Alteraciones hidroelectroliticas de sodio

1. DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO

2. INTRODUCCIÓN
• Aproximadamente mas del 50% del peso del ser humano esta compuesto de Agua.

3. COMPOSICIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS
LÍQUIDOS CORPORALES
Intersticial Agua en el
tejido
conectivo
Agua en el
hueso
Transcelular Secreciones
digestivas
Sudor
LCR
Liquido
pleural,
sinovial e
intraocular

4. ACT DE ACUERDO A EDAD Y CONSTITUCIÓN
FÍSICA
Niños Adultos
Mujeres Varones
Delgados 80 % 55 65
Sujetos
promedio
70 % 50 60
Obesos 65% 45 55

5. FORMULA PARA EL CALCULO DE H2O
CORPORAL TOTAL
• CASO 1
Paciente de sexo femenino de 45 años, con
un peso de 70 kg y estatura de 1,55 m. Halle
el ACT, Liquido intracelular y el
Extracelular
ACT = Peso kg X % Agua corporal
Masculino Femenino
Delgado 65%
0,65 = l
55%
0,55 = l
Promedio 60%
0,6 = l
50%
0,5= l
Obeso 55%
0,55 = l
45%= ml
0,45= l
• CASO 2
Paciente de sexo masculino de 35
años, con un peso de 70 kg y estatura
de 1,85 m. Halle el ACT, Liquido
intracelular y el Extracelular
• CASO 3
Paciente de sexo masculino de 75
años, con un peso de 60 kg y estatura
de 1,60 m. Halle el ACT, Liquido
intracelular y el Extracelular

6. RESOLVIENDO
Grupo etario
- Niño
- Adulto
- Anciano
Sexo
- Femenino
- Masculino
IMC
- Bajo peso
- Promedio
- Obeso

7. AGUA CORPORAL TOTAL
Funciones del Agua
• Regula la Temperatura
• Aporta líquidos para secreciones glandulares
• Es un medio de transporte
• Mantiene la volemia
• Mantiene la PA
• Mantiene la Función renal
• Contiene la concentración adecuada de electrolitos
• Es el medio donde se desarrolla procesos metabólicos

8. COMPOSICIÓN DE SOLUTOS
Iones
Intracelulares
• K (catión
dominante)
• Magnesio
• Fosfato(anión
dominante
Iones
extracelulares
• Sodio (catión
dominante)
• Calcio
• Bicarbonato
• Cloro

9. PLASMA Y LIQUIDO INTERSTICIAL
• Equilibrio de Gibbs
Donnan
Es el equilibrio que se
produce entre los iones
que pueden atravesar la
membrana y los que no
son capaces de hacerlo
Pared capilar es
permeable a todos los
solutos excepto a
PROTEINAS

10. OSMOLARIDAD PLASMÁTICA
Definición
• Numero total de partículas
osmóticamente activas por el litro de
solución.
Valores de referencia: 280 – 294 mOsm/kg H2O
285 -295 mOsm/kg
H2O
ISOSMOLARIDAD
Osm = Na X 2 + Glucosa/18 + BUN(NUS)/
2,8
Na +

11. REGULACIÓN HORMONAL EN EL
EQUILIBRIO HOMEOESTATICO

12. ALTERACIONES DE VOLUMEN
Aumento de volumen
• Edema
Disminución de
volumen
• DESHIDRATACION
Distribucion anormal
del liquido extracelular
Es la perdida de Agua y
electrolitos
Isotonica Hipotonica Hipertonica

13. DESHIDRATACIÓN ISOTONICA
Definición.
• Se pierde similar cantidad de agua y
electrolitos
• Na: 130 – 150 mEq/l
• Hipovolemia

14. DESHIDRATACIÓN HIPOTONICA
Definición.
• Se pierde menos agua que electrolitos
• Na: Menor de 130 mEq/l
• Edemas
Déficit de aldosterona
(Addison)
•Nefropatias perdedoras de sal
•Diureticos
Vomitos
•drenajes
•Diarrea
•Ileostomia
HIPOTONICIDAD LEC = Hiperhidratacion celular secundaria

15. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA
Definición.
• Se pierde mas cantidad de líquidos que
iones
• Na: mayor 150 mEq/l
Déficit de agua libre
Diabetes Insipida central(déficit
ADH)
• Insensibilidad renal a la ADH
• Diuresis osmótica: DM no tratada
Hiperhidrosis
• Perdidas pulmonares: hiperventilacion
• Portador de traqueostomia
• Ileostomia
HIPERTONICIDAD LEC = Deshidratación celular secundaria

16. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

17. EJEMPLOS
CASO 1
• Paciente de sexo femenino de 45 años, en su PO inmediato
gastrectomía total, se evidencia por drenaje contenido neto
hemático aproximado de 700 ml, los signos vitales PA:
80/40 FC:120 lpm, FR: 24 rpm llenado capilar de 5 seg.
Usted solicita exámenes de urgencia donde reporta:
• Hb: 7 Hto: 30
• Na: 140 K: 3 Cl: 105
• Glucosa: 80
• Crea: 0,9 NUS: 18
1. Calcule la Osmolaridad plasmática
2. ¿Que tipo de deshidratación cursa?
3. ¿Que tratamiento sugeriría?
CASO 2
• Paciente acude al servicio de emergencias por cuadro de
aproximadamente 3 días de evolución caracterisado por nauseas
que llegan al vomito en reitradas oportunidades, deposiciones
liquidas de mas de 6 en un día. Al examen físico se evidencia
hundimiento ocular, piel y mucosas deshidratadas, signo del
pliegue +, desorientado somnoliento, PA: 90/50 FC: 130 FR: 28
rpm, Usted solicita exámenes completarios reportándole
• Hb: 17 Hto: 58
• Na: 128 K: 3 Cl: 105
• Glucosa: 100
• Crea: 1,5 NUS: 25
1. Calcule la Osmolaridad plasmática
2. ¿Que tipo de deshidratación cursa?
3. ¿Que tratamiento sugeriría?

18. TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DE
SODIO

19. VALORES NORMALES:
Na: 135 – 145 mEq/L
Hiponatremia casi siempre
se debe a exceso de ACT/
Hipernatremia al defecit de
ACT
Cation extracelular mas abundante
30% de manera fija (hueso, cartílago y tejido
conectivo)
70% de manera libre : 68%LEC y 2% LIC

20. HIPONATREMIA
Es el trastorno hidroelectrolítico más
frecuente en la práctica clínica.
¡Infradiagnosticado!
En función del nivel de
Na+ plasmático
En función de la
sintomatología
En función del tiempo de
desarrollo
Leve: Na+ 130-135 mEq/L.
Moderada: Na+ 125-130
mEq/L.
Grave: Na+ < 120- 125
mEq/L.
Leve: ¿¿ASINTOMÁTICO??
Moderada: Cefalea,
náuseas o malestar general.
Grave: Vómitos, distrés
cardiorespiratorio,
alteración del estado de
alerta, convulsiones, coma.
Aguda: < caída de Na de 12
o mas mEq/l en 24 h.
Crónica: >48h
NA: Menor 135 mEq/l

21. HIPONATREMIA
Mecanismos Fisiopatologicos
Ingestión deficiente de sodio
• Rara
Perdida de Na y H2O: Renal y extrarenal
• Renal: diuréticos, nefritis perdedora de sal, deficiencia de mineralocorticoide
• Extrarenal: Diarreas, sudoración
Retencion excesiva de H20
• Exceso de ADH (SIADH) = Hiponatremia dilucional T
• Tumores cerebrales, CA, dolor, VIH, TEC
Retencion de Na y H2O pero mas H20
• Sindromes edematosos, Insuficiencias cardiacas, cirrosis

22. HIPONATREMIA
ETIOLOGÍA

23. CUADRO CLÍNICO DE HIPONATREMIA
Aguda
•Cefalea
•Nauseas
•Vómitos
•Debilidad
•Incoordinacion
•Temblores
•Delirio
•Convulsiones
•Posturas de
descerebración
Cronica
•Anorexia
•Nauseas
•Vomitos
•Calambres
musculares
•Irritabilidad
•Cambios de
personalidad
•Confusion y
hostilidad
Na: inferior 125
Nauseas y malestar
general
Na: inferior 115-120
Cefalea, letargia y
obnubilacion
Na: inferior 110-115
Convulsiones y coma

24. DIAGNOSTICO
Anamnesis
exploración fisica
Exámenes
complementarios
Tratamiento
eficaz
Diagnostico
oportuno

25. TRATAMIENTO

26. TRATAMIENTO
En casos Severos
• Cloruro de Sodio Hipertonico 3%
• Inicio: 1-2 mEq/l/h
• Mantenimiento: 0,5 mEq/L/h
• NO EXCEDER 8 – 12 mEq/L en 24 hrs
• MIELINOLISIS PONTINA
• La tasa de ascenso no debe ser superior
a 0,5 mEq/h
• No exceder los 130 mEq/L
• Evitar la corrección de la hiponatremia
crónica

27. Emergencia:
Hiponatremia
sintomatica
Determinar la
Osmolaridad plasmatica
Distinguir si es
aguda o crónica
Las formulas de
corrección son
aproximaciones
Corregir la
causa de la
hiponatremia
Solución Hipertonica
SSF 0.9% 900 ml + 5 amp Cl
Na
ClNa 3% = 510 mEq/L
DEFICIT DE Na: (Na p ideal – Na p actual) x ACT
ideal
Cantidad de Na a administrar: 0,6 x peso x (Na deseado – Na actual)
*** 0,5 en mujeres y ancianos
ACT ideal: (ACT actual x Na actual) / Na Ideal

28. CASO CLINICO
• Hombre de 50 años es traído por familiares, al
Servicio de Emergencias, portador de iliostomia
presentando alteración del estado de conciencia,
deshidratado, usted al ingreso toma signos vitales
evidenciando PA: 100/50 FC: 120 lpm FR: 18 rpm.
Usted como medico de emergencias solicita exámenes
complementarios, mientras llegan los mismo, dicho
paciente presenta convulsiones tonicoclonicas por lo
cual administra Diazepam Intravenoso.
• Peso Aprox. 60 Talla: 1,70 m
• Luego de 30 min le reportan laboratorios
• Hb: 11 Hto 40 Na: 120 K: 3 Cl 90 Crea: 1,5
Nus: 25 Urea:50
• Na urinario: 18 k urinario : 40
• Glucosa: 80
• 1. Que trastorno hidroelectrolítico
presenta?
• 2. de acuerdo al trastorno
hidroelectrolítico, calcule la
osmolaridad plasmática,
• 3. Que tratamiento otorgaría a este
paciente?
• 4. Realice el esquema de corrección del
desequilibrio si es que corresponde

29. HIPONATREMIA
TRASTORNOS DEL SODIO MANEJO INICIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Incapacidad para excretar orina diluida : Retención de H20 libre.
Expansión del volumen extracelular.
Hiponatremia (dilucional o euvolémica).
HIPONATREMIA POR SIADH
Aspectos clínicos
Euvolemia (sin edemas ni ascitis, tensión ocular y
PVC normal).
Función tiroidea y adrenal normal.
Descartar administración de diuréticos, dolor,
postoperatorio…
Datos analíticos
Pla- Na < 135mmol/L
Pla-Osm< 275 mOsm/kg
Uri-Osm> 100mOsm/kg
Uri-Na >40 mmol/L (dieta normosódica).
Datos analíticos orientativos:
Ácido úrico <4 mg/dL
BUN< 10mg/dL.
FENa>1%; FEUrea>55%
No corrección de hiponatremia con suero salino
isotónico 80.9%), sí con restricción hídrica.

30. HIPONATREMIA
TRASTORNOS DEL SODIO MANEJO INICIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
HIPONATREMIA POR SIADH- CAUSAS SIADH
SIAD
H
Fármacos:
Carbamacepina, clorpropamida,
clofibrato, ciclofosfamida,
desmopresina, nicotina, oxitocina,
opiáceos, fenotiacidas, inhibidores
de la síntesis de prostagladinas,
ISRS, IMAO, ADT, vincristina…
Enfermedades pulmonares:
Infecciones
Asma
Fibrosis quística
EPOC
Insuficiencia respiratoria aguda
VMNI
Tumores:
Carcinomas: pulmón (SCLC 11-46%), orofaringe,
gastrointestinales, genitourinarios etc.
Linfomas
Sarcomas
1-2% de los pacientes oncológicos
Puede agravarse por QT que estimula la ADH y/o vómitos
asociados
Trastornos del SNC:
Infecciones (encefalitis,
mielitis..)
Hemorragias y masas (HSA,
TCE, LOEs).
Otros: sd Guillain-Barré,
esclerosis múltiple..
Miscelánea:
VIH
Idiopática
Dolor
Postoperatorio
Ejercicio prolongado
Atrofia senil
Náuseas severas
Síntomas relacionados
con la Hiponatremia


31. HIPERNATREMIA
Es el trastorno hidroelectrolítico más
frecuente ancianos, trastornos mentales
y con alteración del nivel de conciencia
En función del nivel de
Na+ plasmático
En función de la
sintomatología
En función del tiempo de
desarrollo
Leve: Na+ 146 -150 mEq/L.
Moderada: Na+151-159
mEq/L.
Grave: Na+ mayor 160
mEq/L.
Leve: ¿¿ASINTOMÁTICO??
Sed
Moderada: náuseas o
vómitos.
Grave: convulsiones,
alteración del nivel de
consciencia e incluso coma.
Aguda: aumento de Na
menos de 24 h.
Crónica: >48h
NA: mayor 145 mEq/l

33. ETIOLOGÍA
TRASTORNOS DEL SODIO MANEJO INICIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

34. DIAGNOSTICO
Anamnesis y
Examen Fisico
Exámenes
complementarios
Diagnostico
oportuno
• Bioquímica
• Hemograma
• Electrolitos en
orina
• Antecedentes y
uso de fármacos
• Síntomas: sed,
irritabilidad, ataxia

35. TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado de la hipernatremia requiere un enfoque doble:
o Corregir la causa subyacente.
o Corregir la hipertonicidad prevaleciente.
En pacientes con hipernatremia que se ha
desarrollado durante un período de horas, la
corrección rápida del sodio plasmático
(disminución de 1mEq / L por hora) mejora el
pronóstico sin el riesgo de convulsiones y edema
cerebral.

36. TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DEL
POTASIO

37. VALORES NORMALES:
Na: 3,5 – 5 mEq/L
Cation Intracelular mas abundante
98% Intracelular: 100 – 160 mEq/l
2% extracelular: 3,5 - 5 mEq/l

39. EQUILIBRIO INTERNO DEL POTASIO
Equilibrio ácido básico: Acidosis: H+
a la célula y sale K : [K] sérica
C/ cambio de 0,1 U en pH: K en 1
mEq/L
Bomba NaK ATPasa: sale Na y entra K
Insulina: entra K a la célula, modulado
por higado [K] sérica
Catecolaminas B adrenergicas:
ingreso K a la célula
Bloq. Canales Ca: [Ca]
citoplasmático : inhiben canales de K
activados por el Calcio
Estados hiperosmolares: [K] entre
0,4- 0,8 mEq/L por / 10 mOsm/Kg de
en la osmolaridad plasmática

40. EQUILIBRIO EXTERNO DEL POTASIO
Aldosterona: principal regulador del K corporal ,
favorece secreción de K permeabilidad para el K
La secreción de aldosterona se estimula por
el K , Angiotensina II e hipovolemia
El PNA y la de K : inhiben la secreción de
aldosterona

41. HIPOKALEMIA
Bien tolerada en pacientes
sanos
Interfiere con formación
y propagación del
impulso y contracción
muscular
K sérico < 3,5 mEq/L
Anormalidad
electrolítica
más frecuente
La en 1mEq/L : pérdida del 10-30% del K
corporal

42. HIPOKALEMIA
Manifestaciones clínicas
Hiporeflexia
íleo
Parálisis
rabdomiólisis
Aumenta PM en
reposo
duración de P de
acción y periodo
refractario
Altera estructural y
funcional
proteínas y
Dismnuye la H.
Crecimiento e
insulina
Leve= Asintomática (3 -3,5 mEq/l)

43. HIPOKALEMIA
< 3 mEq/L: onda T plana,
depresión ST, ondas U
< 2,5 mEq/L: onda U
prominente, inversión onda
T, PR y QT prolongado,
QRS ensanchado

44. HIPOKALEMIA

45. HIPOKALEMIA
Tratamiento
Corregir
la
causa
de
base
No bolos
Infusión 20 mEq/L-40mEq/L en SSN,
Pérdida crónica: 3-5 mEq/K/día VO
Refractaria : Corregir Mg, se
requiere para que entre K a célula
monitoreo EKG
control K c/4 horas

46. HIPERKALEMIA
Disminuye Potencial de
Membrana hacia su umbral
retrasando la despolarización,
acelera repolarización y
lentifica la conducción
Generalmente es
secundaria a Insuficiencia
Renal
K sérico >5,5 mEq
No siempre
implica el
aumento del K
corporal

47. HIPERKALEMIA
Manifestaciones clínicas
Potasio Alteraciones
K 6 mEq/L Ondas T angostas y picudas
K 6- 6, 5 mEq/L PR y QT prolongado
K 6,5-7 mEq/L aplanamiento P, depresión ST
K >7,5 mEq/L P desaparece, ensanchamiento
QRS, arritmias , bloqueos, paro
cardiaco

48. HIPERKALEMIA

49. HIPERKALEMIA
Tratamiento
• Leve (5,5-6) : manejo causa, evaluar F.renal
• 6- 6,5 : no alteraciones EKG supender
ingresos
• Aumentar excreción : diuréticos
• Compromiso renal: Kayexalate: 1-2 g/K/dosis
cad 4- 6horas VO, diluido en sorbitol 4cc al
20% o dextrosa
• Agonistas B- adrenérgicos: MNB o EV
Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60 ´
• K >6,5 y cambios EKG :
• Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/Kg en 10 min
• Solución glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/Kg
• HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20´

50. HIPERKALEMIA
Tratamiento
• Agonistas B- adrenérgicos: MNB o EV
Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60 ´
• K >6,5 y cambios EKG :
• Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/K en
10min
• Solución glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/K
• HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20´

52. TEST DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO
• Paciente de sexo femenino de 65 años es traida por familiares a
Emergencias, por cuadro clínico de 2 días de evolución posterior a
viaje, presentando deposiciones liquidas en mas 6 veces al día,
asociado a nauseas que llegan al vomito de contenido gastrobilioso en
reiteradas oportunidaes, dolor abdominal tipo cólico, en las ultimas
horas somnolienta por lo cual es traida a su servicio.
• Usted controla los signos vitales donde evidencia: PA: 90/60 mmHg,
FC: 120 FR: 12 rpm. Sat O2: 88%, destaca mucosas deshidratadas,
ruidos cardiacos arritmicos Peso Aprox. 50 Talla: 1,60 m, usted
solicita laboratorios, y empieza a tomar un electrocardiograma: en
espera del mismo evidencia caída del glasgow de 14/15 al ingreso a
11/15
• reportan laboratorios
• Hb: 12 Hto 40 Na: 115 K: 2,8 Cl 90 Ca: 9 Crea: 1,8 Nus: 25
Urea:50
• Na urinario: 18 k urinario : 40 Glucosa: 70
• 1. Que trastorno hidroelectrolítico presenta?
• 2. de acuerdo al trastorno hidroelectrolítico, calcule la
osmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria y
correcciones electroliticas
• 3.

53. TEST DE DESEQUILIBRIO
• Paciente de sexo femenino de 50 años es traida por familiares a
Emergencias, por cuadro clínico de 2 días de evolución
caracterizado por presentar cefalea, desorientación, somnolencia
e incordinacion motora, calambres en miembros inferiores.
Familiares refieren que inicio tratamiento para la Hipertension
Arterial a base de Enalapril dos veces al día, furosemida 3 veces
al día, cabe mencionar que dicho paciente vive sola.
• Al examen Físico se evidencia Glasgow de 13/15, PA: 90/60
mmHg, FC: 120 FR: 12 rpm. Sat O2: 88%, destaca mucosas
deshidratadas, ruidos cardiacos arritmicos Peso Aprox. 60 Talla:
1,60 m, usted solicita laboratorios, y empieza a tomar un
electrocardiograma: en espera del mismo evidencia caída del
glasgow de 13/15 al ingreso a 10/15 y mioclonias
• reportan laboratorios
• Hb: 18 Hto 55 Na: 110 K: 2,3 Cl 90 Ca: 9 Crea: 0,8 Nus: 20
Urea:70
• Na urinario: 40 k urinario : 40 Glucosa: 60
• 1. Que tipo de desequilibrio hidrolectrolitco tiene?
Calcular la osmolaridad plasmática, urinaria y Agua
corporal total
• 2. Que tratamiento instauraría: según la reposición Na
a administrar
• 3. Considera usted la corrección de potasio, justifique la
respuesta…
• 4. Que alteraciones electrocardiográficas se evidencia