2. Características del músculo
uterino
– Capa miometrial: haces de fibras musculares lisas rodeadas por tejido
conjuntivo
– Fácil adaptación a los cambios ambientales: estiramiento mecánico,
inflamación, señales endócrinas y parácrinas transición entre
crecimiento celular, proliferación, secreción y contractilidad
Contracción
Menor concentración de
sustancias energéticas
Respuesta contráctil más lenta
Filamentos gruesos y delgados
en haces largos y aleatorios,
disposición plexiforme Grado
de acortamiento de magnitud
mayor y con mayor fuerza
Fuerzas en múltiples direcciones
Mayor fuerza multidireccional en
el fondo uterino versatilidad a
direccionalidad de fuerza
expulsiva
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de parto
González-Merlo J. Obstetricia. 7th ed. España: Elsevier; 2018. Concepto de parto. Desencadenamiento y elementos del parto
3. Regulación de
la actividad
uterina
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de parto
Norwitz, E.R., et al. UpToDate. Abril 2019 . Physiology of parturition. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/physiology-of-parturition
4. Regulación de la actividad
uterina
– Fase 1: Activación de inhibidores
Inhibidores
Progesterona
Prostaciclina (PG I-
2)
Relaxina
Péptido
relacionado a H.
paratiroidea
Oxido Nítrico
Péptido
relacionado
genéticamente a
Calcitonina
Adrenomedulina
Péptido intestinal
vasoactivo
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de parto
Norwitz, E.R., et al. UpToDate. Abril 2019 . Physiology of parturition. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/physiology-of-parturition
5. Regulación de la actividad
uterina
– Fase 2: Activación miometrial
Útero activado a la
respuesta de
uterotropinas
(estrógenos)
↑ en expresión de
Proteínas asociadas a
contracción (CAPs)
(receptores de
prostaglandinas y
oxitocina)
Activación de Canales
iónicos
↑ en conexina- 43
(Componente de
uniones Gap)
Sincronía eléctrica en
el miometrio
Coordinación efectiva
de contracciones
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de parto
Norwitz, E.R., et al. UpToDate. Abril 2019 . Physiology of parturition. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/physiology-of-parturition
6. Regulación de la actividad
uterina
– Fase 3. Estimuladora/Proceso de parto. Útero puede ser estimulado a
contraerse por la acción de agonistas uterotónicos exógenos y endógenos.
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de parto
Norwitz, E.R., et al. UpToDate. Abril 2019 . Physiology of parturition. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/physiology-of-parturition
7. Mecanismo de contracción del
miometrio
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de parto
Norwitz, E.R., et al. UpToDate. Abril 2019 . Physiology of parturition. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/physiology-of-parturition
8. Regulación de la actividad
uterina
– Involución/ Recuperación
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de parto
Norwitz, E.R., et al. UpToDate. Abril 2019 . Physiology of parturition. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/physiology-of-parturition
10. Objetivos de la tocólisis
Retrasar parto al menos 48 horas Máximo efecto neonatal
de corticoides antenatales y neuroprotección
• Muerte neonatal
• Sx de distrés respiratorio
• Hemorragia intraventricular
• Enterocolitis necrotizante
transporte seguro para la madre a un 2º o 3er nivel de
atención
Prolongar embarazo mientras se corrigen o tratan
condiciones desencadenantes (infecciones, cirugías)
Prevenir parto pretérmino recurrente.
Limitada habilidad de tocólisis para
retrasar el parto periodos
prolongados Objetivos:
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Management of preterm labor. Practice Bulletin No. 171. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016; 128:e155–64.
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Parto pretérmino.
11. ¿Cuándo administrar tocólisis?
• Controvertido
• <22 semanas (límite de viabilidad y de efectividad
de Corticoterapia): Si condición controlable que
podría causar un episodio de parto pretérmino.
• ACOG y SMFM: 24 semanas
Límite
inferior
• ACOG y SMFM: 34 semanas
Límite
superior
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Parto pretérmino.
12. Contraindicaciones de la tocólisis
Muerte fetal
Anomalía fetal
letal
Estado fetal no
asegurable
RCIU
Eclampsia o
preeclampsia con
criterios de
severidad
Hemorragia
materna con
inestabilidad
hemodinámica
Infección Intra-
amniótica
Ruptura prematura
de membranas (?)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-
preterm-labor
13. Inhibidores de la
ciclooxigenasa:
INDOMETACINA
– Mecanismo de acción: COX/ Sintasa de
prostaglandinas enzima responsable de la
conversión de ácido araquidónico a
prostaglandinas, críticas en el trabajo de
parto.
Indometacina es un inhibidor no
selectivo de la COX ↓ la producción de
prostaglandinas por la decidua y el miometrio.
Simhan, H. N. Et al. Prevention of Preterm Delivery. N Engl J Med 2007;357:477-87
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
14. Inhibidores de la ciclooxigenasa:
INDOMETACINA
– Efectos adversos maternos:
Nausea
Reflujo
gastroesofágico
Gastritis
Emesis
Disfunción
plaquetaria
Alteraciones
cardiovasculares
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
15. Inhibidores de la ciclooxigenasa:
INDOMETACINA
– Efectos adversos fetales
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Cierre del conducto arterioso
• Desde las 24 semanas, pero más común a las 32 semanas
• Más común si se excede el uso por >48 hrs
• Hipertensión pulmonar e insuficiencia tricuspídea (por sobrecarga de ventrículo
derecho)
Oligohidramnios
• ↓ Flujo sanguíneo y ↑ acción de vasopresina ↓ Flujo urinario→↓
Volumen amniótico
16. – Efectos adversos neonatales
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Inhibidores de la ciclooxigenasa:
INDOMETACINA
Displasia
broncopulmonar
Enterocolitis
necrotizante
Leucomalacia
periventricular
Hemorragia
intraventricular
Persistencia de
circulación fetal
17. Inhibidores de la ciclooxigenasa:
INDOMETACINA
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Contraindicaciones
• Disfunción plaquetaria
• Diátesis hemorrágica
• Disfunción hepática
• Ulcera péptica
• Disfunción renal
• Asma
Dosis
• De carga: 50-100mg VO o VR– Mantenimiento: 25mg 4-6 hrs por 48 hrs
• VV: 100 mg en fondo de saco posterior c/12 hrs x 2 dosis
• Concentraciones fetales: 50% de las maternas, con vida media más larga (15 vs 2.2 hrs.
18. Bloqueadores de los
canales de calcio:
NIFEDIPINO
(hidropiridina)
– Mecanismo de acción: Bloquean
el influjo de calcio a través de la
membrana celular (canales tipo
L )y su liberación del retículo
sarcoplásmico.
Simhan, H. N. Et al. Prevention of Preterm Delivery. N Engl J Med 2007;357:477-87
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
19. Bloqueadores de los canales de
calcio: NIFEDIPINO
– Efectos adversos maternos
– Vasodilatador periférico
Nausea
Rubor facial
Cefalea
Mareo
Palpitaciones
↓Resistencia vascular↑ Gasto cardiaco (Flujo sanguíneo y FC)
Hipotensión severa (raro)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
20. Bloqueadores de los canales de
calcio: NIFEDIPINO
– Efectos adversos fetales: Sin evidencia de hipoxia o acidosis a la dosis habitual
de 10mg SL
– Contraindicaciones:
Hipersensibilidad Hipotensión
Insuficiencia
cardiaca con fracción
de eyección
disminuida.
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
21. Bloqueadores de los canales de
calcio: NIFEDIPINO
– Dosis
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Régimen óptimo
no establecido
Dosis de carga: 20-
30mg VO
Dosis
subsecuentes: 10-
20mg VO c/ 3-8hrs
por 48 hrs
Dosis máxima
diaria: 120-180mg/
día
+Carga de 500ml
previa
administración
evitar hipotensión.
Actúa en 20 min Vida media: 2-3 hrs
Duración del
efecto: 6hrs
Concentración pico
en plasma: 30-60
minutos
Metabolismo:
Hepático
Excreción: renal
22. Beta 2-Agonistas:
Ritodrina y Terbutalina
(Isoxuprida,
Hexoprenalina,
Fenoterol, Salbutamol y
Orciprenalina)
– Mecanismo de acción: Unión a
receptores B2-Adrenérgicos ↑
Adenilatociclasa intracelular ↑
AMPc Activación
Proteincinasa Fosforilación de
proteínas intracelulares ↓
Actividad de la Cinasa de cadena
ligera de miosina Relajación
muscular
– Eficacia(?)
– Vida Media: 2 horas
Simhan, H. N. Et al. Prevention of Preterm Delivery. N Engl J Med 2007;357:477-87
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
23. Beta 2-Agonistas: Ritodrina y Terbutalina
(Salbutamol y Orciprenalina)
– Efectos adversos maternos
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Estimulación
B1 ↑FC y
volumen sistólico
Vasodilatación
periférica
Hipotensión
diastólica
Relajación
bronquial
Temblor distal
Palpitaciones
EDEMA PULMONAR (0.3%):
Sobrecarga de fluidos, ↓
llenado diastólico por
taquicardia, ↑ Volumen
plasmático
Hipokalemia Hiperglucemia Lipólisis
Isquemia miocárdica
(rara)
24. – Efectos adversos fetales
– Atraviesan la placenta
– Taquicardia
– Hiperinsulinemia (por hiperglucemia materna prolongada) Hipoglucemia neonatal
– Hipocalcemia
– Hiperbilirrubinemia
– Hipotensión
– Hemorragia intraventricular neonatal (?)
Beta 2-Agonistas: Ritodrina y
Terbutalina (Salbutamol y
Orciprenalina)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
25. Beta 2-Agonistas: Ritodrina y
Terbutalina (Salbutamol y
Orciprenalina)
– Contraindicaciones
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Enfermedad cardiaca
sensible a taquicardia
Hipertiroidismo
DT2 Descontrolada
• Monitorización de Glucosa y Potasio
(glucemia horaria e Insulina IV)
Mujeres con riesgo de
hemorragia masiva
(taquicardia e hipotensión
interfieren con mecanismos
compensadores de
hipovolemia)
26. – Dosis
Beta 2-Agonistas: Ritodrina y Terbutalina
(Salbutamol y Orciprenalina)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Parto pretérmino
Terbutalina. Dosis Variable:
• 0.25mg subcutáneos c 20-30min X 4 dosis o hasta
alcanzar efecto. Mantenimiento: 0.25mg SC c 3-4hrs por
24 hrs
• Infusión continua: Inicio 2.5-5mcg/min aumentar 2.5-
5mcg/min cada 20-30 min hasta máximo 25mcg/min o
hasta alcanzar efecto. Reducir infusión 2.5-5mcg/min a
la dosis mínima que mantenga quiescencia uterina.
• ACOG (2016): Tocolòtico a corto plazo o terapia aguda
de taquisistolia uterina
Orciprenalina .
• Infusión: 1-5mcg/min (8 gotas o 30 microgotas)
Incrementar dosis 5mcg cada 30 min hasta lograr
inhibición máx. 25mcg. Mantener dosis 60 min e ir
disminuyendo 2.5 mcg/min cada 30 min gasta la mínima
dosis efectiva y mantenerla 12 hrs.
• VO.20mg c 4-8 hrs.
27. – Monitorización
Beta 2-Agonistas: Ritodrina y Terbutalina
(Salbutamol y Orciprenalina)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Ingresos
<1500
-
2000
cc
TA
y
FC
c/15
min
Campos
pulmonares
c/4
hrs
Gasto
urinario
Síntomas
maternos
Disnea
Dolor torácico
Taquicardia
(suspender si
>120lpm o PAS
<80-90 mmHg)
Glucemia
Tx con insulina
Potasio
sérico
28. Antagonistas
del receptor de
oxitocina:
Atosiban
– Mecanismo de acción:
Nanopéptido que compite con la
oxitocina por el receptor en el
miometrio y decidua
previniendo el ↑ de Ca2
intracelular y la producción de
Prostaglandina E y F2a.
– Eficacia (?)
– >28 SDG
– Vida Media plasmática: 18 min
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
29. Antagonistas del receptor de
oxitocina: Atosiban
– Efectos adversos maternos. Hipersensibilidad, nausea, cefalea, vértigo, vómito,
taquicardia, hiperglucemia.
– Efectos adversos fetales. Cruza placenta. Niveles fetales son12% de los
maternos. No relacionado con alteraciones cardiovasculares o ácido-base.
– Contraindicaciones. Hipersensibilidad y las generales de tocólisis.
– Dosis:
– Bolo 6.75mg IV
– Infusión de 18 mg/h (300mcg/min) por 3 horas en solución de glucosa al 5%
– 6mg/h (100mcg/min) por 18-45 horas en solución glucosa al 5%.
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
30. Sulfato de
Magnesio
– Mecanismo de acción: Pb
competencia con Ca2 a nivel de
los canales de la membrana
plasmática. Hiperpolariza la
membrana inhibiendo la Cinasa
de cadena ligera de miosina
también compitiendo con Ca2 a
este nivel.
– Eficacia (?)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Management of preterm labor. Practice Bulletin No. 171. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016; 128:e155–64.
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Parto pretérmino
31. Sulfato de Magnesio
– Efectos adversos maternos
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Diaforesis Rubor facial Nausea Vómito
Cefalea Debilidad muscular Alteraciones visuales Palpitaciones
Edema pulmonar Disnea y dolor
torácico
Toxicidad por magnesio.
•7 -10 mEq/L (8.5 -12.0 mg/dL o 3.5 -5.0 mmol/L).
Pérdida de reflejos tendinosos.
•10 -13 mEq/L (12 -16 mg/dL o 5.0 -6.5 mmol/L).
Parálisis respiratoria
•>15 mEq/L (>18 mg/dL o >7.5 mmol/L).
Alteración de conducción cardiaca
•>25 mEq/L (>30 mg/dL o >12.5 mmol/L). Paro
cardiac
Antídoto.
•Gluconato de calcio. 15-30ml de una solución al
10% (1500-3000mg) IV por 2-3 min
•Furosemida. Acelera excreción urinaria de Mg.
•KCl 5-10ml de solución al 10% (500- 1000mg) IV
por 2-5 min. Necrosis cutánea por
extravasación.
32. Sulfato de Magnesio
– Efectos adversos Fetales
– Disminución FCF
– Disminución Variabilidad de FCF
– Anormalidades óseas (si exposición >5-7días)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Parto pretérmino
33. – Contraindicaciones
Sulfato de Magnesio
Miastenia gravis Compromiso cardiaco
Alteraciones en
conducción cardiaca
Insuficiencia renal
Uso concomitante de
Bloqueadores de canales
de calcio Supresión de
contractilidad muscular
Depresión respiratoria (?)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
34. Sulfato de Magnesio
– Dosis.
– Inicial: 4- 6g de una solución al 10% IV por 15-20 min
– Mantenimiento: 2g/hr en infusión continua.
– Evaluar frecuencia uterina y toxicidad materna.
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
35. Donantes de
óxido nítrico
– Mecanismo de acción: Activa
guanilato ciclasa Aumenta
GMPciclico Activa
proteíncinasa impide
contracción
– Eficacia (?)
Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
Management of preterm labor. Practice Bulletin No. 171. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016; 128:e155–64.
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Parto pretérmino
37. – Contraindicaciones
– Hipotensión
– Insuficiencia miocárdica
– Presión intracraneal aumentada
– Hipersensibilidad
– Dosis:
– Nitroglicerina: Parche transdérmico de 10mg/12 hrs y posteriormente c/6hrs, o u
parche de 5mg c/12 hrs.
Donantes de óxido nítrico
38. BIBLIOGRAFÍA
– Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Fisiología del trabajo de
parto
– González-Merlo J. Obstetricia. 7th ed. España: Elsevier; 2018. Concepto de parto. Desencadenamiento y
elementos del parto
– Norwitz, E.R., et al. UpToDate. Abril 2019 . Physiology of parturition. https://www-uptodate-
com.pbidi.unam.mx:2443/contents/physiology-of-parturition
– Simhan, H. N. Et al. Prevention of Preterm Delivery. N Engl J Med 2007;357:477-87
– Simhan, H. N. Et al. UpToDate. Febrero 2020. Inhibition of acute preterm labor. https://www-uptodate-
com.pbidi.unam.mx:2443/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor
– Management of preterm labor. Practice Bulletin No. 171. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2016; 128:e155–64.
– Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetricia. 25ª Edición. México: McGraw Hill; 2019. Parto pretérmino.