TRATAMIENTO CHOQUE SÉPTICO.pptx

Inicio de antibioticoterapia empírica.
Reanimación hídrica inicial.
Medir niveles de lactato.
Cultivos.
Metas en la 1er hora
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Laura Evans, Andrew Rhodes, Waleed Alhazzani. Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506.
Metas en la 1er hora

Metas de Rivers…

Fluidoterapia
◦ Iniciar en presencia de hipotensión o hipoperfusión y/o lactato mayor o igual 4 mmol/l
◦ Cristaloides de primera instancia
◦ No usar coloides en pacientes con falla renal
◦ Administrar 20-30 ml/kg en bolos de 250-500 ml c/30 minutos
◦ Objetivo:
◦ PAM entre 65 y 90 mmHg
◦ Garantizar la perfusión cerebral (50 – 150 mmHg) y cardiaca (>50 mmHg)
◦ Uresis >0.5 ml/kh/h
◦ En caso de falla terapéutica iniciar vasopresores
Tratamiento…
PPC= PAM-PIC

ANTIBIOTERAPIA
◦ Debe iniciarse en la primera hora desde el diagnostico
◦ Cada hora de retraso aumenta la mortalidad de manera notable
Sepsis sin foco de sospecha identificado
◦ Vancomicina 1 g c/12 hrs + (seleccionar)
◦ Ceftriaxona 2 g c/24 hrs
◦ Piperaciclina Tazobactam 4 g c/6 hrs
◦ Carbapenem (meropenem 1 gr c/8 hr o imipenem 1 g c/ hrs)
Tratamiento…

Sepsis de origen pulmonar
◦ NAC
◦ Ceftriaxona + Levofloxacino
◦ Levofloxacino + clindamicina
◦ Nemonia aspiratoica
◦ Cefalosporina + macrolido
◦ Piperaciclina Tazobactam
◦ Meropenem
Sepsis de origen urinario
◦ Ceftriaxona + Ampicilina
◦ Meropenem
◦ Amikacina en dosis única si criterios de shock
Tratamiento…

Sepsis de origen abdominal
◦ Meropenem + Amiikacina
◦ Lovofloxacino + Metronidazol
◦ Ceftriaxona + Metronidazol
◦ Tigeciclina + Levofloxacino
Añadir Fluconazol si:
◦ Infección intraabdominal con foco gastroduodenal
◦ Presencia de levaduras en tinción de gram
◦ Cándida SCORE >3 pts
Tratamiento…

CONTROL DEL FOCO
◦ Drenaje de abscesos
◦ Desbridamiento
◦ Resección de tejido infectado
◦ Retiro de prótesis
◦ Retiro de catéteres
Tratamiento…

Esteroides:
◦ Pacientes con shock séptico refractario a volumen y aminas
◦ Hidrocortisona 50-100 mg c/6 horas
Control estricto de glucemia
◦ Mantener cifras de glucosa entorno a 150 mg/dl
Plasma fresco congelado:
◦ No emplear para anomalías de la coagulación a menos que exista hemorragia
Concentrados plaquetarios:
◦ Cuando plaquetas <10 mil
◦ Meta: PLQ >100 mil.
Paquetes globulares:
◦ HB < 7 g/dl
◦ Meta: HB 9-10 g/dl
Otros tratamientos a considerar…

Recomendaciones 2021…
1.- Contar con un programa de mejora del rendimiento para la sepsis,
incluida la detección en pacientes de alto riesgo con enfermedad aguda
y procedimientos operativos estándar para en tratamiento.
2.- No usar qSOFA como herramienta única de detección de la sepsis
o choque séptico.
3.- Se recomienda la medición de lactato en la primera hora.

4.- La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas y
se recomienda que el tratamiento y la reanimación
comiencen de inmediato.
5.- Para pacientes con signos de hipoperfusión se
recomienda la administración de cristaloides a razón
de 30 ml/kg en las primeras 3 horas.
6.- Usar medidas dinámicas para valorar la respuesta a la
reanimación con líquidos.

7.- Guiar la reanimación para disminuir el
lactato sérico.
8.- Utilizar el tiempo de llenado capilar
para valorar la respuesta terapéutica.
9.- Mantener PAM inicial de 65 mmHg en
pacientes con vasopresor.

10.- Ingreso de pacientes a la UCI en las primeras 6 horas.
11.- En pacientes con sospecha de sepsis pero sin foco identificado
se recomienda la reevaluación en busca de otras causas no
infecciosas, así como la suspensión de la antibioticoterapia.
12.- En pacientes con alta sospecha de choque séptico iniciar
antibioticoterapia empírica en la primera hora.

13.- Pacientes con posible sepsis sin choque, buscar causas
no infecciosas, si persiste la sospecha iniciar antibióticos
en las primeras 3 horas.
14.- Pacientes con baja probabilidad de sepsis diferir
antibióticos mientras se continua la monitorización.
15.- No usar los niveles de procalcitonina para decidir el
inicio de la antibioticoterapia.

16.- En pacientes con sospecha de infección por
Estafilococo Áureo resistente a meticilina se recomienda
antibioticoterapia dirigida.
17.- Ante la sospecha de microorganismos multidrogo
resistentes, utilizar doble esquema antibiótico con
cobertura para gramnegativos.
18.- Eliminar el doble esquema una vez que se identifique
el agente patógeno.

19.- Utilizar antimicóticos ante la fuerte
sospecha de infección por hongos.
20.- No se emite recomendación ante
el uso de antivirales.
21.- Se recomienda infusión de
betalactámicos vs bolo convencional.

22.- Control del foco infeccioso.
23.- Retiro de catéteres vasculares y obtención de
nuevo acceso venoso.
24.- Valoración diaria para reducir escalada
antibiótica en lugar de usar esquemas de tiempo fijo.

25.- Para pacientes con sepsis y control adecuado del foco se
recomienda esquema corto de antibióticos.
26.- Para pacientes con control adecuado del foco pero que no
se tiene clara la duración optima de la terapia antimicrobiana se
recomienda el uso de procalcitonina y evaluación clínica.
27.- Se recomienda el uso de cristaloides balanceados para la
reanimación hídrica inicial.

28.- Usar albumina en pacientes que recibieron
grandes volúmenes de cristaloides.
29.- No usar almidones o gelatinas para la
reanimación inicial.
30.- Se recomienda la norepinefrina como
agente vasopresor de primera línea.**

Inicio de norepinefrina en la primera hora (>2000 ml).
El retraso en el inicio del vasopresor aumenta la morbilidad en 5.3%.
Inicio de vasopresina con dosis de norepinefrina de 0.1-0.2 mcg/kg/min.
Inicio de los corticosteroides dentro de las 24 horas del shock a pesar de la
reanimación adecuada de fluidos y dosis de norepinefrina 0.5-1 mcg/kg/min, no
antes.
Timing of vasoactive agents and corticosteroid initiation in septic shock. Mahmoud A. Ammar, Abdalla A. Ammar. Ammar et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:47.

31.- En pacientes con choque séptico y disfunción cardiaca con hipoperfusión
persistente a pesar de un volumen y presión arterial adecuados se
recomienda agregar dobutamina a la norepinefrina, o usar epinefrina sola.
32.- Para pacientes con hipoxemia inducida por sepsis se recomienda la
oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo en lugar de ventilación
mecánica.
33.- Pacientes con SDRA usar ventilación con volumen corriente bajo (6
ml/kg) y presión meseta de 30 cmH2O

34.- Para pacientes con choque séptico y un requerimiento
continuo de vasopresores se recomienda usar
corticosteroides (hidrocortizona 200 mg/día).
35.- No se recomienda el uso de inmunoglobulinas
intravenosas.
36.- Se recomienda el uso de profilaxis para ulceras por
estrés.

37.- Se recomienda el uso de tromboprofilaxis
(HBPM sobre HNF).
38.- Terapia de reemplazo renal continua o
intermitente en pacientes que lo requieran.
39.- Iniciar insulinoterapia en niveles >180
mg/dl (objetivo 144 a 180 mg/dl)

40.- Para pacientes con choque séptico, acidosis
metabólica severa (pH <7.2) y AKIN 2 o 3 se sugiere usar
terapia con bicarbonato de sodio.
41.- Se recomienda el inicio de la dieta enteral en las
primeras 72 horas de no existir contraindicación.
42.- Se recomienda discutir los objetivos de la atención y el
pronostico con los pacientes y los familiares, así como
establecer metas de atención dentro de las 72 hrs.

Las guías de SSC han evolucionado con el fin de mejorar la atención de los pacientes con este
diagnostico.
Se recomienda establecer un programa interno para la atención de estos pacientes “Código
Sepsis”.
El tratamiento cardinal es la antibioterapia, por lo que esta no debe ser retrasada.
En pacientes con choque séptico que no responden a líquidos se recomienda el inicio de
vasopresor de manera temprana, antes de la infusión de mayor cantidad de líquidos.
Las variables dinámicas son la mejor estrategia para valorar la respuesta al tratamiento.
Conclusión:

Fisiopatología del shock séptico. Medicina Intensiva. Luis Chiscano-Camóna,b,c, Erika Plata-
Menchacaa. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. 2022.
Timing of vasoactive agents and corticosteroid initiation in septic shock. Mahmoud A. Ammar,
Abdalla A. Ammar. Ammar et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:47.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock
2021. Laura Evans, Andrew Rhodes, Waleed Alhazzani. Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506.
Ten myths about albumin Michael Joannidis, Christian J. Wiedermann. Intensive Care Med. 2022
Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature.
Fluid accumulation and major adverse kidney events in sepsis: a multicenter observational
study. Alessandro Mele, Emanuele Cerminara, Henrike Häbel. Mele et al. Annals of Intensive
Care (2022).
Bibliografía

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