Un paciente de 42 años originario de Guinea presentó síntomas de paludismo como fiebre, cefalea y dolores musculares tras un viaje reciente a su país sin tomar profilaxis. Las pruebas confirmaron Plasmodium falciparum. Fue tratado con éxito y se notificó el caso, destacando la importancia de considerar el paludismo importado en pacientes con fiebre que hayan viajado a zonas endémicas.

1. PENSANDO EN EL PALUDISMO: A PROPÓSITO DE UN CASO EN NUESTRA CONSULTA
Acude a nuestra consulta un paciente, varón, de 42 años y de raza negra, originario de Guinea
y residente en España desde hace 10 años, que sigue tratamiento crónico con Entecavir 1 cp/d
por Hepatitis B.
Presenta desde hace 2 días y de manera progresiva, cefalea intensa, mialgias, escalofríos,
dolor abdominal y picos febriles de hasta 40º C, que finalizan con sudoración intensa,
somnolencia y abatimiento.
Al realizar la anamnesis se le pregunta al paciente si ha viajado recientemente a su país y si ha
tomado alguna profilaxis antimalárica. El paciente viajó a su país regresando hacía unos 10
días sin haber realizado ninguna profilaxis.
A la exploración presentó una temperatura de 38’8ºC, sin focalidad neurológica ni signos
meníngeos y con un abdomen, blando, depresible, sin megalias y ligeramente doloroso en HD
y FII, siendo normal el resto de exploración.
Se remite a Hospital con la sospecha diagnóstica de paludismo para realizar exploraciones
complementarias. Allí se realiza una extensión sanguínea visualizando parásitos
intraeritrocitarios, realizándose confirmación microbiológica mediante gota gruesa en donde
se visualiza Plasmodium falciparum. Posteriormente se realizó confirmación serológica.
Se instaura entonces tratamiento con Malarone (Proguanil y Atovacuona) 4 comprimidos al
día en 1 sola toma, durante 3 días, apareciendo como efectos secundarios aftas bucales,
diarrea y dolor abdominal, los cuales son frecuentes y desaparecen al cesar el tratamiento
Hubo curación total.
Se realiza Declaración Obligatoria de Enfermedad Importada (EDO)
Ahora cabe preguntarse el por qué hemos puesto este caso en común con nuestros colegas.
EPIDEMIOLOGIA DEL PALUDISMO:

2. Más de 100 países en el mundo de regiones tropicales y subtropicales presentan casos de
Paludismo, sobre todo África, América y Asia.
La incidencia anual es de 300-500 millones de personas afectadas cada año, con 2-3 millones
de muertes por esta causa.
El 90% de las muertes por Malaria se producen en el África subsahariana y de éstos, el 85% son
niños (3 de cada 5 muertes de niños son causadas por la Malaria).
Casos anuales de malaria Muertes anuales por malaria Datos en relación a las muertes por malaria
Global: 247 millones Global: 881,000
Africa: 212 millones Africa: 801,000 91% en África (85% en niños < 5 años)
Asia: 21 millones Asia: 36,000 4% en Sudeste Asiático (especialmente
India)
Oriente Medio:8.1millones Oriente Medio: 38,000 4% en el Este Mediterráneo
Americas: 2.7millones Americas: 3,000
Fuente de los Datos: Roll Back Malaria. The Global Partnership for a Malaria-free World
Europa: de 13.000 a 16.000 casos anuales importados confirmados, de los cuales mueren un
2-3%. La mayor incidencia se produce en Francia seguida de Portugal y España. Incidencia de
1’24 casos/100.000 hab. Siendo el 75% producidos por P. falciparum, el 15% P. vivax, 10% P.
ovale y 1-2% P. malariae.
Existe la Red de vigilancia epidemiológica tropical (TorpNetEuro), que es quien proporciona
estos datos y el seguimiento de los casos.
España: Último caso autóctono en 1962, Desde 1964, declarada zona libre de Malaria, siendo
desde ese año una enfermedad de Declaración Obligatoria para casos importados. Se notifican
entre 300-400 casos anuales, con una incidencia de 1’15 casos/100.000 habitantes.
Después de unos años en los que apenas se declararon casos de malaria, el diagnóstico de
paludismo vuelve a ser frecuente en nuestro país debido al auge de los viajes (turismo,
negocios, cooperación, migraciones).
En Europa también se han detectado casos del llamado paludismo de aeropuerto (casos de
malaria en personas que no han viajado y que han sido picados cerca de aeropuertos, por
mosquitos infectados transportados por aviones procedentes de países endémicos) o del
paludismo de las maletas (mosquitos infectados atrapados en las maletas de los viajeros que
son liberados al abrirse las maletas una vez han llegado a su destino). Sin embargo, ambas
formas son testimoniales.
Los inmigrantes de zonas endémicas que viven en Europa son los que más riesgo tienen de
adquirir malaria durante los viajes a sus países de origen, ya que suelen viajar durante más

3. tiempo que el resto de viajeros (exceptuando los cooperantes) y lo hacen a zonas y en
condiciones de más riesgo.
PALUDISMO
Distribución Mundial de especies:
P. falciparum: Presente en todas las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Causante
del 85% de casos de Malaria
P. vivax: Distribución mundial, más frecuente en America y menos común en Africa
P.ovale: Africa y también en zonas limitadas de Sudamerica y Asia.
P.malaeiae: el menos frecuente, en Africa y en algunas zonas de India.
Ilustraciones: Anopheles y Plasmodium
El paludismo es una enfermedad parasitaria en la cual el mosquito hembra del Anopheles
inocula los plasmodios al huésped, los cuales, en una primera fase alcanzan el hígado y en una
segunda, pasan desde el hígado al torrente sanguíneo donde penetran en los hematíes, se
alimentan de la hemoglobina y maduran por distintas fases hasta llegar a destruir al hematíe,
pasando entonces a colonizar nuevos hematíes. La progresión del número de Plasmodios es
logarítmica.
Esta fase tiene una duración de 48 horas para el P.falciparum (fiebre terciana maligna) y P.
vivax y P. ovale (fiebre terciana benigna), y de 72 horas para el P. malariae (fiebre cuartana).
Además, en P. vivax y ovale se desarrolla una segunda fase hepática, llamada hipnozoito, que
puede permanecer latente en los hepatocitos durante meses-años, que si no son tratados
adecuadamente (con Primaquina), son responsables de recidivas clínicas años después.

4. Cuadro clínico:
Tras un periodo de incubación de entre 7-30 días, se inicia la clínica consistente en cefalea,
malestar general, mialgias, escalofríos e intensa sensación de frio. Posteriormente aparecen
agujas febriles. El periodo de lisis se caracteriza por gran sudoración, abatimiento, somnolencia
y descenso de la temperatura.
Con cierta frecuencia se presenta diarrea y otros síntomas gastrointestinales, lo cual puede
provocar errores diagnósticos.
Este cuadro puede verse alterado por la aparición de complicaciones, más frecuentes cuanto
más se tarda en hacer un diagnóstico y tratamientos correctos.
P.falciparum es el parásito que más complicaciones provoca (Paludismo cerebral,
hipoglucemia, trastornos de la coagulación, insuficiencia renal, edema agudo de pulmón…).
Otras variables que pueden modificar la gravedad del cuadro clínico son la existencia de
Inmunidad previa o la toma de quimioprofilaxis.
Diagnóstico de Paludismo:
En una zona no endémica como es España, la sospecha de paludismo importado es clave para
la rapidez de su diagnóstico y su tratamiento.
Por ello, una buena historia epidemiológica en los pacientes que presentan fiebre es esencial.
Una simple pregunta puede dar la pista adecuada: ¿ha viajado usted recientemente a
algún país del trópico?
Para el paciente inmigrante será también importante saber el país de origen, el tiempo
transcurrido desde la inmigración, la existencia de episodios previos de paludismo y tener en
cuenta que la clínica, si existe cierto grado de inmunidad, puede presentarse de forma más
larvada.
Métodos Diagnósticos:
Extensión sanguínea y gota gruesa: Visualización/cuantificación/ Diagnóstico de especie.
PCR: Diagnóstico de parasitemias bajas.
Métodos serológicos: estudios epìdemiologicos en áreas endémicas.
Tratamiento:
MALARONE (Proguanil + Atovacuona) 4 comprimidos/día (en la misma toma)/3 días.

5. Según resistencias en la zona visitada…
Profilaxis:
Iniciarla 48 horas antes del viaje, durante el viaje (si este dura menos de 28 días) y hasta 7 días
después del regreso si la profilaxis se hace con Malarone . (14 con otros fármacos)
Inmunidad:
Algunas personas presentan rasgos genéticos que confieren cierta inmunidad contra la malaria
(ausencia de antígeno Duffy en África, necesario para que P. vivax pueda infectarlas;
hemoglobina S o rasgo falciforme, que imposibilita el crecimiento de P. falciparum en estos
hematíes).
Pero la más importante es la inmunidad adquirida. Las sucesivas infecciones con diferentes
cepas de plasmodios confieren una semi-inmunidad que provoca una disminución del número
y gravedad de las crisis palúdicas.
Clásicamente se ha pensado que una vez que una persona abandona una zona endémica, esta
inmunidad adquirida declina a lo largo de los años hasta desaparecer.
CONCLUSIÓN:
Nos ha parecido importante comunicar un caso de malaria o paludismo importado atendido en
nuestra consulta (Zona de Salud Rural de la Comunidad Valenciana) y en el que hubiera sido
muy fácil no llegar a una sospecha diagnóstica de no haber sido el paciente de raza negra.

6. Insistimos en la importancia de pensar en esta enfermedad a la hora de hacer una diagnóstico
diferencial ante un paciente que consulta por la clínica descrita, así como de una exhaustiva
anamnesis que incluya ante un paciente con fiebre elevada la pregunta de ¿Han viajado vd o
su familia a algún país extranjero recientemente?. Considerar también que los niños son más
gravemente afectados por la malaria, siendo mucho más difícil el diagnóstico en estos casos.
Dados los futuros cambios climáticos y socioeconómicos que se preveen, se empieza a hablar
de un posible resurgimiento de la Malaria, motivo por el cual, consideramos que sería
conveniente mantener una actitud de alerta al respecto.
Bibliografia:
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Bueno Marí, R.; Jimenez Peydró, R. “ Malaria en España: aspectos entomológicos y
perspectivas de futuro”. Rev.Española de Salud Pública 2008;82
Ramirez-Olivencia, G.; Herrero, M.D.; Subirats, M.; de Juane, J.R.; Peña, J.M.; Puente, S.
“Paludismo importado en adultos. Perfil clínico, epidemiológico y analítico”. Rev.Clin Esp.
2012
AMSE (Asociación de Médicos de Sanidad Exterior). Información Epidemiologica y situación
mundial: “Paludismo . Epidemiologia y situación mundial”. Febrero 2012. Disponible en URL:
http://www.amse.es/index.php?option=com_content&view=category&id=42&Itemid=50