2. ¿Qué es la HBP? La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento de nuevas células Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI) La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una importancia fundamental El aumento del tamaño de la próstata relacionado con la edad esta producido por un aumento de la proliferación celular combinado con una disminución de la tasa de apoptosis EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554 Bartsch G y cols . Eur Urol 2000; 37 : 367–380 Anderson JB y cols . Eur Urol 2001; 39 : 390–399
6. Influencia de la HBP en las actividades diarias Garraway WM y cols. Br J Gen Pract 1993; 43: 318–321 Porcentaje de varones en los que los síntomas urinarios afectaron a las actividades diarias al menos parte del tiempo 6.7 6.2 13.2 10.3 8 18.4 13.4 29.9 34.7 21 27.1 32.4 12.8 15.1 Con HBP Sin HBP Evita ir al teatro, cine, iglesia, etc. Evita los deportes de exterior Evita los lugares sin aseos No duerme lo suficiente No puede conducir 2 horas Bebe poco líquido antes de acostarse Bebe poco líquido antes de viajar 0 10 20 30 40 Porcentaje de varones
7. Etiopatogenia de la HBP El principal estímulo androgénico del crecimiento de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT) La DHT parece tener una función obligatoria en la aparición de la HBP La DHT se produce a partir de la testosterona mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR) Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399 Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403
8. Síntesis de la testosterona Walsh P (ed). Campbell’s Urology . WB Saunders, 2002 Hipotálamo Hipófisis LHRH LH ACTH ~90% ~10% Testículo Glándula suprarrenal Testosterona DHT LH = hormona luteinizante ACTH = hormona adrenocorticotropa LHRH = hormona liberadora de la hormona luteinizante
9. Función de la DHT en la HBP En la próstata la testosterona se convierte en el andrógeno más potente DHT La conversión de la testosterona en DHT precisa la enzima 5AR, que se localiza principalmente en las células del tejido del estroma La DHT es el principal andrógeno de la próstata responsable del crecimiento acelerado y, por lo tanto, de la progresión de la HBP Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399 Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380
10.
11.
12. Estudios clave a largo plazo de HBP que identifican aspectos de la progresión Estudio n Seguimiento Olmsted County Study (EEUU) 471 - 2115 42 meses - 12 años Chicharro – Molero et al (España) 1106 Transversal Forth Valley Study (Escocia) 217 3 años Veterans Affairs Hospitals (EEUU) 556 5 años Health Professionals Study (EEUU) 6100 Trans./3 Urology Practice Study (EEUU) 500 4 años MTOPS 3047 5.5 años Estudio PLESS Study (EEUU) 3040 4 años Estudio 2 años de Dutasterida 4325 2 años PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms
13.
14. Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20 Aumento del volumen prostático con la edad Volumen medio (mL) 60 55 50 45 40 n=50 n=92 n=22 Edad (años) 50–59 60–69 >70
15. Edad (años) Número de episodios RAO por 1.000 personas-años 45–49 50–59 60–69 70–79 80–83 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Aumento incidencia de la RAO con la edad Meigs JB et al J Urol 1999;162:376–82
16.
17. 13.7 8.9 4.9 5.4 7.2 5.1 Riesgo acumulado en 10 años (%) 20 15 10 5 0 RAO Fx cadera Fx cadera Diabetes Ictus IAM (mujeres) (varones) Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5 Riesgo de RAO vs otras enfermedades (varones de 60 años)
18. Resumen La HBP es una enfermedad con una alta prevalencia La HBP se asocia con complicaciones significativas y deterioro de la Calidad de Vida La DHT parece tener una función obligatoria en la progresión de la HBP Basándose en los últimos datos publicados la Asociación Europea de Urología considera a la HBP una enfermedad progresiva
20. EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre la evaluación inicial de la HBP por el urólogo Anamnesis Recomendada Puntuación de síntomas Recomendada Exploración física incluyendo tacto rectal (TR) Recomendada Antígeno prostático específico (PSA) Recomendada Determinación de la creatinina Recomendada Análisis de orina Recomendada Flujometría Recomendada Volumen residual postmiccional Recomendada Estudios de presión- flujo Opcional Técnicas de imagen del tracto urinario superior Opcional Técnicas de imagen de la próstata Opcional Gráficos miccionales Opcional
23. Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI diferentes al aumento benigno del tamaño de la próstata/obstrucción prostática benigna Descartar patología neurológica, traumatismos uretrales, instrumentación, cirugía uretral previa, medicación concomitante o infecciones EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547 Anamnesis
24. La escala IPSS IPSS ( International Prostate Symptons Score)
25. La correlación entre la escala IPSS y los parámetros objetivos (velocidad del flujo, volumen prostático y volumen residual postmiccional) es baja Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnóstico adecuado sólo con la evaluación de los síntomas Desarrollada por la AUA Adaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: 267–273 EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 La puntuación total de la escala IPSS indica la gravedad de los síntomas Puntuación IPSS Gravedad de los síntomas Descripción de los síntomas 0–7 Leves Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo 8–19 Moderados Molestos, reducción del volumen residual pero sin complicaciones 20 Graves Complicaciones de la obstrucción
26. EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Se recomienda la realización de un tacto rectal y una exploración neurológica dirigida durante la evaluación inicial Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical El tacto rectal: es una medida inexacta para determinar el tamaño, pero puede detectar la forma y la consistencia de la próstata. El objetivo es excluir la presencia de cáncer de próstata, prostatitis y otras patologías pélvicas Exploración física
29. McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 2387–2398 EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Prueba sencilla y no invasora que mide la facilidad o dificultad de la micción Se recomiendan flujos seriados (≥ 2) con un volumen miccional mayor de 150 mL para obtener una prueba de flujo representativa Flujometría
30. Normal Volumen urinario: 399 mL Q max : 27 mL/s Velocidad media del flujo: 17 mL/s Tiempo de flujo: 23 segundos Varón anciano con STUI debidos a HBP Volumen urinario: 424 mL Q max : 12 mL/s Velocidad media del flujo: 8 mL/s Tiempo de flujo: 51 segundos Flujometría
31. EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de la vejiga que se obtienen mediante ecografía transabdominal Método sencillo, exacto y no invasor Grandes volúmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar disfunción vesical y predicen una respuesta menos favorable al tratamiento Volumen residual postmiccional (VRP)
32. VRP: 75 mL El lóbulo medio significativo es de aproximadamente 2 cm Imágenes de VRP con ECOGRAFIA abdominal
35. El objetivo del tratamiento es: Mejorar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) Mejorar la calidad de vida Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Objetivos del tratamiento: recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU)
36.
37. Reducir las complicaciones graves Modificar el proceso de la enfermedad reduciendo el volumen prostático Mejorar y mantener el flujo a largo plazo Mejorar los STUI y reducir la molestia a largo plazo Objetivos de la farmacoterapia en la HBP
38. EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 2387–2398 Los alfa-bloqueantes alivian los síntomas de la HBP produciendo relajación del músculo liso mediante el bloqueo de los receptores alfa-1-adrenérgicos de la próstata El subtipo alfa1A es el subtipo predominante que se localiza en la próstata Modo de acción ALFA-BLOQUEANTES Los efectos adversos de los alfa bloqueantes incluyen: Mareo, Astenia, Hipotensión postural y Eyaculación retrógrada
39.
40. McConnell JD y cols. N Engl J Med 1998; 338: 557–563 Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441 Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45: 411–419 Gormley GJ y cols. N Engl J Med 1992; 327: 1185–1191 Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390-399. Los efectos adversos más frecuentes, están relacionados con la esfera sexual e i n cluyen: impotencia, ginecomastia y trastornos de la eyaculación Mecanismo de acción 5AR I’s Testosterona DHT 5ARTipo II 5ARTipo I
41. EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Los 5AR I’s son una opción terapéutica para los pacientes que tienen S T UI moderados/graves y una próstata aumentada de tamaño (>30–40 mL) Los 5AR I’s pueden utilizarse para reducir el riesgo de progresión de la H BP Recomendaciones de la EAU sobre los 5AR I’s
42. EAU BPH guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 La supresión de la DHT y la reducción del volumen prostático por los 5ARI supone la base de la farmacoterapia a largo plazo en varones que tienen próstatas aumentadas de tamaño La adición de un alfa-bloqueante a un 5ARI puede proporcionar un inicio más rápido del alivio sintomático en pacientes adecuados Los 5ARI se toleran bien y se pueden mantener a largo plazo para proporcionar alivio sintomático y reducir el riesgo de complicaciones Tratamiento de combinación: recomendaciones de las guías
43. EAU HBP guidelines . Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 No está claro su modo de acción No hay datos de ensayos que cumplan los requisitos metodológicos de la OMS Las actuales Guias Europeas de Asociación Europea de Urología no recomiendan la fitoterapia para el tratamiento de la HBP Fitoterapia
44.
45.
46.
47. Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresión de la enfermedad Los alfa-bloqueantes alivian los síntomas, aunque no tienen efecto sobre el volumen prostático ni sobre la progresión de la enfermedad La fitoterapia no está recomendada por las Guías de la Asociación Europea de Urología Resumen
49. 5AR Tipo I 5AR Tipo II Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380 Djavan B y cols. Exp Opin Pharmacol 2005; 6: 311 –317 Testosterona DHT Dutasterida: inhibidor dual de la producción de DHT
50.
51. ARIA3001 y ARIA3002, EE.UU. ARIB3003, 19 países Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441 Canadá Portugal España RU Bélgica Países Bajos Alemania Australia Dinamarca, Finlandia Noruega, Suecia Francia Grecia Nueva Zelanda Polonia Sudáfrica Suiza EE.UU. Dutasterida: estudios de Fase III Centros de investigación
52. Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441 Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488–495 Dutasterida: diseño del estudio de Fase III Placebo Dutasterida 0,5 mg/día Dutasterida 0,5 mg/día Dutasterida 0,5 mg/día Placebo Simple ciego 1 mes Doble ciego 24 meses Abierto 24 meses
53. Placebo/dutasterida n=391 383 1138 1136 1134 734 Dutasterida/dutasterida n=409 375 1172 1174 1175 796 Mes de tratamiento Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488–495 - 30 - 25 - 20 - 15 - 10 -5 0 5 % cambio medio Doble ciego Fase abierta - 21,7% - 27,3% 1 3 6 12 24 48 Placebo Dutasterida Dutasterida en fase abierta después de placebo Efectos de Dutasterida sobre el volumen prostático
54. 0 6 12 18 24 Pacientes (%) Meses de tratamiento 0 1 2 3 4 5 6 7 Placebo Dutasterida 4,2% 1,8% Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441 GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005 Doble ciego Dutasterida efecto sobre el primer episodio de RAO Después de 2 años, la incidencia de RAO fue del 4,2% en el grupo de placebo frente al 1,8% en el grupo de dutasterida
55. Placebo Dutasterida 0 6 12 18 24 Mes de tratamiento Pacientes (%) 0 1 2 3 4 5 6 4,1% 2,2% Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441 GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005 La incidencia de cirugía relacionada con la HBP después de 2 años fue del 4,1% en el grupo de placebo frente al 2,2% en el grupo de dutasterida Dutasterida Efecto sobre la cirugía de HBP Doble ciego
56. Resumen I La HBP es una enfermedad progresiva La HBP se asocia a complicaciones significativas y deterioro de la CdV La DHT parece tener una función obligatoria en la progresión de la HBP Los factores de riesgo de progresión son la edad, el PSA, el volumen prostático y los STUI Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta .
57. Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresión de la enfermedad Los alfa-bloqueantes alivian los síntomas, aunque no tienen efecto sobre el volumen prostático ni sobre la progresión de la enfermedad La fitoterapia no está recomendada por las Guías de la Asociación Europea de Urología Resumen II
58. Dutasterida reduce el volumen prostático desde el primer mes de tratamiento Dutasterida presento una reducción significativa del riesgo de RAO y Cirugía relacionada con la HBP del 57 % y 48% respectivamente en comparación con placebo a los 2 años Dutasterida presenta unas mejoras significativas y continuas del los síntomas y del flujo urinario a los 4 años Dutasterida no presenta interacciones farmacodinámicas ni farmacocinéticas con Tamsulosina Resumen III
Notas del editor
La HBP es una enfermedad frecuente que afecta a varones de edad avanzada; sin embargo, sigue habiendo poca claridad sobre los criterios exactos que definen la HBP. 1,2 La HBP habitualmente se define como un aumento benigno del tamaño de la glándula prostática debido a un aumento de la proliferación celular que puede dar lugar a diversos síntomas del tracto urinario inferior. 2 Bibliografía 1. EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554. 2. Anderson JB y cols . Eur Urol 2001; 39 : 390–399.
La próstata está situada debajo de la vejiga y rodea la uretra. La HBP supone un aumento gradual del tamaño de la próstata, de modo que se produce una obstrucción progresiva del tracto de salida de la vejiga. 1,2 Este aumento de tamaño aparece primero en la zona de transición periuretral de la próstata. 2,3 El músculo detrusor de la vejiga responde a esta obstrucción mediante hipertrofia, trabeculación, sustitución del músculo por colágeno y en último término pérdida de la eficacia. 4 Bibliografía Anderson JB y cols . Eur Urol 2001; 39 : 390–399. Wilson JD. Am J Med 1980; 68 : 745–756. Bartsch G y cols . Eur Urol 2000; 37 : 367–380. Haas CA y cols . Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders 2000: 75–79.
Los datos de la HBP histológica se basan en estudios autópsicos que muestran que hay HBP en el 8% de los varones de 31-40 años, hasta en el 50% de los varones de 51-60 años y en más del 80% de los varones de más de 80 años de edad. 1 Sin embargo, la prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica, porque no todos los varones que tienen HBP histológica tienen síntomas clínicos . 2 Bibliografía Berry SJ y cols . J Urol 1984; 474–479. Liu GF y cols . En: Chatelain (ed). BPH International Consultation . Health Publication Ltd, 2001: 19–57.
Para evaluar la importancia de la HBP en las actividades de la vida diaria, se realizó una encuesta transversal a 1627 varones de 40-79 años de edad (que representaron una tasa de respuesta del 65%) que se registraron en dos centros de salud del centro de Escocia, utilizando un cuestionario de síntomas urinarios y uroflujometría. 1 En conjunto, el 51% de los varones que tenían HBP refería interferencia con al menos una de diversas actividades seleccionadas de la vida diaria como consecuencia de la disfunción urinaria, en comparación con el 28% de los varones que no tenían esta enfermedad. 1 En el 17% de los varones en edad laboral (40-64 años) que tenían HBP, esta interferencia se producía la mayor parte del tiempo o todo el tiempo con al menos una actividad de la vida diaria, en comparación con sólo el 3% de los varones del mismo grupo de edad que no tenían HBP. 1 Los hallazgos de esta encuesta indican que un número sustancial de varones de mediana edad y ancianos pueden precisar evaluación y tratamiento por esta enfermedad. 1 Bibliografía 1. Garraway WM y cols. Br J Gen Pract 1993; 43 : 318–321.
La dihidrotestosterona (DHT) es un metabolito primario de la testosterona y es el principal andrógeno intracelular de la próstata, y tiene una función clave en el crecimiento normal e hiperplásico de la próstata. 1 Bibliografía 1. Anderson JB y cols . Eur Urol 2001; 39 : 390–399.
La producción de andrógenos testiculares está controlada por la secreción de la hormona luteinizante (LH) por la hipófisis, que, a su vez, es estimulada por la secreción pulsátil de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) (también denominada hormona liberadora de gonadotropinas, GnRH) por el hipotálamo. 1 Tanto la LHRH como la LH están bajo un control de retroalimentación negativo. La testosterona actúa directamente en el hipotálamo y en la hipófisis para suprimir la secreción de LHRH y de LH. 1 Bibliografía 1. Bartsch G y cols . Eur Urol 2000; 37 : 367–380.
En la glándula prostática la testosterona se convierte en el andrógeno más potente DHT. 1,2 La DHT es el principal andrógeno responsable del crecimiento y desarrollo de la próstata. 1,2 La conversión de testosterona en DHT precisa de la enzima 5-alfa-reductasa (5AR), que se localiza principalmente en las células del tejido del estroma. 1,2 Bibliografía Anderson JB y cols . Eur Urol 2001; 39 : 390–399. 2. Bartsch G y cols . Eur Urol 2000; 37 : 367–380.
Los STUI pueden estar provocados por toda una serie de factores, por ejemplo, como consecuencia de una obstrucción urinaria prolongada debida a la HBP. Los STUI podemos clasificarlos como síntomas obstructivos o irritativos. Los síntomas obstructivos incluyen flujo urinario débil, dificultad y retraso miccional, esfuerzo en el paso de la orina, dificultad para inicial la micción, micción intermitente, sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional y retención urinaria. Los síntomas irritativos incluyen urgencia miccional, polaquiuria, nicturia e incontinencia. Los STUI también pueden estar causados por procesos inflamatorios o infecciosos. Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
Otros causas de los STUI incluyen enfermedades neurológicas como esclerosis múltiple (EM) o tratamientos médicos.
Varios ensayos clínicos y estudios comunitarios a gran escala y a largo plazo han mostrado que criterios de valoración como el volumen prostático, la velocidad del flujo urinario, la gravedad de los STUI, el riesgo de RAO y la necesidad de cirugía, se deterioran significativamente a lo largo del tiempo en pacientes no tratados que tienen HBP, y que en algunos de estos pacientes la progresión se produce más rápidamente que en otros. El mayor conjunto de datos sobre la progresión de la HBP procede del estudio Olmsted County Study , que se realizó en los EE.UU. Este estudio prospectivo de cohortes, que incluía una selección aleatoria de 2115 varones de 40-79 años de edad, se diseñó para analizar la evolución natural de la HBP y de los STUI en el entorno comunitario. Los datos del estudio Olmsted County Study han demostrado un aumento acumulativo del crecimiento de la próstata, de la gravedad de los STUI, de la incidencia de RAO y de la necesidad de cirugía y una disminución de la velocidad del flujo urinario a lo largo del tiempo. 1 El estudio Baltimore Longitudinal Study of Ageing realizó cuestionarios de síntomas y exploraciones físicas en 527 varones desde 1958 durante 30 años para determinar los factores predictivos de tratamiento quirúrgico por HBP. Los datos mostraron que la reducción del flujo urinario, el vaciado incompleto y una próstata aumentada de tamaño eran factores predictivos positivos de prostatectomía. 2 El estudio Forth Valley Study se inició en 1990 y analizó las modificaciones de los síntomas urinarios durante 3 años en 217 varones de 40 a 79 años de edad con HBP no tratada en consultas de medicina general en Escocia. Este estudio demostró una tendencia creciente de la prevalencia de los síntomas, la gravedad de los mismos y la molestia a lo largo de 3 años. 3 En el estudio Veterans Affairs Study se aleatorizó a 556 varones con síntomas moderados de HBP a tratamiento con cirugía o tratamiento expectante y se les siguió durante 5 años entre 1986 y 1992. Los resultados indicaron que la cirugía se asociaba a una evolución más favorable a los 5 años que el tratamiento expectante, con tasas de fracaso terapéutico del 21% para el tratamiento expectante y del 10% para la RTUP. 4 El estudio Health Professionals Study analizó la incidencia y los factores de riesgo de RAO en profesionales sanitarios varones estadounidenses de 45 a 83 años de edad. Se trató de un estudio que se basaba en la autonotificación mediante cuestionarios postales y que tenía como objetivo analizar la asociación entre la gravedad de los síntomas y la edad en varones que habían experimentado un episodio de RAO a lo largo de un período de tres años. El estudio demostró aumento del riesgo de RAO con la edad y la gravedad de los síntomas. 5 El estudio Urology Practice Study analizó el riesgo de cirugía durante 4 años (1989 a 1994) en 500 pacientes que tenían STUI de 5 clínicas urológicas de Norteamérica. Los resultados indicaron que el grado de gravedad de los síntomas predecía el riesgo de cirugía en pacientes en los que se realizaba tratamiento expectante. 6 Una revisión combinó datos de tres estudios multicéntricos multinacionales a dos años que comparaban finasterida con un placebo en 4222 varones con síntomas moderados a graves, disminución de la velocidad de flujo máximo (5 a 15 mL/s), concentración sérica de PSA de 10 ng/mL o menos y próstata aumentada de tamaño. Los resultados indicaron que los varones que tenían próstatas de mayor tamaño y concentraciones menores de PSA tenían aumento del riesgo de presentar RAO. 7 El estudio PLESS era un estudio aleatorizado con doble enmascaramiento que comparaba durante cuatro años finasterida frente a un placebo en 3040 varones que tenían STUI moderados a graves, reducción de la velocidad del flujo urinario y próstata aumentada de tamaño. Los resultados demostraron un aumento del volumen prostático a lo largo de cuatro años y mostraron que la concentración sérica de PSA era un factor predictivo potente del riesgo de RAO y cirugía. 8 El estudio Dutasterida fue un ensayo con un período de rodaje con placebo y con enmascaramiento sencillo que analizó la eficacia y la seguridad de dutasterida en un total de 4325 varones que tenían HBP clínica, síntomas moderados a graves, una velocidad de flujo máximo de 15 mL/s o menos, un volumen prostático de 30 mL o más y una concentración sérica de antígeno prostático específico de 1,5 a 10,0 ng/mL. Los resultados mostraron que dutasterida es segura y eficaz en relación con la reducción del volumen prostático y de los síntomas, la mejoría de la velocidad del flujo y la reducción del riesgo de retención urinaria aguda y de cirugía. 9 El estudio MTOPS era un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo diseñado para evaluar la eficacia a largo plazo del alfabloqueante doxazosina y del inhibidor de la 5AR finasterida, administrados en monoterapia o en combinación, en la prevención o el retraso de la progresión de la HBP. Los resultados mostraron que el tratamiento de combinación y el inhibidor de la 5AR redujeron el riesgo de RAO y de cirugía, mientras que los alfabloqueantes, aunque retrasaban la progresión, no reducían el riesgo global de RAO ni de cirugía. 10 Bibliografía Jacobsen SJ y cols. J Urol 1999; 162 : 1301 −130 6. Arrighi HM y cols . Prostate 1990; 16 : 253 −2 61. Lee AJ y cols. Eur Urol 1996; 30 : 11 − 17. Flanigan RC y cols. J Urol 1998; 160 : 12 − 17. Meigs JB y cols. J Urol 1999; 162 : 376 − 382. Barry MJ y cols. J Urol 1997; 157 : 10 − 15. Marberger MJ y cols. Eur Urol 2000; 38 : 563 −56 8. McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 338 : 557 −5 63. Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60 : 434 −4 41. McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349 : 2387 −23 98.
La progresión de la HBP se caracteriza por diversos factores, como deterioro de los STUI, disminución del flujo urinario, crecimiento continuado de la próstata y aumento del riesgo de RAO y/o necesidad de cirugía, complicaciones vesicales, hematuria e infecciones recurrentes del aparato urinario, todos los cuales producen empeoramiento de la calidad de vida (CdV) del paciente. 1 Bibliografía 1. Anderson JB y cols . Eur Urol 2001; 39 : 390–399.
Datos del estudio PLESS mostraron que el volumen prostático aumenta al avanzar la edad. 1 El volumen prostático medio inicial fue de 50 mL en varones de 50-59 años de edad, 56,2 mL en varones de 60-69 años de edad y 58,9 mL en varones mayores de 70 años. Estos datos también mostraron que la edad avanzada se asociaba a mayores velocidades de crecimiento, con una velocidad de crecimiento del 12% en varones de 50-59 años, del 14,8% en varones de 60-69 años y del 16,6% en varones de 70-77 años. 1 El tamaño de la próstata es un factor predictivo potente de progresión de la enfermedad. 2-4 Cuanto mayor sea la próstata más rápida es la progresión de la HBP y mayor es la probabilidad de que un paciente presente complicaciones. Esto puede ayudar a evaluar el riesgo de complicaciones a largo plazo, como la RAO y la necesidad de cirugía prostática, y también puede ayudar a determinar el mejor tratamiento . 3,4 Bibliografía Roehrborn CG y cols . J Urol 2000; 163 : 13–20. Jacobsen SJ y cols . J Urol 1997; 158 : 481–487. Roehrborn CG y cols . Urology 1999; 53 : 473–480. Roehrborn CG y cols . Urology 1999; 54 : 662–669.
La incidencia de RAO aumenta con la edad. Meigs JB et al J Urol 1999;162:376 –82
La HBP no tratada puede producir diversas complicaciones. 1 La RAO es una de las complicaciones más frecuentes. El riesgo de RAO aumenta con la edad, los síntomas, el volumen prostático y la disminución del Q max . La edad aumenta el riesgo de RAO en ocho veces (un varón de 70 años tiene un riesgo de presentar RAO 8 veces mayor que un varón de 40 años). El riesgo de RAO aumenta 4 veces en los varones que tienen síntomas moderados a graves (IPSS >7), 3 veces cuando el Q max es <12 mL/sec y 3 veces si el volumen prostático es mayor de 30 mL. 1 En el tratamiento de la HBP, habitualmente se considera que la aparición de RAO es una indicación de cirugía. Bibliografía 1. Jacobsen SJ y cols . J Urol 1997; 158 : 481–487.
El riesgo acumulado de sufrir un episodio de RAO es de 13.7 % en 10 años, frente a un riesgo relativo de 8.9 % de sufrir una fractura de cadera (mujeres), o un riesgo relativo de 5.1% de tener un infarto de miocardio. Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5
Se realizó una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con los resultados de una búsqueda en MEDLINE que se concentró en los años 1999-2003. En combinación con las opiniones de los expertos se hicieron recomendaciones sobre la utilidad de las pruebas diagnósticas, las opciones terapéuticas y el seguimiento. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
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Una anamnesis detallada debe centrarse en el aparato urinario, intervenciones quirúrgicas previas, problemas de salud general y adecuación para posibles intervenciones quirúrgicas. 1 Las áreas específicas que se deben analizar pueden incluir antecedentes de hematuria, infección del aparato urinario, diabetes, enfermedades del sistema nervioso (por ejemplo, enfermedad de Parkinson o accidente cerebrovascular), enfermedad por estenosis uretral, retención urinaria y empeoramiento de los síntomas por medicamentos para el catarro o la sinusitis. 1 Se deben estudiar los tratamientos actuales del paciente para determinar si el paciente toma medicamentos que alteran la contractilidad de la vejiga (anticolinérgicos) o que aumentan la resistencia del tracto de salida (simpaticomiméticos). 1 Bibliografía Roehrborn CG. In Lepor H (ed). Prostatic Diseases . WB Saunders, 2000: 143–159.
En el cuestionario IPSS hay siete preguntas, y cada pregunta se responde en una escala de 0 a 5, por lo que la puntuación total varía desde 0-35. 1 Se describen tres categorías de gravedad de los síntomas: leve 0-7, moderada 8-19 y grave 20-35. 1 También hay una octava pregunta aislada para determinar la influencia sobre la calidad de vida del paciente. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
La exploración física se realiza para detectar una neoplasia maligna de próstata o de recto, para evaluar el tono del esfínter anal y para descartar cualquier problema neurológico que pueda producir los síntomas. 1 El tacto rectal infraestima sistemáticamente el tamaño de la próstata que se mide mediante ecografía transrectal (TR) o mediante resonancia magnética (RM). El grado de infraestimación aumenta al aumentar el tamaño de la próstata. 1 Sin embargo, el tacto rectal puede ser útil en la evaluación preliminar, es decir, para determinar si un paciente tiene o no un tamaño prostático mayor de 30 o 40 mL. 1 Bibliografía Roehrborn CG. In Lepor H (ed). Prostatic Diseases . WB Saunders, 2000: 143–159.
El PSA es una glucoproteína que producen las células epiteliales de la próstata. 1 Se produce casi exclusivamente en la próstata y normalmente sólo se pueden encontrar pequeñas cantidades de PSA fuera de la próstata. El escape de PSA en situaciones patológicas ocasiona un aumento de la concentración en la sangre, que se puede detectar. 1,2 En la actualidad el PSA es el mejor marcador biológico del cáncer de próstata. Sin embargo, el PSA es un marcador inespecífico y está elevado en diversas enfermedades como inflamación, infección, isquemia o infarto de la próstata, HBP y cáncer de próstata. Por lo tanto, es específico de la próstata, no especificó de enfermedad, y no siempre permite diferenciar de manera fiable una enfermedad prostática benigna de una maligna. 1,2 Bibliografía Lee CT, Oesterling JE. In: Textbook of BPH . Oxford UK. Isis Medical Media Ltd. 1996: 155–171. Jepsen JV, Bruskewitz RC. In: Lepor H (ed). Prostatic Diseases . WB Saunders, 2000: 127–142.
La uroflujometría es el registro de la velocidad del flujo urinario durante el transcurso de la micción. Es una de las pruebas urodinámicas no invasoras básicas de la evaluación diagnóstica de los pacientes que tienen síntomas de obstrucción del tracto de salida de la vejiga, y de los pacientes en los que se sospecha o que se sabe que tienen este trastorno. El registro de la velocidad del flujo representa la interacción entre la fuerza de expulsión del músculo detrusor y la resistencia de la uretra. Todos los uroflujómetros miden de manera fiable la velocidad del flujo urinario máximo (Q max ), el volumen orinado y el tiempo miccional. 1 Bibliografía Roehrborn CG. In: Lepor H (ed). Prostatic Diseases . WB Saunders, 2000: 143–159.
Esta diapositiva muestra los resultados de la uroflujometría de una persona sana y también de un varón anciano con HBP . El gráfico de la izquierda es un estudio de flujo urinario de un varón sano de 40 años de edad. Obsérvese la curva con forma de campana con un Q max de 27 mL/s y el tiempo de flujo de 23 segundos. El gráfico del lado derecho corresponde a un varón anciano con STUI debidos a HBP. Obsérvese la curva de flujo aplanada, el volumen orinado (que es casi el mismo que el de un varón sano), el descenso moderado del Q max (12 mL/s), y el tiempo de flujo de 51 segundos, que es más del doble del que corresponde a la persona sana.
El volumen residual postmiccional (VRP) se define como el volumen de líquido que queda en la vejiga inmediatamente después de una micción completa. En los varones normales este valor es menor de 12 mL. 1 No se conoce bien el motivo del aumento del VRP de los varones que tienen STUI. El aumento macroscópico del VRP se asocia mucho a una vejiga dilatada y paralizada, y se piensa que la descompensación del músculo detrusor es el principal componente etiológico del aumento del VRP en la obstrucción del tracto de salida de la vejiga. 1 Bibliografía Jepsen JV, Bruskewitz RC. In: Lepor H (ed). Prostatic Diseases . WB Saunders, 2000: 127–142.
Esta diapositiva muestra la evaluación del VRP mediante ecografía transabdominal (3,5 MHz). El VRP es de 75 mL. Obsérvese el lóbulo medio significativo de aproximadamente 2,0 cm y que la pared de la vejiga está moderadamente engrosada como signo de obstrucción del tracto de salida de la vejiga.
Las recomendaciones de 2004 de la EAU afirman que el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la calidad de vida, y prevenir las complicaciones relacionadas con el aumento benigno del tamaño de la próstata (ABTP)/obstrucción prostática benigna (OPB), como la retención urinaria y la dilatación del tracto urinario superior. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
Se recomienda el tratamiento expectante en los pacientes que tienen síntomas mínimos o síntomas moderados/graves con un escaso deterioro de la calidad de vida. 1 Se recomienda la tranquilización, la monitorización periódica y las modificaciones del estilo de vida. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
El objetivo del tratamiento del HBP es mejorar los S T UI y la calidad de vida, y prevenir las complicaciones como la R AO . En los pacientes que tienen riesgo de progresión de la HBP podría ser adecuado identificar a estos pacientes e iniciar un tratamiento preventivo temprano. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
El tratamiento con alfa-bloqueantes se basa en la hipótesis de que los S T UI están producidos por la contracción mediada por los receptores alfa-1-adrenérgicos de las células musculares lisas del interior de la próstata, de la cápsula de la próstata y del cuello de la vejiga, que produce obstrucción benigna de la próstata. Por lo tanto, los antagonistas selectivos de los receptores alfa-1-adrenérgicos tratan el componente dinámico de la HBP mediante la relajación del músculo liso de la próstata, por el bloqueo de la estimulación simpática mediada por los receptores alfa-1-adrenérgicos. 1,2 Bibliografía EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554. Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45 : 411–419.
Los 5AR I’s inhiben la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT), el principal andrógeno que participa en el desarrollo prostático normal y anormal y en la hiperplasia de la zona de transición de la próstata que se encuentra en la H BP . 1 Los 5AR I’s reducen significativamente el volumen prostático en varones que tienen HBP mediante la reducción de la producción de DHT. 1 En la actualidad se dispone de dos 5AR I’s para el tratamiento de la HBP : finasterida y dutasterida, que difieren en su perfil de unión a la 5-alfa reductasa (5AR) y en la inhibición de las isoenzimas de Tipo I y Tipo II de la 5AR. 1 Finasterida es un monoinhibidor de la isoenzima de Tipo II, y dutasterida es un inhibidor dual de los dos tipos, I y II. 1 Bibliografía 1. Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45 : 411–419.
Los efectos adversos se relacionan principalmente con la función sexual. 1-4 La incidencia de efectos adversos en los pacientes que tomaban finasterida fueron disfunción eréctil (4,5%), disminución de la libido (2,4%) y alteraciones de la eyaculación (1,8%). 1 Bibliografía 1. McConnell JD y cols. N Engl J Med 1998; 338 : 557–563. 2. Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60 : 434–441. 3. Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45 : 411–419. 4. Gormley GJ y cols. N Engl J Med 1992; 327 : 1185–1191.
Las directrices de la EAU de 2004 recomiendan un 5AR I’s como una opción terapéutica aceptable en los pacientes que tienen S T UI moderados/graves y una próstata aumentada de tamaño (>30–40 mL). 1 También se pueden administrar 5AR I’s a los pacientes que tienen aumento benigno del tamaño de la próstata para prevenir la progresión de la enfermedad. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
Se han atribuido varios mecanismos de acción a los ingredientes herbales. Por ejemplo, se considera que Serenoa repens tiene efectos antiandrógenos mediante la inhibición de la 5AR. También se ha descrito que inhibe factores de crecimiento y que tiene efectos antiinflamatorios. 1 Aunque informes anecdóticos indican que algunos varones que toman hierbas como el palmito enano experimentan mejoría de los síntomas (por ejemplo, disminución de la frecuencia de la micción y mejoría del chorro de la micción), es importante recordar que los productos individuales pueden diferir en sus componentes y en su eficacia. Se dispone de pocos datos procedentes de ensayos controlados y aleatorizados. Bibliografía 1. Dreikorn K y cols. En: Chatelain C (ed). BPH International Consultation. Health Publication Ltd, 2001: 481–503.
La termoterapia transuretral con microondas (TTUM) utiliza microondas reguladas por ordenador para administrar calor a través de un catéter transuretral para destruir el tejido prostático. Un sistema de enfriamiento protege la uretra prostática durante la intervención. La TTUM es con mucho el tratamiento mínimamente invasivo más popular, y se ha tratado a más de 100.000 pacientes en todo el mundo. Las ventajas de la TTUM son que se evita la anestesia y que es una técnica ambulatoria pura, que es bastante sencilla y que tiene una curva de aprendizaje breve. 1 La ablación transuretral con aguja (TUNA) de la próstata es una técnica sencilla y rápida que se puede realizar bajo anestesia local en un número significativo de pacientes. Los síntomas mejoran en 8-10 puntos, y el Q max aumenta un promedio de 3 – 4 mL/s. Sólo hay un EAC e información escasa sobre su eficacia a largo plazo. 1 Las endoprótesis prostáticas están indicadas sólo en pacientes de alto riesgo que presentan retención urinaria recurrente y como alternativa al cateterismo en pacientes que no son adecuados para cirugía. Esto se debe a las complicaciones significativas que se pueden producir, como incrustación, infección y dolor crónico. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
El tratamiento quirúrgico es un tratamiento adecuado para los varones que tienen STUI moderados/graves que (i) no mejoran con tratamiento médico, (ii) no quieren a un tratamiento médico pero solicitan una intervención activa, o (iii) tienen una indicación clara de cirugía, por ejemplo, retención urinaria refractaria, insuficiencia renal, cálculos vesicales, infección recurrente del aparato urinario y hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico con 5ARI. 1 La indicación más frecuente de la prostatectomía son los STUI molestos refractarios al tratamiento médico. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
La resección transuretral de la próstata (RTUP), la incisión transuretral de la próstata (ITUP) y la prostatectomía abierta son las opciones quirúrgicas convencionales. 1 La ITUP es el método de elección en varones que tienen próstatas <30 mL, sin lóbulo medio, y STUI producidos por obstrucción del tracto de salida de la vejiga. La prostatectomía abierta es el método de elección en los pacientes que tienen próstatas >80 – 100 mL y la RTUP está indicada en los pacientes que están entre estas dos indicaciones (90% – 95% de todos los casos). 1 Después del tratamiento quirúrgico la puntuación de los síntomas mejora en 15 – 20 puntos y el Q max habitualmente en 10 mL/s. 1 Las complicaciones a largo plazo más frecuentes son eyaculación retrógrada, contractura del cuello vesical/estenosis uretral e incontinencia urinaria. 1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46 : 547–554.
Dutasterida es un inhibidor dual de la 5AR que inhibe las isoenzimas de tipo I y de tipo II. 1 La inhibición dual de la 5AR con dutasterida suprime la DHT sérica en ≥90%. 1 Bibliografía 1. Bartsch G y cols . Eur Urol 2000; 37 : 367–380.
La seguridad y la eficacia de dutasterida en varones que tienen HBP sintomática se ha demostrado en un análisis de tres estudios de Fase III a gran escala, aleatorizados y controlados con placebo (ARIA3001, ARIA3002 y ARIB3003). 1,2 Estos estudios investigaron el efecto de dutasterida sobre los síntomas, el riesgo de retención urinaria aguda (RAO), el flujo urinario, el volumen prostático, el riesgo de cirugía y el estado de salud específico de la HBP. 1,2 Bibliografía 1. Debruyne F y cols . Eur Urol 2004; 46 : 488–495. 2. Roehrborn CG y cols . Urology 2002; 60 : 434–441.
Los estudios primarios de eficacia ARIA3001 y ARIA3002 se realizaron exclusivamente en los Estados Unidos. 1 El último estudio primario de eficacia ARIB3003 se realizó en 19 países de todo el mundo: Australia, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Polonia, Portugal, Sudáfrica, España, Suecia, Suiza, RU y EE.UU. 1 Bibliografía 1. Roehrborn CG y cols . Urology 2002; 60 : 434–441.
Después de un período de preinclusión con placebo durante un mes con simple ciego se aleatorizó a los pacientes a recibir a dutasterida 0,5 mg/día o un placebo. 1,2 Los estudios aleatorizados, con doble ciego, controlados con placebo, a dos años y de grupos paralelos evaluaron la eficacia y la seguridad de dutasterida en el tratamiento y la modificación de la progresión de la HBP. 2 Los pacientes de los tres estudios que completaron la porción de doble ciego del estudio de Fase III fueron candidatos a participar en un período de extensión opcional abierto de dos años en el que los pacientes que inicialmente habían recibido dutasterida durante la fase de doble ciego siguieron con este fármaco (grupo D/D), mientras que los pacientes que inicialmente recibieron el placebo pasaron a recibir dutasterida en un protocolo abierto (grupo P/D). 1,2 Bibliografía Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60 : 434–441. Debruyne F y cols . Eur Urol 2004; 46 : 488–495.
A pesar del aumento del volumen al cabo de 24 meses en el grupo de placebo de la fase de doble ciego, el volumen de la zona de transición del grupo P/D había disminuido un 21,7%. En cambio, los pacientes que habían recibido dutasterida durante los 48 meses (grupo de D/D) tuvo una disminución del 27,3%. 1 El volumen prostático disminuyó en un breve plazo de un mes. 1 Bibliografía 1. Debruyne F y cols . Eur Urol 2004; 46 : 488–495.
Los episodios de RAO en los pacientes tratados con el placebo y en los pacientes tratados con dutasterida fueron 90 (incidencia 4,2%) y 39 (incidencia 1,8%), respectivamente. 1 El riesgo relativo de RAO con el tratamiento con dutasterida en comparación con el placebo fue de 0,43, y la reducción del riesgo fue del 57% (p<0,001). 1 Bibliografía 1. Roehrborn CG y cols . Urology 2002; 60 : 434–441.
En los grupos del placebo y de dutasterida se registraron 89 (incidencia 4,1%) y 47 (incidencia 2,2%) intervenciones quirúrgicas relacionadas con la HBP, respectivamente. 1 El riesgo relativo de intervenciones quirúrgicas relacionadas con la HBP fue de 0,52 con dutasterida en comparación con el placebo, y la reducción del riesgo fue del 48%. 1 Bibliografía 1. Roehrborn CG y cols . Urology 2002; 60 : 434–441.
![[object Object],[object Object],[object Object],Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP)](https://image.slidesharecdn.com/070306dutasteride-111127091515-phpapp01/85/Hiperplasia-Benigna-de-Prostata-HBP-1-320.jpg)
