Caso clínico junio/2016 Comité de Neuroanestesia SCA.

2. CASO CLINICO
Paciente de 16 años de edad con antecedente de
escoliosis ultima instrumentación en el 2009 quien
ingresa para retiro de material y nueva fijación de
escoliosis toracolumbar

3. Que tipo de escoliosis existen y cual es la mas
frecuente?

4. La escoliosis se presenta en 0,2 – 6% de la poblacion,
afectando mujeres en la mayoria de los casos
La escoliosis es diagnosticada como idiopatica en 70%
de las deformidades estructurales que afectan la
columna en niños
Child Orthop (2013) 7: 11-‐16

5. Cifosis – angulación posterior
Lordosis -‐angulación anterior
Angulo > 10 grados
Medición del Angulo de Cobb

8. CLASIFICACION

9. CLASIFICACION Perdid
a
sangre
Comp.
resp
K -‐
succini
l

10. CLASIFICACION
K -‐
succini
l
Perdid
a
sangre
Comp.
resp

11. A que edad ocurre mas frecuentemente la escoliosis
idiopatica?

12. 10-‐14 años
Escoliosis idiopatica infantil 0-‐3años
Escoliosis idiopatica juvenil 4 – 10 años
Escoliosis idiopatica adolescente mayor de 10 años
Scoliosis Research Society
(SRS)

13. CASO CLINICO
 PATOLOGICOS: hidrocefalia, mielomeningocele, infección de vías
urinarias a repetición osteoporosis
 QUIRURGICOS: derivación de hidrocefalia con válvula de Hackim. 4
cirugías de corrección de mielomeningocele, la ultima en septiembre
del 2007, osteosíntesis de fractura de femur en ambas piernas.
Exploración y descompresión de raices nerviosas del canal lumbarpor
laminectomia + artrodesis de columna lumbosacra con
instrumentación posterior – corrección de escoliosis
 FARMACOLOGICOS: urapran omeprazol
 TRANSFUSIONES: en cirugías previas
 ALERGICOS: ceftriaxona

14. Que tipo de enfermedades neuromusculares se
asocian a la escoliosis?

15. Mielomeningocele
Plagicefalia
Paralisis cerebral
Distrofia muscular
Displasia de cadera
Enfermedad cardiaca
congenita

16. CASO CLINICO
EXAMEN FISICO
OBJETIVO: ALERTA ORIENTADO COLABORADOR CON
SIGNOS VITALES.
TENSIÒN ARTERIAL 112/90 FRECUENCIA CARDIACA 80
FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 POR MINUTO
SATURACION 99%
TORAX: ASIMETRICO, CON DEFORMIDAD POR
CIFOSIS Y ESCOLIOSIS PREVIA. NO HAY RASH
ATROFIA MUSCULAR GENERALIZADA,
INCONTINENCIA ESFINTERES,

18. A partir de que grado de desviación se hace quirurgica
la escoliosis ?

19. 40 – 45
GRADOS
Rata de
progresion

20. Cual de los siguientes puntos debe incluir la
evaluación preoperatoria del paciente con escoliosis?

21. 1-‐Localización
2-‐Reserva Cardiaca
3-‐Reserva Pulmonar
4-‐Evaluación Neurológica
Toracica derecha
Lumbar izquierda

22. RESERVA PULMONAR
Una capacidad vital menor a 30 – 35% del predicho
indica riesgo de ventilación mecánica pop
RESERVA CARDIACA
Cerca del 90% de los adolescentes desarrollan una
cardiomiopatia
Difícil de evaluar
Silla de ruedas
Ecocardiograma
Estudio de Nilsonne et al encontró
muerte en 60% debido aenfermedad
cardiopulmonar

23. Examen neurológico (asimetría)
Detección patología intraespinal
RESONANCIA
MAGNETICA

24. Que alteraciones pulmonares se presentan en los
pacientes con escoliosis?

25. Disminución capacidad vital
Disminución VEF1
Pulmón cóncavo normal
Pulmón convexo – capacidad pulmonar total
reducida
Disminución compliance -‐elevación
hemidiafragma
Hipercarbia Infección pulmonar
recurrente
Hipoxemia Hipertension
pulmonar

27. POP TEMPRANO

28. POP TARDIO

29. Que exámenes están indicados?

30. Dependiendo de la historia y examen físico.
Pruebas funcionales pulmonares
Gases arteriales
Electrocardiograma
Ecocardiograma

31. MANEJO ANESTESICO
Anestesia general total intravenosa
Línea arterial
Catéter venoso yugular interno por guia ecografica
Monitoria
Básica
Bis
Relajación muscular
Temperatura

32. EVOLUCION

33. Cual es la dosis de acido tranexamico en niños?

34. Niños con escoliosis idiopática pierden de 750 – 1500
ml
Parálisis cerebral 1300 – 2200 ml
100 – 190 ml por segmento vertebral
Hipotensión controlada
Hemodilución
Predonación autologa
antifibrinoliticos

35. Acido tranexamico
3-‐10miligramos/kg
5 mg/kg/hora
Niveles plasmaticos 16 ug/militro
Niveles plasmaticos 17 ug/ml adulto – 6.54 ug/ml en
niños

39. •Los antifibrinoliticos son Efectivos para disminuir perdida y
transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en niños
•Pequeños estudios único centro, retrospectivos y prospectivos

41. DESMOPRESINA
Acetato de desmopresina (1 deamino 8 D arginina
vasopresina o dDAVP)
Análogo sintético de hormona antidiurética
Acción receptores V2 endoteliales
Aumenta facto VII y factor Von Willebrand
Incremento transitorio t-‐PAy prostaciclina plasmática
Falla renal crónica – consumo de aspirina

42. DESMOPRESINA
 Prevención perdida sanguínea y transfusión
 No desorden de coagulación
 Cirugía mayor (cardiaca y espinal)
 Dosis de 0.3 ug/kg IV por 20 minutos
 Vida media 4-‐5horas
 Disminución requerimiento 0.3 unidades por paciente en
promedio
 Aumento de función plaquetaria 48,3 – 71,3% según
tromboelastografia

43. DESMOPRESINA
EFECTOS ADVERSOS
Flushing facial, taquicardia , hipotension
Retencion hidrica, hiponatremia
Efectos protromboticos
2,4 veces mas riesgo de infarto de miocardio

44. •35 pacientes
•Reducción de perdida sanguínea
32.5%
•Reducción necesidad de
transfusión 25.6%
Doble ciego aleatorizado
Controlado con placebo
Dosis 10 ug/m2

46. •Cuadriplejia espásticay
parálisiscerebral
•40 pacientes
•0.3 ug/kg en 100 cc SSN
•No hubo diferencia en perdida
sanguíneaestimada
•Aumento factor VWB y factor
VIII en grupodesmopresina

48. GRACIAS