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TRATAMIENTO
QUIRUGICO DE
ERGE Y HERNIA
    HIATAL

INSTIUTO MEXICANO DEL
    SEGURO SOCIAL
       HEP- UMAE
TRATAMIENTO DE ERGE
 Inhibidores
            de la bomba de protones
 Antagonistas de receptores H2
 Cambios en estilos de vida


Cambio del ph y disminución de la
incidencia y duración del reflujo



              Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The
 Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic
                                            Antireflux Procedures
 Tratamiento        quirúrgico:

-   corrección de una válvula mecánica
    defectuosa
-   Detención de los síntomas , evitando
    progresión de la enfermedad



    Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I - The Gastrointestinal
     Tract - The Esophagus - Transthoracic Antireflux Procedures
    Planeación quirúrgica:

1.    Establecer que la ERGE es la causa de los
      síntomas: phmetria

2.    Estimar el riesgo de progresión de la
      enfermedad: complicación en exposición a
      acido gástrico y jugo duodenal

3.    Determinar la presencia o ausencia del
      acortamiento esofágico: estenosis, hernia
      hiatal(mas de 5 cm)

4.    Evaluación del la función del cuerpo esofágico
      y función de vaciado gástrico: pronostico, y
      evaluación de cirugía(funduplicatura vs
      esofagectomia )
  Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
Indicaciones
   complicaciones: esofagitis

 Refractarios    a tratamiento
         recurrencia de síntomas en la
         discontinuidad de la terapia medica
         necesidad de dosis crecientes

 Perdida   de la barrera gastroesofagica
    secundaria a la distensión gástrica
    (funduplicatura)


    Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
                      Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
 Identificaciónde ERGE como causa de
  sintomatología

 Pacientes  que se someterán a una
  operación abdominal superior
  (colecicistitis, ulcera péptica)

 Niños con esofagitis severa, neumonía
  recurrente, retraso en el desarrollo




 Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
                   Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
 Bebes  con falta de crecimiento, anemia y
  neumonía por aspiración ( única causa
  de reflujo, monitoreo 24 hr del ph)

 Esofago de Barret (asociados a reflujo y
  complicados con ulcera y estenosis, y
  mecánica defectuosa del esfínter
  esofágico inferior), reducción de
  carcinoma luego de qx

 Esofagitis,   estenosis y ulceración

 Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
                   Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
 Predictores   de éxito quirúrgico




                  Rev.med chile 2010: l38: 605-611
Reaparición biomecánica del
reflujo (principios)

 1.Reparación de l.5 a 2 cm de esófago
  abdominal

      Adecuado   tono    muscular       para
aumentar la eficacia del esófago intra
abdominal como barrera antirreflujo y control
del reflujo


   Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume The Gastrointestinal- The
                   Esophagus Transthoracic Antireflux Procedures
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
        Tract The Esophagus - Transthoracic Antireflux Procedures
2. Repara la competencia del mecanismo de
barrera:

       Aumentando la presión distal en reposo
del esfínter esofágico (15mmhg)y mantener la
longitud del esfínter de al menos 2 cm

       Dilatación gástrica, que disminuye la
longitud del esfínter y entonces requiere de
mayor presión

3. asegurar la relajación , con uso solo del
fondo gástrico


Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
        Tract The Esophagus- Transthoracic Antireflux Procedures
   Si la motilidad del cuerpo esofágico es
    normal se realizara una funduplicatura
    holgada y corta tipo Nissen.

   En peristalstismo deficiente en cuerpo del
    esófago debe hacerse funduplicatura de
    Toupet- Hill

   Si el peristaltismo esta ausente la técnica seria
    la de Belsey Mark IV




                  Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
INDICACION DE ABORDAJE
TORACICO
1.   Reparación previa antirreflujo fracasada
     por migración torácica
2.   Acortamiento de esófago ( probable en
     hernias grandes mayores de 4 cm,
     estenosis, o segmento largo de Barret)
3.   En asociación a enfermedad pulmonar
     que requiera toracotomia
4.   Los que ameriten resección de un
     divertículo

  Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
   laparoscopicos

 abiertos


 Abordaje       toracico abierto




  Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
TECNICAS ANTIRREFLUJO

      Gastroplastiade Collis
      Procedimiento de Belsey Mark IV
      Funduplicatura de Nissen
      Funduplicatura de Toupet
      Gastropexia de Hill




Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Gastroplastia
                                     de collis




Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Belsey Mark IV




Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
 COMPLICACIONES:


     Atelectasia segmetaria o lobular
     Neumonitis por aspiracion
     Disfagia por estrechamiento
     Hemorragia intraperitoneal ( arteria de
     Belsey)
     Reflujo recurrente


Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
REPARACION HILL
        Laparotomia media supraumbilical

        Sección de ligamento triangular del lóbulo
         izquierdo del hígado para exposición del
         hiato esofágico
        Sección de membrana frenoesofagica y de
         la fijación del cardias al diafragma
        Sección de ligamento gastroesplenico para
         rotación del fondo y la UEG se visualiza y se
         retrae hacia abajo con reducción de hernia.



Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia
hiatal: indicación y técnica quirúrgica.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
 Se  aproximan los pilares del hiato
        esofágico por detrás del esófago

      Se  rota el estomago para exponer los
        haces frenoesofagicos, colocando
        suturas hacia fascia preaortica (4)

      Mantener       presiones en UEG de 25 a 45
        mmHg

Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia
hiatal: indicación y técnica quirúrgica.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
.
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Funfuplicatura total vs parcial
FUNDUPLICATURA DE NISSEN
        Creación de un mecanismo valvular que controle
         el reflujo de acido gástrico

        Incisión media supraumbilical
        Movilización del lóbulo izquierdo y llevarlo a la
         derecha
        Incisión del peritoneo anterior en forma transversa
         sobre la UEG, extendiéndose hasta los vasos
         cortos y arteria estomaquica izquierda
        Se moviliza esófago junto con vagos visualización
         de los pilares diafragmáticos, para l



Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
 Disección roma de fondo gástrico para
       separación de tejidos retroperitoneales
       desde cara derecha de esófago y
       curvatura menor
      Reparación de los pilares con seda 0


      Se moviliza el fondo gástrico posterior
       hacia cara medial del esófago para
       funduplicatura



Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
   Longitud de la envoltura de 3-4 cm
        Colocar 3 puntos con fijacion con seda 2-0

Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
 Plicatura   de 3 a 5 cm con dilatadores de
  38 a 50 f
 Plicatura de 1.5-2 cm con dilatadores de
  52-60f
Funduplicatura de Toupet




        Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
HERNIA HIATAL
CLASIFICACION

1. Hernia de hiato por deslizamiento:
 95% de los
 Debilidad y elongación de las estructuras
  ligamentosas frenoesofágicas
 migración de la UEG
 Aumento dela presion intraabdominal
 disfunción del esfínter esofágico inferior.


               Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tipo II: hernias paraesofágicas
 menos del 5%
 conservación relativa del componente
  posterolateral del ligamento frenoesofágico,
  que permite la estabilización de la posición de
  la UEG dentro del abdomen




                          Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tipo III: hernias hiatales combinadas, por
deslizamiento y paraesofágicas

 migración de la UEG en dirección
 cefálica, a través del hiato esofágico,
 con componente deslizante y un saco
 herniario verdadero de tamaño grande,
 anterior asociado con la hernia gástrica



                           Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tipo IV: hernias hiatales paraesofágicas
complejas

 herniaintratorácica de otros órganos,
 (colon, el epiplón, el intestino delgado, el
 bazo y el hígado) en el saco anterior de
 la hernia paraesofágica




                           Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tratamiento

 reducción   de las vísceras abdominales
  herniadas,
 escisión del saco herniario,
 reparación de los pilares diafragmáticos
 gastropexia para prevenir la recidiva de
  la herniación del estómago.




                           Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
   Reducción: transtoracico, transabdominal,
    laproscopico

   Funduplicatura total vs parcial
   Gastrostomia Stam con pexia para
    descompresion

   parche protésico

   Alargamiento esofágico



                             Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
 No  hay un método de aplicación
 universal en esta población de pacientes
 si se quiere optimizar el tratamiento, la
 calidad de vida y la supervivencia global.




                         Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tratamiento Quirúrgico de ERGE y Hernia Hiatal

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Tratamiento Quirúrgico de ERGE y Hernia Hiatal

  • 1. TRATAMIENTO QUIRUGICO DE ERGE Y HERNIA HIATAL INSTIUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HEP- UMAE
  • 2. TRATAMIENTO DE ERGE  Inhibidores de la bomba de protones  Antagonistas de receptores H2  Cambios en estilos de vida Cambio del ph y disminución de la incidencia y duración del reflujo Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
  • 3.  Tratamiento quirúrgico: - corrección de una válvula mecánica defectuosa - Detención de los síntomas , evitando progresión de la enfermedad Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I - The Gastrointestinal Tract - The Esophagus - Transthoracic Antireflux Procedures
  • 4. Planeación quirúrgica: 1. Establecer que la ERGE es la causa de los síntomas: phmetria 2. Estimar el riesgo de progresión de la enfermedad: complicación en exposición a acido gástrico y jugo duodenal 3. Determinar la presencia o ausencia del acortamiento esofágico: estenosis, hernia hiatal(mas de 5 cm) 4. Evaluación del la función del cuerpo esofágico y función de vaciado gástrico: pronostico, y evaluación de cirugía(funduplicatura vs esofagectomia ) Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
  • 5. Indicaciones  complicaciones: esofagitis  Refractarios a tratamiento recurrencia de síntomas en la discontinuidad de la terapia medica necesidad de dosis crecientes  Perdida de la barrera gastroesofagica secundaria a la distensión gástrica (funduplicatura) Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
  • 6.  Identificaciónde ERGE como causa de sintomatología  Pacientes que se someterán a una operación abdominal superior (colecicistitis, ulcera péptica)  Niños con esofagitis severa, neumonía recurrente, retraso en el desarrollo Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
  • 7.  Bebes con falta de crecimiento, anemia y neumonía por aspiración ( única causa de reflujo, monitoreo 24 hr del ph)  Esofago de Barret (asociados a reflujo y complicados con ulcera y estenosis, y mecánica defectuosa del esfínter esofágico inferior), reducción de carcinoma luego de qx  Esofagitis, estenosis y ulceración Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
  • 8.  Predictores de éxito quirúrgico Rev.med chile 2010: l38: 605-611
  • 9. Reaparición biomecánica del reflujo (principios)  1.Reparación de l.5 a 2 cm de esófago abdominal Adecuado tono muscular para aumentar la eficacia del esófago intra abdominal como barrera antirreflujo y control del reflujo Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume The Gastrointestinal- The Esophagus Transthoracic Antireflux Procedures
  • 10. Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract The Esophagus - Transthoracic Antireflux Procedures
  • 11. 2. Repara la competencia del mecanismo de barrera: Aumentando la presión distal en reposo del esfínter esofágico (15mmhg)y mantener la longitud del esfínter de al menos 2 cm Dilatación gástrica, que disminuye la longitud del esfínter y entonces requiere de mayor presión 3. asegurar la relajación , con uso solo del fondo gástrico Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract The Esophagus- Transthoracic Antireflux Procedures
  • 12. Si la motilidad del cuerpo esofágico es normal se realizara una funduplicatura holgada y corta tipo Nissen.  En peristalstismo deficiente en cuerpo del esófago debe hacerse funduplicatura de Toupet- Hill  Si el peristaltismo esta ausente la técnica seria la de Belsey Mark IV Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
  • 13. INDICACION DE ABORDAJE TORACICO 1. Reparación previa antirreflujo fracasada por migración torácica 2. Acortamiento de esófago ( probable en hernias grandes mayores de 4 cm, estenosis, o segmento largo de Barret) 3. En asociación a enfermedad pulmonar que requiera toracotomia 4. Los que ameriten resección de un divertículo Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
  • 14. laparoscopicos  abiertos  Abordaje toracico abierto Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
  • 15. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 16. TECNICAS ANTIRREFLUJO  Gastroplastiade Collis  Procedimiento de Belsey Mark IV  Funduplicatura de Nissen  Funduplicatura de Toupet  Gastropexia de Hill Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 17. Gastroplastia de collis Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 18. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 19. Belsey Mark IV Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 20.
  • 21.
  • 22. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 23. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 24. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 25.  COMPLICACIONES: Atelectasia segmetaria o lobular Neumonitis por aspiracion Disfagia por estrechamiento Hemorragia intraperitoneal ( arteria de Belsey) Reflujo recurrente Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 26. REPARACION HILL  Laparotomia media supraumbilical  Sección de ligamento triangular del lóbulo izquierdo del hígado para exposición del hiato esofágico  Sección de membrana frenoesofagica y de la fijación del cardias al diafragma  Sección de ligamento gastroesplenico para rotación del fondo y la UEG se visualiza y se retrae hacia abajo con reducción de hernia. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia hiatal: indicación y técnica quirúrgica. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
  • 27.  Se aproximan los pilares del hiato esofágico por detrás del esófago  Se rota el estomago para exponer los haces frenoesofagicos, colocando suturas hacia fascia preaortica (4)  Mantener presiones en UEG de 25 a 45 mmHg Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia hiatal: indicación y técnica quirúrgica. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
  • 28. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12 Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
  • 29. . Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12 Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
  • 30. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 32. FUNDUPLICATURA DE NISSEN  Creación de un mecanismo valvular que controle el reflujo de acido gástrico  Incisión media supraumbilical  Movilización del lóbulo izquierdo y llevarlo a la derecha  Incisión del peritoneo anterior en forma transversa sobre la UEG, extendiéndose hasta los vasos cortos y arteria estomaquica izquierda  Se moviliza esófago junto con vagos visualización de los pilares diafragmáticos, para l Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 33. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 34.  Disección roma de fondo gástrico para separación de tejidos retroperitoneales desde cara derecha de esófago y curvatura menor  Reparación de los pilares con seda 0  Se moviliza el fondo gástrico posterior hacia cara medial del esófago para funduplicatura Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 35. Longitud de la envoltura de 3-4 cm  Colocar 3 puntos con fijacion con seda 2-0 Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
  • 36.
  • 37.  Plicatura de 3 a 5 cm con dilatadores de 38 a 50 f  Plicatura de 1.5-2 cm con dilatadores de 52-60f
  • 38. Funduplicatura de Toupet Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
  • 39. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
  • 40. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
  • 41. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
  • 42. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
  • 44. CLASIFICACION 1. Hernia de hiato por deslizamiento:  95% de los  Debilidad y elongación de las estructuras ligamentosas frenoesofágicas  migración de la UEG  Aumento dela presion intraabdominal  disfunción del esfínter esofágico inferior. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 45. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 46. Tipo II: hernias paraesofágicas  menos del 5%  conservación relativa del componente posterolateral del ligamento frenoesofágico, que permite la estabilización de la posición de la UEG dentro del abdomen Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 47. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 48. Tipo III: hernias hiatales combinadas, por deslizamiento y paraesofágicas  migración de la UEG en dirección cefálica, a través del hiato esofágico, con componente deslizante y un saco herniario verdadero de tamaño grande, anterior asociado con la hernia gástrica Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 49. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 50. Tipo IV: hernias hiatales paraesofágicas complejas  herniaintratorácica de otros órganos, (colon, el epiplón, el intestino delgado, el bazo y el hígado) en el saco anterior de la hernia paraesofágica Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 51. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 52. Tratamiento  reducción de las vísceras abdominales herniadas,  escisión del saco herniario,  reparación de los pilares diafragmáticos  gastropexia para prevenir la recidiva de la herniación del estómago. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 53. Reducción: transtoracico, transabdominal, laproscopico  Funduplicatura total vs parcial  Gastrostomia Stam con pexia para descompresion  parche protésico  Alargamiento esofágico Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
  • 54.  No hay un método de aplicación universal en esta población de pacientes si se quiere optimizar el tratamiento, la calidad de vida y la supervivencia global. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432