patologia benigna de esofago
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patologia benigna de esofago
- 1. Republica Bolivariana de Venezuela Hospital Dr. José Ignacio Baldo Servicio de Cirugía General PATOLOGIA BENIGNA DE ESOFAGO Realizado por: Dr. Oscar Bolívar Tutor: Dr. Walter Baumgartner
- 2. Anatomía de esófago Longitud 20 a 25cm División SKANDALAKIS JOHN – SKANDALAKIS PANAJIOTIS. Anatomía y técnica quirúrgica, segunda edición 3 a 4cm 5cm 16 – 20cm
- 3. Anatomía de esófago Esfínteres ESS: M. cricofaringeo (C6-C7) presión 35-90mmHg EEI: esfínter fisiológico responde a estímulos presión 10-40mmHg LATARJET – RUIZ LIARD. Anatomía humana. Tercera edición
- 4. Anatomía de esófago Estrecheces Cricofaringea 1,7-2,3cm Broncoaórtica 1,9-2,3cm Diafragmática 2,3cm SKANDALAKIS JOHN – SKANDALAKIS PANAJIOTIS. Anatomía y técnica quirúrgica, segunda edición
- 5. Anatomía de esófago SKANDALAKIS JOHN – SKANDALAKIS PANAJIOTIS. Anatomía y técnica quirúrgica, segunda edición
- 6. Anatomía de esófago Irrigación Cervical Torácico superior Torácico medio Torácico inferior Abdominal SKANDALAKIS JOHN – SKANDALAKIS PANAJIOTIS. Anatomía y técnica quirúrgica, segunda edición. NETTER FRANK H. Atlas de anatomía humana, segunda edición.
- 7. Anatomía de esófago Drenaje venoso Tercio superior Tercio medio Tercio inferior SKANDALAKIS JOHN – SKANDALAKIS PANAJIOTIS. Anatomía y técnica quirúrgica, segunda edición. NETTER FRANK H. Atlas de anatomía humana, segunda edición.
- 8. Anatomía de esófago Drenaje linfático Yugulares internos Paratraqueales Mediastinicos posteriores Traqueobronqueales Paraaórticos Precardiales Curvatura menor del estomago celiaco SKANDALAKIS JOHN – SKANDALAKIS PANAJIOTIS. Anatomía y técnica quirúrgica, segunda edición. NETTER FRANK H. Atlas de anatomía humana, segunda edición.
- 9. Anatomía de esófago Inervación intrínseca Plexo Meissner Plexo Auerbach Inervación extrínseca X par craneal Laríngeo recurrente izquierdo Ramas de los nervios esplénicos SKANDALAKIS JOHN – SKANDALAKIS PANAJIOTIS. Anatomía y técnica quirúrgica, segunda edición. NETTER FRANK H. Atlas de anatomía humana, segunda edición.
- 10. Fisiología del esófago Esófago en reposo Esófago durante la deglución Peristaltismo Primario Secundario PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 11. Trastornos de la motilidad
- 12. Acalasia Trastorno pre maligno motor del esófago, por destrucción del plexo de Auerbach causando ausencia del peristaltismo y aumento del tono del EEI lo que evita su relajación MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 13. Epidemiologia Mas frecuente 0.5-1 por cada 100.000 hab. 20 a 50 años sin distinción de sexo Presente en todas las edades No es hereditaria 1al 10% de los pacientes desarrollan carcinoma tardío en un promedio de 15 a 25 años PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 14. Cuadro clínico Disfagia Regurgitación Perdida de peso PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 15. Diagnostico Radiografía de tórax Nivel hidroaéreo retrocardiaco Esofagografia con bario Estenosis UEG forma pico de pájaro Endoscopia Manometría Falla en la relajación EEI y ausencia de peristaltismo progresivo PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 16. Tratamiento Medico Nitratos y bloqueadores de los canales de calcio Toxina Botulínica en EEI Dilatación enérgica del EEI Globos de Polietileno neumáticos graduados Quirúrgico Esofagocardiomiotomia de Héller + Fundoplicatura parcial posterior 270º de Toupet MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 17. Tratamiento Posición de litotomía Incisión trasumbulical Neumoperitoneo Colocación de trocars Sección del Epiplón menor Apertura de la Membrana Frenoesofagica Expone la porción anterior del esófago (se introduce un Dren de Penrose) Miotomia 5cm proximales 3cm distales MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 18. Espasmo esofágico difuso Trastorno neuromuscular caracterizado por contracciones no propulsivas de amplitud y duración elevadas Incidencia 5 veces menor que la Acalasia Dolor retroesternal y disfagia Esofagograma de bario y endoscopia Tto medico: anticolinérgicos, nitritos y antagonistas de calcio. Tto Qx: miotomia esofágica PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 19. Esófago en cascanueces Ondas peristálticas primarias de gran amplitud y duración Caracterizado por dolor retroesternal Dx manométrico no radiológico Tratamiento: similar al espasmo esofágico difuso PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 20. Divertículos esofágicos Evaginación de la luz esofágica recubierta por epitelio esofágico con una o varias capas del esófago Clasificación Por su topografía Divertículo faringoesofagico de Zenker Divertículo del cuerpo del esófago Por su mecanismo de producción Divertículo por pulsión: hiperpresion intraluminal Divertículo por tracción: retracción de la pared esofágica PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 21. Divertículo de Zenker Mas frecuente sexo masculino Ubicado en el triangulo de Killian Hiperpresion mantenida en cámara faríngea Cierre prematuro o apertura restringida EES
- 22. Cuadro clínico Disfagia orofaríngea Tos y asfixia con la deglución Halitosis Regurgitación Tumoración cervical MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 23. Diagnostico Transito baritado Manometría esofágica Radiografía cervicales MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 24. Tratamiento Diverticulectomia de Zenker MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 29. Enfermedad por Reflujo gastroesofágico Paso de contenido gástrico o duodenal hacia el esófago a través del cardias Disminución de la presión EEI 75-90% de los casos cursan con hernia hiatal tipo I MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 30. Cuadro clínico Típicos Pirosis Regurgitaciones Disfagia Atípicos Dolor retroesternal Ronquera Tos PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 31. Diagnostico PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 32. Clasificación de los Ángeles Grado A: Una o más lesiones erosivas de la mucosa menor 5mm, que no confluyen entre dos pliegues de la mucosa Grado B: una o mas lesiones erosivas de la mucosa mayores de 5 mm, que no confluyen entre dos pliegues de la mucosa Grado C: Una o más lesiones erosiones que confluyen entre dos pliegues sin llegar al 75% de la circunferencia de la luz esofágica Grado D: una o mas lesiones erosivas que abarcan al menos el 75% de la luz esofágica MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 33. Complicaciones ERGE Complicaciones Mucosa: esofagitis y estrechez (anillo de Schatzki) Respiratorias: neumonía, laringitis, fibrosis pulmonar progresiva Metaplasico: Esófago de Barrett Neoplásicas: adenocarcinoma esofágico MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 34. Tratamiento Control de los síntomas Curar lesiones a corto plazo Prevención de la recidiva y de las complicaciones a largo plazo Evitar la proliferación celular y la aparición de la displasia MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 35. Tratamiento medico Hábitos alimentarios Fármacos (inhibidores de bomba protones, antagonista H2, procinéticos y antiácidos) MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 36. Tratamiento quirúrgico Indicaciones absolutas Tratamiento medico no satisfactorio Complicaciones respiratorias a repetición Fenómenos hemorrágicos a repetición Indicaciones relativas Recidiva precoz tras dejar tratamiento conservador Estenosis esofágica Ulcera péptica de esófago Esófago de Barrett PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 37. Tratamiento quirúrgico Fundoplicatura de NISSEN Fundoplicatura de TOUPET Gastropexia posterior de HILL Cirugía de BELSEY – MARK IV MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 38. Fundoplicatura de Nissen Posición de litotomía Incisión trasumbulical Neumoperitoneo Colocación de trocars Sección del Epiplón menor (expone pilar Derecho) Sección del lig. Frenoesofágico Expone la porción anterior del esófago (se introduce un Dren de Penrose) MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 39. Fundoplicatura de Nissen Disecar fondo gástrico Disección y Ligadura de los vasos cortos Llevar el fondo gástrico disecado a través de la ventana retro esofágica y luego por delante Reconstruir los pilares del diafragma por detrás del esófago. Plegar el fondo gástrico alrededor del esófago (360º) 2 – 3 puntos sutura no absorbible 2-0 la envoltura no debe superar 2cm MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 40. Gastropexia posterior de Hill Envoltura de 180º del fondo gástrico sobre la cara anterior del esófago Rafia bajo control manométrico MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición
- 41. Esófago de Barrett Sustitución del epitelio escamoso que normalmente tapiza el esófago distal por epitelio metaplasico columnar Acción lesiva de RGE severo 7 al 10% de los pacientes con ERGE Prevalece mas en hombres de 50 a 70 años Potencialmente premaligno 0.5% de los pacientes desarrollan adenocarcinoma PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 42. Diagnostico Cuadro clínico Endoscopia Esquema de toma de biopsias Otras exploraciones Transito esófago gástrico baritado Manometría intraluminal esofágica Phmetria ambulatoria de 24hrs Monitoreo de bilirrubina en el esófago PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 43. Tratamiento El tratamiento conservador NO modifica las condiciones mecánicas defectuosas del EEI, lo que si consigue con una cirugía antirreflujo La esofagectomía es el único tratamiento quirúrgico que logra eliminar efectivamente el segmento metaplasico PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 44. Hernias hiatales Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV ZINNER MICHAEL J. ASHLEY STANLEY W. Maingot Operaciones Abdominales, decimoprimera edición.
- 45. Epidemiologia 10% de la población 90% asintomáticas Sexo femenino Tipo I mayor 61 años Tipo II mayor 48 años Puede o no tener relación ERGE PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 46. Cuadro clínico Hernia por deslizamiento Hernia paraesofágicas Pirosis Disfagia Regurgitación Saciedad temprana Anemia Dolor postprandial PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 47. Diagnostico Estudios de imagen Endoscopia Manometría y prueba de PH PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 48. Tratamiento Reducción de las vísceras abdominales herniadas Reparación de los pilares diafragmáticos Gastropexia para prevenir la recidiva de la herniación del estómago. MAINGOT. Operaciones abdominales. decimoprimera edición PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 49. Lesiones esofágicas por cáusticos
- 50. Esofagitis causticas Inflamación de la pared esofágica causada por un agente corrosivo Puede afectar la mucosa o todo el espesor de la pared 5.000 a 25.000 casos anuales en EEUU Niños 75% accidente Adultos 80% autolisis Álcalis Ácidos Necrosis de tumefacción Necrosis de coagulación Mas grave en esófago Mas grave en estomago PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 51. PARRILLA PARICIO PASCUAL. Cirugía esofagogastrica, ediciones Aran
- 52. Gracias..!
Notas del editor
- Esofago: conducto muscular tapizado de mucosa que une la faringe con el estomago. Tiene un longitud de 20 a 25cm. Su origen se ubica en el borde inferior del musculo constrictor inferior de la faringe fa nivel C6. ESOFAGO CERVICAL: mide aprox 5-6cm, se extiende desde C6 a T1 o del cartílago cricoides al estrecho torácico a nivel de las articulaciones esternoclaviculares. . RELACIONES: anterior: la laringe y la traquea. Anteroexterna: 4 estructuras anatómicas relacionadas con la pared 1-vaina carotidea 2-arteria tiroidea inferior 3-lóbulo de la glandula tiroides 4-nervio laringo recurrente. De lado izquierdo el distalmente se relaciona con el conducto torácico. Posterior: fascia preverterbral y musculo largo del cuello. ESOFAGO TORACICO: se extiende desde T1 hasta el hiato esófago del diafragma. Esta relacionado: anteriores: traquea, cayado aórtico, arteria pulmonar derecha, bronquio principal izquierdo, pericardio y auricula izquierda. Posteriores: columna vertebrar, musculo largo del cuello, conducto torácico izquierdo, vena ácigos y hemiacigos, plexo esofágico del nervio vago y tronco vagal posterior ESOFAGO ABDOMINAL: se extiende desde el hiato esofágico hasta la unión gastroesofágica. Mide aprox de 0,5-2,5cm de largo. Recubierto de forma parcial por peritoneo en su pared anterior y lateral izquierda. Relaciones: anterior: superficie posterior del lóbulo izquierdo del higado, tronco vagal izquierdo y plexo esofágico. Posterior: ambos pilares diafragmáticos, arteria diafragmática inferior izquierda y aorta. Derecha: lóbulo caudado del higado. Izquierda: fondo del estomago.
- ESFINTERES: EES: formado por el musculo cricofaringeo que lo adhiere al cricoides. EEI: separa el esófago del estomago. No es realmente un esfínter anatómico sino fisiológico que responde a estímulos como la llegada de la onda peristáltica, distensión de la luz esofágica y distensión gástrica.
- ESTRECHECES -CRICOFARINGEA O FARINGOESOFAGICA: diámetro de 1,7 a 2,3cm -BRONCOAORTICA: anatómicamente son 2 estrecheces una aortica y una bronquial con diámetro entre 1,9 a 2,3cm. -DIFRAGMATICA: a nivel de T9 o T10 con un diámetro de 2,3cm.
- MUCOSA: el esófago esta recubierto por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. SUBMUCOSA: capa de tejido conjuntivo laxo, es la mas fuerte de todas. Esta capa junto a la lamina propia conforma una estructura en la que el cirujano puede confiar para efectuar una buena anastomosis. En esta capa se encuentra el plexo submucoso de Meissner. MUSCULAR: compuesta por una capa con fibras circulares interna y otro con fibras longitudinales externa. 2/3 superior son fibras musculares estriadas las cuales son voluntarias y en el 1/3 inferior¡ son fibras musculares lisas las cuales son involuntarias. Entre estas dos capas musculares se encuentra el plexo mienterico de Auerbach. ADVENTICIA: tejido conjuntivo del mediastino que rodea al esófago. No es una capa verdadera del órgano ni proporciona al cirujano una fijación simple para suturas.
- CERVICAL: arteria tiroidea inferior rama del tronco tirocervical. TORACICO SUPERIOR: ramas inferiores de la arteria tiroidea inferior y arteria esofagotraquial rama directa del cayado aórtico. TORACICO MEDIO E INFERIOR: ramas esofágicas de la aorta torácica. ABDOMINAL: ramas esofágicas de la arteria gástricas izquierda o de la arteria frénica inferior izquierda.
- TERCIO SUERIOR: venas tiroides inferior rama de la vena braquiocefalica. TERCIO MEDIO: venas esofágicas rama de la vena ácigos y hemiacigos. TERCIO INFERIOR: venas esofágicas ramas de la vena gástrica izquierda (PORTA) y frénica inferior izquierda (CAVA)
- SE ORIGINAN DOS PLEXOS: UNO SUBMUCOSO Y OTRO INTRAMUSCULAR. DESDE AQUÍ SE ORDENAN EN CONDUCTOS Y SE DIRIJEN A LOS GRUPOS GANGLIONARES. ESOFAGO CERVICAL: estos ganglios drenan en su mayoría hacia los ganglios yugulares internos y Paratraqueales. ESOFAGO TORACICO: los ganglios posteriores drenan hacia los ganglios Mediastinicos posteriores y los anteriores hacia los ganglios paravertebrales, Mediastinicos posteriores, traqueobronquiales y paraaorticos. ESOFAGO ABDOMINAL: los ganglios drenan hacia los ganglios Precardiales, celiacos y de la curvatura menor del estomago.
- Plexo submucoso de Meissner Plexo muscular de Auerbach Nervio vago.
- ESOFAGO EN REPOSO: se comporta como un tubo con presión negativa cerrado en sus dos extremos por zonas de alta presión, el EES los separa de la faringe para que no pase el aire y el EEI lo separa del estomago para que no haya paso de contenido gástrico. ESOFAGO DURANTE LA DEGLUCION: fase oral: ascenso de la lengua al palar. Fase faríngea: aislamiento de las fosas nasales al ponerse en contacto con el paladar y la pared posterior de la faringe. Aislamiento de la laringe al dirigirse hacia arriba y hacia delante por debajo de la lengua para asegurar la vía respiratoria por acción de la glotis y epiglotis. Relajación y apertura del EES gracias a la acción de tracción de la laringe hacia la base de la lengua. Fase esofágica: transporte del bolo alimenticio a través del esófago por acción de los movimientos peristálticos primarios. PERISTALTISMO Ondas primarias: propulsoras y precedidas de la deglución. Son ondas de amplitud, duración y velocidad creciente en sentido distal. Ondas secundarias: propulsoras pero no son precedidas de la deglución. Son desencadenadas por distensión esofágica provocada por material retenido en el esófago o refluido del estomago. Es así que las ondas peristálticas secundarias es unos de los principales mecanismo de defensa en contra del reflujo gastroesofágico
- El anillo de Schatzki su margen superior tiene epitelio esofagico y el margen inferior epitelio gástrico.
- TIPO I: hernia por deslizamiento, afecta la UGE. TIPO II: protrusión de fondo gástrico a través de hiato esofágico. TIPO III: mixta TIPO IV: protrusión de víscera abdominal a través del hiato esofagico,.
- Manometria: EEI: la presión que oscila ente 10-40mmHg. EES: la presión oscila entre 35-90mmHg.