4. PRESENTE ENFERMEDAD
Paciente con antecedente de etilismo crónico desde
hace 5 años, crápulas cada 2 semanas a 1 mes, ultima
desde hace 6 días, con ingesta de 6 cervezas/dìa y
licor blanco aproximadamente medio litro/dìa,
suspendió hace 2 días; Refiere también ingreso previo
por hipocalemia hace 1 año, dado de alta con “Ultra K”
15 ml v.o. c/8 horas, suspendió hace 10 meses.
Hoy con historia de 2 días de inicio de malestar
general, astenia, parestesias y calambres en
extremidades, sensación de angustia y dificultad para
conciliar el sueño, este dìa síntomas se exacerban por
lo que decide consultar.
5. Niega alucinaciones, ilusiones, no vómitos, no
dolor abdominal, no fiebre, no convulsiones,
no historia de HTDS u otros síntomas.
6. ANTECEDENTES
PERSONALES
Etilismo ya descrito
Ingreso previo por Hipocalemia hace 1 año.
No HTA-C, no DM-2
No Tabaquista
No alérgico a medicamentos.
Ocupación: jornalero.
7. ECOLOGICO SOCIAL
Residencia en área rural.
Vivienda de construcción mixta, letrina de
fosa; agua potable para consumo, no dan otro
tratamiento.
Posee animales domésticos: gallinas, vacas,
cerdos.
Ocupación: jornalero
8. APARIENCIA GENERAL
Paciente masculino
cursando la tercera década
de la vida, edad cronológica
coincide con edad
aparente, consciente,
orientado en tiempo, lugar y
persona, deambula, con
temblor en extremidades,
pálido 1/4+ , hidratado.
10. EXAMEN FISICO POR
SISTEMAS
Cabeza: Normocráneo.
Ojos: PIRLA,
CAE: No secreciones, membrana timpánica
translucida.
FN: tabique en posición central, no
secreciones, no sangrado.
Boca L y M: húmedas, no hiperemia de
amígdalas, no placas purulentas.
No hipertrofia parotidea.
11. EXAMEN FISICO POR
SISTEMAS
Cuello: simétrico, no ingurgitación yugular, no
adenopatías, tiroides no palpable.
Tórax: simétrico, no observo arañas vasculares,
no ginecomastia, BEC, MV presente y normal, no
ruidos adventicios, CVRR, no soplo no frote.
Abdomen: simétrico, plano, no circulación venosa
complementaria, peristaltismo P Y N, BD , no
dolor, Hígado y bazo no palpables, No se palpan
otras masas, no signos de irritación peritoneal.
12. GE: masculinos, vello púbico de distribución
masculina adecuada.
Extremidades: simétrica, normotróficas. No
adenopatías axilares ni inguinales, no edema
de miembros inferiores.
TR: adecuado tono de esfínter, ampolla rectal
vacía, sale guante teñido de heces amarillas.
EXAMEN FISICO POR
SISTEMAS
13. NEUROLOGICO
Consciente, orientado en tiempo, lugar y
persona.
Juicio y raciocinio conservado.
No alucinaciones, no ilusiones.
Nervios craneales sin anormalidades.
No rigidez de nuca, Brudzinsky negativo,
Kernig (-), Babinsky (-).
Romberg (-)
14. ROT TONO FUERZA SENSIBILIDA
D
MSD 2/4+ NORMAL 5/5 + NORMAL
MSI 2/4 + NORMAL 5/5 + NORMAL
MID 2/4+ NORMAL 5/5 + NORMAL
MII 2/4 + NORMAL 5/5 + NORMAL