18 duración anormal del embarazo

DURACIÓN
ANORMAL DEL
EMBARAZO
Carlos Eduardo Quintal Anduze
Jueves 6 de octubre 2016

DEFINICIONES
ACOG, 2014
 Embarazo tardío:
 El que se encuentra entre las 41 0/7 y las 41 6/7 semanas de gestación.
 Embarazo postérmino:
 El que se ha extendido más allá de las 42 0/7 semanas de gestación desde el último periodo
menstrual.
NOM-007-SSA2-2016
 Nacimiento con producto postérmino:
 El que ocurre a las 42 semanas completas o más (294 días o más) de gestación.
1 Lockwood, C. ACOG Guidelines: Management of Late-Term and Postterm Pregnancies. ConTemporary OB/GYN [en línea]. 2014 Dic [consulta: 22 Sep
2016]; Disponible en: http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/acog-guidelines-management-late-term-and-postterm-
pregnancies
2 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016. Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Diario Oficial de la Federación de 07-04-2016.

 Dos categorías de embarazos de 42 SDG completas:
1. Verdaderamente tienen 40 semanas postconcepción.
2. Menor edad gestacional pero con imprecisa estimación de la edad gestacional.
 USG antes de las 12 SDG disminuye la incidencia de embarazos clasificados como
postérmino.
 Recomendación:
Todos los que se consideren que tengan 42 SDG completas deben ser manejados
como si fueran anormalmente prolongados.
3 Cunningham, FG et al. Williams Obstetrics. 24th ed. Mc Graw Hill, 2014. Chapter 43, Postterm Pregnancy; pp. 1708-1728

INCIDENCIA
 En el 2000, 7.2% de los nacimientos en
E.U.A.
 En 2009 fueron el 5.5%
 Aumento en las tasas de inducción del
trabajo de parto  Disminución en el
peso medio al nacer

Factores asociados:
 Significativos:
 IMC > 25
 Nuliparidad
 Historia previa de embarazo
postérmino.
 Raros:
 Anencefalia: Hipoplasia adrenal
 Deficiencia de sulfatasa placentaria ligada a
X
 Asociados con determinación inexacta:
 FUM desconocida o errónea.
 Ovulación irregular.
 Embarazo extrauterino

Complicaciones
Incremento de mortalidad perinatal a
partir de las 41 SDG
 Causas:
 Enfermedad hipertensiva del embarazo
 Trabajo de parto prolongado con
desproporción cefalopélvica
 Anoxia inexplicable
 Malformaciones.
Asociación con4:
 Macrosomía
 Distocia de hombros
 Sindrome por aspiración de meconio
 Síndrome postmadurez
 Oligohidramnios
4 Beckmann CRB, et al. Obstetrics and Gynecology 7th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2014. Chapter 18, Postterm
Pregnancy p. 196-199

Complicaciones
 Macrosomía:
 Tamaño anormalmente largo del recién
nacido, > 4500g.
 2.5-10% de embarazos postérmino.
 Factores de riesgo:
 Obesidad materna
 Diabetes mellitus
 Embarazo previo con macrosomía
 Se asocia a:
 Distocia de hombro
 Fractura de clavícula
 Lesión del plexo braquial (Parálisis de Erb-
Duchenne y Dejerine-Klumpke)
 80-90% se recuperan al año de edad.
 Laceraciones perineales y vaginales
 Distocia de hombros:
 Emergencia obstétrica causada por el
impacto del hombro anterior detrás de la
sínfisis del pubis durante el parto.
 Puede ocurrir en cesárea.

 Síndrome por aspiración de meconio:
 Causa:
 Dificultad respiratoria severa por
obstrucción mecánica
 Neumonitis
 Asociado parto postérmino con
oligohidramnios.
 Oligohidramnios:
 Indice de líquido amniótico < 5
 Riesgo de compresión de cordón,
insuficiencia placentaria y aspiración de
meconio.
 Indicación de inducción de parto a término.

Retraso del crecimiento. Oligohidramnios

 Sindrome de postmadurez
 Piel arrugada, moteada, con descamación
 Cuerpo largo y delgado (consunción)
 Muy alerta, ojos abiertos, aparenta mayor
edad, aspecto preocupado.
 Uñas largas.
 Puede haber retraso severo del crecimiento
intrauterino.
 10% de nacimientos entre las 41-43
SDG  33% a las 44 SDG
 Alta asociación si se presenta
oligohidramnios por USG a las 42 SDG

Etapas de postmadurez (Clifford, 1954)
 Etapa I.
 Piel arrugada, que se desprende fácilmente,
pero que no esta teñida por meconio. Cuerpo
largo y delgado.
 • Etapa II.
 Mayor grado de disfunción placentaria,
emisión de meconio, con tinción de la piel,
cordón umbilical y membranas placentarias.
Ocasionalmente hay depresión neonatal.
 • Etapa III.
 Indica disfunción placentaria avanzada y el
feto y la placenta presentan una tinción
amarillenta, producto de la exposición
prolongada al meconio durante varios días
antes del nacimiento.
Es frecuente la depresión neonatal, con
posible encefalopatía posterior.
La mortalidad es elevada y los supervivientes
pueden manifestar secuelas neurológicas.
8 Cruz-Hernández M. Nuevo Tratado de Pediatría. 2° ed. Océano-Ergon, 2011. Capítulo 2.12, Postmadurez; pp. 111-113

 Disfunción placentaria:
 Aumento de la apoptosis entre la 41-42 SDG.
 Aumento de eritropoyetina en cordón
umbilical en > 41 SDG

Manejo
 Vigilancia fetal:
 Dos veces por semana a partir de las 41
semanas de gestación
 Se puede revisar:
 Maduración cervical.
 ILA
 Prueba no estresante fetal
 Perfil biofísico
 Registro diario de movimiento fetal
 Inducción del parto:
 Considerar en la 41 SDG
 Recomendada en la 42 SDG
 Considerar presencia de macrosomía:
 5,000g en mujeres sin DM /4,500g con DM
 USG puede tener una variación de hasta
500g
 La inducción rutinaria al término de las
41 SDG se asocia con:
 menores tasas de cesárea,
 menor mortalidad perinatal,
 menos días de estancia hospitalaria y costos
asociados y
 mayor satisfacción del paciente.
 Sospecha de paso de meconio:
 En RN deprimido: succión intensa con
laringoscopio.

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Y BIENESTAR FETAL

RESTRICCION EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
 RCIU:
 Feto o recién nacido cuyo peso es menor al 10° percentil en una población específica en una edad
gestacional determinada5.
 Pequeño para la edad gestacional5:
 Recién nacido con peso al nacer menor al 10° percentil para la edad gestacional.
 NOM-007-SSA2-2016. RCIU2:
 Incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las
condiciones propias de la gestación y del entorno. Se establece el diagnóstico cuando el peso fetal
estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
5 Beckmann CRB, et al. Obstetrics and Gynecology 7th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2014. Chapter 14, Fetal Growth
Abnormalities: Intrauterine Growth Restriction and Macrosomia. p. 171-177

RESTRICCION EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
 SOGC:
 Pequeño para la edad gestacional:
 Peso fetal estimado < 10° percentil por ultrasonido. Este diagnóstico no necesariamente implica
anormalidades patológicas del crecimiento y puede simplemente describir un feto en punto bajo del
rango normal.
 Restricción del Crecimiento Intrauterino:
 Feto con un peso fetal estimado <10° percentil por ultrasonido que, debido a un proceso
patológico, no ha alcanzado su potencial de crecimiento biológicamente determinado.
6 Lausman A, Kingdom J. SOGC Clinical Practice Guidedeline : Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. JOGC AOÛT [en línea].
2013 Aug [consulta: 26 Sep 2016]; 35(8):741-748. Disponible en: http://www.jogc.com/article/S1701-2163(15)30865-3/fulltext

Objetivo del Diagnóstico:
 Apgar bajo
 Policitemia
 Hiperbilirrubinemia
 Hipoglicemia
 Hipotermia
 Apnea,
 Distrés
respiratorio
 Convulsiones
 Sepsis
 Aspiración
meconial
 Muerte neonatal
 Largo plazo:
 Obesidad
 Enfermedad cardiovascular
 Resistencia a la insulina
 Dislipidemia
 A menor peso, mayor riesgo de
morbimortalidad:
 Especialmente en < 3° percentil
 Identificar riesgos de mayor morbi-
mortalidad a corto y largo plazo.
 Corto plazo:
 Vulnerabilidad: Muerte fetal, asfixia,
acidemia, intolerancia al trabajo de parto.
 Complicaciones neonatales:

Fisiopatología. Etapas del crecimiento fetal.
Hiperplasia celular
 Disminucion irreversible del tamaño de
vísceras.
 Asociación con:
 Factores genéticos,
 anomalías inmunológicas,
 enfermedad materna crónica,
 infección fetal,
 embarazo múltiple.
Hipertrofia celular
 Disminución de tamaño celular.
 Mayor probabilidad de restauración del
tamaño fetal adecuado con nutrición.
 Más asociado con insuficiencia
uteroplacentaria.

Etiología
 Idiopático en el 50%
 Alta proporción de falsos positivos.
 2/3 o más serán constitucionalmente
pequeños pero sanos.
 Factores maternos:
 Hipertensión
 Enfermedad renal
 Enfermedad pulmonar restrictiva
 Diabetes
 Cardiopatía cianótica
 Síndrome antifosfolípidos
 Hemoglobinopatías
Factores maternos Observaciones
Infecciones virales:
Rubeola, varicela, CMV,
etc.
Causan 5% o
menos
Abuso de alcohol y
substancias
Casi todos los RN
con Sx alcohólico
fetal
Tabaquismo RN 200g menos
Riesgo 2-3v mayor
Medicación:
Anticonvulsivos,
warfarina, antagonistas
del ac. Fólico.
Extremos de la vida Edad <16, > 35
Deficiencia nutricional. IMC< 18

Etiología
Factores fetales Observación
Sexo ♀ mayor riesgo que ♂
Anomalías
cromosómicas
5% de las causas.
Malformaciones
estructurales
Gastrosquisis, agenesia
renal
Embarazo múltiple
Factores placentarios
Anomalías de la placentación
Invasión trofoblástica defectuosa
Anomalías uterina
Mosaicismo

Diagnóstico
 Factores de riesgo
 Altura uterina7:
 27% sensibilidad
 88% de especificidad
 Medidas biométricas:
 Peso fetal por USG 10% de error6.
 Circunferencia abdominal
 Diamétro biparietal
 Circunferencia de la cabeza
 Longitud del fémur
 USG con Doppler de arteria uterina:
 Si hay factores de riesgo
 En 19-23 SDG7
 Identificar riesgo de muerte fetal y parto
pretérmino por RCIU y enf. placentaria.
 USG Doppler de arterias umbilicales:
 Predictores a corto plazo de bienestar fetal
 Embarazos con RCIU por insuficiencia
vascular placentaria:
 Vigilar desarrollo de preclampsia severa.
6 Lausman A, Kingdom J. SOGC Clinical Practice Guidedeline : Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. JOGC AOÛT [en línea].
2013 Aug [consulta: 26 Sep 2016]; 35(8):741-748. Disponible en: http://www.jogc.com/article/S1701-2163(15)30865-3/fulltext
7 Secretaría de Salud. GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la Restricción del Crecimiento Intrauterino. Guía de Referencia Rápida; 2011.

Referencia y Contrarreferencia
 Toda paciente que se detecte falta de crecimiento en el fondo uterino entre una cita
y otra debe solicitarse un ultrasonido para evaluar fetometría (1° y 2° nivel de
atención)
 Toda paciente con confirmación de trastornos en el crecimiento (peso por debajo
del percentil 10 para su edad) debe referirse a un centro especializado para la
evaluación de la hemodinámica materna y fetal con ultrasonido Doppler (2° al 3°
nivel de atención)
 Incapacidad:
 Individualizar
 Posibles complicaciones: tromboembolia, estreñimiento, estrés.

Tratamiento
 Farmacológico:
 Acido acetilsalicílico a dosis bajas iniciando
entre las 12-16 SDG puede reducir la
incidencia de preeclampsia y de RCIU6.
(8 semanas para respuesta, suspender a las 35
SDG o antes)
 Esteroides antenatales para reducir Síndrome
de Dificultad Respiratoria.
 No farmacológico:
 Tratamiento definitivo:
 Nacimiento
 Consenso multidiscipliario.

Clasificación y Manejo

DOPPLER DE A. UMBILICAL
 La circulación de la AU es una circulación de baja impedancia,
con un ↑ de cantidad de flujo al final de la diástole con el
progreso de la gestación. Y reflejan el estado de la circulación
placentaria.
Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

CIRCULACIÓN DE ACM
 De alta impedancia, lleva > 80% del flujo cerebral y es el vaso cerebral más
accesible al ultrasonido.
 Las arterias, cerebral media derecha e izquierda, representan ramas principales del
polígono de Willis en el feto.
Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

Manejo
 Objetivo:
 Obtener un recién nacido lo más sano posible en el tiempo óptimo.
 Evaluar cuando el riesgo de muerte fetal excede al de muerte neonatal.
 Manejo neonatal:
 Considerar: Compromiso respiratorio, hipo-hiperglicemia, hipotermia
 Síndrome de hiperviscosidad: Intento por compensar la pobre transferencia de oxígeno por la
placenta. Hto > 65%.
 Complicaciones: trombosis en múltiples órganos, falla cardiaca, hiperbilirrubinemia.
 Pronóstico:
 Sobrevivientes del periodo neonatal generalmente tienen buen pronóstico.

Macrosomía
 Macrosomía fetal:
 Feto grande para su edad gestacional,
típicamente basado en un peso estimado
mayor a 4,000-4,500.
 La morbilidad se incrementa en peso >
4,500 g comparado con la población
general.
 Grande para la edad gestacional:
 Peso al nacer >90% para su edad gestacional
de acuerdo las percentilas generadas para
la población específica.

Etiología
Factores Maternos
 Historia de macrosomía
 Peso materno antes del embarazo
 Peso de la madre al nacer.
 Altura
 Edad <17 años
 Ganancia de peso durante el embarazo.
 Multiparidad
 > 40 SDG
 Test de glucosa 50g positivo con
resultado negativo a las 3h en la Curva
de tolerancia a glucosa
Factores fetales
 Potencial genético
 Alteraciones genéticas
 Sexo masculino

Significancia. Aumento de riesgo.
Materno Fetal Neonatal
Cesárea
Hemorragia postparto
Laceraciones vaginales
IVU postcesárea
Fiebre puerpueral
Distocia de hombros
Fractura de clavícula
Lesión de plexo
braquial
Apgar menor
Hipotermia
Hiperbilirrubinemia
Hipoglicemia
Prematurez
Muerte fetal

Diagnóstico
 Peso fetal estimado mayor a 90° percentil para la edad gestacional.
 Métodos clínicos:
 Maniobras de Leopold
 Altura de fondo uterino.
 Ultrasonografía:
 Util para descartar el diagnóstico:
 Dx diferencial:
 Gestación múltiple
 Polihidramnios
 Placenta grande (embarazo molar)
 Anomalías uterinas (leiomioma, tumor, etc.)

Manejo
 ACOG remienda cesárea para peso fetal estimado mayor a:
 5,000g en mujeres sin diabetes
 4,500 en mujeres con diabetes.
 En Parto vaginal:
 Flexión aumentada de muslos
 Presión suprapúbica
 Rotación
 Episiotomía
 Expulsión de brazo posterior y fx clavicular intencional
 Maniobra de Zavanelli
 Cesárea en caso de 2° etapa de trabajo de parto prolongada o falta de descenso

Referencias
1. Lockwood, C. ACOG Guidelines: Management of Late-Term and Postterm Pregnancies. ConTemporary
OB/GYN [en línea]. 2014 Dic [consulta: 22 Sep 2016]; Disponible en:
http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/acog-guidelines-
management-late-term-and-postterm-pregnancies
2. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016. Para la atención de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, y de la persona recién nacida. Diario Oficial de la Federación de 07-04-2016.
3. Cunningham, FG et al. Williams Obstetrics. 24th ed. Mc Graw Hill, 2014. Chapter 43, Postterm
Pregnancy; pp. 1708-1728
4. Beckmann CRB, et al. Obstetrics and Gynecology 7th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia; 2014. Chapter 18, Postterm Pregnancy p. 196-199
5. Beckmann CRB, et al. Obstetrics and Gynecology 7th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia; 2014. Chapter 14, Fetal Growth Abnormalities: Intrauterine Growth Restriction
and Macrosomia. p. 171-177
6. Lausman A, Kingdom J. SOGC Clinical Practice Guidedeline : Growth Restriction: Screening, Diagnosis,
and Management. JOGC AOÛT [en línea]. 2013 Aug [consulta: 26 Sep 2016]; 35(8):741-748.
Disponible en: http://www.jogc.com/article/S1701-2163(15)30865-3/fulltext
7. Secretaría de Salud. GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la Restricción del Crecimiento Intrauterino.
Guía de Referencia Rápida; 2011.
8. Cruz-Hernández M. Nuevo Tratado de Pediatría. 2° ed. Océano-Ergon, 2011. Capítulo 2.12,
Postmadurez; pp. 111-113

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