El documento describe la evolución y fundamentos de la técnica de intubación de secuencia rápida (SIR) utilizada para el manejo de la vía aérea en emergencias. Explica los pasos secuenciales de la SIR, incluyendo la preoxigenación, inducción con fármacos, parálisis muscular y la intubación traqueal. También discute los agentes farmacológicos utilizados y sus efectos fisiológicos, así como las complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de la vía aérea.

1. Manejo de la vía aérea en la Central de Emergencias Dr. Hugo A. Peralta Jefe Médico Central de Emergencias Hospital Italiano Bs As. Director Curso Virtual Universitario Temas de Medicina de Emergencias y Trauma. Editor Revista Argentina de Emergencias.www.emergencias.org.ar [email_address]

2. Evolución de las técnicas de Intubación Knopp RK: Rapid sequence intubation revisited. Ann Emerg Med March 1998;31:398-400.] Fines años 80 Comienzo 90 Intubación nasotraqueal para el manejo de vía aérea de emergencia en paciente despierto Comienzo 90 Se comienza a utilizar con mayor frecuencia 1993 Canada (Dofour) Hospitald de comunidad la utilización en 61% 1995 95% de los residentes utilizaban SIR (Ma Oj)

3. Intubación de Secuencia Rápida Difficult airway management in the Emergency Department. Orebaugh MD The Journal of Emergency Medicine Vol.22 2002

4. Intubación de Secuencia Rápida Difficult airway management in the Emergency Department. Orebaugh MD The Journal of Emergency Medicine Vol.22 2002

9. Hipertensión Intracraneana

10. Obstrucción de la vía aérea. Intoxicación con Humo Cromagnon Edema de Glotis. Compresión. Edema de Lengua.

12. Intubación traqueal en Departamento de Emergencias Sakles Annals Emergency Medicine1998 marzo Medical Center Universidad Sacramento California Estado Actual de ISR

17. Efectos de Agentes Inductores-Sedantes en SIR (Intubación con Inducción Rápida de Drogas) Sedantes Dosis Tiempo de Inducción Efectos TA. Efectos PIC. Comentarios Tiopental. 3-5 mg/kg 10-15 seg. ↓ ↓ Broncoespasmo. Porfiria Etomidato. 0.3 mg/kg 30-45 seg. ↔ ↓ Epileptogénico Insuficiencia Suprarrenal Propofol. 1-2 mg/kg 10-15 seg. ↓ ↓ Sedación Infusión Ketamina. 1-2 mg/kg 30-45 seg ↔ ↓ Broncodilatación. Fentanilo. 1-2 mcg/kg 30-45 seg ↔ Posiblemente ↓ Rigidez Tórax Ramifentanilo 1-2 mcg/kg 30-45 seg ↔ Posiblemente ↓ Rigidez Tórax Midazolan. 0.1-0.3 mg/kg 120-180 seg ↔ o ↓ con  Dosis ↔ Inicio lento, amnesia

18. Uso de Bloqueantes Neuromusculares en SIR: comparación BNM Tiempo hasta intubación Duración Succinilcolina 45-60 " 6-12´ Pretratamiento + Succinilcolina 90-120 " 6-12 Rocuronio 45-75 " 30-60´ Rapacuronio ٭ 45-75 " 15-25´ Rocu-Rapa con control tiempo 30-45 " ----- ٭ Neostigmina reduce 50% la duración de acción

19. PACIENTE AGÓNICO O APNEA VÍA AÉREA DIFICULTOSA?? ALGORRITMO DE FRACASO DE VÍA AEREA ALGORRITMO DE CRASH DE LA VÍA AÉREA ALGORRITMO DE SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA ALGORRITMO DE VÍA AÉREA DIFICULTOSA SÍ NO NO SÍ FRACASO FRACASO FRACASO Vía Aérea en emergencias Algoritmo universal

21.  – 9  SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA PREOXIGENACIÓN PREPARACIÓN INDUCCIÓN PARÁLISIS PRETRATAMIENTO INTUBACIÓN CONTROL POST INTUBACIÓN  – 45 SEG  – 6   – 3   + 45 SEG  + 1 MIN PRESIÓN CRICOIDEA O MANIOBRA DE SELLICK  TIEMPO “ 0 “

22. ISR es un proceso Secuencia de drogas es variable. * POLITRAUMATIZADO *HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA *ASMA O HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL *INESTABILIDAD HEMODINÁMICA *EMBARAZO *PACIENTE PEDIÁTRICO *GERONTE *PACIENTE COMBATIVO *CRISIS CONVULSIVA

25. 100 SaO2 % 90 80 70 60 0 1 2 3 4 5 6 6.8 7 8 8.5 9 10 10.2 Obeso 127 kg Adulto Niño sano 10 kg Normal Adulto 70 kg Moderadamente enfermo 70 kg Tiempo medio de recuperaciòn por peso con 1 mgkg Succinilcolina iv 10% 50% 90%

26. TERCER PASO PRETRATAMIENTO LIDOCAINA : DOSIS DE 1.5 mg/kg 3 min. ATENÚA LA REACTIVIDAD DE LA VÍA AÉREA PRODUCIDA POR LA LARINGOSCOPÍA Y EL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA ELEVACION DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA FENTANILO : DOSIS DE 3 micro/kg REDUCE LA RESPUESTA SIMPATICOADREANAL POSEE POTENTE EFECTO ANALGÉSICO BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR COMPETITIVO /DESFASCICULIZANTES : PREVIA ADMINISTRACIÓN DE SUCCINILCOLINA EN PACIENTES SUCEPTIBLES A LA ELEVACION DE LA PIC ROCURONIO: DOSIS 0.01mg/kg O VECURONIO : DOSIS 0.1mg/kg ADMINISTRACIÓN DE DROGAS QUE REDUZCAN LOS EFECTOS ASOCIADOS CON LA INTUBACIÓN

28. CUARTO PASO PARÁLISIS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES FACILITAn UNA RÁPIDA Y EFICAZ INTUBACIÓN. SE APLICAN LUEGO DE LAS DROGAS INDUCTORAS. DESPOLARIZANTES : DESPOLARIZACIÓN DE LA MEMBRANA, PERMITE QUE EL CANAL PERMANEZCA ABIETO IMPIDIENDO SU REPOLARIZACIÓN SUCCINILCOLINA : INICIO DE ACCIÓN EN 45”. DURACIÓN DEL BLOQUEO DE 6 A 8´. DOSIS 1.5 MGKG. CONTRAINDICACIÓN: AUMENTO DE PIC, POC, HIPERKALEMIA, HIPERTERMIA MALIGANA. PUEDE PRODUCIR BRADICARDIA (ESTIMULO DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS) EN LOS NIÑOS LAS FASCICULACIONES SON PRODUCIDAS POR ESTÍIMULO DE RECEPTORES NICOTÍNICOS NO DESPOLARIZANTE : COMPITE CON LA ACETILCOLINA POR LOS RECEPTORES, SIN PRODUCIR APERTURA DEL CANAL ROCURONIO : DOSIS DE 0.6 MGKG VECURONIO : DOSIS 0.1 MGKG (PRIMING DOSE) PARA ACELERAR Y OPTIMIZAR EL EFECTO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR SE ADMINISTRA EL 10% DE LA DOSIS 3 MINUTOS ANTES DE LA ADMINISTARCION DE LA DOSIS TOTAL

32. Emergency medicine practice: ann evidence-based approach to emergency Medicine. Emergency endotracheal intubations: an update on the latest techniques May 2000.

33. SÉPTIMO PASO DURACIÓN MÁXIMA 1 MINUTO. COMPROBACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL TUBO CONTROL POST INTUBACIÓN 1 MINUTO POST INTUBACIÓN AUSCULTACIÓN EXPANSIÓN DEL TÓRAX VISUALIZACIÓN DE CUERDAS VOCALES RX DE TÓRAX

34. Confirmar ubicación de tubo endotraqueal en traquea . NAER II 6249 pacientes Wong Observar el pasaje a través de las cuerdas vocales durante la intubación. Auscultación de ambos pulmones y epigastrio Expansión simétrica de ambos hemitórax. Rx. de tórax F y P. Monitoreo de CO2 espirado. Técnicas de aspiración. Observar la condensación dentro del tubo concordante con el ciclo respiratorio. 5442 - 86,5% 2839 - 45.1% 4084 - 64.9% 379 - 6% 3053 - 48.5% Tipo A

35. Confirmar ubicación de tubo endotraqueal en traquea. NAER II 6249 pacientes Wong

39. SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA PREOXIGENACIÓN PREPARACIÓN INDUCIÓN PARÁLISIS PRETRATAMIENTO INTUBACIÓN CONTROL POST INTUBACIÓN PRESIÓN CRICOIDEA O MANIOBRA DE SELLICK DROGAS LIDOCAINA 1.5 mg/kg FENTANILO 3 micro/kg PRECURARIZACION CON ROCURONIO 0.1 mg/kg VECURONIO 0.01 mg/kg PROPOFOL 1.5 mg/kg SUCCINILCOLINA 1.5 mg/kg O ROCURONIO 1 mg/kg VECURONIO 0.1 mg/kg  – 9   – 45 SEG  – 6   – 3   + 45 SEG  + 1 MIN  TIEMPO “ 0 “

40. CAMPUS VIRTUAL Hospital Italiano de Buenos Aires Curso virtual: Temas de medicina de emergencias y trauma www.hospitalitaliano.org.ar/campus [email_address] Tel. 4959- 0200 Int. 4518 / 4519 Fax. 4959- 0335 MUCHAS GRACIAS [email_address]