1. PRESENTADO A:
Dr. Luís Fernando Bloise
Nelsabeth González 2009-0732
Samanta Sosa 2009-0941
Veronique Laporte 2009-0715

2. LIPOPROTEÍNAS
• Complejos macromoleculares
encargados del transporte de
lípidos
• Proteínas específicas en la
superficie (apoproteínas)
• Partículas esféricas con lípidos
hidrofóbicos en el centro
(colesterol esterificado y
triglicéridos), rodeados por
capa externa de lípidos polares
(colesterol libre y fosfolípidos)

3. CLASIFICACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS
• Quilomicrones
• VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad)
• IDL (lipoproteínas de densidad intermedia)
• LDL (lipoproteínas de baja densidad)
• HDL (lipoproteínas de alta densidad)
De acuerdo a contenido de apoproteínas:
• LpB  LpA-I
• LpB:E  LpA-I:A-II
• LpB:CIII

6. DEFINICIÓN DE DISLIPIDEMIAS:
CRITERIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
• Alteración en las concentraciones de lípidos plasmáticos
(colesterol y/o triglicéridos) que se asocia a un riesgo para
la salud.
• Aumentan el riesgo de aterosclerosis, especialmente de
cardiopatía isquémica.
• Riesgo exponencialmente asociado al aumento del
colesterol de LDL e inversamente proporcional al nivel
plasmático de colesterol de HDL.
• TG pl. > 1000 mg/dl: riesgo de pancreatitis.

8. DISLIPIDEMIAS: CLASIFICACIÓN
▫ Dislipidemias primarias (Defectos genéticos).
▫ Dislipidemias secundarias (Patologías o factores
ambientales)
▫ Dislipidemias mixtas (En muchas ocasiones los
defectos genéticos requieren de la presencia de
factores secundarios para lograr la expresión
clínica de la enfermedad)

9. CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE LASCLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE LAS
DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS
PRIMARIAS O GENETICAS SECUNDARIAS
• Hipercolesterolemia familiar
• Hipercolesterolemia poligénica
• Hiperlipidemia familiar
combinada
• Hipertrigliceridemia familiar
• Hiperquilomicronemia familiar
• Déficit de HDL
Secundarias:
• Enfermedades:
Diabetes, obesidad
hipotiroidismo, nefropatías,
colestasis, disglobulinemias.
• Dieta inadecuada
• Alcoholismo
• Tabaco
• Fármacos: tiazidas, β-
bloqueadores, estrógenos,
andrógenos, corticoides

10. ATEROECLERÓSIS
• Origen multifactorial.
• Dependencia genética.
• Suele agravarse con el estilo de
vida.
• Alteración en la capa intima de
una arteria originada como
respuesta inflamatoria y
reparativa ante la agresión
persistente sobre la pared
arterial

11. FACTORES DE RIESGO
• Dislipidemia
• HTA
• Tabaquismo
• Diabetes

12. EVOLUCIÓN DE LA
ATEROESCLEROSIS
ESTRIA GRASA
PLACA FIBROSA
PLACA GRAVE O COMPLICADA

13. Evento desencadenante de
Ateroesclerosis
DISFUNCION
ENDOTELIAL
Aumento del
tono vascular,
activación
plaquetaria,
inflamación,
trombogénesis,
entrada de
monocitos-
macrófagos y LT
a la intima
Aumento del
tono vascular,
activación
plaquetaria,
inflamación,
trombogénesis,
entrada de
monocitos-
macrófagos y LT
a la intima
FUNCIONES DEL
ENDOTELIO
FUNCIONES DEL
ENDOTELIO
Producción De
Vasodilatadores
Vasoconstrictores,
Protrombóticas Y
Antitrombóticas Y
Factores De
Crecimiento
Producción De
Vasodilatadores
Vasoconstrictores,
Protrombóticas Y
Antitrombóticas Y
Factores De
Crecimiento
Estrés
oxidativo
Estrés
oxidativo

14. ESTRÍA GRASA
• Depósito subendotelial de
numerosos macrófagos
cargados de colesterol

15. PLACA FIBROSA
ZONA CENTRAL ZONA PERIFERICA
• Material lipídico
• Restos celulares
• Cristales de colesterol
• Fibrina
• Macrófagos cargados de
colesterol
• Colágeno
• Células musculares lisas
sintéticas

16. CLASIFICACIÓN

17. PLACA ESTABLE
• El centro representa menos del
30% de la placa y la periferia
es una capa gruesa con células
musculares lisas sintéticas y
colágeno.

18. PLACA VULNERABLE
• El centro representa mas del
30% de la placa y la periferia
es una capa delgada con pocas
células musculares lisas
sintéticas y colágeno.

19. PLACA INESTABLE
• Zona débil en la periferia
HOMBRO
Macrófagos
• Tiende a fisurarse y
romperse haciendo contacto
con elementos de la sangre
y generando un cuadro
trombótico

20. PATOGENIA
• Se caracteriza por el engrosamiento de la pared
arterial que comienza con la acumulación de
lípidos que son fagocitados por los macrófagos
seguido de la migración y proliferación de c.
musculares lisas y síntesis del tejido conectivo

21. EN LA CAPA
INTIMA
MONOCITOS
Fagocitan
lípidos
MACROFAGOS Células Espumosas
MacrófagosMacrófagos
Lípidos (LDL)Lípidos (LDL)
MODIFICADOSMODIFICADOS
PORPOR
LDL oxidadasLDL oxidadas FAGOCITADASFAGOCITADAS
PORPOR
SubendotelioSubendotelio
Radicales
Libres de O2
Radicales
Libres de O2
Receptores
Basurero
Receptores
Basurero

22. ESTABILIDAD DE LA PLACA
Depende de:
• La actividad de las células
musculares lisas sintéticas
VS
• Actividad de los macrófagos
• Células musculares lisasCélulas musculares lisas
sintéticas producen:sintéticas producen:
Colágeno, elastina,
glucoaminoglucanos,
fibronectina, vitronectina,
laminina
• Los macrófagos sintetizan:Los macrófagos sintetizan:
Metaloproteinasa, colagenasa,
estromielisina

23. ACCIÓN DE LAS ESTATINAS
Actúan sobre las placas
vulnerables e inestables
transformándolas en estables
• Disminuyendo el contenido
lipídico de la placa
• Disminuyendo la cantidad de
LDL oxidada en el
subendotelio
• Disminuyendo la actividad de
los macrófagos

24. RESPUESTA METABOLICA AL EJERCICIO
• El incremento en el gasto
energético genera una
respuesta hormonal
contraregulatoria
caracterizada por:
• Aumento en la liberación de
catecolaminas por la medula
adrenal y las terminales
sinápticas del sistema
simpático
• Aumento en la liberación
hipofisaria de ACTH lo que
incluye una mayor producción
de cortisol en la corteza
adrenal
• Aumento en la secreción
hipofisaria de hormona de
crecimiento
Los principales tejidos blancos
de estas hormonas son
músculo, hígado y tejido
adiposo

25. MÚSCULO
• Se activa la enzima glucógeno fosforilasa
llevando a la degradación del glucógeno
muscular hasta glucosa-6-fosfato (G6P) que
ingresa a la vía glucolítica anaeróbica generando
lactato.

26. HÍGADO
• Se activa la enzima fosforilasa que degrada el
glucógeno hepático hasta glucosa 6-fosfatasa,
esta enzima libera G6P y permite que salga al
torrente circulatorio para ser empleado por el
músculo que se está ejercitando.

27. TEJIDO ADIPOSO
• La respuesta contraregulatoria activa a la enzima
lipasa adipolítica que hidroliza los trigliceridos
hasta glicerol y ácidos grasos libres (AGL)

28. MECANISMO DE ACCIÓN DEL EJERCICIO
SOBRE LÍPIDOS
• Aumento de la actividad de la
enzima lipoproteinlipasa
extrahepática (LPL-1)
• de QM, VLDL y lipoproteínas
transportadoras de TG.
• de los triglicéridos
plasmáticos, incremento de
colesterol de HDL2
• Mayor uso de los lípidos como
fuente energética durante el
ejercicio.
• La disponibilidad de sustratos
para hacer triglicéridos en el
hígado
• Reducción de la actividad de la
Proteína de Transferencia de
Esteres de Colesterol (CETP)

29. BENEFICIOS DEL EJERCICIO
• Aumento de los niveles de colesterol de alta
densidad.
• Disminución en los niveles de triglicéridos
• Disminución del colesterol total sobre todo a
expensas del colesterol VLDL

30. LÍPIDOS EN LA ALIMENTACIÓN
• El factor de la alimentación que mas influye en el
perfil de lípidos y el riesgo cardiovascular global
es la composición de ácidos grasos en la dieta.

32. FIBRATOS

33. • Aparicion en 1967
• Se han desarrollado 6. Son llamados
derivados del acido ariloxibutirico o
derivado del ácido fíbrico.
• Hay dos que no se encuentran disponibles
para uso clínico que son el clofibrato y
etofibrato

34. • Hay cuatro que si lo estan :
▫ Gemfibrozil
▫ Fenofibrato
▫ Bezafibrato
▫ Ciprofibrato
Mecanismo de acción:
Los fibratos actua como ligando de una
familia de receptores nucleares
llamados PPAR-alfa

35. • Estos son factores tranzcricionales que regulan la
expresion de varios genes relacionados con el metab
olismo de lipidos, incluyendo:
▫ Gen de Apo CIII: apoproteina que inhibe la
lipoproteinlipasa, y retrasa la hidrolisis de los
trigliceridos plasmaticos.
▫ Gen de LPL-1: Es una enzima encargada de
hidrolizar los trigliceridos que se encuentran en las
VLDL y los Quilomicrones.

36. • Gen de Apo A1: Apoproteina presente en la HDL, es
indispensable para su funcion.
• Gen de SR-B1: Media la captacion selectiva de eteres
dentro del higado y organos Esterologenicos.
• Gen de ABC-A1: proteina que permite a las celulas
perifericas expresar su exceso de colesterol en la
membrana, para que los HLD puedan captarlos,
esterificarlos y llevarlos al higado.

37. • Gen de FABP: Es necesaria para que las
celulas puedan captar los acidos grasos y
luego oxidarlos.
• Gen de Acetil COA carboxilasa
• Gen de prteina C Reactiva

38. Metabolismo y efectos adversos
• El fenofibrato tiene una vida media de 20 horAS Y EL
gemfibrozil 1 hora.
• Todo los fibratos se elimian por via renal, por lo que
en una falla renal esta contraindicado su uso.
• Ya los efectos mas frecuentes son:
▫ Gastrointestinales
▫ Dolor abdominal
▫ Naucea
▫ vomitos

39. • Pueden ser litogenicos biliares, por
aumentar la excresion de colesterol en la
bilis.
• Esta contraindicada en px con
antecedentes o factores de riezgo para
litiasis biliar.

40. EZETIMIBA

41. Es un farmaco hipolipemiante
denominado inhibidores de la absorcion
de colesterol, ha demostrado gran
reduccion del colesteron LDL tanto en
monoterapia como combinado.

42. Mecanismo de acción
La ezetimiba se liga a la proteina de transporte NPC1L1
localizada en el borde en cepillo de la membrana der
las celulas eoiteliales del intestino delgado ,
bloqueando las acciones del colesterol de origen
diertario y biliar. Presente en la lu intestinal en un
54%, sin afectar la absorcion de trigliceridos y de
vitaminas liposolubles.

43. • Esta se administra por via oral.
• Su vida media es de 22 horas.
• Puede adminsitrarse diario en dosis unicas.
• La mayor parte del medicamento, permanece en la
luz intestianl, en un 95%
• Su eliminacion es por via fecal

44. Eficacia
• El efecto optimo de la ezetimiba es en monoterapia.
• Se logra en una dosis fija de 10 mg, disminuyendo el
CLDL en un 15-20%. Con pocos cambios en: El
colesterol, HLD y sin cambios en los niveles de
trigliceridos plasmaticos.
• Adicinalmente la docis de 10 mg ha demostrado
reducir el contenido de colesterol de los
quilomicrones en un 70%

45. INDICACIONES
• Esta puede prescribirse como tratammiento
hipolipemiante en monoterapia o terapia combinada.
• Px que pueden recibir tratamiento con Ezetimiba en
monoterapia son:
• Px que no alcanzan la meta de CLDL para su
categoria de riesgo con cambios terapeuticos en el
estilo de vida y que no toleran la estatina.

46. • Px con sitoterolemia.
• Esto es una enfermedad genetica con transmicion
receciva a utosomica. Que se caracteriza por
hiperabsorcion y excrecion reducida de los esteroles
vegetales principales: sistoteroly campesterol.
Acumulandose en sangre y tejidos produciondo
desarrollo de ateroesclerosis prematurra y eventos
cardiovasculares tempranos.

47. Presentación
• La Ezetimiba se presenta en tabletas de 10 mg y
comprimidos de 10 mg ( Ezetrol).
• Coadministr4acion de Ezetimiba y otros
hipolipemiantes.
• Esta se puede coadministrar con estatina y fibratos.

48. Indicaciones
• La adicción de ezetimiba a la terapia con
estatina, se considera en:
• Px que apesar de estar recibiendo estatina y
cambios terapeuticos en el estilo de vida y no
alcanzan las metas de CLDL para su categoria de
riesgo
• Px con hipercolesterolemia familiar
heterocigotica.

49. Acido nicotínico de
Liberación Extendida

50. • Este es un medicamento hipolipemiante, apareció en el 1954,
junto con el colestipol.
• Existen varios terminos para denominar dicha presentación,
se encuentran:
▫ Ácido nicotinico de liberación controlada.
▫ Ácido nicotinico de acción prolongada.
▫ Ácido nicotinico de liberación retardada.
▫ Ácido nicotinico de liberación intermadia o
extendida: Actualmente cuenta con la aprobación
de la FDA

51. Mecanismo de acción
1. Inhibiendo la enzima lipasa adipolítica
2. Inhibiendo la esterificación de ácidos
grasos en el hígado.
3. Incrementando la actividad de la enzima
Lipoproteín Lipasa (LPL-1)

52. Eficacia
• Niaspan ofrece el siguiente impacto sobre el
perfil de lípidos:
• Reducción de Trigliceridos hasta un 40%
• Reducción de CLDLhasta un 15%
• Incremento del cHDL hasta un 30%

53. Otros efectos beneficiosos del Niaspan sobre el
metabolismo lipoprotéico son:
• Reducción de Lp(a) hasta un 30%
• Reducción de Apo B hasta un 20%
• Cambios del patrón e LDL : 50-60% de los px con
LDL pequeñas y densas cambian a grandes y
boyantes.

54. Efectos Adversos
• El efecto más fecuente del ácido nicotinico
son los episodios de enrrogecimiento
facial, mediados por un incremento en la
produccion de prostaglandinas, este es
tancitorio.

55. Indicaciones
• Pacientes con dislipidemia combinada y predominio
de trigliceridos.
• Pacientes con síndrome metabólico y dislipidemia
aterogénica.
• Paciente con diabetes tipo 2 en control glucémico
bueno o aceptable pero con dislipidemia a terogénica
(hipertrigliceridemia, cHDL bajo y LDL pequeñas y
densas.

56. Contraindicaciones
• Gota
• Daño hepático previo
• Enfermedad acido peptica activa
• Alcoholismo
• Sangrado arterial

57. Inhibidores de HMG CoA
reductasa (estatinas)

58. Actualmene son los farmacos de
primera elección en los px con
hipercolesterolemia aislada o
dislipidemia combinada

59. • Dentro de estos inhibidores están
disponibles actualmente son:
• Rosuvastatina
• Atorvastatina
• Simvastatina
• Lovastatina
• Fluvastatina XL

60. • Estos inhibidores se parecen en
estructua química, ya que todos tienen
analogi estructuaral con el radical Beta-
hidroxi-beta metil glutaril (Hmg)
• Tambien se parecen en su mecanismo
de acción
• Todas actuan inhibien en forma
competitiva a la enzima clave de la
síntesis intracelular de colesterol
denominada HMG CoA reductasa.

61. Diferencia
• Se diferencian fundamentalmente en
su eficacia y potencia

64. EZETIMIBA Y SIMVASTATINA
• La combinación de fármacos
hipolipemiantes adicional a los cambios
del estilo de vida surge como una opción
terapéutica útil y razonable.

65. COLESTEROL LDL: ENTRE MAS BAJO
MEJOR
• La reducción de riesgo vascular es directamente
proporcional a la reducción en el cLDL y que no
hay un limite o umbral por debajo del cual
reducir el cLDL no rinde beneficio.
• La relación entre colesterol (cLDL) y
morbimortalidad cardiovascular es lineal: a
mayor descenso de cLDL mayor descenso en el
riesgo.

66. VENTAJAS DE LA TERAPIA
COMBINADA EN DISLIPIDEMIAS
• La terapia combinada hipolipemiante ofrece sobre la
monoterapia las sigtes ventajas:
1-SINERGISMO FARMACOLOGICO
Al combinar 2 medicamentos de familias diferentes, que
tienen mecanismo de acción distintos, puede obtenerse
un efecto sinérgico, que supera a la suma de los efectos
individuales de los medicamentos utilizados.

67. CONT
2- prevencion de efectos adversos
dependientes de la dosis
Cuando se titula hasta la dosis máxima una
estatina, existen incrementos pequeños pero
significativos en las concentraciones plasmáticas
de transaminasas hepáticas y en el riesgo de
toxicidad muscular.

68. cont.
3- Menor tiempo y menor numero de ajustes
para alcanzar la meta.

69. CONT
Alternativas de combinacion de
hipolipemiantes
• Para reducir el colest LDL es posible realizar
terapia combinada en comprimidos separados o
en un solo comprimido.
ESTATINA Y EZETIMIBA:

70. EZETIMIBA
Posee características que lo hacen muy propicio
para combinar con estatinas. Tiene un excelente
perfil de seguridad, tiene un mecanismo de
acción intraluminal que se acompaña de una
muy baja exposición sistémica al medicamento y
tiene un esquema posologico de dosis única
diaria.

71. MECANISMO DE ACCION DE LA
COMBINACION
Ezetimiba inhibe la absorción activa del colesterol
dietario en el borde en cepillo de la mucosa intestinal.
En consecuencia, los quilomicrones tienen menos
colesterol, y cuando sus remanenentes son captados
por el hígado, aportan menos sustrato para
incorporación de colesterol a las VLDL recién
sintetizados.
Cuando el hígado deja de recibir colesterol exógeno,
una respuesta fisiológica compensatoria hace que
aumente la síntesis hepática de colesterol, lo cual
podría atenuar la efectividad de ezetimiba en
monoterapia.

72. cont
• Sin embargo cuando se coadministra una
estatina con ezetimiba, la estatina bloquea la
producción hepática de colesterol y se produce
un bloqueo residual:
• ezetimiba impide la absorción del colesterol
dietario y la estatina impide la síntesis endógena
de colesterol.

73. INDICACION DE LA COMBINACION
• EZETIMIBA Y ESTATINA
Px con hipercolesterolemia recién diagnosticada
que requiere un reducción de cLDL mayor o igual a
50% para alcanzar la meta de su categoría de riesgo.
• Px con hipercolesterolemia que no alcanza la meta
de cLDL de su categoría de riesgo con monoterapia
de estatina a minima eficaz.
• Px con dislipidemia combinada que no alcanza la
meta de cLDL de su categoría de riesgo con
monoterapia de estatina a dosis minima eficaz.

74. EFECTOS ADVERSOS DE LA
COMBINACION
EZETIMIBA MAS ESTATINA
• No se documentaron casos de incrementos en la
enzimas hepáticas, miopatía o rabdomiolisis en
ningún paciente.
• Se pueden establecer 4 razones que justifican el
uso de un tratamiento más integrado para
corregir los desordenes lipidicos a través de una
terapia combinada de hipolipemiantes

75. PRESENTACION, INDICACIONES Y DOSIS
• En el primer trimestre del 2008 la FDA
aprobó la primera combinación de dosis
fijas de simvastatina y niacina de
liberación extendida (Simcor). La
combinación viene en tabletas de 500, 750
o 1000 mg de niacina de liberación
extendida mas 20mg de simvastatina. Esta
indicado en:

76. cont
• Px con dislipidemia mixta y niveles de cLDL,
colesterol no HDL, CHDL y triglicéridos fuera de
meta a pesar de la monoterapia con estatinas
(simvastatina, lovastatina, atorvastatin) o
niacina.
• Px de alto riesgo cardiovascular y dislipidemia
mixta que a pesar de haber alcanzado la meta en
colesterol LDL con estatinas no han alcanzado la
meta de colesterol no HDL.

77. DISLIPIDEMIAS Y DIABETES MELLITUS
• La diabetes tipo 2 es una condición que otorga
un riesgo de enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica 2 veces superior al de la
población general en mujeres.
• También el pronostico post-infarto a corto y
largo plazo es mucho peor pacientes con DM2.

78. ALTERACIONES LIPIDICAS EN LOS PX CON
DM2
• Existen 4 alteraciones frecuentes en los
px con DM2:
1- Los px con DM2 generalmente tienen niveles de
colesterol LDL por encima de las metas y
adicionalmente presentan alteraciones en las
características físico-quimicas de LDL

79. CONT
2- los px con DM2 tienen un colesterol de cHDL en
promedio 10 a 15% mas bajo que los px sin DM2.
3- Las lipoproteinemias remanentes y los quilomicrones
son mas ricas en colesterol y por tanto mas aterogenicas.
3- la trigliceridemia de ayuno de los px con DM2 es a
menudo mayor que el de la población general. Las
proteínas encargadas de transportar primordialmente
triglicéridos de origen exógeno y endógeno son los
quilomicrones y las VLDL.

80. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS
DISLIPIDEMIAS EN EL PACIENTE CON DM2
• En toda consulta de 1ra vez a un px con DM2, se le debe
realizar un perfil lipídico.
• Una vez conocida la categoría de riesgo, se evalua si el px
se encuentra en la meta de cLDL que le corresponde
(<130mg/dl para R. intermedio, <100mg/dl para R. alto,
<70mg/dl para R. muy alto.
• Si el px no se encuentra en la meta hay que iniciar
monoterapia con estatina o terapia combinada
(ezetimiba y simvastatina) escogiendo aquella que le
brinde un % de reducción tal que lo lleve a su meta de
cLDL.

81. EFICACIA GLOBAL DE LAS
ESTATINAS
• Por cada 38mg/dl que se reduzca el cLDL
empleando estatinas, se disminuye:
• El riesgo de morir en 12%
• El riesgo de morir de infarto en 18%
• El riesgo de infartarse 23%
• El riesgo de requerir una revascularización
coronaria en 24%

82. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS DE LAS
ESTATINAS
• El afecto adverso mas temido de la terapia con estatinas,
es la rabdomiolisis, es bastante infrecuente pero puede
potencializarse cuando las estatinas se coadministran
con ciertos medicamento que incrementan las
concentraciones de estatinas en el plasma:
• Ciclosporina A
• Mibefradil
• Antimicóticos azolicos
• Inhibidores de proteasa de HIV

83. CONT
• Macrolidos
• Nefazodone
• Gemfibrozil