nutrición enteral en el prematuro

1. NUTRICIÓN ENTERAL EN
EL RECIÉN NACIDO
PREMATURO
MR2 TERRONES
CARRANZA, FÁTIMA

3. IMPORTANCIA DE LA NE EN EL RN:
La nutrición óptima para el neonato se ha definido
como aquella que da lugar a crecimiento y desarrollo
adecuados; sin exceder sus capacidades metabólicas
y excretoras. El Comité de Nutrición de la AAP
recomienda que el objetivo de la nutrición debe ser
el lograr crecimiento posnatal adecuado a la EG,
definido no sólo por los parámetros
antropométricos, sino también por la variación de la
composición corporal y retención de los diferentes
nutrientes.

4. TIPOS
Nutrición enteral TRÓFICA: Administración de LM en
cantidades que no tienen consecuencia nutricional
buscando favorecer la maduración intestinal y
disminuir la atrofia de la mucosa, 10 – 24ml/kg/día
desde las primeras horas de vida.
Nutrición enteral total: Aporte calórico
total que requiere el recién nacido recibido
por vía enteral en volúmenes de 150 –
180ml/kg/día.

5. ESTIMULACIÓN
GASTROINTESTINAL TRÓFICA:
a. ¿Cuándo iniciar la estimulación enteral trófica en recién
nacidos enfermos?
Estudios recomiendan iniciar la
estimulación enteral en RN
dentro de las primeras 24-48h
(12h) de edad postnatal,
preferentemente con calostro.
La estimulación enteral trófica
especialmente en el RNPt ha
demostrado ser segura y existe
suficiente evidencia acerca de los
beneficios que ofrece.
En RNPt el inicio de estímulo
enteral trófico temprano mejora
la tolerancia a la alimentación y
reduce la exposición a NPT, sin
incrementar el riesgo a
desarrollar ECN.
Rn <1000 kg y/o asfixia grave
(Apgar <4 (5’)), se puede retrasar
hasta 24-48 h.

6. b. ¿Con qué iniciar la estimulación trófica si no hay leche de su
madre?
LECHE MATERNA: De la propia
madre es la primera alternativa de
aporte enteral para el prematuro.
Debe iniciarse la extracción de leche
las primeras 6 h de vida.
LECHE MATERNA DONADA: Al
pasteurizarse disminuyen sus
propiedades bioactivas y la
protección de infección. SIBEN NO
puede recomendar su uso rutinario.
FLPP: Son más concentradas en
proteínas (60%) y energía (20%), y en
todos los nutrientes , que las
fórmulas a término.

7. c. ¿Cuáles son los beneficios de la estimulación enteral trófica?
Alcance más rápido de alimentación enteral completa sin incrementar la
incidencia de NEC u otras complicaciones en RNPt extremos con MBP o en
RN enfermos, por ejemplo, con cardiopatías congénitas.
Reducción de hiperbilirrubinemia, al establecer
un tránsito intestinal que permite la eliminación
de bilirrubina y la mejoría de la circulación
enterohepática.
Reducción del riesgo de
desarrollar infecciones
nosocomiales asociadas a
catéteres al acortar los días de
NPT.
Disminución de la
translocación bacteriana y por
tanto reduce el riesgo de
infección.
Reducción del tiempo
en alcanzar el aporte
enteral completo.

8. d. ¿Qué volúmenes se consideran en el rango de estimulación
trófica?
Algunos recomiendan
volúmenes de 10-20
ml/kg/día dentro de
los dos primeros días
de edad postnatal en
RNPt con MBP y a
partir del tercer día
avanzar en forma
progresiva , unos 15-
25 ml/kg/día, de
acuerdo a tolerancia.
En los RNPt con RCIU,
sobre todo con alteración
en la perfusión de la AU,
la estimulación enteral
trófica podría iniciarse 1-
2 días más tardíamente y
permitir una mayor
duración de la misma
antes de comenzar a
aumentar el volumen
nutricional. Esto demora
el tiempo en alcanzar el
aporte enteral total, pero
no aumenta el riesgo de
NEC.

10. e. Contraindicaciones para la administración de estimulación
enteral trófica
Las contraindicaciones
absolutas son:
.Obstrucción intestinal
parcial o total
.Gastrosquisis
.Íleo paralitico
.Enterocolitis necrosante
.Perforación intestinal
Las siguientes condiciones
no contraindican el inicio:
.Puntaje de Apgar bajo
.Dificultad respiratoria
.Sepsis
.Alteraciones en los niveles
de glucosa
.DAP con estabilidad
hemodinámica
.Ventilación mecánica, aún
de alta frecuencia

11. f. Estimulación enteral trófica en presencia de:
Indometacina: Usar estimulación enteral trófica precoz siempre. Si el ductus es de tamaño grande
y además ocasiona repercusión hemodinámica clínica no avanzar volúmenes alimentarios y/o
suspender las ingestas 24-48 horas.
Inotrópicos: La estimulación enteral trófica no está contraindicado en el RN que recibe
fármacos como la dobutamina o la dopamina. En un estudio de casos y controles, con 1028
RNPt, con una incidencia e ECN de 5.4%, el uso de drogas vasoactivas no se asoció a ECN.
DAP: no hay un solo estudio que sugiera que es mejor demorar la estimulación trófica inicial. En
RNPt con DA hemodinámicamente significativo: 70% de los neonatólogos de Estados Unidos vs
30% de los neonatólogos de otra región interrumpen la vía enteral en estos casos.

12. g. ¿Por cuánto tiempo se recomienda mantener la estimulación enteral
trófica antes de comenzar el avance de la alimentación enteral?

13. ¿COMO AVANZAR LA ALIMENTACIÓN ENTERAL EN UN RN DE
ALTO RIESGO?
Estudios observacionales sugieren que regímenes conservadores
de NE podrían disminuir el riesgo de NEC. Sin embargo, varios
estudios que han evaluado los resultados de la NE con un avance
rápido versus uno lento no concluyen lo mismo.
Un metaanálisis de 9 estudios no encontró beneficios de
avances lentos (15 a 24 ml/kg/día) en cuanto a NEC,
mortalidad y otras morbilidades en RNPt entre 1,000 y 1,500
g. Sin embargo, demoró el establecimiento de la NE completa
de 1 a 5 días e incrementó el riesgo de sepsis. En Otro meta-
análisis, no encontraron efecto de riesgo para desarrollar NEC.
Confirmaron también que los avances lentos demoran la NE
completa y podrían representar riesgo para procesos infecciosos
invasivos.
En RN de MBP, el avance rápido versus lento de la NE se asoció
con un tiempo significativamente menor requerido para lograr
la NE completa y recuperar el peso al nacer; y no hubo ningún
aumento en el riesgo de NEC. En una revisión de Cochrane el
incremento rápido de la alimentación no aumentó el riesgo de
NEC, de mortalidad o de interrupción de los alimentos.

14. CONTRAINDICACIONES PARA EL AUMENTO DE
VOLÚMENES PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL:
inestabilidad hemodinámica
choque (shock)
patología gastrointestinal (ECN,
obstrucción mecánica)
inminente necesidad de intubar
apneas severas y recurrentes
Son contraindicaciones relativas:
NO se considera contraindicación el
uso de catéteres umbilicales
dificultad respiratoria moderada a
severa
uso de indometacina
dopamina a dosis altas

15. ¿EL VOLUMEN DE INCREMENTO DE LA
ALIMENTACIÓN ENTERAL RECOMENDADO VARÍA
SEGÚN EDAD GESTACIONAL/PESO?
Las alimentaciones deben avanzar con el objetivo de lograr una ingesta de volumen
enteral de 150 a 160 ml/kg/d, así como 110 a 130 kcal/kg/d de energía y 3.5 a 4
gr/kg/d de proteína.

17. ¿A QUÉ SE CONSIDERA ALIMENTACIÓN
ENTERAL COMPLETA?
Se considera nutrición enteral completa
cuando se alcanzan 125- 150 ml/kg/día, y
el RNPt recibe por vía enteral todo lo que
requiere con relación al aporte calórico-
energético (110-130 kcal/kg/d), proteico
(3,5-4 g/kg/d), ácidos grasos esenciales y
sales y micronutrientes mencionados en este
consenso. Idealmente se debe alcanzar
aproximadamente a las dos semanas en RN
<1.000 gramos y alrededor de los 7-10 días
en RN de 1.000–1.500 gramos.

18. ¿CUÁL ES LA MEJOR MANERA DE APORTAR
ALIMENTACIÓN ENTERAL?
Nutrición enteral
continua o gastroclisis
continua:
Es la administración de volúmenes
por SOG o SNG con bomba de
infusión, en forma continua las 24
horas, o en períodos de 4 a 5 horas
con un máximo de 8 horas, con
periodos de descanso entre medio.
Ventajas de la administración
continua:
a) Menor distensión gástrica.
b) Menor riesgo de
broncoaspiración
c) Menor efecto termogénico
d) < calorías para mantener el
balance energético
Desventajas de la provisión
continua enteral:
menor absorción de nutrientes,
mayor contaminación
modelo no fisiológico de
circulación intestinal derivado de
péptidos neuroendocrinos
Nutrición enteral por
bolos o intermitente o
gavage:
Administración de
volúmenes fraccionados
cada 2 o 3 h por una jeringa
en forma manual o con
bomba de infusión a través
de la SOG o NSG. En la
forma manual se hace por
declive, sin ejercer presión.
Las ventajas de la administración
intermitente:
a) Genera producción cíclica de
hormonas intestinales (gastrina,
péptido inhibitorio gástrico, entero
glucagón)
b) Mejora el desarrollo y maduración
intestinal
c) Se instaura el ritmo alimentación-
ayuno
d) Menor tiempo en progresión a
nutrición enteral completa

19. ¿INTERVALOS RECOMENDADOS PARA APORTAR
ALIMENTACIÓN ENTERAL INTERMITENTE?
Algunas literaturas recomiendan cada 2-3 horas. Pero para mejores
resultados se recomienda alimentar cada 3 horas, por las
demandas sobre las tareas de enfermería y ya que a partir de este
momento se puede observar cambios en la glicemia postprandial
sobre todo en menores de 1500g, y además esto va acorde con la
velocidad del vaciamiento gástrico que es más lenta en los
prematuros.

20. ¿CON QUÉ ALIMENTAR A LOS RN
PREMATUROS?
Se recomienda ampliamente el uso de la LM propia de la madre debida
que está asociado con menor estancia hospitalaria y morbilidades
como sepsis, NEC e infecciones, mejora en las funciones
gastrointestinales y en los índices de neurodesarrollo.
Aunque la LM del prematuro tiene más alta concentración de proteína,
sodio, zinc y calcio comparado con la LM madura, muy pronto luego
del nacimiento resulta insuficiente para aportar los requerimientos
nutricionales adecuados para los RNPt, por lo que es necesario que sea
fortificada.
En caso de no contar con leche materna o leche donada bien
procesada y fortificadas, se debe usar fórmula para prematuro,
con 80–82 kcal/100 ml (24 cal/oz) para satisfacer la demanda
de energía.

21. FORTIFICACIÓN DE LM
Iniciar la fortificación
de LM al llegar a un
volumen enteral de
80 ml/kg/día si la
tolerancia es buena.
Si la tolerancia es
regular, iniciar
fortificante con
100ml/kg/día.
Suspender la
fortificación cuando
el prematuro es
capaz de
amamantarse
efectivamente entre
las 34 a 36 ss de EG,
pesa entre 1800 a
2000 gr y crece
adecuadamente
según percentiles.
Vigilar el crecimiento
y controlar el BUN es
fundamental, ya que
si el crecimiento
disminuye y el bun
<8, requiere aporte
de proteínas
adicionales.

24. INTOLERANCIA ALIMENTARIA
Si presenta distensión
abdominal que se define
como un aumento del PA >
2 cm en 24 horas o
presenta vómitos 3 veces
en 24 horas, medir RG.
Si RG < 50 %: debe
retomarse y completar el
volumen de la toma.
Si RG> 50% se suspende
una toma.
Valorar fraccionamiento de
tomas a cada 2 horas o uso
de alimentación continua.
Verificar eliminación de
meconio, valorar
estimulación rectal y enema
con solución fisiológica.
Verificar tipo de leche,
procurar leche materna.
Si valores de magnesio
sérico > 2.5 mg/dl,
suspender magnesio en
nutrición parenteral total.
Uso de eritromicina como
estímulo de motilidad
intestinal: 10mg/kg inicial
por 48 horas y 4mg/kg
cada 6 horas oral por 5 a 7
días.

26. EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Realizar antropometría (PC,
talla) semanal y peso diario.
Registrar datos en las curvas
de crecimiento intrauterino
(Curva de Fenton) hasta las
40 semanas de EGC y luego
utilizar curvas de la OMS.
Tener como objetivos:
a) Lograr recuperar peso al
nacer entre 11 y 14 días.
b) Una ganancia ponderal de
15 - 20g/kg/día semanal
luego de recuperar peso al
nacer.
c) Incremento del PC de 0,8 –
1cm/ss.
d) Talla de 0,8-1cm/semana.
Monitorizar valores
séricos de calcio, fosforo,
proteínas totales y
fraccionadas, FA, urea,
electrolitos y hemograma
cada 15 días. Los RNPt
deben aumentar
aproximadamente 16-18
g/kg/día o 20-30 g/día; y
su talla y PC debe
aumentar en promedio 1
cm/semana.
Luego del nacimiento se
produce una pérdida de
peso y demora en la
velocidad de crecimiento
respecto al feto de igual
gestación, con recuperación
del peso de nacimiento
entre 5 y 7 días después. La
pérdida de peso es mayor
cuanto menor es el peso al
nacer y la edad gestacional
y algunos RNPt que quedan
expuestos a restricción del
crecimiento extrauterino no
recuperan su peso de
nacimiento por 20-30 días
o más.

27. RCEU
Al identificar el retardo de
crecimiento extrauterino
(Peso debajo de P10),
usar estrategias
nutricionales como:
a) Incremento de volumen
enteral.
b) Si BUN menor de 10,
puede aumentarse la
fortificación.
c) En caso de restricción
de volumen considerar
uso de fórmulas de
30Kcal/onza

28. SUPLEMENTO
El suplemento de hierro preventivo debe iniciarse en los prematuros y/o
con bajo peso al nacer a partir de las 4 a 6 semanas de vida, con dosis
de 2mg/kg/día una vez logrado la alimentación enteral completa hasta
los 12 meses de edad.
El manejo terapéutico de la anemia en niños prematuros y/o de bajo
peso al nacer se iniciará a los 30 días de nacido o 4 a 6 semanas
después de la última trasfusión, con dosis de 4mg/kg/día durante 6
meses continuos y con control a los 3 meses.
Iniciar multivitamínicos cuando haya tolerancia de 100ml/kg/día vía oral,
de modo que se asegure aporte de vitamina D 400UI/día.
La leche materna fortificada y la fórmula para prematuros 24kcal/onza
en volúmenes de 160 – 180ml/kg/día posee cantidades suficientes de
vitamina D por lo que no requiere suplementación
Asegurar un aporte de calcio y fosforo vía oral (Calcio elemental: 150 –
200mg/kg/día y fosforo 75-100mg/kg/día), sin contar el aporte de
leche materna.