10. GLOBOCAN 2012 (IARC) , Section of Cancer Surveillance
Estimated Stomach Cancer Incidence-
Mortality Worldwide in 2012
Estimatedage-standardisedrates(World)per100,000
875.00 casos nuevos al año
723.00 muertes al año(3ª causa)
3.3 en África occidental
35.4 en Asia
2.6 en África occidental
13.8 en Asia
11. Relación hombre mujer 2:1
952,000 casos
6.8% del total de casos
nuevos de cáncer.
5ª neoplasia mas común.
70% de los casos en
países desarrollados.
La mitad del total mundial
en el este de Asia.
GLOBOCAN 2012 (IARC) , Section of Cancer Surveillance
12. CA CANCER J CLIN 2014;64:9–29.
En 2014, se estima que 22.220 personas serán
diagnosticadas y 10.990 personas
eventualmente morirán de la enfermedad en
los Estados Unidos
19. Factores de riesgo
• Nutricional
El alto consumo de sal
Alto consumo de nitrato
Bajo la dieta de vitamina A y C
Alimentos ahumados
• Ocupacional
trabajadores de goma
trabajadores del carbón;
El consumo de cigarrillos
Infección por Helicobacter pylori
Virus de Epstein-Barr
exposición a la radiación
Factores
adquiridos
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
20. • Sangre del tipo A
anemia perniciosa
Antecedentes familiares sin factores genéticos conocidos
(pariente de primer grado con cáncer gástrico)
Cáncer gástrico difuso hereditario (mutación CDH1)
Cáncer gástrico familiar
Cáncer de colon sin poliposis hereditario
La poliposis adenomatosa familiar
El síndrome de Li-Fraumeni
BRCA1 y BRAC2
Factores
genéticos
• Pólipos gástricos adenomatosos
Gastritis atrófica crónica
Displasia
metaplasia intestinal
enfermedad de Menetrier
Lesiones
precursoras
Factores de riesgo
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
21. Factores de riesgo •Ulcera gástrica RR
1.8
•Anemia perniciosa
RR 2-3
•ERGE RR 2
Enfermedade
s previas
• Cirugía
gástrica
RR 1.5-3
Cirugías:
•Peutz Jeghers 30%
•FAP RR. 6.9
•HNPCC RR 4
•DHGC 65-80%
•Historia familiar
mujeres RR 5.1
•Grupo A + 20%
•Exposicion a
estrogenos RR 1.6
•Anemia perniciosa
RR 2-3
•ERGE RR 2
OTROS
5% de los pacientes con H. pylori (+) desarrolaran cáncer gástrico en un
periodo de 10 años.
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
25. Riesgo genético
5-10% componente familiar.
3% a 5% están asociados con síndromes de predisposición al cáncer hereditarios.
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
26. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
GENÉTICO para el cáncer gástrico
Detección y vigilancia, Recomendaciones
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
28. Cáncer gástrico Hereditario
RebeccaWilcox. Hereditary Diffuse Gastric Cancer:Multidisciplinary Case Report with Review
of the Literature. Patholog Res Int. 2011 Feb 6;2011:845821.
29. Criterios para CGDH
2 o más casos en una familia con al menos
uno de tipo difuso antes de los 50ª
3 o más casos en la misma familia sin
importar la edad de inicio
1 individuo Dx de CGD antes de los 40ª
1 individuo o miembros de una familia
diagnosticado con CGD o cáncer lobulillar de
mama antes de los 40ª
RebeccaWilcox. Hereditary Diffuse Gastric Cancer:Multidisciplinary Case Report with Review of the
Literature. Patholog Res Int. 2011 Feb 6;2011:845821.
Familias en riesgo:
• Estudios genéticos
• Confirmación
• Gastrectomía vs. Vigilancia
J Med Genet 2010;47:436e444. doi:10.1136/jmg.2009.074237
Cáncer gástrico hereditario
31. Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
32. Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
Masa abdominal 17%
Hepatomegalia 13%
Ganglio supraclavicular 4%
Signo de Blummer 4%
Ascitis 4%
Nódulo periumbilical
Tumor ovárico palpable
33. PALPACION DE
CUELLO
(Virchow)
AXILAR (Irish)
UMBILICAL
(nódulo de la
Hermana Maria
José )
TACTO
RECTAL
(Blumer)
VAGINAL
(Krukenberg)
Exploración Física
OTROS :
Nefropatia membranosa
Poliarteritis nodosa
Anemia microangiopatica
Acantosis Nigricans
Queratois seborreica (Signo
Lesar Trelat)
Síndrome Trousseau
(procoagulante)
Dermatomiositis
CID
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
34. LOCALIZACION
American Joint Committee on Cancer 2010
En los países occidentales, los sitios más comunes
de cáncer gástrico son la curvatura menor proximal,
cardias y la UEG
35. Localización
Antro y píloro 50-60%
• SVM 26.5 meses
Cardias 25%
Cuerpo y fondo 15%
• SV Media 9.2 meses
Curvatura menor 40%
Curvatura mayor 12%
Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008
Lim et al. Metastatic lymph node in gastric cancer; Is it a real distant metastasis? BMC Cancer 2010, 10:25
Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03
43. • Habitualmente polipoide o
ulcerado superficial
• Sobre lesiones
premalignas
• Menos agresivo
• Forma epidémica
• Relacionado con H. Pylori
• Asociado a factores de
riesgo medioambientales
• Mayor prevalencia en
hombres
• Cáncer distal
Bien
diferenciado
con
formación
glandular
(Intestinal)
Clasificación Lauren
Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of
Medicine, 5th Edition, 2008
44. • Mal pronóstico
• No asociado a factores de
riesgo ambientales
• Diseminación submucosa
• Metástasis tempranas
• Pérdida de la expresión de
la E.cadherin (CDH1 gen).
• Su incidencia va en
aumento
• No proviene de lesiones
premalignas
• Pacientes jóvenes
• Variante Células en anillo
de sello
Pobremente
diferenciado
sin
formaciones
glandulares
(Difuso)
Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of
Medicine, 5th Edition, 2008
Clasificación de Lauren
49. T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa
T1b
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa
TNM
AJCC Cancer Staging Atlas 2010
T4
T4a Tumor invade la serosa
T4b Tumor invade estructuras adyacentes
• N1 Afección de 1 o 2
ganglios regionales
• N2 3 a 6
• N3a 7 a 15
• N3b 16 o más
• M0 Sin metástasis
a distancia
• M1 Metástasis a
distancia
50. Cancer Staging Manual,
7th. edition, 2010
ETAPA T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2
T1
N0
N1
M0
M0
IIA T3
T2
T1
N0
N1
N2
M0
M0
M0
IIB T4a
T3
T2
T1
N0
N1
N2
N3
M0
M0
M0
M0
IIIA T4b
T3
T2
N1
N2
N3
M0
M0
M0
IIIB T4b
T4b
T4a
T3
N0
N1
N2
N3
M0
M0
M0
M0
IIIC T4b
T4b
T3a
N2
N3
N3
M0
M0
M0
IV Cualquier
T
Cualquier
N
M1
Temprana
Localmente
avanzada
ETAPAANATOMICA/
GRUPOSPRONÓSTICOS
52. Clasificación Japonesa
Es mas detallada que AJCC
Prefijos:
• «c» clínico
• «s» quirúrgico
• «p» patológico
• «f» final
Incluye un sistema de clasificación del cáncer gástrico
temprano.
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer
(2011) 14:101
Por ejemplo, localmente avanzado no
metastásico tratado quirúrgicamente podría
escenifica como pT3, pN2, SH0, SM0, etapa f-
IIIB
54. Sistema de clasificación
japonés para el cáncer
gástrico TEMPRANO 1998.
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101
55. 1. tumor polipoide con mucosa circundante
bien delimitada
2. Tumores ulcerados con márgenes
elevados rodeados por una pared gástrica
engrosada con márgenes claros
3. Tumores ulcerados con márgenes
elevados, rodeados por una pared gástrica
engrosada sin márgenes claros.
4. Tumores sin ulceración marcada o
márgenes elevados, la pared gástrica se
engrosa y endurece, el margen no es claro.
Tipos macroscópicos de cáncer gástrico
avanzado clasificación japonesa
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer
(2011) 14:101
56. clasificación japonesa
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer
(2011) 14:101
TNM +:
•Patron de infiltración (INF)
•Tamaño de tumor
•Localización de tumor
•Invasión capilar
•Invasión linfática (ly)
•Invasión venosa (v)
•Subclasificación metastasis a
distancia (h, p, cy, oss, ple, bra)
•Evaluación postquirurgica (margenes,
tumor residual
57. Ganglios linfáticos
clasificación japonesa
Ganglios
linfáticos
regionales:
• Estaciones 1 a 12 y
14
Metástasis a
cualquier otro
ganglio se
clasifica como
M1.
Si el tumor
invade esófago
los ganglios
numero 19,20,
10 y 11 se
incluyen.
Se recomienda
la examinación
de 16 o más
ganglios
linfáticos para
determinación
del N.
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer
(2011) 14:101
60. Extensión local:
Por diseminación radial
intramural e invasión
profunda a la pared de
estructuras adyacentes
Omento, bazo, suprarrenal,
diafragma, hígado, páncreas
, colon.
PATRONES DE
DISEMINACIÓN
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
61. Extensión local:
Al menos el 50% de los pacientes con
tumor primario con invasión a la
serosa presentan metástasis
linfáticas.
Mayor incidencia de metástasis en
tumores que se localizan en la unión
gastroesófagica y en los que afectan
el estómago de forma difusa.
PATRONES DE
DISEMINACIÓN
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
62. Metástasis
linfáticas:
Parte superior: 12%
Parte media: 10%
Parte inferior: 8%
Sitios mas
comunes
de
metástasis:
Parte superior: estación 3 (curvatura menor).
Parte media: estación 3/4/7 (menor, mayor y gástrica izq).
Parte inferior: estación 3/4/6 (menor, mayor e infrapilórica).
Afección a ganglios de arteria gástrica izquierda representan mayor riesgo
de metástasis independientemente de la ubicación del tumor.
PATRONES DE
DISEMINACIÓN
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
63. Área de recurrencia Porcentaje de pacientes con
recurrencia
Locorregional 54%
Sitios a distancia 51%
Peritoneal 29%
PATRONES DE
RECURRENCIA
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
64. Área de recurrencia en mas de un
sitio
Porcentaje de pacientes con
recurrencia
Locorregional, distal y peritoneal 2.5%
Locorregional y peritoneal 9.3%
Locorregional y a distancia 16.6%
Peritoneal y a distancia 4.1%
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
PATRONES DE
RECURRENCIA
65. Enfermedad Metastásica
Metástasis mas
frecuentes:
Hígado (40%) por via hematógena
Superficie peritoneal
Nódulos locoregionales o distantes.
Menos frecuentemente:
Ovario,
médula ósea,
SNC, hueso,
pulmón
tejidos blandos.
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Al momento de diagnóstico en el 50% se encuentran en estadios III o IV
66. Enfermedad metastásica
Manifestaciones
de extensión:
Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José)
Ovarios (Tumor de Krukennberg)
Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)
Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés)
Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer.
Ascitis carcinomatosis peritoneal
Masa hepática palpable
Ictericia estadios preterminales de enf. metastásica
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
68. Popular en Japón
No se ha establecido costo beneficio en otros países
Se recomienda estudiar pacientes:
Alto riesgo de cáncer gástrico
Displasia de grado bajo o moderado
Historia de poliposis familiar adenomatosa
Seguimiento endoscópico
Screening
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
69. Diagnóstico
Historia y EF BH y QS
TC abdominal y
pélvica (mujeres)
Endoscopia
PET CT opcional
USG
endoscopico
HER2 NEU
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
71. Uso limitado para
diagnóstico
CEA (+) 8 a 58%.
CA 19-9 (+) 4 a 65%
(30%)
B-HCG mayor de 4 UI/L y
CA 125 mayor de 350
U/mL.
CD133
Marcadores tumorales
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
72. Diagnóstico
Estudios
radiológicos
con doble
contraste
• En desuso
• Lesiones
obstructivas
• Sensibilidad 14%
• Falsos positivos
50%
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol
2007; 25:2107.
Úlcera asimétrica
Úlcera sobre un tumor
Presencia de tumoración irregular o con
pliegues
Pérdida de la distensibilidad gástrica “linitis
plástica
CÁNCER AVANZADO
73. ENDOSCOPÍA
• Mejor método de
Diagnóstico
• Sitio anatómico
• Toma de biopsias
• 1 Sensibilidad 70%
• 7 Sensibilidad 98%
Endoscopía
SENSIBILIDAD MAYOR A 95%
PARA DETECCIÓN CÁNCER
Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
74. El mejor método para determinar la profundidad
de la invasión en pared gastrica (T)
65 a 92% de efectividad
Sensibilidad 91%
50 a 95% para estadificar N
Operador dependiente
Evaluación de metastasis distales suboptima
Estudio de elección para estadificación
preoperatoria
Ultrasonido transendoscópico
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol
2007; 25:2107.
75. Ultrasonido endoscopico
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol
2007; 25:2107.
76. Tac trifásica tórax y pelvis
• 20-30% falsos negativos
• Se detectan lesiones desde 5mm
• Engrosamiento de la pared sugiere presencia de
cáncer
• Sensibildad 75% Espcificidad 60%
Yan C, Zhu ZG, Yan M, et al. Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of
gastric carcinoma: a large-scale Chinese study. J Surg Oncol 2009; 100:205.
T1: 46% T2: 53% T3: 86% T4: 86%
N0: 76% N1: 69% N2:80%
DIAGNÓSTICO
DETECCIÓN DE METÁSTASIS A
DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO
DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS
LINFÁTICOS
77. PRECISIÓN EN
TAMAÑO DE
TUMOR
DEL 73-
88%.
PRECISION EN
GANGLIOS
LIFATICOS
DEL 55-
65%
BUENA
SENSIBILIDAD A
METASTASIS
HEPATICAS.
RESONANCIA MACNETICA
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol
2007; 25:2107.
79. Diagnóstico
PET CT
◦ La mitad de los casos son
negativos.
◦ No útil en el subtipo difuso
◦ Confirmación de involucro
ganglionar
◦ Alta tasa de falsos negativos
◦ Carcinomatosis peritoneal
S:50%
◦ Mejor especificidad (92% vs.
62%) que la TC sola y en N
especificidad (56% vs. 78%),
Variables Utilidad clínica
Profundidad No útil Sens. 40% en T1
88-100% T2-T4
Metástasis
linfáticas
Útil para nódulos a
distancia
Exactitud 56- 85%
Metástasis a
distancia
Baja sensibilidad
Alta especificidad
Especificidad 93-99%
Metástasis
peritoneales
Útil y alta especificidad Sensibilidad 74%
Especificidad 93%
Recurrencia Puede ser útil pero
controversial
VVP 78%
VPN 60%
Respuesta a
tratamiento
Puede ser útil Por determinarse
Screening No útil Pobre sensibilidad en
etapas tempranas
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
80. Observa lesiones
pequeñas en
hígado S=96% y
37% Ocultas
Implantes
peritoneales
S=96% y ocultas
23%
Evita laparotomía
en 50%
Sensibilidad del
30-90%
Especificidad del
73%
Precisión Tumor
84% Ganglios
42%
Surgical Oncology 9 (2010)23’30
81. LAPAROSCOPIA
Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for
laparoscopic staging. Am J Surg 2006; 191:134.
Visualización
directa
T3-T4
Carcinomatosis
no visible en
TAC
83. Gastrectomía subtotal es la modalidad preferida para tumores distales
Gastrectomía proximal o total es preferida para tumores proximales
Márgenes de 4 – 5 cm
Gastrectomía distal, subtotal y total para tumores T1b a T3
Etapas III-IV <50% SON RESECABLES
T4 requieren de resección en bloque de estructuras involucrada
Esplenectomía de rutina debe ser evitada
CIRUGÍA EN CÁNCER
GÁSTRICO
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
86. Criterios de irresecabilidad
Evidencia de afectación peritoneal (incluida la citología peritoneal positiva)
Metástasis a distancia
Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectación ganglionar
altamente sospechoso en las imágenes o confirmado por biopsia).
Invasión o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusión
de los vasos esplénicos)
La resección gástrica limitada, incluso con márgenes positivos, es aceptable
para los tumores irresecables para la paliación de hemorragia sintomática.
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
87. Tumores resecables
Tis o T1 limitados a la mucosa: Resección
endoscópica.
T1b- T3: Resección gástrica con márgenes
microscópicamente negativos (> 4 cm)
T4: Resección en bloque de las estructuras
involucradas.
La resección Gástrica debe incluir los ganglios
regionales (D1, D2).
Esplenectomía: cuando el bazo o el hilio están
comprometidos.
Yeyunostomía (QT/RT- Cx).
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
89. RESECCIONES GASTRICAS
GASTRECTOMÍA TOTAL
GASTRECTOMÍA DISTAL
GASTRECTOMÍA CON PRESERVACIÓN PILORICA
GASTRECTOMÍA PROXIMAL
GASTRECTOMÍA SEGMENTARIA
RESECCIÓN LOCAL
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3)
Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14:113–123
90. RESECCIÓN
R0 indica que no hay enfermedad residual macroscópica o
microscópica.
R1 indica enfermedad residual microscópica (márgenes
positivos)
R2 significa enfermedad residual macroscópica.
Indica la cantidad de enfermedad residual que queda después de la
resección del tumor.
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
91. Tipos y definiciones de cirugía
gñastrica: Cirugía curativa
Resección de por lo
menos 2/3 del
estómago con una
disección ganglionar
D2.
Según las
características del
tumor.
La extensión es
reducida comparada
con la Cx estándar.
Gastrectomía con
resección de órganos
involucrados. (2)
Gastrectomía con
linfadenectomía
extendida (D2 +).
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3)
Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14:113–123
GASTRECTOMIA
ESTÁNDAR
GASTRECTOMIA
NO ESTÁNDAR
CIRUGÍA
MODIFICADA
CIRUGÍA
EXTENDIDA
92. QUIMITERAPIA
NEOADYUVANTE
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
INDICACIONES
≥T-2
(MUSCULAR
PROPIA)
CUALQUIER N
M-0
Potencialmente
resecables
OBJETIVOS
Eleminar
micrometastsis
Valorar
respuesta in
vivo
Disminución
tamaño
tumoral
Mejorar
síntoma
93. N Engl J Med 2006;355:11-20.
Objetivo 1º: SG
Objetivos 2º: SLP, Determinación de T y N, R0, CV
99. R0 + T2 N0 + factores de riesgo:
Invasión linfovascular o perineural
Tumores poco diferenciados
Menores de 50 años
R0 + T3-T4 N(+/-)
Resección R1 o R2
CRITERIOS DE
ADYUVANCIA
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
104. QT EN TERAPIA AVANZADA
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
105. Terapeutica < 1.5 cm -
Bien o moderadamente
bien diferenciado - No
invacion a submucosa -
No invacion linfovascular
Etapas precoces (T1a) :
susceptibles de
resección endoscópica
(bien diferenciados, ≤ 2
cm, confinados a la
mucosa y no ulcerado).
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I:
RESECCION ENDOSCOPICA DE
MUCOSA (REM)
106. TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Cirugía es la primer opción
para paciente con
enfermedad locorregional
potencialmente resecables
Para pacientes para
enfermedad locorregional
mas avanzada se oferta la
QT neoadyuvante con
esquema ECF como
categoría 1
Quimioradioterapia
neoadyuvante
basada en taxano
o fluoropirimidina
como categoría 2B
NCCN. GUIDELINES 2011, GASTRIC CANCER
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
107. TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Quimioradioterapia
concomitante es
recomendada para paciente
con enfermedad localmente
avanzada irresecable así
como paciente en quienes la
cirugía no es factible.
Categoría 1
Radioterapia 45 a 50.4 Gy
Tratamiento posquirúrgico:
Es basado en los márgenes
quirúrgicos y la presencia de
ganglios
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
108. TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Tis, T1, T2,
N0 pueden
ser
observados
Para paciente T2, N0
pero con factores de
riesgo como
Pobremente
diferenciado
Alto grado
Invasión
linfovascular
Invasión neural
Edad menor de 50
años
T3, T4 o ganglios
positivos
Se oferta
quimioradioterapia
adyuvante ( 5-
FU+- leucovorin) o
capecitabine
neoadyuvante y
después
quimioradioterapia
basada en
fluoropirimidinas
Pacientes R0 y sin metástasis
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
109. TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Para pacientes quienes han recibido terapia
neoadyuvante ( T2 o mayor, cualquier N)
Los T2, N0 con factores de riesgo o T3, ganglios
positivos: deben recibir quimioradioterapia
adyuvante
R1, R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante
Para pacientes R1 o R2, se oferta quimioradioterapia
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
110. TRATAMIENTO SISTÉMICO
ESTADIO II Y III
Quimioterapia neoadyuvante
Objetivos:
1. Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0
2. Tratar micrometastasis de manera temprana
No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quirúrgica
Mejoría en la sobrevida libre de enfermedad
Sensibilidad a la quimioterapia
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
111.
112. TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III. RADIOTERAPIA
La radioterapia
+ cirugía vs la
cirugía sola no
aumenta la
sobrevida a 5
años
Reducción
significativa en
la recurrencia
locorregional
27% vs 10%
con pura
cirugía
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
113. EVIDENCIA
Lancet. 1994 May 28;343(8909):1309-12.
The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant
radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-
year follow-up.
Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH.
Source
Department of Surgery, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.
114. The second British Stomach Cancer Group trial
of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in
resectable gastric cancer: five-year follow-up.
436 pacientes
2 brazos uno cirugía + RT vs cirugía + QT
Sobrevida a 2 años de 33% vs 17%
No aumento en sobrevida a 5 años
Cirugía sola sobrevida 20%
Cirugía + RT sobrevida12%
Cirugía + QT sobrevida de 19%
117. HIPEC
La quimioterapia citotoxica tiene una
respuesta muy modesta y una alta
incidencia de complicaciones
Se alcanzan sobrevidas a 11 meses vs
4.3 meses con medidas de soporte
Pequeña mejoría en el tiempo de
progresión de 7 meses contra 2,5 con
medidas de soporte
TRATAMIENTO
ESTADIO IV
118. TRATAMIENTO
ESTADIO IV
Terapia de primera línea
DCF . Docetaxel, Cisplatino, Fluorouracilo.
ECF
Regímenes basados en fluoropirimidinas o taxanos como agentes
únicos o combinados
Trastuzumab + quimioterapia en Her Neu +
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
119. Un estudio reciente informó sobre los beneficios y daños potenciales de la
resección completa, incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales
abdominales adyacentes (pT4b). En esta amplia serie de cohorte multicéntrico,
2208 pacientes que fueron sometidos a resección con intención curativa, 206
pacientes tenían tumores pT4b y 112 se sometieron a la resección de órganos
adyacentes como parte de una resección de cáncer gástrico en bloque. La tasa
de supervivencia global a 5 años para este grupo de pacientes fue de 27,2%, lo
que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a
largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque, apoyando así el papel de
la resección multivisceral, si es necesario y técnicamente factible). (Pacelli F,
Cusumano G, Rosa M, et al JAMA Surg 2013; 148:353-60 [PMID: 23715879].).
127. Un análisis retrospectivo reciente ha demostrado que la disección de los ganglios
linfáticos más extensa y análisis influye en la supervivencia en pacientes con
cáncer gástrico avanzado. Este análisis incluyó a 1.377 pacientes con diagnóstico
de cáncer gástrico avanzado en la base de datos SEER. Los pacientes que tenían
más de 15 nodos N2 y más de 20 nodos N3 examinados tenían los mejores
resultados de supervivencia a largo plazo86
128. CONCLUSIONES
Las guías recomiendan
gastrectomía con D1 o una
disección de los ganglios
linfáticos D2 modificada, con el
objetivo de examinar al menos 15
o más ganglios linfáticos, para
los pacientes con cáncer
resecable localizado.
La disección D2 debe ser
realizada por cirujanos con
experiencia en centros de alto
volumen.
La pancreatectomía y la
esplenectomía profiláctica ya no
se recomienda con disección
ganglionar D2.
Las Guías de la NCCN
recomiendan La esplenectomía
sólo cuando el bazo o el hilo se
involucrara
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
138. HER2 NEU
La sobreexpresión de este varia en canceres gastroesofagicos
del 2- 45%
Canceres de la unión gastroesofagica 24 – 25%
Canceres gástricos 9.5 – 12%
Mas común en el subtipo intestinal
Asociado con peor pronostico
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
139. Sobre-expresión de HER2-Neu 6 – 45 %
32
HER2 en cáncer gástrico se considera como
factor de mal pronóstico.
Unión G-E Estómago
25 % 9 - 12%
Intestinal Difuso
16 - 32% 6.1%
European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 –1959
140. HER2/Neu
Localmente avanzado
irresecable
Recurrente
Metastásico
ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG
Nicholas et al. T 8mg/kg d1DC
6mg/kg + C75mg/m2 + D 75
mg/m
80% NR
Cortés-Funes
et al.
T 8mg/kg d1DC
6mg/kg + C75mg/m2 + D 75
mg/m2
35% NR
Pishviain et al. Lapatinib + Capecitabine 67 22% 5 NS
SWOG S0413 Lapatinib 1500mg día
(No seleccionados)
47 7% 2 5 m
Current Treatment Options in Oncology, 2012.
141. Fase III
584 pacientes
24 centros América
Sur y Central, Asia y
Europa
Sep ´05-Dic ´08
>18 años, ECOG 0-2
Adenocarcinoma
gástrico o UEG
HER2 +++
Irresecable o
metastásico
Trastuzumab +
QT
294 pacientes
QT
290 pacientes
Capecitabine
1000mg/m² c/12 hrs
D1-14 o
5FU 800mg/m² D1-5
+
Cisplatino 80mg/m²
Cada 3 semanas
por 6 ciclos
+
Trastuzumab 8mg/kg
inicial, luego 6mg/kg
trisemanal
Objetivo 1º: Supervivencia global
Objetivos 2º: SLP, TTP, RG, duración respuesta, seguridad. Lancet 2010; 376: 687–97
142. Lancet 2010; 376: 687–97
HR 0.74
p=0.0046
SupervivenciaGlobal(%)
SVm
T+QT: 13.8 m
QT: 11.1 meses
BA: 2.7 meses
143. Lancet 2010; 376: 687–97
HR 0.65
SVm
T+QT: 16 m
QT: 11.8 meses
BA: 4.2 meses
SupervivenciaGlobal(%)
HER2 por
FISH e IHQ
144. Lancet 2010; 376: 687–97
HR 0.71
p=0.0002
SVLPm
T+QT: 6.7 m
QT: 5.5 meses
BA: 1.2 meses
SVmediadeProgresión(%)
145. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus
chemotherapy alone for treatment of HER2-positive
advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer
(ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial
Lancet 2010; 376: 687–97
Respuesta T+QT
n=294
QT
n=290
HR p
SVLP 6.7 5.5 0.71 0.0004
TTP 7.1 5.6 0.69 0.0003
Duración resp 6.9 4.8 0.53 0.0001
RG 47% 35% 0.001
RC 5% 2% 0.059
RP 42% 32% 0014
EE 32% 35% --
PE 12% 18% --
146. HER2/Neu
Localmente avanzado
irresecable
Recurrente
Metastásico
ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG
Shah et al. Bevacizumab + CDDP +
Irinotecan
47 65% 8.3 12.3
Shah et al. Bevacizumab + Docetaxel +
CDDP + 5FU
44 67% 12 16.8
El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +
Oxaliplatino
38 42% 6.6 11.1
Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +
CDDP + Irinotecan
32 63% NS NS
Current Treatment Options in Oncology, 2012.
147. ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG
Pinto et al. Cetuximab + FOLFIRI 38 44% 8 16
Moehler et al. Cetuximab + FOLFIRI 49 42% 9 16.6
Pinto et al Cetuximab + Docetaxel/CDDP 72 41% 5 9
Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50% 5.5 9.9
Kim et al. Cetuximab + XELOX 44 52% 6.5 11.5
Woll et al. Cetuximab + Oxali/Irinotecan 52 63% 5.8 9
Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58% 5.9 11.5
Cetuximab +CDDP/Irino 71 45% 5 8.9
Cetuximab + FOLFOX 72 54% 6.7 12.4
Richards et al. Cetuximab + DOCOX 75 29% 4.7 9
Dragovich Erlotinib 1ª línea 70 0% 1.8 3.5
Ferrv et al. Gefitinib 1ª/2ª línea 27 11% 1.9 4.5
Current Treatment Options in Oncology, 2012.
148. ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG
Sun et al. Sorafenib + Docetaxel/CDDP 44 41% 5.8 13.6
Kim et al. Sorafenib + CDDP/Cape 21 63% 10 16.7
Bang et al Sunitinib 2ª línea 76 3% 2.3 6.8
Moehler et al. Sunitinib 2ª línea 52 4% 1.3 5.8
Current Treatment Options in Oncology, 2012.
149. CONCLUSIONES
TERAPIAS BLANCO
Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)
1ª o 2ª línea Enfermedad recurrente, avanzada o
metastásica (Categoría 1)
Múltiples terapias blanco en estudio
Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoría 2B
150. Respuesta al tratamiento
preoperatorio
Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto
Grado 1 (leve efecto)
1a Grado (efecto muy leve)
Células tumorales viables ocupan más de 2/3 de la zona
tumoral
1b grado (leve efecto)
Células tumorales viables permanecen en más de un
tercio pero menos de 2/3 de la zona tumoral
Grado 2 (efecto considerable)
Células tumorales viables permanecen en menos de 1/3
de la zona tumoral
Grado 3 (respuesta completa)
No hay células tumorales viables permanecen. Se
recomienda que el hallazgo se confirma en el
seccionamiento adicional.
152. Afección
linfática
Profundidad
de la
invasión a la
pared
gástrica
Localización
del tumor
Grado
histológico
Invasión
linfovascular
ACE y CA 19-
9
Cancer Staging Manual- 7th. edition, 2010
FACTORES PRONOSTICOS
153. •Citología peritoneal positiva
•+ (SV 5ª 15%)
•- (SV 5ª 47%)
•Invasión
•Grado tumoral
•Diferenciado (SV 5ª 40%)
•Indiferenciado (SV 5ª 18%)
•Tipo histológico
•Ganglios positivos
•N0-1 (SV 5ª 67%)
•N2-3 (SV 5ª 23%)
•N3 Recurrencias 35%
•Metástasis SV 5 años 5%
•Tamaño Tumoral
•Marcadores biológicos
•Invasión linfo vascular
Propios del
tumor
• Edad
• >68ª (SV 5ª 26%)
• <68ª (SV 5ª 45%)
• Sexo
• Hombres (SV 5ª 30%)
• Mujeres (SV 5ª 50%)
• Sintomáticos (SV 5ª 25%)
• Pérdida de peso (SV 5ª 15-
30%)
• Disfagia SV Media 10 meses
• Masa palpable SV Media 4
meses
• Vómito SV (5ª 14%)
Propios del
paciente
• Extensión de la resección
• Extensión de la
linfadenectomia
• Lugar de tratamiento
• Experiencia de Cirujano
tratante
• Complicaciones
postoperatorias
Propios del
tratamiento
Factores pronósticos
Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer
Giovanni Maconi. World J Gastroenterol 2008 February 28; 14(8): 1149-1155
Naoto Fukuda. Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resection.World J
Gastroenterol 2011 March 7; 17(9): 1180-1184
157. SEGUIMIENTO
HC Y EF cada 3 - 6 meses / 1-2 años
HC Y EF cada 6 - 12 meses / 3-5 años
* BHC, QS, Endoscopia, E. Imagen.
* Niveles de Vit. B12 y Fe (reseccion)
Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -
Recurrente = Terapia Paliativa
158. BIBLIOGRAFIA
Waddell et al. Gastric cancer†: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upAnnals of
Oncology 24 (Supplement 6): vi57–vi63, 2013