En esta sesión se presentan una serie de casos clínicos que tocan diferentes temas y se plantea como proceder ante ellos.

1. 1
Cristina Sainz Arellano
Ana Bueno Antequera
CS. Torrero-La Paz

2. 2
CASO CLÍNICO 1
Historia actual:
Paciente de 24 años que acude por fiebre de hasta 38.4ºC desde esta mañana. Refiere
cefalea de 3 días de evolución y dolor en musculatura dorsal bilateral. Refiere aumento
de la cefalea al toser o al agachar la cabeza. El dolor no le despierta por la noche. No
náuseas ni vómitos. No tos ni expectoración. Sin alteración en ritmo deposicional (no
diarrea ni estreñimiento). Niega clínica miccional. Como antecedentes, hace una
semana que regresó de viaje por Camboya y Vietnam. En tratamiento profiláctico
actualmente con Doxiciclina desde una semana antes del viaje.
Exploraciónfísica:Tensión Arterial: 130/69; Frecuencia Cardiaca:84 p.m., Temperatura:
38.5ºC, Saturación de Oxígeno: 100%.
Paciente en BEG, consciente y orientada. NC y NH. Eupneica en reposo.
- AC: tonos rítmicos, no soplos audibles
- AP: MVC, no roncus ni crepitantes
- Abdomen: anodino
- Exploración neurológica: sin alteración de pares craneales. Pupilas isocóricas,
normorreactivas. No nistagmus. Fuerza y sensibilidad de MMSS e II conservadas.
Maniobra dedo-nariz sin dismetrías. Signos meníngeos negativos. Romberg
negativo.
Pruebas complementarias:
- Analítica de sangre: normal. PCR y PCT dentro del rango de normalidad
- Gota gruesa: PENDIENTE
- Analítica de orina: sin alteraciones
- Hemocultivos x2: PENDIENTES
- Urocultivo: PENDIENTE
- Rx tórax: silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar compatibles con
la normalidad. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Evolución: Fiebre en paciente que ha vuelto de viaje a Camboya y Vietnam hace una
semana. Pruebas complementarias anodinas. Se descarta la presencia de Plasmodium.
Alta a domicilio con tratamiento sintomático.

3. 3
PALUDISMO O MALARIA
Etiología
El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium que se transmiten al ser
humano por la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles, los
llamados vectores del paludismo. Hay cinco especies de parásitos causantes del
paludismo en el ser humano (vivax, ovale, malariae, falciparum y knowlesi), si bien dos
de ellas - Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax - son las más peligrosas.
P. falciparum es el parásito causante del paludismo más prevalente en el continente
africano. Es responsable de la mayoría de las muertes provocadas por el paludismo en
todo el mundo.
P. vivax es el parásito causante del paludismo dominante en la mayoría de los países
fuera del África subsahariana.
Epidemiología
Según el último Informe mundial sobre el paludismo, publicado en noviembre de 2017,
en 2016 hubo 216 millones de casos de paludismo, en comparación con los 211
millones de 2015. La cifra estimada de muertes por paludismo fue de 445 000, similar a
la de 2015 (446 000).
La Región de África de la OMS continúa soportando una parte desproporcionada de la
carga mundial de la enfermedad. En 2016, el 90% de los casos y el 91% de los
fallecimientos se han registrado en esta región. Quince países, todos ellos del África
subsahariana, excepto la India, sufrieron el 80% de la carga mundial de esta
enfermedad.
En las zonas donde la transmisión del paludismo es elevada, los niños menores de
cinco años son especialmente vulnerables a contraer la infección, enfermar y fallecer;
más de dos tercios (el 70%) de las muertes por paludismo se registran en este grupo de
edad.
La cifra de muertes por la enfermedad entre los niños menores de cinco años se ha
reducido de 440 000 en 2010 a 285 000 en 2016. Sin embargo, el paludismo sigue
siendo una de las principales causas de muerte en menores de 5 años, al cobrarse la
vida de uno de ellos cada 2 minutos.
Transmisión
Los mosquitos Anopheles hembra ponen sus huevos en el agua. Tras eclosionar los
huevos, las larvas se desarrollan hasta alcanzar el estado de mosquito adulto.

4. 4
Cada especie muestra preferencias con respecto a su hábitat acuático; por ejemplo,
algunos prefieren las acumulaciones de agua dulce superficial, como los charcos y las
huellas dejadas por los cascos de los animales, que se encuentran en abundancia
durante la temporada de lluvias en los países tropicales.
La picadura de la hembra del mosquito Anopheles inocula los esporozoítos del protozoo
que se dirigen a los hepatocitos del huésped, donde se forma el esquizonte hepático
que da lugar a los merozoítos (fase preeritrocitaria). Algunos merozoítos terminarán
desarrollándose en formas sexuales (gametocitos) que, al ser ingeridos durante la
picadura del mosquito, permiten que se complete el ciclo biológico del parásito. En las
formas de paludismo por P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepáticos pueden quedar en
estado latente (hipnozoítos), facilitando la aparición de recaídas.
Clínica
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo, lo más
frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de tipo “viral” (fiebre, cefalea,
dolores generalizados y diarrea). A largo plazo sepuede desarrollar anemia (por larotura
de los hematíes al ser liberados los trofozoítos) y esplenomegalia.
El paludismo siempre debe descartarse ante la presencia de fiebre al regreso de una
zona endémica, independientemente del tiempo transcurrido desde el viaje y de que el
paciente haya realizado correctamente la profilaxis.
Complicaciones del paludismo grave por P. falciparum
La infección por P.falciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la
adhesión de los mismo al endotelio vascular, por lo que tiene un curso más grave con
trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazón.
- Paludismo cerebral: es una encefalopatía por trastorno circulatorio sanguíneo.
Cursa con alteración del nivel de consciencia, siendo menos frecuentes las
convulsiones (aparecen en el 50% de los casos) o la aparición de focalidad
neurológica. Se acompaña de una mortalidad del 20% en adultos a pesar del
tratamiento.
Diagnóstico
Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parásito en una muestra
de sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida con Giemsa. También es útil la detección
de antígeno palúdico en sangre mediante técnicas rápidas de inmunocromatografía.

5. 5
Tratamiento
Tratamiento Profilaxis
P. falciparum sensible a
cloroquina
Otras especies de
Plasmodium
- Cloroquina
- Asociar primaquina
en caso de
infección por
P.vivax o P.ovale
- Cloroquina
P. falciparum resistente a
cloroquina
- Quinina más
doxiciclina
- Quinina más
clindamicina (niños
y embarazadas)
- Atovacuona-
proguanil
- Mefloquina
- Mefloquina
- Atovacuona-
proguanil
- Doxiciclina
Se recomienda realizar exanguinotrasfusión cuando el grado de parasitemia es superior
al 10% y el paciente simultáneamente presenta alteraciones neurológicas, edema
pulmonar o fracaso renal. En los casos producidos por P.vivax o P.ovale se debe asociar
primaquina para asegurar el tratamiento de los hipnozoitos (formas “durmientes”
hepáticas).
Quimioprofilaxis
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La duración, antes y
después, dependerá del fármaco empleado.
 Formas sensibles a cloroquina: cloroquina (se inicia a lo largo de la semana
previa al viaje, y se debe mantener 4 semanas tras la vuelta). Se puede emplear
durante el embarazo.
 Formas resistentes acloroquina: atovacuona-proguanil(desde2-3días antes del
viaje; puede suspenderse una semana después de la vuelta). Otras posibilidades
seríala mefloquina (que también se inicia una semana antes y se debe mantener
4 semanas tras la vuelta) o la doxiciclina (en general, peor tolerada que las
anteriores debido a la frecuente fotosensibilización y las molestias digestivas;
también debe mantenerse 4 semanas tras el regreso).
Una vez finalizada la profilaxis, conviene administrar primaquina con objeto de evitar
recidivas tardías por P.vivax o P.ovale.
Embarazo: antipalúdicos como la primaquina y la atovacuona-proguanil están
contraindicadas. Sin embargo, la cloroquina y la mefloquina pueden emplearse (esta
última a partir del segundo trimestre).

6. 6
Prevención
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo. Si la
cobertura de las intervenciones de esta índole es suficiente en una zona determinada,
se protegerá a toda la comunidad.
La OMS recomienda proteger a todas las personas expuestas a contraer la enfermedad
mediante medidas eficaces de lucha antivectorial. Para el control efectivo del vector,
recomienda proteger a toda la población que se encuentra en riesgo de infectarse. Hay
dos métodos de lucha contra los vectores que son eficaces en circunstancias muy
diversas: los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigación de interiores con
insecticidas de acción residual.
1) Mosquiteros tratados con insecticidas
Los mosquiteros que se utilizan preferentemente en los programas de salud pública
están impregnados con insecticidas de acción prolongada. En la mayoría de los lugares,
laOMS recomienda distribuir estetipo de mosquiteros atodas las poblaciones en riesgo.
La forma más costoeficaz de conseguirlo es suministrarlos gratuitamente, de modo que
todas las personas tengan acceso a ellos en las mismas condiciones.
Al mismo tiempo, es preciso utilizar estrategias de comunicación eficaces para
convencer a todas las personas que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad
de la importancia de dormir todas las noches bajo estos mosquiteros y de cuidar de que
se mantengan en buen estado.
2) Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual
Lafumigación de interiores con insecticidas deacción residual (FIAR) es una intervención
potente que reduce en poco tiempo la transmisión del paludismo. Su eficacia se obtiene
cuando se fumiga al menos el 80% de las casas de las zonas destinatarias. La FIAR es
eficaz durante 3 a 6 meses, dependiendo de los insecticidas utilizados y del tipo de
superficiefumigada. En algunos lugares,es preciso repetir la operación varias veces para
proteger a la población durante toda la temporada de transmisión del paludismo.

7. 7
CASO CLÍNICO 2
Historia clínica:
Paciente de 75 años con antecedentes de deterioro cognitivo y bultoma en mama
derecha desde noviembre de 2018, que acude a Urgencias por deterioro general e
hiporexia de tres meses de evolución. Desde hace una semana presenta intenso dolor a
nivel lumbar que se irradia hacia abdomen y tórax, que se intensifica con los
movimientos. Dificultad para la deambulación por intenso dolor. Niega traumatismo.
Refiere toma de paracetamol de forma ocasional, sin mejoría. No náuseas ni vómitos.
No clínica miccional. Estreñimiento de 7 días de evolución. Afebril en todo momento.
Exploración: TA 102/61, FC 114 p.m., Temperatura 36.60ºC, Saturación de Oxígeno: 96,
Glasgow 15. Eupneica en reposo. Buen estado general.
-Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, no soplos.
-Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, no roncus ni crepitantes.
-Abdomen: blando, depresible, no palpo masas ni megalias. Refiere dolor a la palpación
en epigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliaca izquierda. Peristaltismo conservado. Sin
signos de irritación peritoneal. Puño-percusión renal bilateral negativa.
-Columna: dolor a la palpación a nivel de apófisis espinosas lumbares y musculatura
paravertebral lumbar. Lasègue negativo.
Pruebas complementarias:
-Analítica de sangre y de orina: hipercalcemia (11.1), sin otras alteraciones paramétricas
de interés.
-Radiografíade tórax: lesiones líticas insuflantes enVI arco costalbilateral.Amplia lesión
lítica izquierda. A descartar mieloma múltiple o metástasis.
Se ingresa a la paciente para estudio y en TAC toracoabdominal aparece un carcinoma
de mama con masa tumoral loculada de 3 cm de diámetro en cuadrantes internos de
mama derecha y metástasis óseas generalizadas en parrilla costal bilateral, en columna
dorsolumbar y pelvis. Marcadores tumorales: CEA 108, CA 125 202, Beta 2
microglobulina: 0.31 (negativa). En ecografía de mama y biopsia ecodirigida, carcinoma
indiferenciado de hábito plasmocitoide, CD138 y GATA positivos. En gammagrafía ósea,
múltiples lesiones osteoblásticas en raquis, pelvis, parrillas costales compatible con
metástasis.

8. 8
Diagnóstico principal: Carcinoma de mama metastásico. Hipercalcemia secundaria a
metástasis óseas.
Conclusiones:
A veces tratamos la sintomatología (en este caso el dolor con analgésicos), sin conocer
la patología subyacente, poniendo “parches”. En Urgencias, el dolor es de los síntomas
más frecuentes de consulta, sin embargo, a veces, esconde una patología subyacente
con gran repercusión para el paciente.
A raíz de este caso clínico podemos hacer diagnóstico diferencial entre Mieloma
múltiple/Metástasis.
Ambos pueden provocar dolor óseo y alteraciones bioquímicas como hipercalcemia. Sin
embargo, las metástasis pueden dar lesiones tanto osteolíticas como osteoblásticas en
la radiografía, según cual sea el tumor primario (por ejemplo, mama-osteolíticas;
próstata-osteoblásticas) y el mieloma, lesiones osteolíticas. Pero el parámetro
fundamental del mieloma múltiple es la elevación de la B 2 microglobulina, cuya
concentración refleja directamente la masa tumoral del mieloma (aunque no es
patognomónico del mieloma, pudiendo aparecer en otras neoplasias como el linfoma o
el SIDA).
CÁNCER DE MAMA
Prevención cáncer de mama
• Problema sanitario y social de primera magnitud.
• Unos 16.000 casos nuevos al año
• Tasas de incidencia aumentando, envejecimiento y diagnóstico cada vez más precoz
• 1 de cada 8 mujeres
¿Se puede prevenir el cáncer? “Al menos un tercio de todos los casos de cáncer son
prevenibles. La prevención es la mayor estrategia para el control de cáncer”.
Organización Mundial de la Salud.
A partir de 1969, introducción del uso de la mamografía moderna incrementado un
2,5% anual el número de casos detectados y se ha calculado que en el quinquenio
2015-2019 habrá un incremento del 30%.

9. 9
Gracias a los programas de prevención secundaria los tumores de mama se presentan
en estadios más precoces y la cirugía conservadora es la opción aconsejable
Los Programas De Detección Precoz normalmente se basan en la aplicación de técnicas
de cribado poblacional que consisten en, mediante la aplicación de una determinada
prueba o test a la población a la que va dirigido el programa, identificar entre las
personas aparentemente sanas, a aquellas que tienen alguna probabilidad de estar
enfermas. A estas personas hay que aplicarles posteriormente pruebas diagnósticas que
confirmen si verdaderamente tienen la enfermedad en estudio, así como aplicar el
tratamiento apropiado de la enfermedad si procede.
La justificación de la puesta en marcha de un programa de cribado poblacional viene
dado, fundamentalmente, por los siguientes criterios:
- La enfermedad que se pretende detectar debe ser un importante problema de
salud pública.
- La historia natural de la enfermedad debe ser conocida y debe existir un periodo
preclínico en elque, mediante la aplicaciónde una determinada prueba, estasea
detectable.
- Debe existir una prueba o test adecuado (válido, seguro, sencilloy de bajo coste)
y aceptado por la población a la que se aplica que detecte la mayor parte de los
casos en este periodo preclínico. El test debe ser repetido con el intervalo que
aconseje la historia natural de la enfermedad.
- El tratamiento de la enfermedad en un estadio precoz debe ser claramente más
beneficioso que el tratamiento en estadios más avanzados.
- Deben existir los medios apropiados en tiempo y forma para proceder a la
confirmación de los diagnósticos y al tratamiento de las lesiones detectadas.
- El balance entre costes y beneficios en salud derivados de la aplicación del
programa debe ser adecuado.
El cáncer de mama es una de las enfermedades que mejor se ajusta a los criterios
expuestos. En España, es elcáncer más frecuente en las mujeres y, además,la incidencia
del mismo es alta en edades todavía jóvenes, en las que las mujeres están activas y
tienen un papel económico y social importante. Es percibido como un importante
problema de salud por los profesionales y las instituciones sanitarias; además cada vez,
las mujeres, fundamentalmente a través de las organizaciones de todo tipo en las que
participan, manifiestan su preocupación y demandan medidas.
En España, los Programas de Detección Precoz se iniciaron en 1990 y actualmente todas
las Comunidades Autónomas ofrecen este tipo de Programas.
La dificultad para reducir la incidencia de esta enfermedad a través de la prevención
primaria, posible en otros tipos de canceres, no es viable en el caso de cáncer de mama,
ya que los factores de riesgo que de forma más decisiva determinan la incidencia del
cáncer de mama no son modificables (sexo, edad, antecedentes familiares y personales).
Otros factores parcialmente modificables son de menor magnitud o aún no están
suficientemente aclarados (alcohol, obesidad, dieta, etc.). No se conocen bien todos los
factores que determinan la aparición de esta enfermedad, los factores genéticos

10. 10
explicarían una parte pequeña de los casos (en torno al 5%), y es constatable que es un
cáncer que afecta a las mujeres (la incidencia en los varones es poco frecuente,
representa el 1% de todos los casos de cáncer de mama) y que aumenta con la
edad, siendo ambos factores no modificables.
La historia natural del cáncer de mama está bien definida. Desde las lesiones
precursoras en la mama hasta la extensión sistémica de la enfermedad se admite que
transcurre un tiempo medio de 10 a 15 años. Variable según el tipo de tumor y la edad
de presentación. Existe una fase preclínica detectable cuya duración es de 1 a 3 años, en
la cual la lesión está localizada y es asintomático, momento en que los tratamientos son
más eficaces, lo que hace, que los esfuerzos se centren en reducir el riesgo de morir por
esta causa a través de la prevención secundaria, mediante la realización de
mamografías periódicas, que permite detectar las lesiones en esta fase precoz. Hay
suficientes evidencias de la mayor supervivencia de los casos en estadios precoces.
La efectividad de los programas de detección precoz basados en la práctica de
mamografías periódicas para disminuir la mortalidad de cáncer de mama, ha sido, y es
un tema controvertido (laperiodicidad, la edad de las mujeres participantes y el número
de proyecciones mamográficas ); sin embargo de forma general la comunidad científica,
basada en los distintos ensayos clínicos realizados en Europa, Canadá y EEUU, y en
metaanálisis de los mismos, es que esta práctica es eficaz, y en la actualidad, hay
evidencias disponibles, con programas de calidad, de una reducción de mortalidad
próxima al30% en mujeres de50 omás añosde edad alcabo de unos años de iniciados
los mismos.
La utilización de intervalos próximos a los 3 años en algunos programas nacionales ha
demostrado que la tasa de cánceres de intervalo, detectados en el periodo entre
pruebas, se aproxima a la tasa de incidencia esperada en ausencia de programa de
cribado. Este hecho sugiere que el intervalo entre mamografías no debe exceder los dos
años
Para que esta acción preventiva alcance a todas las mujeres del grupo de edad objeto
de la intervención, independientemente del tipo de cobertura sanitaria que tengan, de
sus recursos económicos, de su información sobre el problema, etc., se recomienda la
organización de programas de cribado poblacional, que tienen como objetivo ofrecer
la realización de mamografías periódicas a todas las mujeres incluidas en la población
objetivo y conseguir una alta participación de las mismas, lo que es indispensable para
la efectividad del programa.
La mamografía de cribado tiene una sensibilidad ( 85%-95%) y especificidad (superior
al 90%) alta; el valor predictivo de un resultado positivo en la mamografía de cribado
es bajo, y varía en los programas, de un 5 a un 10%, por lo que un posible efecto adverso
puede ser la realización de pruebas , incluso invasivas , ante una sospecha de cáncer en
mujeres en las cuales este diagnóstico es luego descartado (en los programas
poblacionales de cribado el valor predictivo positivo de la indicación de biopsia varia
25% y el 40% ); para reducir al mínimo posible este efecto es importante la experiencia

11. 11
de los radiólogos lectores y contar con protocolos que establezcan criterios estrictos
para la realización de pruebas diagnósticas, fundamentalmente biopsias.
Objetivo de los Programas de Detección Precoz
Definir los criterios comunes para establecer el riesgo individual de las mujeres
participantes en los programas de cribado de CM y su derivación desde los mismos a las
consultas de evaluación del riesgo de cáncer hereditario y familiar
Los criterios para establecer el riesgoindividual y laderivación a consultas de evaluación
del riesgo de CM/CO hereditarios, deben resultar sencillos de aplicar desde los
programas de cribado, ya que estos únicamente constituyen un primer paso en la
determinación del riesgo.
La valoración definitiva del riesgo en la mujer y en su familia se tiene que efectuar en las
consultas o unidades especializadas en cáncer familiar. En estas consultas se realizan las
siguientes actividades: elaborar el árbol genealógico (al menos 3 generaciones,
indicando la edad al diagnóstico de los casos de cáncer), investigar el tipo histológico y
fenotipo de los cánceres de mama y/u ovario diagnosticados en la familia, indicar la
realización de estudios genéticos para detectar mutaciones de los genes implicados,
recomendar pautas de seguimiento de las mujeres y cuantas actuaciones que, con
carácter individual estén recomendadas por las Guías de Práctica Clínica vigentes, así
como respetar al máximo los principios éticos en cuanto a información, confidencialidad
y autonomía del paciente.
Para la valoración del riesgo individual que una mujer puede tener de padecer un CM
hereditario, se propone seguir los siguientes CRITERIOS:
Será suficiente cumplir uno sólo de los criterios para quedar encuadrada la mujer en el
grupo de riesgo correspondiente.
Riesgo alto de cáncer hereditario. Riesgo acumulado a lo largo de la vida de superior al
20-25% de sufrir un CM. Riesgo acumulado a lo largo de la vida de padecer CM a los 70
años es del 65% si existe mutación BRCA1 y del 45% si este la mutación BRCA2.
 Mujer con tres o más familiares de primer grado diagnosticados de CM y/o CO
 Mujer con dos o más familiares de primer o segundo grado:
1. Dos casos de CO
2. Un caso de CM y otro de CO
3. Un caso de CM en varón y otro de cáncer de mama/ovario
4. Dos casos de CM en < 50 años
5. Un caso de CM bilateral y otro de CM (uno de ellos en < 50 años)
 Mujer con un familiar con CM diagnosticado < 30 años
 Mujer con un familiar con CM y CO en la misma paciente
 Mujer con un familiar con CM bilateral diagnosticado <40 años
Riesgo moderado (Agregación familiar). Riesgo acumulado a lo largo de la vida de 15-
20% de sufrir un CM, sin presencia demostrada de mutación de BRCA1 y BRCA2:
 Mujer con un familiar de primer grado con CMdiagnosticado entre 31 y 50 años.
 Mujer con dos familiares de primer grado diagnosticados de CM entre 51 y 59
años.
 Mujer con un familiar de primer grado con CM bilateral diagnosticado >40 años.

12. 12
Riego poblacional (Estándar). Riesgo acumulado a lo largo de la vida <15% de sufrir un
CM. Formaría este grupo el resto de la población, incluyendo:
 Mujer sin antecedentes de CM/CO
 Mujer con un familiar de primer grado diagnosticado de CM >50 años
 Mujer con dos familiares de segundo grado de CM >50 años, uno de cada rama
familiar
Únicamente las que cumpliesen cualquiera de los criterios del punto 1 serían remitidas
a las consultas de evaluación de riesgo familiar de cáncer porque, de confirmarse el alto
riesgo, podría derivarse un seguimiento diferente al ofrecido por los PDPCM. Las
encuadradas en los grupos de riesgopoblacional y riesgomoderado no requerirían otras
actuaciones diferentes que las realizadas en los PDPCM.
Aunque los programas de cribado se organizan de forma muy variada en las distintas
CCAA, en última instancia será la Unidad de Coordinación de los Programas la
responsable última de informar y remitir a las consultas de evaluación de riesgo familiar
a estas mujeres.
El circuito que se siga para derivar a las consultas de evaluación de riesgo familiar a las
mujeres participantes en los programas que así lo necesiten, será el que cada CCAA
tenga ya establecido para ese fin. No se propone crear nuevos circuitos de derivación,
sino todo lo contrario, utilizar los yaexistentes.Únicamente en elcasode que no hubiera
ningún circuito establecido, habría que establecerlo “de novo”.
Si se tiene capacidad organizativa para asegurar los plazos adecuados, se puede ofrecer
la realización de las mamografías a estas mujeres dentro de los programas (al margen
del resto de actuaciones de seguimiento diferentes a mamografías que precisen). En
caso de excluir de los programas de cribado a las mujeres de alto riesgo, únicamente se
haría si se pudiera garantizar que sus mamografías se van a hacer en el plazo de tiempo
adecuado.
Pautas de seguimiento

13. 13
Estudio de los biomarcadores
Se está explorando si una alta expresión de receptor de estrógenos y de progesterona y
la expresión Ki67 permiten predecir mejor el riesgo de evolución a cáncer de mama
posterior, lo que supondría un paso más hacia la personalización del manejo clínico de
estas mujeres
Dieta y cáncer de mama
- Identificamos 3 patrones de dieta: Occidental, Prudente y Mediterráneo
- Dos de ellos se relacionan con el cáncer de mama: - Occidental: Aumenta el riesgo -
Mediterráneo: Protege (alta adherencia)
- Los patrones son reproducibles
- El patrón Occidental también se asocia a la Densidad Mamográfica
- Ambos patrones se asocian con el cáncer colorrectal (y con otros tumores)
- Estamos en un momento de transición de una dieta más saludable a otra menos
saludable

14. 14
CASO CLÍNICO 3
Antecedentespersonales:Trastorno del aprendizaje orientado alTDHA (en seguimiento
por USM Sagasta gasta 2010), acné conglobata.
Historia actual:
Paciente de 28 años que consulta por cuadro confusional. El paciente/familia comentan
cuadro de 48 horas de evolución de confusión, alteración conductual, agresividad,
alterno con episodio de aparente desconexión del medio. Refiere proceso febril reciente
tratado con Augmentine hasta hace 3 días por proceso respiratorio. En tratamiento con
broncodilatadores y corticoides inhalados. Antecedentes de cefalea y vómitos. Niega
contacto con enfermos de procesos meningoencefalíticos. No antecedentes de otitis.
Exploración física: Tensión Arterial 135/75, Frecuencia Cardiaca: 88 p.m., Temperatura
36ºC, Saturación de Oxígeno: 98.
Paciente en BEG. Eupneico. No adenopatías laterocervicales.
-Orofaringe normal.
-ACRP sin soplos con MVC.
-Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la palpación.
Peristaltismo conservado. Sin signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg
negativos.
-Exploración neurológica: GSC 15/15. Comprende, es capaz de decir “si, no” mutismo
voluntario, evasivo, al contacto retira el brazo, pares craneales simétricos. Pupilas
isocóricas, normorreactivas. No déficit de fuerza, deambula voluntariamente normal,
sensitivo aparentemente normal. No signos meníngeos.
Pruebas complementarias:
-Analítica de sangre (PCR, PCT, hemograma, BQ renal, hepática): parámetros dentro de
la normalidad
-Analítica de orina normal
-Tóxicos en orina: negativos.
-Frotis faríngeo de gripe A B y VRS negativo
- Hemocultivos y serología negativos (posteriormente, durante el ingreso)
-Rx tórax sin hallazgos

15. 15
-LCR: hematíes 1808, células nucleadas. Comentario: líquido claro y de aspecto
ligeramente hemático, sin coágulos que pudieran infraestimar el recuento celular. Tras
la centrifugación no se observa “xantocromía”. Cloro 131, Glucosa 0.58, Proteínas 0.61.
-TC cerebral: no se identifican lesiones intracraneales.
- - - Se descarta organicidad, el cuadro impresiona de psicosis, se avisa a Psiquiatría para
valoración. - - -
Psiquiatría: Acudimos a valorar a paciente de 28 años con dco de Trastorno de
hiperactividad, en seguimiento hasta 2010, al momento sin tto ni seguimiento en salud
mental que acude por cuadro de confusión y desorientación en el contexto de cuadro
febril, para lo que se han hecho los estudios pertinentes y en donde se han descartado
causa orgánica de la misma.
Al momento trabaja como pinche de cocinacon buena adaptación laboral, buen soporte
familiar, vive con lamadre, mantiene buena relación con el padre, buen funcionamiento
social y global previo.
La madre refiere que desde hace 3 días el paciente presenta alteraciones de la conducta
que ella cataloga como “extrañas” y con desconexión del medio. Es traído a Urgencias,
evidenciando pico febril. Se realizan exámenes en LCR por descartar cuadro
meningoencefálico, y se instaura tto ATB profiláctico, además la madre refuiere uso de
spray nasal de corticoides 3 veces al día, por 10 días aproximadamente.
Exploración: consciente, no abordable, no colabora en la entrevista, no responde a
preguntas, impresiona de estado confusional, desconexión del medio, mirada perpleja,
al parecer no consciente del estado actual. Responde puntualmente a preguntas con un
sí, alteraciones conductuales (se arranca la vía, se levanta y se acuesta, recoge sus
cosas…), no comprende órdenes, juicio de la realidad mermado.
Plan: debido a la impresión de estado confusional secundario a cuadro infeccioso sin
foco con pruebas complementarias normales tras toma de ATB previo, se mantiene en
sala de observación para ver evolución, por alteraciones conductuales se pauta
contención con 3 puntos + tto con haloperidol.
Se reevalúa al paciente a la mañana siguiente. Consciente, no mantiene contacto visual,
se encuentra inquieto, intenta soltar las contenciones de forma reiterada. Responde de
forma escueta a las preguntas que se le realizan, la mayor parte de las veces con una
palabra. Alguna respuesta incoherente y alguna ocasión no responde. No discurso
espontáneo. PLAN: se decide ingreso para estudio del cuadro. Ante la situación del

16. 16
paciente mantengo contención mecánica. Solicito Autorización Judicial para ingreso
involuntario.
Exploración complementaria durante ingreso:
- Analítica con perfil tiroideo normal
- EEG: dentro de los límites fisiológicos.
Evolución clínica: los primeros días del ingreso prevalece el mutismo en contexto de
perplejidad, conductas motoras desorganizadas y tendencia a la somnolencia que
finalmente se atribuye a los neurolépticos incisivos (haloperidol y paliperidona)
generándose impregnación farmacológica con inestabilidad en la marcha y riesgo de
caída. Se introduce entonces olanzapina con mejor tolerabilidad. El contacto es de
angustia psicótica. Finalmente puede verbalizar ideación delirante de prejuicio y
sensaciones corporales extrañas y temor de ser invadido acompañado de labilidad
afectiva y cierta deshinibición. Progresivamente reinstauración de la eutimia,
normalización de la conducta y crítica de la ideación delirante, aunque impresiona de
cierta suspicácea y autoobservación corporal. Por la evolución, al presentar todas las
pruebas complementarias negativas nos orientamos más hacia una psicosis por
corticoides, aunque no se pueda descartar el inicio de una psicosis cicloide.
Diagnóstico principal: Episodio psicótico (exógeno, corticoideo?) en remisión parcial.
PSICOSIS CORTICOIDEA
Los cuadros psicóticos inducidos por corticoides tienen un curso impredecible y en la
mayoría de casos no siguen un patrón clínico específico; esto dificulta su diagnóstico,
abordaje y tratamiento.
Los corticoesteroides son medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento de
una gran variedad de enfermedades sistémicas. Desde 1940, cuando Edward Kendall
sintetizó la cortisona, y ésta fue comercializada para el tratamiento de la artritis
reumatoidea, se hicieron evidentes los efectos que esta medicación y sus derivados
producen en la esfera mental.
Los corticoides pueden inducir diversas manifestaciones psiquiátricas,desde cuadros de
psicosis, manía o depresión, hasta alteraciones cognitivas similares a las presentes en
los cuadros demenciales. Se calcula que la incidencia de alteraciones psiquiátricas
causadas por esteroides en pacientes a quienes se les prescriben terapéuticamente
oscila entre 3% y 6% y es más frecuente en mujeres, en una relación de 2:1.

17. 17
Las manifestaciones psiquiátricas secundarias al uso de corticoesteroides suelen
aparecer entre el tercer y en el undécimo día después del inicio del tratamiento. Según
la descripción realizada por Lewis y colaboradores, pueden presentarse clínicamente de
dos formas: una afectiva y otra orgánica.
La forma afectiva es la más frecuente (se encuentra en aproximadamente el 75% de los
pacientes) y puede ser de predominio depresivo, donde es frecuente la apatía y el
mutismo, o presentarse con síntomas maniformes, como insomnio, hiperactividad y
euforia; esta última suele ser la presentación afectiva más frecuente (1).
La forma orgánica se presenta en el 25% de los casos, con cuadros de psicosis
caracterizados por perplejidad, confusión, agitación, ideación delirante y alucinaciones.
Existeun tercer tipo de presentación descrito recientemente por otros autores: consiste
en alteraciones cognitivas, específicamente fallos en la memoria declarativa que se
presentan a corto o largo plazo dentro del curso del tratamiento y revierten con la
reducción o la suspensión de los corticoides. Otro tipo de clasificación planteada por
Rome y Braceland incluye diferentes estadios clínicos dentro de las respuestas
psicológicas asociadas con el uso de esteroides.
Tabla 1. Clasificación clínica de la respuesta psicológica a los esteroides.
La duración de los síntomas parece estar relacionada con la forma de presentación
clínica: en los casos donde se presentan cuadros similares al delírium, la sintomatología
suele resolverse en horas o días y los cuadros de psicosis mejoran en un plazo de una
semana, mientras que las presentaciones maniformes tardan entre dos y tres semanas
y las de tipo depresivo suelen prolongarse por más de 3 semanas. El pronóstico, en
términos generales, es favorable: más del 50% de los pacientes tienen remisión total de
los síntomas luego de dos semanas de la suspensión del tratamiento con esteroides, y
el 90%, después de seis semanas.
Los estudios evidencian que la aparición de síntomas psiquiátricos secundarios al uso de
corticoesteroides depende de la dosis utilizada. En pacientes previamente sanos, la
incidencia de manifestaciones psiquiátricas es del 1,3% con dosis de 40 mg de

18. 18
prednisona o su equivalente y esta incidencia aumenta hasta el 18% con dosis de 80 mg.
Es decir, en la medida que la dosis de esteroides es mayor, aumenta la incidencia de
psicosis.
Tabla 2. Equivalencias farmacológicas de los esteroides.
La principal herramienta en el tratamiento de los cuadros psiquiátricos inducidos por
esteroides es la reducción gradual de la dosis de estos medicamentos y cuando esto no
es posible o cuando los síntomas son muy marcados, la administración de psicofármacos
y la terapia electroconvulsiva.
Entre los medicamentos utilizados seencuentran los neurolépticos, los moduladores del
afecto y los antidepresivos. En cuanto al tratamiento con antipsicóticos, se reporta que
un amplio porcentaje de pacientes tiene una adecuada respuesta al tratamiento con
neurolépticos típicos, como haloperidol.
Los estudios con antipsicóticos atípicos, como el realizado por Goldman con olanzapina
en pacientes con cuadros maniformes (empleando dosis diarias de 5 mg a 15 mg), en el
que se obtuvo la resolución completa de los síntomas en dos a cuatro días, y algunos
reportes de caso con quetiapina y risperidona muestran la efectividad de este grupo de
medicamentos en el tratamiento de este tipo de cuadros. La dosis de neurolépticos se
debe ajustar a cada caso: algunos pacientes responden rápidamente con dosis bajas,
mientras que otros requieren dosis mayores y por tiempos más prolongados.
Dentro del grupo de los moduladores del afecto, un estudio realizado por Falk propone
que el carbonato de litio puede utilizarse como profilaxis en aquellos pacientes con
antecedente de manifestaciones psiquiátricas inducidas por esteroides y que requieren
un nuevo tratamiento con estos medicamentos.
Igualmente, se han reportado efectos benéficos con el uso de ácido valproico y
carbamazepina en la prevención de manifestaciones psiquiátricas especialmente
afectivas. En casos de difícil manejo se han hecho combinaciones de modulador y
antipsicótico, como ácido valproico y risperidona, con adecuada respuesta.
En cuanto al grupo de los antidepresivos, fueron los primeros medicamentos en ser
utilizados para el tratamiento de la depresión inducida por corticoides. Las respuestas
en ocasiones fueron paradójicas: en un estudio realizado por Hall y colaboradores se
encontró que el uso de antidepresivos tricíclicos empeora el curso de la enfermedad, al
parecer porque los efectos anticolinérgicos de estos medicamentos aumentan los

19. 19
síntomas; por otra parte, algunos estudios demuestran la efectividad de la fluoxetina
para el tratamiento de esta entidad. Por lo tanto, el uso de este grupo de medicamentos
es controversial.
Conclusiones:Los cuadros psiquiátricos asociados con el uso de esteroides requieren un
abordaje cuidadoso, ya que no cumplen un patrón de presentación específico ni
predecible y tienen hallazgos fenomenológicos y semiológicos diversos. A pesar de los
estudios reportados en la literatura acerca del riesgo de aparición de síntomas en
relación con la dosis de esteroides, aún quedan varios interrogantes por resolver, como
la relación con la vía de administración y el tipo de presentación clínica.
El conocimiento acerca de las características de estos cuadros es importante para
prevenir su aparición por medio del uso racional de los corticoides (incluye la
administración de la dosis mínima efectiva).
PSICOSIS CICLOIDE
Diversos autores consagran las psicosis cicloides como un grupo claramente definido,
entre la esquizofrenia y las psicosis afectivas, es decir, tienen síntomas de estirpe
esquizofrénica y episodios alternantes entre dos polos (angustia/felicidad,
incoherencia/estupor o acinesia/hipercinesia). La variabilidad sintomática se encuentra
claramente presente en el caso clínico que se expone, y en cada fase se observa la
alternancia entre dos polos que se ha señalado. La evolución posterior confirma la
sospecha de psicosis cicloide, y se diferencia del trastorno bipolar como diagnóstico
alternativo. Hemos visto que en la actualidad aún se plantea la posibilidad de que las
psicosis cicloides puedan recuperar un espacio propio como entidades independientes
dentro de la nosología psiquiátrica. Esta paradigmática situación supone un reto al
análisis psicopatológico actual por la tendencia de las clasificaciones vigentes a la
reducción de los sistemas diagnósticos,que condena muchos cuadros a epígrafes "cajón
de sastre" y, por lo tanto, considerados en diversas categorías sin llegar a una
determinación concreta y clara.
Tabla 3. Criterios diagnósticos de las Psicosis Cicloides, por Perris y Brockington.

20. 20
A parte de estos criterios, son prominentes en el cuadro clínico de las Psicosis Cicloides
la alteración global de la vida psíquica ("holodisfrenia"), la característica variabilidad de
síntomas intra e interepisodios —al punto que un cuadro totalmente estable suele ser
incompatible con el diagnóstico del cuadro—, la inexistencia de síntomas deficitarios
durante y tras los brotes y la relativa amnesia luego del episodio, a modo de un
síndrome oniroide. La edad de inicio es, en promedio, posterior a la de la esquizofrenia.
Asímismo labrevedad de los episodios no debe asumirse como norma pues varios casos
de Psicosis Cicloides llegan a durar algunos meses.
CASO CLÍNICO 2:
Varón de 45 años, sin enfermedades conocidas ni antecedentes médicos, no fumador,
no consumidor de alcohol u otras sustancias, que trabaja como guarda forestal. El día
31/01 sobre las 11 30 h minetras conducía comenzó a resentra pensamientos extraños,
impuestos, que criticaba(por ejemplopensamientos qude que era de noche o de que las
ruedas del coche estaban encima del mismo); comenzó a ponerse muy nervioso, y con
sensación de parestesias y rigidez en ambas manos y en los brazos que le impedía coger
el movil y manejar elcoche. Lo detuvo pero no pudo sacarlallaveporqueno podía dirigir
la mano al contacto. Posteriormente intentó hablar pero se dio cuenta de que no podía
articular palabra. El cuadro se seguió de pérdida de visión con luces centelleantes y
movimientos como sacudidas en lacabeza. Duda de siperdió brevemente laconsciencia
pero en cualquier caso cree que todo el cuadro duró unois 3 minutos,en los que se fue
recuperando de forma progresiva, a su llegada al hospital, asintomático.
Exploración física: Consciente y orientado, lenguaje normal, sin disastria, fuereza
sensibilidad y coordinación conservadas. NIHSS 0.Auscultación cardíaca rítmica sin
soplos ni extratonos. AP: Normoventilación en todos los campos. No lesiones cutáneas.
Abdomen normal

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Resumen de pruebas diagnósticas:
- Laboratorio: Analítica urgente: glucosa 172 mg/dl ,Leucos 14.100, neutrofilos12.400.
Tquizk 12.20,fibrinogeno 4.6 mg/dl.Tóxicos en orina: negativos Estudio de
hipercoagulabilidad dentro de la normalidad. Serología a lúes y VIH negativos.
Hormonas tiroideas y Vit B12 normales
- Pruebas de imagen:
TAC: Hipodensidad con morfología de cuña afectando a región parenquimartosa
corticosubcortical frontal parasagital izquierda. Presneta características típicas
correspondientes a un infarto en fase subaguda. Carece por tanto de una atrofia
parenquimatosa asociada, existiendo escaso efecto masa, sin un realce relevante tras la
administración de contraste. Sin otras alteraciones radiológicas.
Eco cardiografía: Normal.
RMN: Lesión única hiperintensa en secuencias T2, bien diferenciada con escaso efecto
masa localizada en la sustancia blanca subcortical prerrolándica del lóbulo frontal
izquierdo con expansión hacia la cortical adyacente. Carece de efecto masa significativo
y de hiperseñal en secuencia de difusión. No presenta areas de hemorragia, quísticas ni
calcificaciones. Dicha lesión no se realza tras la inyección de gladolinio y en la
espectroscopia de H+ muestra valores elevados de colina y lactatos con ligera
disminución del NAA. La semiología descrita descarta la lesión isquémica subaguda.
Dentro de la patolgía tumoral, la ausencia de calcificaciones, la restricción a la difusión
y de realce hace pensar en astrocitoma difuso de bajo grado antes que en el
oligodentroglioma, tumoración frecuente en dicha localización. Lesión fromntal
izquierda compatible con tumor de bajo grado: probable astrocitoma difuso.
Conclusión:
En un paciente joven , sin antecedentes de interes, sano, habiendo descartado origen
embólico del corazón, y habiendo realizado la batería de pruebas de laboratorio
descritas con anterioridad ,que presenta una clínica que nos pueda hacer pensar en un
ACV o Infarto cerebral isquémico debemos tener siempre en mente domo posible causa
u origen del cuadro la aparición de un tumor.

22. 22

23. 23
ASTROCITOMA DIFUSO
Los astrocitomas difusos (AD) son los gliomas de bajo grado más frecuentes. Afectan
sobre todo a niños y adultos jóvenes entre 20 y 40 años.Aunque habitualmente se
describen como tumores indolentes o “benignos”, los AD son en realidad neoplasias
malignas que limitan la tasa de supervivencia a 10 años a un 17%, siendo la mediana de
supervivencia de 4,7 años. Se han descrito múltiples variables pronósticas, entre las que
destacan la edad y situación funcional del paciente, la existencia de déficit neurológico,
el tamaño del tumor, y su localización en áreas elocuentes.
Su síntoma de presentación más frecuente son las crisis epilépticas. Se presentan
generalmente como lesiones difusas infiltrativas de localización hemisférica en
sustancia blanca, pero pueden aparecer como lesiones focales circunscritas.
Con frecuencia los síntomas aparecen de forma insidiosa en forma de cefaleas (40%),
cambios de conducta (10%), depresión, etc., y pueden prolongarse varios años antes del
diagnóstico
Los AD se presentan generalmente como lesiones difusas infiltrativas, pero pueden
aparecer como lesiones focales circunscritas. Son tumores de localización hemisférica
en sustancia blanca que pueden afectar al córtex adyacente, y que tienen especial
predilección por áreas funcionales “secundarias” como el área suplementaria motora y
el lóbulo de la ínsula . En RM son lesiones iso o hipointensas en T1, homogéneamente
hiperintensas en T2, en las que la aparición de edema, hemorragia y captación de
contraste son poco frecuentes.

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Se pueden observar calcificaciones en TC en el 15-20% de los casos. Puede afectar al
córtex y producir erosión del díploe, indicando un crecimiento lento. En su extensión
por los tractos de sustanciablancapuede condicionar crecimiento del hemisferio afecto,
pasando a ser una forma de gliomatosis cerebri secundaria . Puede ser indistinguible de
una lesión de sustancia blanca no neoplásica. En aquellos casos en los que aparezcan
focos de captación de contraste o de restricción de difusión se debe sospechar una
degeneración maligna.
HISTOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
En la clasificación histopatológica de la OMS actualizada en 2007 se diferencian 3
subtipos histológicos:
- Astrocitoma fibrilar: Se observan fundamentalmente en los hemisferios cerebrales.
Son tumores sólidos, pero pueden tener degeneración microquística. Habitualmente
son hipercelulares y presentan atipia nuclear. Infiltran la sustancia blanca y pueden
producir satelitosis cuando los astrocitos rodean a las neuronas
- Astrocitoma protoplásmico: Son tumores de la corteza cerebral, preferentemente
frontotemporales. Presentan degeneración quística y degeneración mucoide.

25. 25
- Astrocitoma gemistocítico: Presentan astrocitos gemistocíticos en más de un 20%.
Éstos tienen un aspecto hinchado, con citoplasma eosinófilo. Suele haber linfocitos
perivasculares. Son los que con mayor frecuencia progresan hacia astrocitomas de alto
grado.
Entre las características moleculares de los AD la anomalía genética más común es la
alteración de TP53 (> 59%). Como resultado de la interrupción de la cascada de las vías
de transducción de señales y proliferación celular, la división celular anormal facilita la
inestabilidad genómica y la transformación anaplásica. Es importante resaltar también
el reciente hallazgo de la presencia de mutaciones de la isocitrato dehidrogenasa 1
(IDH1) entre el 59 y el 90% de los AD, mutación descrita como evento temprano en la
tumorogénesis
Se han descrito múltiples variables pronósticas en pacientes con gliomas de bajo grado.
Lote et al. publicaron un análisis retrospectivo univariante de 373 pacientes con
diagnóstico de glioma de bajo grado en el que identificaron como factores pronósticos
positivos una edad <20 años, un buen performance status (PS), la ausencia de déficit
neurológicos y la ausencia de captación de contraste en estudios de imagen, aunque
estudios prospectivos no han confirmado la importancia pronóstica de este último
factor (Shaw et al; 2008). A fin de conseguir datos más robustos, la European
Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) analizó de forma conjunta
las bases de datos de dos ensayos clínicos (22844/22845). Se aplicó el análisis de Cox a
332 pacientes del Ensayo 22844 y los resultados fueron validados en 288 pacientes del
Ensayo 22845. Los pacientes con astrocitomas pilocíticos fueron excluidos. El análisis
multivariante mostró que la edad ≥ 40 años, la histología de astrocitoma, el diámetro
máximo del tumor ≥ 6 cm, los tumores que cruzan la líneamedia y lapresencia de déficit
neurológico antes de la cirugía eran factores desfavorables para la supervivencia. Con
estos datos establecieron un modelo pronóstico según el cual, las curvas de
supervivencia global se separaban de acuerdo con el número de factores desfavorables
presentes en cada paciente. Al agrupar los pacientes en dos grandes grupos, de bajo y
alto riesgo, las medianas de SG resultantes en el grupo de validación fueron 7,8 y 3,67
años, respectivamente . Más recientemente, una revisión retrospectiva de 281
pacientes con glioma de bajo grado identificó 4 factores asociados con una menor
supervivencia: localización tumoral en área elocuente, KPS≤80, edad >50 años y
diámetro tumoral > 4 cm . Este último es el primer sistema pronóstico que considera la

26. 26
localización tumoral en un área elocuente como factor independiente de mal
pronóstico.
Varios marcadores moleculares han sido estudiados como factores pronóstico en los
gliomas de bajo grado. En AD tan solo un bajo índice de proliferación (marcado por una
baja expresión de ki67) y la pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p y 19q
(LOH1p19q, solo presente en 7% de los AD) se han relacionado con un mejor pronóstico
. La presencia de metilación en el promotor del gen de la O6-metilguanin DNA metil-
transferasa(MGMT) ha demostrado serun factor predictivo de respuesta altratamiento
con temozolomida
TRATAMIENTO INICIAL
Las opciones terapéuticas que se plantean en los AD son: observación, cirugía,
radioterapia y tratamiento quimioterápico.
Observación.
La observación estricta, con controles radiológicos (RM) cada 3 meses el primer año y
posteriormente cada 6 meses en años sucesivos, se recomienda en aquellos pacientes
asintomáticos o mínimamente sintomáticos, e incluso en aquellos con crisis epilépticas
al diagnóstico pero bien controladas con tratamiento médico (Recht et al; 1992). Esta
opción terapéutica está contraindicada en aquellos pacientes cuya sintomatología no se
controla con tratamiento médico.
Cirugía.
El papel de la cirugía en los AD es dual: permite la obtención de histología para llegar al
diagnóstico definitivo y caracterización molecular del tumor, y es la primera opción
terapéutica en la mayoría de los casos. Estudios retrospectivos han demostrado que la
extensión de la resección quirúrgica está relacionada con la supervivencia de los
pacientes con AD (Sanai et al; 2008), y en estudios multivariantes la resección
macroscópicamente completa aparece como el factor pronóstico más importante ).
Pese a la resección total debe mantenerse un estrecho control de imagen dado que, en
pacientes <40 años intervenidos de astrocitomas de bajo grado no pilocíticos, se ha
evidenciado una tasa de progresión tumoral de más del 50% a los 5 años.
Radioterapia (RT).

27. 27
Dentro del abordaje multidisciplinar necesario en el tratamiento de los gliomas de bajo
grado las radiaciones ionizantes tienen un papel fundamental. El momento óptimo para
iniciar la RT y las dosis más adecuadas para el tratamiento de los AD aún son objeto de
discusión. En el estudio de la EORTC 22845 se analizaron 314 pacientes con glioma de
bajo grado (astrocitoma, oligodendroglioma, oligoastrocitoma y astrocitoma pilocítico
con resección incompleta) y PS 0-2. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir RT
precoz (54 Gy) u observación. Lasupervivencia libre de progresión fue de 5,3 años frente
a 3,4 años, respectivamente (p<0,0001); sin embargo, no hubo diferencia significativa
en lasupervivencia global(7,4 y 7,2 años, respectivamente). Laconclusión de los autores
es que la RT puede diferirse en los pacientes con glioma de bajo grado en buena
situación clínica, siempre que se haga un seguimiento cuidadoso (. En la práctica, los
pacientes mayores de 40 años, los pacientes con tumores grandes irresecables y los que
presentan déficit neurológico, son habitualmente tratados con RT precoz. Aunque en el
estudio mencionado no se efectuó un análisis de la calidad de vida, es asumible que el
retraso en la RT retrasa también la toxicidad neurocognitiva producida por la misma.
Además, el 35% de los pacientes de la rama control no precisaron RT, con un
seguimiento de 7,8 años (Baumert et al; 2008). En cuanto a la dosis recomendada, no se
han demostrado diferencias estadísticamente significativas para la supervivencia en 2
ensayos multicéntricos randomizados en los que se comparaban dosis altas versus dosis
bajas de RT ) En la práctica habitual la mayoría de los oncólogos radioterapeutas
administran una dosis entre 45 y 54 Gy a 1.8 – 2 Gy/sesión, 5 sesiones/semana.
Quimioterapia.
En los últimos años se han efectuado varios estudios para explorar el papel de la
quimioterapia en los gliomas de bajo grado, pero existen pocos ensayos prospectivos
que sehayan completado hasta elmomento. Aún no disponemos de una evidenciafirme
sobre el beneficio de la quimioterapia post-quirúrgica, en monoterapia o en
combinación con RT en pacientes con AD, ni tenemos datos sobre el momento más
adecuado para el tratamiento con quimioterapia en estos pacientes. En el estudio
randomizado publicado por el Southwest Oncology Group, en el cual se incluyeron 60
pacientes con diagnósticode gliomade bajo grado con resecciónquirúrgica subtotal que
fueron randomizados a recibir RT externa versus RT + CCNU, se objetivó una tendencia
hacia una mejor supervivencia en el brazo de terapia combinada, sin diferencias

28. 28
estadísticamente significativas. El ensayo clínico randomizado con mayor numero de
pacientes realizado para valorar el papel de la quimioterapia en estos pacientes es el
RTOG 9802. En dicho estudio los pacientes de alto riesgo fueron tratados con RT +/-
quimioterapia posterior (6 ciclos de PCV: Procarbazina, CCNU y Vincristina), y seobjetivo
un beneficio estadísticamente significativo para el brazo de terapia combinada en
cuanto a supervivencia libre de progresión, pero no en cuanto a supervivencia global .
Latemozolomida (TMZ) seha evaluado como otra posible opción terapéutica adyuvante
a la cirugía en pacientes con resección incompleta. En el estudio de Brada et al. el
tratamiento con TMZ administrada en pauta convencional (200 mg/m2/día x 5 días cada
28 días), hasta un máximo de 12 ciclos o progresión, obtuvo un 10% de respuestas
parciales, un 48% de respuestas menores y un 38% de estabilizaciones . El 96% de
pacientes con déficit en su calidad de vida mejoró, y en el 56% de pacientes con crisis
epilépticas, se observó mejoría o desaparición de las mismas. Las respuestas se
observaron en todas las histologías, pero el estudio no tenía la potencia estadística
necesaria para evaluar la eficacia del tratamiento en cada grupo por separado (n=30).
La quimioterapia, por tanto, podría permitir el retraso de la RT y, con ello, sus efectos
secundarios, lo que es especialmente importante en pacientes jóvenes. Actualmente
hay varios ensayos clínicos en marcha cuyo objetivo es comparar la eficacia de la
radioterapia mas TMZ concomitante o de la RT versus TMZ en monoterapia
TRATAMIENTO DE LA PROGRESIÓN
El tratamiento quimioterápico con TMZ ha demostrado ser eficaz en el momento de la
progresión, tanto en monoterapia a dosis convencionales ), o a dosis extendidas en
pacientes previamente radiados o tratados con otros esquemas de quimioterapia (PCV)
, como en pacientes sinRT previa . En pacientes pediátricos multitratados seha utilizado
irinotecan y bevacizumab con resultados muy positivos (Packer et al; 2009). La
reirradiación es posible en pacientes seleccionados
Referencias bibliográficas

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1. Pillmann F, Marneros A. Brief and acute psychoses: the development of concepts. Hist
Psychiatry 2003; 14: 161-77.
2. García-Valdecasas J, Vispe-Astola A, Díaz-Melián D, Martín-Olmos M. Psicosis
cicloides: controversias diagnósticas y nosológicas a propósito de un caso. Rev Asoc Esp
Neuropsiq 2007; XXVII (99): 59-73.
3. Peralta V, Cuesta MJ, Zandio M. Cycloid psychosis: an examination of the validity of
the concept. Curr Psychiatry Rep 2007; 9: 184-92.
4. Peralta V, Cuesta MJ. Cycloid psychosis. Int Rev Psychiatry 2005; 17: 53-62.
5. van der Heijden FMMA, Tuinier S, Pepplinkhuizen L, van Praag HM, Verhoeven WMA.
Más allá de la corriente dominante: el valor heurístico de la Psicosis Cicloide. Eur J
Psychiat 2002; 16: 15-26.
6. Sirois F. Steroid psychosis: a review. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25(1), 27- 33.
7. Brown, E. Khan, D. Mood changes during prednisone bursts in outpatients with
asthma. J Clin Psychopharmacol. 2002;22(1):55-61.
8. Baumert BG, Stupp R; European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
Radiation Oncology Group; European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
Brain Tumor Group. (2008). Low-grade glioma: a challenge in therapeutic options: the role of
radiotherapy. Ann Oncol. 19 Suppl 7:vii217-22.