Este documento describe la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La ERGE ocurre cuando el contenido gástrico regurgita hacia el esófago y puede causar síntomas o complicaciones. La ERGE es la condición médica más común del estómago y el esófago, con una prevalencia del 10-20% en el mundo occidental. La fisiopatología involucra factores como la relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior, la hernia hiatal y alteraciones en la motilidad

1. ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
NATAN HORMAZA ARTEAGA
MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA.

2. DEFINICIÓN ERGE
Síntomas o complicaciones que resultan del
reflujo del contenido gástrico en el esófago o
más allá, en la cavidad oral (incluyendo laringe)
o el pulmón.
A través de una unión gastroesofágica
incompetente.
Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328
Expert consensus statment. nature reviews 2017

3. Es la condición médica más común del
estómago y el esófago.
Estimaciones epidemiológicas de la
prevalencia se basan principalmente en
los síntomas típicos de la acidez y pirosis
EPIDEMIOLOGÍA
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

4. EPIDEMIOLOGÍA
Basado en síntomas, la
prevalencia oscila entre 0,1 y 20%
en países industriales.
10 a 20 % en el mundo occidental
menor de 5 %en Asia.
La incidencia en el mundo
occidental fue de
aproximadamente 5 por 1000.
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5. EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de los síntomas no cambia con la edad
Sin embargo, la intensidad de los síntomas puede
disminuir en mayores de 50 años
El envejecimiento aumenta la prevalencia de esofagitis
erosiva, grados C y D (Clasificación de los ángeles)
La prevalencia esófago de Barrett aumenta en
hombres de raza blanca mayores 50 años
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6. EPIDEMIOLOGÍA
ERGE erosiva mas frecuente en hombres
No erosiva mayor en mujeres.
Esófago de Barrett es mas frecuente en los
hombres en comparación con las mujeres.
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7. CLASIFICACION DE MONTREAL

8. FISIOPATOLOGÍA
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ERGE Es el resultado de anormalidades anatómicas y /o fisiológicas
Equilibrio entre los factores protectores y los mecanismos agresores

9. FISIOPATOLOGÍA
Rev Col Gastroenterol / 24 (1) 2009
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10. FISIOPATOLOGÍA
Esfínter esofágico inferior
Fibras musculares del
diafragma.
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11. ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR - EEI
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EEI 2 a 4 cm de longitud del esófago distal
Musculo liso circular tónicamente contraído
situado en el hiato del diafragma
Genera una presión de reposo mayor que la
presión intra-abdominal, normalmente es
suficiente para prevenir el reflujo del contenido
gástrico hacia el esófago evitando así regurgitación.

12. FISIOPATOLOGÍA
ERGE se produce cuando hay relajación inadecuado del EEI
Permite la regurgitación de ácido gástrico hacia el esófago
distal durante relajación transitoria del EEI mayor de 10s en
ausencia de deglución con inhibición del diafragma .
Estimulación de los quimiorreceptores e irritación, que
conlleva al desarrollo de los síntomas
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13. FISIOPATOLOGÍA
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14. DISPARADORES DE LA ACIDEZ
El alcohol
ajo
cebollas
crudas
Los alimentos
picantes
chocolate
frutas
cítricas
café

15. DIAFRAGMA
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
Los músculos crurales y el EEI están anatómicamente conectados por el ligamento
freno esofágico

16. DIAFRAGMA
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
El diafragma crural forma un canal a través del cual el esófago
entra en el abdomen y está anclado al EEI
Dos componentes se superponen anatómicamente, la
contracción del músculo estriado del diafragma crural durante
la inspiración o esfuerzo ejerce presión sobre el EEI, llevando a
un aumento dinámico y de gran alcance en la presión de la UGE

17. RELAJACIONES TRANSITORIAS EEI
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Distensión
gástrica
Activación de
las vías
aferentes
vágales
Activación de
las neuronas
en el núcleo
motor dorsal
del nervio
vago.
Rápida
relajación de
EEI,
acortamiento
esofágico y la
inhibición del
diafragma
crural
mecanismo
fisiológico
mediante el
cual el
estómago
permite la
liberación de
gas.

18. HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Tipo 1 Hernia con deslizamiento de hiato con la migración hacia arriba de la EEI.
Tipo 2 Hernia hiatal para esofágica – UGE tiene una localización normal- debajo del
hiato diafragmático . Migración del fundus gástrico a través del hiato

19. HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Tipo 3 hernia hiatal con combinación de tipo 1 y 2 tanto la UGE y fundus gástrico
migran a través del hiato diafragmático.
Tipo 4 hernia hiatal con herniación de otros órganos abdominales como el colon o el
bazo

20. HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
La tipo 1 en la de mayor frecuencia
(90%)
La interrupción del músculo crural y el
ligamento frenoesofágico secundaria a la
hernia hiatal crea una bolsa proximal en el
esófago distal.
Esta bolsa se ha denominado un bolsillo
ácido y puede causar un aumento en el
ambiente a la exposición al ácido

21. HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Interrumpen los mecanismos anatómicos y
fisiológicos normales de EEI
Reducción en la longitud y la presión EEI
Alteran el peristaltismo que puede resultar en un
aumento de la exposición al ácido en el esófago distal

22. Es la capacidad del esófago para eliminar el material refluido.
Tiene dos fases:
Fase de aclaramiento de volumen
➢ Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.
Fase de aclaramiento del ácido residual
➢ Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase
anterior.
ACLARAMIENTO ESOFÁGICO
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23. ACLARAMIENTO ESOFAGICO
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Cuando el reflujo alcanza el esófago, el
aclaramiento está mediado principalmente por el
peristaltismo esofágico
Provocada por mecano receptores en la luz
esofágica
Bicarbonato salival contribuye aún más a la
remoción de ácido neutralizándolo y logrando la
normalización del pH esofágico .
El aclaramiento retardado se asocia con el
desarrollo de la esofagitis y metaplasia de Barrett.
( Trastornos de la motilidad esofágica)

24. FUNCIÓN GASTRICA
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
El retraso en el vaciamiento
gástrico puede causar
retención gástrica
prolongada de alimentos,
Aumenta la propensión a la
ERGE.
Hay un aumento en el
gradiente de presión
gastroesofágico, el volumen
gástrico, y el volumen de
potencial el reflujo.

25. MECANISMOS ENDOGENOS DE LA MUCOSA
Barrera
“anatomica”
antireflujo
Aclaramiento
esofágico
Aclaramiento
volumétrico
Aclarameinto
residual
Barrera
fisiológica
Preepiteliales
Epiteliales
Postepiteliales

26. MECANISMOS ENDOGENOS

27. Pirosis: sensación de ardor en el área retroesternal , más
comúnmente experimentado en el período postprandial.
La regurgitación: percepción de flujo de contenido gástrico en la
boca o la hipofaringe , los pacientes suelen regurgitar material
ácido mezclado con pequeñas cantidades de comida sin digerir.
La disfagia, como ajuste de la acidez de larga data comúnmente
atribuible a la esofagitis por reflujo, pero potencialmente
indicativos de una estenosis.
SÍNTOMAS

28. SINTOMAS
Regurgitación
Acidez
Dolor en el pecho
Dispepsia

29. EXTRAESOFAGICOS
Tos crónica – erosiones dentales
Laringitis crónica – Disfonia
Sinusitis
Síntomas atípicos
Epigastralgia,náuseas,
Distensión, eructos
Asma
Disfagia

30. Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Surg Clin N Am 95 (2015)

31. Historia Clínica S+S – RTA AL TTO
Endoscopia Alta
Ph metría Esofágica
de 24 horas
Manometría
Esofágica
DIAGNÓSTICO

32. DIFERENCIALES
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33. RECOMENDACIONES
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Diagnostico presuntivo puede ser establecido en el
escenario de síntomas típicos de regurgitación y acidez.
Terapia empírica con IBP es recomendado en este
escenario
EVDA NO es requerida ante la presencia de sintomas
tipicos de ERGE

34. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
• Herramienta para evaluar la mucosa
esofágica ante clínica sugestiva de ERGE
• Buena especificidad para el Dx de ERGE ante
la presencia de esofagitis erosiva
• La mayoría pacientes no tienen
erosiones ni esófago de barrett lo que
limita la EVDA como prueba de dx
inicial en ERGE

35. Permite distinguir
• Enfermedad no erosiva por reflujo (NERD)
• Enfermedad erosiva por reflujo (ERD)
• Esófago de Barrett (EB)
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
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36. RECOMENDACIONES DE EVDA
Se recomienda en la presencia de síntomas
de alarma
Para tamizaje de pacientes con alto riesgo de
complicaciones
Biopsias rutinarias de esófago distal no están
recomendadas para el diagnostico de ERGE
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37. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
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Síntomas de ERGE típicos que persisten a pesar de
ensayo terapéutico de 4 a 8 semanas con doble
dosis de inhibidor de la bomba de protones
Descartar Esófago de Barrett en pacientes con
síntomas de larga data
Diagnóstico y grado de severidad de la esofagitis

38. ENDOSCOPIA DIGESTIA ALTA
Modern diagnosis of GERD: the Lyon consensus. Gut 2018;0:1-12
DIAGNOSTICO DE ERGE POR
ENDOSCOPIA.
Esofagitis erosiva grado C-D
Esófago de Barrett reportado en
biopsias
Estenosis péptica.

39. Los pacientes con esofagitis erosiva severa (clasificación de
Los Ángeles grado C y D) deben someterse a una EVDA de
seguimiento después de un curso de dos meses de
tratamiento con IBP para evaluar la curación y descartar el
esófago de Barrett.
No esta indicada repetir la EVDA en pacientes sin esofago
de Barret en la ausencia de nuevos sintomas
SEGUIMIENTO EVDA

40. MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA
Es la única prueba que permite determinar la
presencia de la exposición del esófago anormal al
ácido, frecuencia de reflujo y la asociación de los
síntomas con los episodios de reflujo
Realizado con una capsula con telemetría
(normalmente 48 h) o catéter transnasal (24 h)
Pacientes con esofagitis erosiva - SENSIBILIDAD
(77– 100%) ESPECIFICIDAD (85 – 100 % )
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41. MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA
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1- Evaluación de pacientes con
síntomas típicos sin esofagitis
endoscópica que no responden a
tratamiento con IBP (Grado de
recomendación B).
2- Demostrar reflujo gastro-esofágico
en pacientes con síntomas típicos sin
esofagitis endoscópica que vayan a ser
sometidos a cirugía antirreflujo

42. 1- Síntomas atípicos sin esofagitis endoscópica o
extraesofágicos que no responden a IBP a dosis doble.
2- Documentar la adecuada respuesta a tratamiento
anti secretor en pacientes con esófago de Barrett
MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA
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43. MANOMETRIA ESOFAGICA.

44. MANOMETRIA ESOFAGICA
Tono EEI reposo : 10 – 30 mm hg
Postprandial: disminuye tono de EEI. Durante la noche :
Nivel más bajo
ERGE es posible : si tono EEI <6 mm hg
Ni la disminución en la presión del EEI ni una
anormalidad en la motilidad es suficiente para dx
ERGE
Antes de la consideración de la cx antireflujo para
descartar acalasia o hipomotilidad severa
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45. TRATAMIENTO
Modificar estilos de vida:
Elevar la cabecera del paciente, decúbito lateral izquierdo
Dejar el cigarillo
Disminuir consumo alcohol
Reducir el volumen de comidas
Evitar las comidas 2 a 3 horas antes de ir a la cama (ERGE Nocturno)
Bajar de peso (el sobrepeso)

46. TRATAMIENTO
Evitar consumo de:
Chocolate Pimienta y condimentos
Café
Te
Gaseosas
Jugos ácidos y cítricos.

47. TRATAMIENTO
• Evitar los siguientes medicamentos:
• Anticolinérgicos
• Teofilina
• Diazepam
• Narcóticos
• Antagonistas de canales de calcio
• Agonistas B adrenérgicos (Isoproterenol)
• Progesterona
• Antagonista α-Adrenérgicos (fentolamina)
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48. • Antiácidos y Alginatos: (efectividad en el 20%) previenen la
acidificación por 90 minutos. No mejoran hallazgos endoscópicos
• Bloqueadores H2: diferente potencia y rapidez (cimetidina, nizatidina,
famotidina, ranitidina). Efectividad en 32 a 82%, duración de 6 a
10Hs. A dosis diarias altas, eficaz en esofagitis III y IV.
TRATAMIENTO
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49. IBP: control más completo del ácido (omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol).
Tiempo: 4 a 8 semanas
70 al 80 % pacientes presentan alivio completo con
IBP en esofagitis erosiva
60% de los pacientes con NERD.
TRATAMIENTO
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50. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

51. TRATAMIENTO
Un curso de 8 semanas de IBP es la terapia de elección
para alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis
erosiva
Se debe iniciar una dosificación al día, antes de la primera
comida del día
A respuesta parcial al tratamiento con IBP, el aumento de
la dosis a dos veces al día o cambiar a un IBP puede
proporcionar alivio de los síntomas adicionales
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52. Se debe administrar en
Pacientes con ERGE que continúan teniendo
síntomas después de interrumpir el IBP
En pacientes con complicaciones, como la esofagitis
erosiva y el esófago de Barrett s
• 40 a 50% mantendrán remisión con bloqueadores H2 a dosis
alta.
• Un 40% requerirán IBP diario.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
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53. TERAPIA DE MANTENIMIENTO
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Antagonistas H2 se puede utilizar como
mantenimiento en pacientes sin enfermedad erosiva
Antagonistas H2 pueden ser añadidos al tratamiento
diurno con IBP en pacientes con ERGE nocturno
Taquifilaxia

54. ERGE CON SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis – asma
secundaria a ERGE
(Recomendación B)
• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis – asma en
ausencia de ERGE
(Recomendación D)
• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con tos secundaria a ERGE
(Recomendación Insuficiente)
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
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55. Es una opción de tratamiento para la terapia a
largo plazo en pacientes con ERGE
El tratamiento quirúrgico generalmente no se
recomienda en pacientes que no responden a la
terapia con IBP
TRATAMIENTO QUIRURGICO
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56. El deseo de interrumpir el tratamiento médico
Los efectos secundarios asociados con terapia
médica
La presencia de una gran hernia hiatal
Esofagitis refractaria al tratamiento médico
Síntomas persistentes documentados que es
causada por la ERGE refractaria
TRATAMIENTO QUIRURGICO
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57. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Pacientes con bajo grado de
esofagitis I – II y con deficiencia
mecánica del esfínter (reflujo
persistente).
Pacientes con estenosis o
ulceraciones esofágicas, Esófago
de Barrett, o síntomas pulmonares
severos.
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58. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Cirugía de y de roux
• Disminuye riesgo de reflujo en obesos.
• Elección en IMC mayor de 35
• LINX – esfínter magnético soporte
• Alivio de sintomatología disminución de uso ibp
• Similares resultados con fundoplicatura
Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep 2017 19.35

59. TRATAMIENTO QUIRURGICO
EndoStim.
• Uso mayor de 1 año de innhibidor
de bomba sin mejoria
• Reflujo no erosivo o esofagitis grado
A-C
• No hernia hiatal grande
• ERGE Dx ph metria
• Potenciales :
sintomas extraesofagicos,
manga gastrica.
•
Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep 2017 19.35

60. Guía de práctica clínica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. 2015 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva,
Coloproctología y Hepatología