Eventos asociados a la ventilacion mecánica. VAE

• 300.000 pacientes reciben ventilación mecánica en USA.
• Complicaciones:
– Neumonía asociada al ventilador
– Sepsis
– SDRA
– TEP
– Barotrauma
– Edema pulmonar
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.

VAP 2002
White, Peggy. Mahanna, Elizabeth. Ventilator-Associated
Events: What Does it Mean?. Anesthesia-Analgesia.org.
Florida, USA. 2015.

• Definición no sensible ni específica.
– Sensibilidad 69 – 75%.
– Evidencia microbiológica: colonización vs. Infección.
• No propósitos de vigilancia.
VAP
Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):99-100. doi:
10.1513/AnnalsATS.201311-401OT.

• En 2011 CDC y Sociedad de Cuidado Crítico propusieron
NHSN.
• En 2013 algoritmo VAE (objetivo, racionalizado, y con
criterios automatizados para identificar rango de
condiciones y complicaciones que ocurren en ventilación
mecánica de pacientes adultos.
– Estrategia de vigilancia que pudiera ser usada por National
Healthcare Safety Network (NHSN)
VAC (Condición Asociada al Ventilador)
IVAC (Complicación Infecciosa asociada al Ventilador)
VAP (Probable Neumonía asociada al ventilador)
Vigilancia
No definición
clínica
VAE

CONDICIONES INFECCIOSAS CONDICIONES NO
INFECCIOSAS
Traqueítis
Traqueobronquitis
Neumonía
Atelectasias
Embolismo Pulmonar
Injuria Pulmonar asociada al
Ventilador

• PEEP: técnica usada en terapia respiratoria en la cual la
presión de la vía aérea es mayor que la atmosférica, es
llevada a cabo al final de exhalación por la introducción
de impedancia mecánica.
– Usualmente 0-15 mmHg.
– PEEP mínimo diario: valor de PEEP más bajo en un día
mantenido al menos 1 hora.

• Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2): fracción de oxígeno
en gas inspirado. Ej: 0.21 : 21% al ambiente.
– FiO2 mínima diaria: valor más bajo de FiO2 en un día
calendario mantenido al menos una hora.

• AB: se tiene en cuenta AB usado durante ventana de VAE
o dos días previos teniendo en cuenta aplicación diaria >
4 días, no es necesario saber dosis de agente
antimicrobiano o frecuencia de administración.
• Test Legionella:
– Antígeno urinario
– Cultivo
– Serología, Tinción Ac fluorescentes
– Tinción inmunohistoquímica
– PCR.

• Patógenos y cultivos que no deben ser reportados en
PVAP:
– Cultivos: flora respiratoria normal, flor oral normal,
flora respiratoria mixta, flora oral mixta.
– Especies de Candida
– Especies de Staphylococcus coagulasa-negativo
– Especie Enterococcus
* Determinar su significancia clínica.

Estrategias de Prevención
Elevación de cabecera a 30 – 45º
Cuidado oral y tubo endotraqueal
(clorhexidina)
Estrategias de ventilación protectora
Retiro rápido de ventilación mecánica
Analgesia y sedación apropiada
Movilización temprana
Tromboprofilaxis
Profilaxis Gastrointestinal
Balance administración líquidos IV

• Las variables de vigilancia fueron basadas en las
intervenciones basadas en la enfermedad, abarcó más
eventos relevantes clínico (atelectasia) así como eventos
no pulmonares (edema pulmonar).
• El enfasis de éste reporte se refiere en cuanto a la
prevención y obtención de significado, datos objetivos y
que puedan ser rastreados con facilidad por un
administrador de salud (record médico electrónico).
White, Peggy. Mahanna, Elizabeth. Ventilator-Associated Events:
What Does it Mean?. Anesthesia-Analgesia.org. Florida, USA. 2015.

• En estudios multicéntricos retrospectivos evaluando los
datos objetivos contenidos en VAE han encontrado como
un predictor superior de mortalidad hospitalaria
comparado con VAP (antigua clasificación)
– Colección de datos fue rápida (1.8 minutos) por paciente.
• El propósito de este cambio de enfoque es tener una
mayor fiabilidad entre observadores y más uniforme
categorización.
White, Peggy. Mahanna, Elizabeth. Ventilator-Associated Events: What
Does it Mean?. Anesthesia-Analgesia.org. Florida, USA. 2015.

• Análisis preliminar VAE reportado en NHSN: 40% VAE
tienen criterio IVAC.
• VAC e IVAC fueron asociadas con aumento de días de
ventilación y estancia hospitalaria, mortalidad
intrahospitalaria.
• Se requiere ensayos clínicos multicéntricos para
autenticar definición de IVAC.
Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):99-100. doi:
10.1513/AnnalsATS.201311-401OT.

La frecuencia relativa de VAE, su elevada morbilidad y mortalidad
atribuible , y su fuerte asociación con el uso de antibióticos son blancos
potencialmente útiles para los programas de mejoría de calidad y de
prevención

1. Minimizar Sedación
Delirium
VM prolongada
Estadía prolongada
Inmovilidad
Infección
VAE
Muerte
Prolongando tiempo de VM
Aumentado el riesgo para
complicaciones específicas que
pueden estar asociadas a VAE

• BZD y Propofolol = VAE, no Dexmedetomidina.
• Sedación Midazolam y Propofol vs No sedación reducción
de VM en 4.2 días
– Práctica de no sedación?
Mínima cantidad de sedación que el paciente requiera
para tolerar VM y enfermedad crítica.
1. Minimizar Sedación

2. Ensayos diarios Despertar espontáneo y
ensayos de respiración
• Disminuyen tiempo de extubación a 1.5 – 2.5 días.
• Reducción de VAEs 9.7 a 5.2 eventos (OR 0.63; IC 95%
0.42 – 0.97) y de IVAC 3.5 a 0.52 eventos x 100 episodios
de VM (OR 0.35; IC 95%: 0.17 – 71).
• Disminución de VM en 2.4 días, estadía en UCI 3 días,
estancia hospitalaria 6 .3 días.
• No cambios en tasas de mortalidad.

3. Programas de Rehabilitación y
movilización temprana
• Disminución de VM 2.4 días y 2 días menos de Delirium.
• Disminuye incidencia de atelectasias y Neumonía.
• Actividades físicas disminuyen necesidad de sedanes
para calmar al paciente.
• No hay estudios aleatorizados del impacto de
Movilización temprana en prevención de VAE.

4. Bajo Volumen Corriente
• Bajo volumen corriente asociado a menor mortalidad en
pacientes con SDRA.
• Previene SDRA, Atelectasias, Infecciones pulmonares.
• Estudio de Casos y Controles: cada mililitro aumentado
por encima de 6 ml/kg aumenta el odds de VAE en 21%.
• 1 estudio aleatorizado: > 72 h VM volumen corriente 6
ml/kg vs 10 ml/kg. Con menor volumenes menores tasas
injuria pulmonar aguda (2.6% vs 13.5% p=0.01).

5. Manejo de Fluidos Conservador
• Exceso de líquidos aumenta morbilidad y mortalidad
particularmente en fase de postreanimación de sepsis
severa y/o durante destete de ventilación.
• The Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) manejo
de líquidos conservados está asociado a menor días de
ventilación en pacientes con SDRA.
– *Protocolo complejo que muesta 20 estrategias.

• Mekontso Dessap and colleagues (aleatorizado) medición
diaria de BNP para guiar manejo de líquidos durante el
destete de la VM.
– Pacientes aleatorizados en BNP con más diurético con
balances negativos.
– 50 % menos VAE en pacientes aleatorizados BNP.
– *Niveles de BNP dificiles de interpretar en pacientes
con falla renal
5. Manejo de Fluidos Conservador

6. TRANSFUSION DE SANGRE
• Aumento de riesgo de Edema Pulmonar y SDRA.
• Disminuye inmunidad lo que aumenta riesgo de
infecciones severas como Neumonía.
• No estudios respecto a VAE.

Estrategias Comunes
• Metaanálisis de cuidado oral (Clorhexidina) han
mostrados menores tasas de VAP en estudios abiertos
pero no en doble ciegos.
– No disminuye días de VM, estancia en UCI o
mortalidad.
• Drenaje de secreciones subglóticas:
– Estudios aleatorizados controlados disminución
significativa de VAP no VAE.
– No reducción de días de VM, días de UCI ni
mortalidad.

• Elevación de cabecera:
– Controvertido, hay ensayos aleatorizados que han
mostrado disminución de VAP pero otros no.
– Práctica con posibles beneficios, no costo, no
evidencia de daño.
Estrategias Comunes

Críticas de VAE
• Preocupación en cuanto a:
– Muchos VAE no son Neumonías
– Vigilancia de VAE omiten muchas Neumonías
– Vigilancia VAE es susceptible a cambios
– Son prevenibles

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