 1 Lt
de agua, VN: 280-300 mosm/Lt
• Tonicidad u osmolaridad efectiva:
medición de 2 solutos que producen la
mayor osmolaridad: sodio y glucosa, VN:
275-290 mosm/L
10. EJERCICIO
• Calcule la osmolaridad:
Na: 144 mg/dl
Glucosa: 180 mg/dl
Bun: 56 mg/dl
• Interprete la osmolaridad de los siguientes
ejercicios:
1. SS al medio 0,45%, Na=77 meq/L
- hipotónica
- isotónica
- hipertónica
11. EJERCICIO
2. Osmolaridad sérica de 265 mosm/L
-hipotónica
-isotónica
-hipertónica
3. DAD 10%, osmolaridad de 504 mosm/L
-hipotónica
-isotónica
-hipertónica
12. AGUA Y VASOPRESINA (ADH)
• Núcleo supraoptico y paraventricluar del
hipotálamo
• Se transporta a hipófisis posterior a esperar
estimulo:
primario: hiperosmolaridad, hipovolemia
secundarios: estrés, nauseas severas,
hipoglicemia, medicamentos: morfina,
nicotina, carbamazepina, etc.
• Acción sobre túbulo colector del riñón, y
vasoconstricción arterial y venosa
13.
14.
15. AGUA Y SRAA
• Estímulos: - hipotensión, hipovolemia
- hiperkalemia
- aumento de ACTH
• Acción sobre nefrona distal, activa bomba Na-
K ATPasa
16.
17. BALANCE HIDRICO DIARIO
• En euvolemia permitir vía oral
• Sin VO: reponer perdidas de forma IV
• Lo mínimo es 1400 ml (60 cc/hr)
19. EJERCICIO
• Paciente ingresa programado para Cx de TGI,
con restricción de dieta absoluta.
deseo sustituir 2000 cc Liq, Na 154 mEq, K
40 mEq, glucosa 100 g en 24 hr.
2000/24 hr = 83 cc/hr
154 mEq de Na= SN 0,45% (77 mEq/L)
40 mEq de K= añadir 20 mEq de KCl por Litro
100 g de Glu= Dextrosa 5% (50 g de Glu por Litro)
22. SODIO
• Hiponatremia e hipernatremia son trastornos
del equilibrio hídrico o distribución del agua
• Hay control renal (ADH) y sed
• Anomalía persistente de Na requiere estimulo
del equilibrio y alteración de respuesta
• Intervienen en equilibrio ac-base, facilita el
trasporte de CO2 en forma de bicarbonato
23. HIPONATREMIA- CAUSAS
• Na menor de 135 mEq/L
• 3 mecanismos:
Ingesta deficiente de sodio: infrecuente
Excesiva perdida de sodio (renal o extrarrenal)
Retención excesiva de agua
26. CAUSAS
ALTERACION EN EXCRECION RENAL DE AGUA
Incremento volumen
extracelular:
falla cardiaca
cirrosis hepática
sd nefrótico
Embarazo
Falla renal
Volumen extracelular
normal:
Diuréticos tiazidicos
Hipotiroidismo
Insuf adrenal
SIADH:
- cáncer
- alt neurológica
- medicamentos
- alr pulmonar
(NAC, falla resp)
- miscelanea: POP,
dolor
Disminución volumen
extracelular:
perdida renal de
sodio: diuréticos,
diuresis osmótica,
insuf adrenal
perdida extra renal
de sodio: diarrea,
vomito, sudoración
excesiva, tercer
espacio
27. Potomanía de cerveza
Dieta de te y tostadas
Ingesta excesiva de agua: Disminución ingesta de
solutos
Polidipsia primaria
Sln de irrigación sin sodio
Ingesta accidental
28.
29. MANIFESTACIONES CLINICAS
• SNC
• Usualmente en instauración aguda ( 48 hr) y
Na menor de 125 mmol/L
• Complicaciones mayores en euvolemicos
• Cerebro se adapta
• En corrección riesgo de desmilinizacion
osmótica
33. MANEJO
• A quien debo corregir con administración de
líquidos?
Paciente con síntomas neurológicos
Paciente con Na 125 mEq/L
paciente con hipovolemia
• Que tan rápido lo puedo corregir?
Max 8 meq de sodio en 24 hr
paciente inestable: 2 ml/kg SS3% (100 ml)
en 10 min (maratones)
34. MANEJO
• Con que la puedo corregir?
Hiponatremia euvolemica o hipervolemica
sintomática con orina concentrada: SS
hipertónica
Hiponatremia hipovolémica: SSN
SOLUCION IV OSMOLARIDAD
(mOsm/L)
GLUCOSA
(g/L)
Na
(mEq/L)
Cl
(mEq/L)
HCO3
(mEq/L)
K
(mEq/L)
DAD 5% 278 50 0 0 0
NaCl 0,45% 154 0 77 77 0
NaCl 0,9% 308 0 154 154 0
NaCl 3% 1026 0 513 513 0
L ringer 274 0 130 109 28 4
36. EJERCICIO
• Hombre de 54 años con Dx de Ca de célula
pequeña ingresa por confusión y letargia,
euvolemico y pesa 60 Kg.
Na: 108 meq/L, K: 3,9, Osm sérica: 220 mOsm,
Osm urina: 600 mOsm
37. EJERCICIO
ACT: 0,6x60=36 L
Cambio en Na: (513-108)/36+1=10.9 L
Quiero Na 5 mEq en 12 hr:
1000 cc 10.9 meq
x 5 meq
x=458 ml/12 hr= 38 cc/hr
SS 3% pasar a 38cc/hr
38. HIPERNATREMIA
• Sodio 145 mmol/L
• Siempre con hiperosmolaridad
• Causa DHT celular
• Se da por: -perdida de agua libre
-ganancia de sodio
• Sostenida cuando hay alteración de sed
(SNC)
39. CAUSAS
Perdida neta de agua:
• Agua pura:
-perdidas insensibles no
reemplazadas
-hipodipsia
-diabetes insípida neurogenica
-diabetes insípida nefrogenica
• Fluidos hipotónicos:
-causa renal:
diurético asa
diuresis osmótica
diuresis postobstructiva
-causa TGI: vomito, diarrea
-causa cutánea: quemaduras
Ganancia de sodio:
• Infusión de bicarbonato de sodio
• Infusión de cloruro de sodio
• Alimentación hipertónica
• Ingestión de cloruro de sodio
• Ingestión de agua de mar
• Enemas de solución hipertónica
• Diálisis hipertónica
• Hiperaldosteronismo primario
• Síndrome de Cushing
40.
41. MANIFESTACIONES CLINICAS
• SNC
• En edades extremas
• Adultos pocos síntomas hasta 160 meq/L
• Nivel de conciencia habla de severidad
• Ortostatismo y taquicardia: hipovolemia
• Contracción cerebral: ruptura vascular
• Si es crónica: mas lesión con corrección
42.
43. MANEJO
• Metas: buscar la causa; corregir hipertonicidad
• Corrección rápida si instauración fue rápida: 1
mmol/L/hr
• De lenta instauración o desconocida: 0.5
mmol/L/hr
• Disminuir máximo 10 mmo/L/24 hr
• Ruta preferida oral
• Sln hipotónicas, si hay inestabilidad SSN
46. EJERCICIO
1. Hombre de 76 años ingresa con
obnubilacion, mucosas secas, disminución de
la turgencia de la piel, fiebre, taquipnea y TA
140/90 sin ortostatismo. Sodio: 168 mmol/L,
peso: 68 Kg. (ACT: 35 L)
Se diagnostica depleción de agua por aumento
de perdidas insensibles
Realice corrección de hipernatremia para
disminuir sodio 10 meq en 24 hr
47. EJERCICIO
DAD 5%
(0-168)/35+1= - 4.8 meq/L
Necesito 2,1 L de DAD 5% para modificar en
10 meq 24 hr
Adiciono 1500 cc para compensar perdidas
obligatorias: 3,6 L en 24 hr= 150 ml/hr
DAD 5% pasar a 150 ml/hr
48. EJERCICIO
2. Mujer de 58 años, con íleo en POP se coloca SNG
a succión. Esta obnubilada y con turgor de piel
disminuida, con leve hipotensión ortostatica.
Sodio: 158 mmol/L, potasio: 4 mmol/L
peso: 63 kg
Se diagnostica hipernatremia por perdida de
fluidos hipotónicos
Se decide corregir con SS 0,45% para disminuir en
5 mmol en 12 hr el sodio
49. EJERCICIO
• ACT= 31,5 l
• 1 Lt de SS 0,45% disminuirá el sodio en 2,5
mmol
• Se necesitan 2 Lt de la solución
• Adiciono 1 Lt mas para compensar perdidas
actuales: 3000 cc en 12 hr
• SS 0,45% pasar a 250 cc/hr
50. HIPERNATREMIA
• Hay otra forma: determinar déficit de agua:
• En ejercicio anterior: 3,46 litros de déficit
½ del déficit en 24 hr: 1730 en 24 hr
restante en 24 hr: 1730 en 24 hr
55. GENERALIDADES
• Principal catión intracelular
• Adulto: 3000 a 4000meq
• Equivalen a 50-55meq/kg de peso corporal
• 98% esta intracelular
• Ingesta diaria: 1 mq/Kg, 90% absorción TGI
• Eliminación renal nefrona distal(90%)
• Control de potasio renal por aldosterona, y
nivel de K sérico
56.
57.
58. GENERALIDADES
• Hiperkalemia es menos tolerada
• Un exceso de 100 mEq de K corporal total
aumenta K EC en 0,5 mEq/L
• Un déficit de 100 mEq de K corporal total
disminuye K EC en 0,3 mEq/L
• Facilita progresión del impulso nervioso y
muscular, participa en contractilidad cardiaca
59.
60.
61. HIPOKALEMIA
• K menor de 3.5 meq/L
• Por: - de ingesta
- trasvase al interior de la célula:
aumento PH, insulina, B2
- aumento de la perdida: TGI, renal,
diuréticos
- otros: anfotericina, hipomg
• Pseudohipokalemia con células metabólica/
activas absorbiendo K deLEC
62. CAUSAS
Perdida excesiva:
• TGI: - diarrea
- laxantes
- fistulas
• Renal:
- Na distal en nefrona:
dieta rica en sodio
medicamentos (penicilina)
- flujo urinario:
hiperglicemia
alto volumen de SSN IV
- activación de Na-K ATPasa:
hipomagnesemia
aldosterona
• Cutáneas: sudoración, quemadura
Entrada de K a la célula:
• Alcalosis
• Parálisis hipokalemica
hipernatremica
Ingesta baja en dieta
70. MANEJO
• En formas leves y tolerancia a la vía oral se
puede administrar por esta vía
• Objetivos terapéuticos:
Prevenir posibles complicaciones
Causa de hipokalemia
Corregir el déficit de potasio sin hiperkalemia
71. MANEJO
• Corregir déficit de potasio:
- cantidad de potasio a corregir
- solución de corrección
- velocidad de repleción del potasio
72. CALCULO DE DEFICIT
• Definir porcentaje de deficit de K:
- leve: 5%: K 3-3,5 ( 100-200 mEq)
- moderada: 10%: K 2,5-3 ( 200-400 mEq)
- severa: 15%: K 2,5 ( 400-600mEq)
• Soluciones:
oral: gluconato de potasio (Ion K)(15 ml=20 meq)
IV: cloruro de potasio (1 amp=10 ml=20 mEq)
73. SOLUCIONES DE POTASIO
• 480 cc SSN + 2 amp de KCl:
500 cc SSN con 40 meq de KCl, si quiero
reponer 4 meq/hr:
500 cc 40 meq
x 4 meq
x= 50 cc/hr
• Solucion 1:1
100 cc SSN + 5 amp de KCl (100 meq)
1 cc = 1 meq
74. EJERCICIO
• Paciente de 70 años con uso crónico de diuréticos
de asa, quien ingresa por cuadro diarreico,
estable termodinámicamente, se toma K: 2,8
peso: 50 kg
Calcular:
• déficit
• reposición
75. EJERCICIO
Potasio corporal total: 2500 meq (50x50)
Déficit de potasio: 10%: 250 meq (25000/100)
Cloruro de potasio en SSN 10 meq/hr (reglas de
oro) + requerimiento para corregir en 24 hr
76. REGLAS DE ORO DEL POTASIO
• Vía periférica, no mas de 4 meq/hr
• Velocidad de infusión no sobrepase 20 meq/L
• No administrar mas de 200-250 meq/dia
• Vía central, no mas de 40 meq/hr
• Control de potasio a las 6 hr
77. MANEJO
• En caso de arritmias-paro cardiaco
• Paro respiratorio por parálisis muscular
• Bolo 0,75meq/Kg, por vía disponible
78. HIPERKALEMIA
• Aporte incrementado:
• Movimiento de potasio:
- Acidosis metabólica
- Catabolismo tisular
- Rabdomiolisis
• Descenso de la excreción:
- Falla renal
- Hipoaldosteronismo
- ATR tipo IV
• Error en la medición
87. TRATAMIENTO
Medicacion mecanismo de accion Dosis Tiempo de inicio K eliminado del organismo Duracion del efecto
Calcio antagoniza anomalias
de conduccion cardiaca
10-20 ml en
5-10 min
inmediata no 0,5-1 hr
Bicarbonato entra K a celula 50-100 meq en
2 -5 min
15-30 min no 1-2 hr
B agonista entra K a celula 20 mg 30 no 2-6 hr
insulina entra K a celula 40 Gr de Glu +
10 un ins
15-30 min no 2-6 hr
diureticos de
asa
aumenta excrecion
renal
40 mg IV 15 si 1-3 hr
dialisis eliminacion
extracorporea
N/A inmediata si 2-6 hr
kayexalate resinas d eintercambio
ionico
15-30 Gr en
20% de
sorbitol vo
cada 8 hr
1-2 hr si 1-3 hr
89. • 30% de ptes con Ca hacen hipercalcemia
• Alteraciones son factor de riesgo de muerte
• Principalmente en hueso
Ca: mineralización y cofactor enzimático
Mg: cofactor enzimático, conducción nerviosa
PO4: constituyente en ac nucleicos, y fosfolip
90. CALCIO
• Contenido 1000 Gr de calcio corporal
• 99% en fase mineral, 1% en otros líquidos
• Equilibrio entre 3 órganos: - intestino
- riñón
- hueso
• Factores en regulación: -PTH
- 1,25-OH vit D
• VN 8,5-10,5 mg/dl
• 45% unido a proteínas. 45% ionizado
91. CALCIO
• Si albumina 4: restar 0,8 mg/dl de calcio
total por cada 1 gr/dl por encima de 4
• Si albumina 4: sumar 0,8 mg/dl de calcio
total por cada 1 gr/dl por debajo de 4
• PH también modifica nivel: acidosis disminuye
unión, alcalosis aumenta unión
Calcio corregido= Ca + 0,8 x (4 - albumina)
92.
93. HIPERCALCEMIA
• Cuando se excede capacidad de excreción
renal
• 90%:- resorción ósea excesiva ( PTH o PTHrp)
• Otros: excreción renal: tiazidas o LEC
Vit D endógena o exógena
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
HIPERCALCEMIA MALIGNA
94. CLINICA
• Asintomático obnubilación y coma
- 12mg/dl: estreñimiento, fatiga, ansiedad
- 12-14 mg/dl agudo: poliuria, DHT, debilidad
muscular, cambios en sensorio
- 14 mg/dl: arritmias, coma.
• Nefrolitiasis- IRA puede ocurrir
97. TRATAMIENTO
• Asintomático o leve ( 12mg/dl): no
inmediato
• 12-14 mg/dl: como hipercalcemia severa
• 14 mg/dl :
98. TRATAMIENTO
Medicacion Mecanismo de accion Dosis Tiempo de inicio Efectos adversos
SSN corrige deplecion de
vol, promueve calciuria
200-500 cc/hr sobrecarga de volumen
furosemida promueve calciuria 20-40 mg IV DHT, hipokalemia
pamindronato previene resorcion osea 60 mg IV 48-72 hr nefrotoxicidad, sintomas
como flu, hipocalcemia
zolendronato previene resorcion osea 4 mg IV hipomagnesemia,
hipofosfatemia
calcitonina previene resorcion
osea, promueve
calciuria
4 UI/Kg cada
12 hr
2 hr taquifilaxis, nauseas
prednisona previene conversion de
25-OH vit D a calcitriol
40 - 60 mg dia hipokalemia, huperglicemia,
inmunosupresion
99. HIPOCALCEMIA
• Calcio menor de 8,5 mg/dl o Ca ionizado 1,1
mmol/L (4,5 mg/dl)
• Principalmente por:
- hipoparatiroidismo (Cx) o resist a PTH
- déficit de 1-25 OH vit D3 o su acción
- otros: hiperfosfatemia, alcalemia
100. CLINICA
• Leve convulsiones, ICC refractaria,
laringoespasmo
• Aumento de excitabilidad neuromuscular
(parestesias, espasmos, tetania-signos)
• Rara alteración del EKG: QT prolongado
• Crónico: catarata, calcificación ectópica,
parkinsonismo, demencia
101. DIAGNOSTICO
PTH CALCIO FOSFORO MAGNESIO 25 OH
VIT D
CREATININA
hipoparatiroid baja bajo elevado normal normal normal
Resist PTH elevada bajo elevado normal normal normal
Deficit Vit D elevada Normal
o bajo
Bajo o
normal
normal bajo normal
Enf renal
cronica
elevada bajo elevado Elevado o
normal
Normal o
bajo
elevada
102. TRATAMIENTO
• Agudo:
gluconato de calcio 1 a 2 gr en 50 cc DAD 5%
pasar en 10-20 min
10 amp de calcio en 1 L en DAD 5% max a 3
mg/kg/hr por CVC (50 ml/hr)
• 1 amp de gluconato de calcio: 93 mg de calcio
elemental
• Carbonato de calcio tab: 40% calcio elemental
• Ojo al fosforo: si hay hiperfosfatemia se cristaliza,
primero disminuirlo
