mm

1. TRAUMA CRANEOENCEFALICO
SEVERO
MANEJO ACTUAL
Dr. Jesús Pulido Barba
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies
Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos
Asociación Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica A.C.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Angeles Puebla

2. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
RIESGO DE MORIR
RIESGO DE SUFRIR SECUELAS
IMPORTANCIA

3. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
INTRODUCCION
 El niño politraumatizado tiene mayor lesión
neurológica que el adulto.
 Alteraciones de aprendizaje y de personalidad
hasta en un 50%.
 El manejo integral ha evolucionado
sustancialmente en los últimos 10 años.
 La resucitación inicial continúa siendo la piedra
angular en el pronóstico.
Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The
pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.

4. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 LESION CEREBRAL PRIMARIA
 LESION CEREBRAL SECUNDARIA

5. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
• HIPOXEM IA
• HIPERCARBIA
• HIPOTENSION
• ELEVACION DE LA PIC
• EDEMA CEREBRAL
• HIPERTERMIA
• DOLOR
LESION CEREBRAL SECUNDARIA

6. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
PVC < PAC > PIC < TAM
Presión de llegadaPresión de
resistencia
Presión de
resistencia
Presión arterialPICPVC Presión de
salida
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
Presión
arterial capilar

7. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Guías para el manejo médico del TCE severo en lactantes, niños y
adolescentes
American Association for the Surgery of Trauma
Child Neurology Society
International Society for Pediatric Neurosurgery
International Trauma Anesthesia and Critical Care Society
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies
The International Brain Injury Asociation

8. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE
SEVERO EN LACTANTES, ESCOLARES Y
ADOLESCENTES
 Clase I.- Estudios randomizados y controlados.
 Clase II.- Estudios clínicos, donde los datos fueron
coleccionados prospectivamente con analisis retrospectivos
(observacionales, cohorte, prevalencia y casos y controles).
 Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series
clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de
casos y opinión de expertos).
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

9. MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA
PREHOSPITALARIA
 La hipoxia durante el cuidado prehospitalario es común y si se
presenta durante el manejo prehospitalario se asocia a mal
pronóstico.
 Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y
reservorio. Usar capnografía.
 Idealmente asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9.
 Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la
vía aérea a nivel prehospitalario.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

10. RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA
OXIGENACIÓN A NIVEL PREHOSPITALARIO.
 Límite inferior de TA sistólica .- 70 + (2 X edad en años).
 La administración profiláctica de manitol no es recomendada.
 Hipoxia (apnea, cianosis, PaO2 menor de 65 mmHg, Sat. O2
menor a 90%) deberá ser identificada y corregida rápidamente.
 Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración
irregular, apneas o hipercarbia).
 La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de
herniación cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia).
 Intubación con Glasgow menor o igual a 9.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

11. INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC
 La presencia de fontanelas o suturas abiertas no excluye la
posibilidad de HIC y no niega la utilidad de la vigilancia de la
PIC.
 Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar.
 TAC anormal.
 Deterioro neurológico.
 Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia.
 HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmHg).
 Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pulido. Rev Iberolat Cuid Int 1993
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

12. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
SEDANTES RELAJANTES
CHOQUE
O
HIPOTERMIA
TRAUMA
RESPUESTA

13. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
OBJETIVOS
• ASEGURAR UNA ADECUADA PPC
• IDENTIFICAR Y TRATAR AUMENTOS AGUDOS
• PREVENIR LA HERNIACION
• RACIONALIZAR EL TRATAMIENTO IMPARTIDO
• PRONOSTICO
MEDICION DE LA PRESION INTRACRANEANA

14. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL

15. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
ANALISIS DE LA ONDA DE PIC
P-1
Onda de percusión, causada por la
transmisión del pulso arterial a través de
los vasos del plexo carotídeo.

16. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
ANALISIS DE LA ONDA DE PIC
P-2
Onda “tidal”, determinada por la
distensibilidad cerebral.

17. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
ANALISIS DE LA ONDA DE PIC
P-3
Onda dicrótica, relacionada a la pulsación
venosa retrógrada.

18. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Cambio ropa
Gasometría
Der.
Izq.
10
20
30
40
PIC
mmHg
Tiempo
horas
Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: ¿acaso la
PIC no es la misma en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la
Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.

19. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA
 > 20 mmHg pobre pronóstico.
 Sin diferencia significativa en relación a la PPC.
 Mejor pronóstico en quienes respondieron a la
hiperventilación.
Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández
Vigilancia de la Presión Intracraneana en niños gravemente enfermos con riesgo de
Hipertensión Intracraneana en: Bol Med Hosp Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994, 311-316.

20. SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR
 El efecto para el control de la PIC es variado e
impredecible.
 Facilitan la ventilación mecánica y el manejo de la
PIC.
 Para la intubación urgente.
 Para el control de la PIC.
 Poco investigados.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

21. USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR
 La solución salina hipertónica al 3% ha mostrado su
utilidad en la reducción de la PIC a razón de 0.1 a 1
ml/kg en infusión contínua.
 La euvolemia debe ser mantenida con el remplazo de
líquidos.
 Se recomienda la colocación de sonda de Foley para
evitar la ruptura vesical.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

22. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR
 El manitol es efectivo en el control de la PIC a dosis de 0.25 a 1
gr/kg en infusión contínua.
 La osmolaridad sérica debe ser mantenida por debajo de 320
mOsm/L.
 Reduce la PIC por dos mecanismos:
 Reduce la viscosidad sanguínea
 Efecto osmótico (15 a 30 min).
 La euvolemia debe ser mantenida.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

23. HIPERVENTILACION
 La hiperventilación moderada o profiláctica debe ser
evitada en niños (PaCO2 menor de 35 mmHg)
 PaCO2 entre 30 y 35 mmHg puede ser considerada en
casos de HIC refractaria a:
 Sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular,
drenaje de LCR y terapia hiperosmolar.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

24. BARBITURICOS
 21-42% de los pacientes con TCE severo desarollan
HIC rebelde al tratamiento médico o quirúrgico, con
tasas de mortalidad entre el 29 al 100% con PIC
mayor a 40 Torr.
 Altas dósis de barbitúricos:
 Administración profiláctica.
 Tratamiento refractario de la HIC.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Berger MS, Pitts LH, Lovely M, et al: Outcome from severe head injury in children
and adolescents. J Neurosurg 1985; 62: 194-199.

25. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
BARBITURICOS
 Pentobarbital
 Dosis de inicio 10 mg/kg en 30 min.
 Después 5 mg/kg cada hora por 3 dosis.
 Mantenimiento 1 mg/kg/hora.
 Soporte hemodinámico obligado.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

26. Tratamiento con barbitúricos para tratar la lesión
cerebral por trauma agudo (revisión Cochrane)
No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los
resultados en pacientes con TCE. Producen caída de la
TA y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia
negativa en la PPC.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

27. CONTROL DE LA TEMPERATURA
 La hipertermia postraumática (mayor a 38.5°C) se
relaciona a mal pronóstico por lo que debe ser tratada
enérgicamente.
 La hipotermia terapéutica controlada a 34°C para la
HIC refractaria.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

28. CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
 Lesión cerebral traumática severa.
 Edema cerebral difuso
 HIC refractaria a manejo médico intensivo.
 Fronto-temporo-parietal unilateral o craniectomía frontal
bilateral.
 Grupo favorable:
 Deterioro neurológico (Escala de Glasgow).
 Síndrome de herniación cerebral (primeras 40 hr después de
la lesión).
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

29. HEMATOMA EPIDURAL
 Ocurre en forma general en el 2.6% de la población con
TCE y en el 60% en menores de 20 años.
 Con o sin fracturas de cráneo y más frecuentemente
supratentoriales.
 Deterioro neurológico rápidamente progresivo y datos de
herniación.
 El Diagnóstico específico por TAC.
 Mortalidad de hasta el 18%.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL

30. HEMATOMA SUBDURAL
 Agudo y crónico.
 En el RN en el 25% de los casos de traumay en
niños mayores en el 8%.
 Generalmente supratentorial.
 Presencia de convulsiones y aumento de la PIC.
 El crónico se observa en menores de 2 años por
otras patologías de base, con TCE menores.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL

31. ESTEROIDES
 Estudios Clase II
 NO SE RECOMIENDAN NI PARA MEJORAR EL
PRONOSTICO NI PARA CONTROLAR O
REDUCIR LA PIC EN PACIENTES CON LESION
CEREBRAL TRAUMATICA SEVERA.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

32. AMINO-ESTEROIDES para el tratamiento de la lesión
cerebral traumática aguda
 Estudios Clase I-II
 El riesgo de muerte y de discapacidad grave igual al
grupo tratado con (tirilazad-mesilato) que al tratado
con placebo o sin esteroides.
 No hay pruebas que apoyen el uso de esteroides o
aminoesteroides en el manejo del TCE severo agudo.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

33. SOPORTE NUTRICIONAL
 Debe ser iniciado a las 72 hrs después del trauma y
llevado al límite alrededor del 7° día.
 Cubrir del 130-160% de la TMB.
 Formulas enterales o parenterales con más del 15% de
aporte protéico (péptidos).
 La vía yeyunal es la más recomendada por su facilidad
y menores complicaciones.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

34. Glasgow menor o igual a 8 Requiere cirugía?
Sí
Medición de PIC
Mantener adecuada PPC
PIC elevada?
Sí
Sedación y analgesia
Cabeza central
PIC elevada?
Sí
Drenaje de LCR ó
Bloqueo neuromuscular
PIC elevada?
Sí
Manitol PRN Terapia hiperosmolar
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

35. PIC elevada?
Sí
Hiperventilación moderada
(PaCO2 30-35 mmHg)
PIC elevada?
Sí
Lesión de remedio quirúrgico? (TAC)
Drenaje de LCR (ventriculostomía)
Edema Uni o bilateral? (craniectomía)
Altas dosis de barbitúricos
Hipotermia moderada (32-34o )
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
Tratamiento
alternativo