ACLS: Casos Clínicos de Arritmias

CASOS CLÍNICOS(ACLS)
Coordinador: Dr. Humberto Azuara Jiménez
Especialista en Medicina de Urgencias

Caso Clínico 1
Paciente masculino de 16 años de edad, colapsa durante un evento de educación física
en su escuela.
(Se le proporciono RCP en la escena. El paciente arriba al servicio de urgencias del HGZ02, con
Los siguientes SVs: T: 35, P: Filiforme, TA: 60/30, SO2: 95%
- ¿Cuales son los pasos iniciales en su manejo integral?
- ABC
- Cardioversión
- Adenosina
- Interconsulta a Cardiología
El paciente se encuentra inestable, y se debe verificar el ABC de forma inmediata, incluyendo la
vía aérea y respiración, establecer un acceso IV y monitorización. De manera adicional en este momento, la
etiología de la hipotensión e hipoperfusión es desconocida. No se puede realizar interconsulta a cardiología o
considerar cardioversión en este momento.

Caso Clínico 1
Se realiza colocación de una vía IV. El EKG inicial es el siguiente:
- ¿Cuál es el tratamiento inicial?
- Amiodarona
- Desfibrilación
- Cardioversión
- Todas las anteriores
Para la Taquicardia de complejo amplio inestable, con signos de pobre perfusión, la cardioversión sincronizada es
el manejo inicial de elección. Mientras que la Amiodarona puede ser considerada en la taquicardia ventricular
estable o inestable, el manejo inicial de la forma inestable debe ser cardioversión, para poder revertir a ritmo
sinusal.

Caso Clínico 1
Mientras te encuentras valorando la vía aérea, estableciendo un acceso IV y proporcionando líquidos IV, y
preparándote para la cardioversión, la enfermera te pregunta cuantos Joules quieres utilizar para realizar
cardioversión sincronizada a este paciente de 60 Kgrs.
- Tu respuesta es:
- 100J vía cardioversión sincronizada
- 120J vía cardioversión sincronizada
- 30J vía desfibrilación no sincronizada
- 30J vía cardioversión sincronizada.
La aplicación de Joules por Kg en la cardioversión inicial es de 0.5 – 1 J/Kg. Para pacientes que tengan pulso, es imperativo que
el desfibrilador se cambie a modo SINCRONIZADO para evitar proporcionar electricidad al corazón durante una repolarización
cardiaca (o durante la onda T). Proporcionar electricidad en ese momento (durante la onda T), puede precipitar FV. Con la
cardioversión sincronizada, la maquina detecta el complejo nativo QRS e intenta proporcionar la electricidad durante el pico
del QRS (o la despolarización ventricular).

Caso Clínico 1
Realizas la cardioversión eléctrica inicial, pero desafortunadamente el paciente permanece sin respuesta
alguna y ahora ya no tiene pulso.
(El trazo del EKG permanece sin cambios)
- ¿Cuál es el siguiente paso en su tratamiento?
- Amiodarona
- Administración de Epinefrina
- Cardioversión
- Desfibrilación
El paciente se encuentra en Taquicardia Ventricular sin pulso, y así como en la Fibrilación ventricular, se debe
proporcionar de forma expedita terapia eléctrica de desfibrilación, ya que puede salvarle la vida. Iniciar RCP hasta
que la maquina se encuentre lista para desfibrilar. Asegúrate que todos se encuentren FUERA del área alrededor
del paciente antes de proporcionar la descarga eléctrica.

Caso Clínico 1
El paciente permanece en el mismo ritmo pese al tratamiento previo. Tu continuas con RCP.
- ¿Cuál de las siguientes opciones describe de forma correcta el medicamento y dosis adecuada en la
Taquicardia ventricular sin pulso?
- 1 Mgr. de Epinefrina, considera 300 Mgrs. de Amiodarona durante un ciclo subsecuente de RCP
- 1 Mgr. de Atropina, considera Epinefrina durante un ciclo subsecuente de RCP
- 6 Mgrs. de Adenosina, considera 150 Mgrs. de Amiodarona durante un ciclo subsecuente de RCP
- 1 Mgr. de Epinefrina, considera 150 Mgrs. de Amiodarona durante un ciclo subsecuente de RCP
Para la Fibrilación ventricular o la Taquicardia Ventricular sin pulso, el tratamiento de elección es una desfibrilación rápida, con la administración
de RCP de calidad. Durante este tiempo, tu puedes administrar epinefrina 1 Mgr, y considerar proporcionar Amiodarona 300 Mgrs. La dosis
inicial de la amiodarona en el paciente sin pulso es de 300 Mgrs, seguida de una dosis adicional de 150 Mgrs si se requiere. Para un paciente que
se encuentra con taquicardia ventricular estable (tiene pulso, sin datos de hipoperfusión), la dosis inicial de amiodarona es de 150 Mgrs. Para 10
minutos.

Caso Clínico 2
Masculino de 72 años, se presenta al servicio de urgencias del HGZ02 con deterioro del estado de alerta. (Su esposa refiere que el se
quejaba de mareos por la mañana, pero que subsecuentemente se ha tornado más confuso durante el paso del día).
SVs: T 37°, TA 84/58, FC 44, FR 18, Sat02 90% - A la EF, el paciente se encuentra orientado en espacio y tiempo únicamente. El examen CV
revela un ritmo lento con perdida de latidos ocasionales. No hay murmullos, frotes o galopes. Pulsos distales se encuentran disminuidos.
CPs ventilados a la auscultación. No hay edema de extremidades. Un EKG de 12 derivaciones revela una prolongación progresiva del
intervalo PR llevando a un bloqueo del impulso sinusal.
- ¿Qué tipo de arritmia esta experimentando este paciente?
- Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I
- Bloqueo AV de tercer grado
- Bloqueo AV de primer grado
- Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II
El BAV de segundo grado, tipo Mobitz I se define como la prolongación progresiva del intervalo PR, seguida de una onda P sin conducción. En
contraste, en el BAV de segundo grado Mobitz II, el intervalo PR permanece sin cambios antes que una onda P deje de conducir. El BAV de
segundo grado, tipo Mobitz I puede ocurrir debido a una variedad de factores iatrogénicos y patológicos. Patologías comunes incluyen isquemia
aguda o crónica, enfermedades miocárdicas infiltrantes, miocarditis e hiperkalemia. Causas iatrogénicas incluyen medicamentos que bloquean el
nodo AV (BBs, CA), ablación por cateterismo o trasplantes valvulares.

Caso Clínico 2
Se determina que el paciente tiene un BAV de segundo grado, tipo Mobitz I.
- Dada la FR elevada y la SatO2 del 90%, ¿Cuál es el tratamiento inicial apropiado?
- Iniciar CPAP
- Iniciar BiPAP
- Puntas nasales a razón de O2 de 2 L/min
- Intubación Endotraqueal
Mientras que no se encuentra en un estado total de distrés respiratorio, la hipoxemia es una causa común de
bradicardia sintomática y el inicio de puntas nasales a razón de O2 de 2 L/min es una medida inicial apropiada
para pacientes con una SatO2 menor de 94%. Debes asegurar que se proporcione monitorización continua del
estado respiratorio en individuos con bradicardia sintomática, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar
edema pulmonar.

Caso Clínico 2
La esposa del paciente, confirma que el no toma ningún anti hipertensivo que pueda afectar el nodo AV. Se
establece el acceso IV.
- ¿Cuál es el medicamento que debe proporcionarse como terapia inicial en este paciente?
- 0.5 Mgrs. De Atropina IV en bolo.
- 0.5 Mgrs. De Epinefrina IV en bolo
- 5 Mgrs. De Atropina en bolo IV
- 5 Mgrs. De Norepinefrina en bolo IV
Este paciente tiene bradicardia sintomática, incluyendo signos de inadecuada perfusión tisular, caracterizados por mareo de
inicio súbito, hipotensión y confusión. Otros signos y síntomas de pobre perfusión tisular pueden incluir estado de choque,
dolor torácico isquémico persistente y edema pulmonar. Las guías del ACLS recomiendan la intervención cuando los síntomas
son atribuidos a la bradicardia. La Atropina es un tratamiento inicial optimo para la bradicardia sintomática, mientras que no
exista evidencia de un BAV de segundo grado tipo Mobitz II o un BAV de tercer grado. La atropina funciona en el nodo AV, y
no es efectiva si el bloqueo de la conducción se encuentra en y por debajo del Haz de His. De igual manera será inefectiva en
corazones trasplantados debido a la falta de innervación vagal.

Caso Clínico 2
Se proporciona un bolo IV de 0.5 Mgrs. De Atropina. (En el ritmo del EKG, la FC permanece alrededor de 45
LPM. El estado clínico del paciente se encuentra sin cambios.
- Mientras que preparas otras intervenciones, ¿Cuál es la dosis y frecuencia que la Atropina puede ser
administrada después de la dosis inicial?
- 1 Mgr. IV cada 3 – 5 Minutos
- 1 Mgr. IV cada 1 – 2 Minutos
- 0.5 Mgrs. IV cada 3 – 5 Minutos
- 0.5 Mgrs. IV cada 1 – 2 Minutos
Puede repetirse la dosis de Atropina cada 3 – 5 minutos a razón de 1 Mgr, para una dosis total de 3 Mgrs.
Intervenciones subsecuentes no deben retardar la administración de la Atropina.

Caso Clínico 2
Se proporciona una segunda dosis de 0.5 Mgrs. De Atropina IV después de 3 minutos.
( La FC incrementa temporalmente a 58 LPM, pero disminuye de nueva cuenta a 40 LPM pasado un corto
tiempo.
- ¿Cuál es el siguiente paso a seguir?
- Oxigenación por membrana extracorpórea
- Marcapaso Transcutáneo
- Desfibrilación
- Cardioversión sincronizada
El marcapaso transcutáneo debe ser iniciado tan pronto como sea posible en pacientes bradicardicos que se encuentran
inestables, con sintomatología severa o que no muestren respuesta a la Atropina. Es un procedimiento no invasivo y puede
utilizarse en la cama del paciente. Dado que el tratamiento puede provocar disconfort, se debe proporcionar analgesia y
sedación leves si es necesario. La falta de respuesta a la Atropina por si sola, no es una indicación de marcapaso transcutáneo.
Si el paciente se encuentra estable y bradicardico, puede ser únicamente monitorizado. La estabilidad del paciente es lo que
dicta si se debe iniciar o no el marcapaso.

Caso Clínico 2
Se inicia el marcapasos transcutáneo, sin mejoría en los síntomas o signos vitales del paciente.
- Si el marcapasos transcutáneo no se encuentra disponible o es inefectivo
¿Cuál es el medicamento que puede usarse como alternativa de elección?
- Infusión de Dobutamina a razón de 2-10 Mcgrs/min
- Infusión de Epinefrina a razón de 2 – 10 Mcgrs/min
- Infusión de Vasopresina a razón de 2 – 10 Mcgrs/min
- Infusión de Norepinefrina a razón de 2 – 10 Mcgrs/min
Si el marcapasos transcutáneo no se encuentra disponible o es inefectivo, una infusión de epinefrina puede
iniciarse en pacientes con bradicardia sintomática que no respondan a la atropina. De manera alternativa, las
guías del ACLS recomiendan una infusión de Dopamina a razón de 2-10 Mcgrs/min, la cual puede añadirse
conjuntamente a la epinefrina o como monoterapia. Las dosis de cada medicamento deben proporcionarse en
base a la respuesta del paciente, con monitorización continua del volumen intravascular y vigilancia estricta.

Caso Clínico 2
Se inicio una infusión de Epinefrina a razón de 3 Mcgrs/min. (Hay moderada mejoría en los signos vitales
del paciente, sin embargo permanece sintomático. Se realiza traslado e IC a cardiología en el HGZ46.
- ¿Cuál es el siguiente paso a seguir en el HGZ46?
- Preparar para marcapaso transvenoso
- Continuar con marcapaso Transcutáneo
- Colocar al paciente en la lista del CENATRA para transplante cardiaco
- Preparar para cateterización cardiaca
Los pacientes en el que el marcapasos transcutáneo y los agentes cronotrópicos no resuelven su sintomatología,
deben ser preparados para colocación de marcapasos transvenoso. Se debe realizar IC a Cardiología para
proporcionar seguimiento y evaluación de la necesidad de colocación de un marcapasos definitivo.

Caso Clínico 3
Masculino de 54 años, se presenta en el servicio de urgencias del HGZ02 con dolor torácico y nauseas. (Se
le observa diaforético y con malestar general. La enfermera de triage le esta tomando sus SVs, cuando
súbitamente se torna sin respuesta. Observas lo siguiente en el monitor:
- ¿Cuál es el siguiente paso a seguir?
- Desfibrilar
- Iniciar RCP
- Checar el pulso
- Intubar al paciente
Las guías actualizadas del ACLS, hacen énfasis en el “CAB”, circulación, vía aérea y ventilación. Como tal, la
identificación del ritmo es imperativo en relación al siguiente paso en el algoritmo del ACLS. Un paciente
inestable con taquicardia ventricular con pulso debe aplicarse cardioversión sincronizada. Una taquicardia
ventricular sin pulso debe aplicarse desfibrilación.

Caso Clínico 3
El paciente no tiene pulso y se inicia RCP de calidad mientras que se prepara el desfibrilador.
- ¿Cuál es la dosis en Joules apropiada para desfibriladores monofásicos y bifásicos?
- 360 J para monofásico, 360 J para bifásico
Los desfibriladores monofásicos proporcionan la electricidad en 1 solo vector, mientras que los desfibriladores
bifásicos lo hacen en 2 vectores. Es posible iniciar en una dosis menor de Joules para el desfibrilador bifásico e
incrementarlo paulatinamente con cada descarga. Es importante conocer e identificar los recursos y materiales
que se encuentran disponibles en tu hospital o unidad de MF. Los DEAs pueden ser monofásicos o bifásicos.
Comúnmente son bifásicos.

Caso Clínico 3
Haz desfibrilado al paciente, este después de la descarga permanece aun sin pulso.
- ¿Cuál es siguiente paso a seguir?
- Continuar RCP, administrar epinefrina
- Detener maniobras de RCP
- Obtener un EKG de 12 derivaciones
De acuerdo al algoritmo de la taquicardia ventricular, la cardioversión sincronizada solo se reserva para
taquicardias inestables con pulso. No es apropiado detener las maniobras de RCP en tan poco tiempo después
del evento de paro. Nunca pauses el RCP de calidad para pruebas superfluas como obtener laboratorios o un
EKG de 12 derivaciones.

Caso Clínico 3
Después de la desfibrilación inicial y un ciclo completo de RCP, el paciente continua con TV en el monitor.
(Preparas de nueva cuenta una desfibrilación y continuas con RCP)
- ¿Qué otro medicamento, además de la epinefrina puede administrarse a continuación?
- Atenolol
- Adenosina
- Atropina
- Amiodarona
Se proporciona una dosis inicial de 300 Mgrs. IV de Amiodarona, diluida en 20 mls. De solución diluyente. Se
puede repetir una dosis de 150 Mgrs. En 3 – 5 minutos posterior a la dosis inicial.

Caso Clínico 3
Haz administrado tu siguiente ciclo de medicamentos y proporcionaste otro ciclo de RCP.
Checas el ritmo en el monitor y muestra lo siguiente:
- ¿Cuál es el paso a seguir?
- Desfibrilación
- Checar el pulso
- Administración de amiodarona
El ritmo es una taquicardia ventricular y se clasifica como estable, inestable, con pulso o sin pulso, de acuerdo al
escenario clínico. Si el paciente se encuentra en una TV sin pulso, la desfibrilación temprana es clave, pero en
pacientes con pulso no se deben desfibrilar.

Caso Clínico 3
Tu continuas proporcionando RCP de calidad y administras epinefrina. El paciente desarrolla el siguiente
ritmo en el monitor:
- ¿Qué haces a continuación?
- Desfibrilación
- Epinefrina
- RCP de calidad
Este ritmo es una fibrilación ventricular, el cual no es compatible con la vida y no es un ritmo perfusorio. El
paciente no tendrá pulso y debe ser inmediatamente desfibrilado tan pronto como sea posible. En un escenario
donde se reconozca una FV, se debe iniciar con RCP de calidad hasta que se encuentre listo el desfibrilador para
proporcionar la descarga, ya que este paciente se le han proporcionado varios ciclos de RCP, el desfibrilador
debe prepararse y no se debe perder tiempo para proporcionar la descarga eléctrica.

Caso Clínico 4
Femenina de 24 años, se presenta en el servicio de urgencias del HGZ02, refiere sentirse con sensación de
desvanecimiento y falta de aire. Su SVs son: T 36°, TA 120/60, FC 180, FR 20, SatO2 100%. La ingresas a
choque y observas lo siguiente en el monitor:
- ¿Cuál es la estrategia de manejo mas adecuada?
- Masaje carotideo y maniobras de vasalva
- Beta bloqueadores
- Cargas de cristaloides IV
- Bloqueadores de canales de calcio
El ritmo inicial es consistente con una taquicardia supraventricular. El manejo inicial en un paciente estable con
adecuada perfusión es intentar maniobras vagales. Las maniobras vagales adecuadas incluyen masaje carotideo,
valsalva, aplicación de agua fría. Estudios recientes confirman que estas maniobras seguidas por la elevación de
las piernas ayudan hasta en un 40% para la conversión exitosa a un ritmo sinusal.

Caso Clínico 4
Tu aplicas maniobras vagales, pero el paciente permanece en lo que parece ser aun una TSV.
- ¿Qué medicamentos debe ser administrado para propósitos terapéuticos/diagnósticos?
- Amitriptilina
- Amiodarona
- Adenosina
- Atenolol
La dosis inicial de la adenosina es de 6 Mgrs. IV, seguida de 12 Mgrs. IV en 1 – 2 minutos, si el paciente no
revierte a ritmo sinusal normal. Se administra en bolo rápido IV de 2-3 seg. Después de cada bolo se administrará
un bolo rápido de 20 ml de SAF al 0.9%. Monitorizar EKG y tener preparado el equipo de RCP durante su
administración pues puede producir BAV de 3º grado, bradicardia sinusal grave. Advertir al paciente que produce
sensación de disnea, cefalea, mareo, dolor precordial, estos efectos desaparecen en 5-20 min. Precaución en
EPOC (broncoespasmo).

Caso Clínico 4
Tu administras 6 Mgrs. de adenosina y obtienes el siguiente ritmo en el monitor:
- ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de la paciente?
- Transfusión de hemoderivados
- Revalorar Signos vitales
- Administración de beta bloqueadores
- Administración de bloqueadores de canales de calcio
Este ritmo es una taquicardia sinusal. El tratamiento de la taquicardia sinusal es identificar la causa subyacente. La
taquicardia de la paciente puede ser debido a múltiples causas, como pueden ser deshidratación, anemia,
ansiedad, dolor, etc. Es importante no tratar “números”, si no tratar pacientes. La paciente puede requerir estar
en taquicardia sinusal para aumentar su gasto cardiaco como forma compensatoria y detener esa respuesta con
el uso de medicamentos puede ser deletéreo para la paciente.

Caso Clínico 4
La paciente inicialmente se sentía con mejoría, pero ahora se queja nuevamente de sensación de
desvanecimiento. Su SVs ahora son: T 36.8°, TA 70/40, FC 180, FR 24, SatO2 100%. El monitor muestra el
siguiente ritmo:
- Administrar bloqueadores de canales de calcio
- Masaje carotideo
- Desfibrilación
La paciente se denota ahora más inestable en este momento y menor perfundida, ya que se encuentra
sintomática con sensación de desvanecimiento e hipotensa. Mientras que tu puedes iniciar masaje carotideo
mientras que preparas la cardioversión sincronizada, el mejor y más apropiado paso a seguir es la cardioversión
de la paciente. La desfibrilación en este escenario no es apropiado ya que tiene pulso la paciente. Lo
bloqueadores de canales de calcio son inapropiados ya que la paciente se encuentra inestable y estos
medicamentos pueden disminuir aun mas la TA.

Caso Clínico 4
Te preparas para realizar cardioversión sincronizada.
- ¿Cuál es la dosis en Joules que debes usar inicialmente para la cardioversión sincronizada
en esta paciente?
- 100 J
- 200 J
- 120 J
- 360 J
La cardioversión se usa para el manejo de arritmias en pacientes inestables. Es similar a la desfibrilación. La
diferencia entre los dos radica en que la cardioversión es sincronizada, lo que quiere decir que debe alinearse
con el latido cardiaco actual. La descarga eléctrica se utiliza para convertir una FC anormal a ritmo sinusal . La
dosis en Joules varía de acuerdo a la morfología de la arritmia.

Caso Clínico 5
Femenina de 76 años, colapsa en la calle y es trasladada inmediatamente al servicio de urgencias del
HGZ02 por transeuntes. Al momento del ingreso al área de choque, se le coloca el monitor y se obtiene el
siguiente ritmo (No se obtiene pulso palpable):
- Desfibrilación
- Proporcionar Atropina
- Obtener glucemia capilar
- Iniciar RCP de calidad
El ritmo identificado en este escenario clínico es una Actividad Eléctrica sin Pulso (AEP). Se debe iniciar RCP de
calidad mientras se consideran las posibles causas del evento de paro.

Caso Clínico 5
Realizas un ciclo de RCP. La paciente muestra el siguiente ritmo y continua sin pulso:
- ¿Qué medicamento debe ser administrado a continuación en el manejo de esta paciente?
- Atropina
- Vasopresina
- Amiodarona
- Epinefrina
La Epinefrina es esencialmente el único medicamento indicado en el paro con AEP. La amiodarona es de utilidad
en la FV/TV sin pulso, pero no se ha probado de utilidad en el paro con AEP. La vasopresina se encontraba
previamente indicada si se proporcionaban múltiples dosis de epinefrina sin éxito. Sin embargo la ultima
actualización de las guías solo recomienda la epinefrina en el paro con AEP.

Caso Clínico 5
Mientras continuas proporcionando medidas de soporte vital avanzado cardiaco, tus compañeros
residentes te preguntan por posibles causas de paro con AEP.
- ¿Cuál de las siguientes son consideradas posibles causas de paro con AEP?
- Tamponade cardiaco, Trauma, Neumotórax a tensión
- Hipokalemia, Hipernatremia, Hipertermia
- Talasemias, Teratoma, Tuberculosis
- Hipervolemia, Alcalosis, Hipokalemia
Cuando evalúas a alguien en paro, es importante considerar las “Hs” y las “Ts” durante la resucitación, ya que
revertir estas causas puede tratar el PCR.

Caso Clínico 5
En la siguiente verificación que realizas del ritmo, la paciente muestra lo siguiente en el monitor. (Ella ahora
tiene pulso palpable, pero esta hipotensa, hipóxica y no reactiva).
- ¿Cuáles son los siguientes pasos apropiados a seguir en su manejo?
- Intubar y administrar amiodarona
- Cardioversión, prepararse para intubación
- Desfibrilación, prepararse para intubación
- Intubar y continuar con RCP de calidad
La paciente muestra una TV con pulso. Desfibrilar a alguien con pulso, puede poner en peligro su vida. La
desfibrilación proporciona electricidad de forma inmediata, mientras que en la cardioversión, se evita la porción
vulnerable de la repolarización y proporciona de manera segura una descarga para convertir a ritmo sinusal.

Caso Clínico 5
Después de realizar la cardioversión e intubar a la paciente, observas el monitor el cual muestra el siguiente
ritmo: (No obtienes pulso palpable).
- ¿Cuál es el siguiente pasos a seguir?
- Amiodarona
- Epinefrina
- Cardioversión
- Desfibrilación
Una vez que el ritmo se identifica como una FV o una TV sin pulso, es imperativo desfibrilar a la paciente para
incrementar su tasa de sobrevivencia.

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