Fórmulas de inicio, seguimiento y especiales

Fórmulas de inicio, seguimiento y
especiales
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. Maricela Hernández Robles
Profesor Asesor

Introducción
• A pesar de la evidencia de las ventajas nutricionales y no
nutricionales del seno materno, en el 2015 la CDC reportó lactancia
en 79% al nacimiento.
• A los 6 meses el valor disminuye a 19%.
• De 4 millones de niños, más de 3 millones en algún punto han
recibido fórmula.
Milbrandt TP. Standard Infant Formula and Formula Feeding – Cow Milk Protein Formulas. Pediatrics in
Review 2017;38;239. Dr. Ochoa
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Historia
• Se usan alternativas a la leche humana desde más de 4000 años
• A lo largo del tiempo la leche de vaca es la más comúnmente
utilizada.
• Se han usado leches de otros mamíferos como oveja, cabra y camello.
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Historia
1764
von
Rosenstein
crea un
sustituto
para leche
materna
1850
Se
determinó
el
contenido
de la leche
bovina y
humana
1867
von Liebig
crea la
"sopa para
lactantes"
1880-1890
Se calculan los
requerimientos
diarios
1915
Leche
sintética
adaptada
(SMA)
1962
Primera
fórmula de
suero
1972
Se
estandarizó
el
contenido
de las
fórmulas
Lönnerdall Bo, Hernelll Olle. An Opinion on “Staging” of Infant Formula: A Developmental Perspective
on Infant Feeding. JPGN Volume 62, Number 1, January 2016 Dr. Ochoa
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Leche materna
• Es un líquido dinámico con
cambios en su composición
durante las diversas etapas de la
lactancia.
• Los cambios reflejan el cambio
en la velocidad de crecimiento y
cambios del desarrollo.
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Requerimientos nutricionales
Nutriente 0-6 meses 7-12 meses
Energia (kcal) 570 (M) 520 (F) 743 (M) 676 (F)
Proteína (g) 9.1 11
Lípidos (g) 31 30
Carbohidratos (g) 60 95
Zou L, Pande G, Akoh CC. Infant Formula Fat Analogs and Human Milk Fat: New Focus on Infant
Developmental Needs. Annu. Rev. Food Sci. Technol. 2016. 7:139–65 Dr. Ochoa
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Leche materna
Ballard O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North
Am . 2013 February ; 60(1): 49–74.
• Macronutrientes
• Proteína: 0.9-1.2 g/dL
• Lípidos: 3.2-3.6 g/dL
• Lactosa: 6.7-7.8 g/dL
• Energía: 65-70 kcal/dL
Dr. Ochoa
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Fórmulas estándar
• Las fórmulas lácteas son un substituto efectivo para la alimentación
del lactante cuando la lactancia materna no es posible.
• No se ha podido crear un producto idéntico a la leche materna, sin
embargo la tendencia es mimetizar el perfil nutricional.
• Se requiere por la FDA que la fórmula satisfaga los factores necesarios
para un adecuado crecimiento y una calidad biológica adecuada del
componente proteico.
Martin CR, Ling PR, Blackburn GL. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant
Formula. Nutrients 2016, 8, 279 Dr. Ochoa
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Fórmulas estándar
• Composición
• Proteína: Leche de vaca
• Carbohidratos: Principalmente lactosa
• Lípidos: Mezcla de aceites vegetales
• Densidad calórica: 19-20 kcal/oz
• Fortificadas con hierro hasta el año de vida
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Fórmulas estándar
• Proteínas
• Existen variaciones en el perfil de aminoácidos séricos en lactantes con seno
materno exclusivo vs fórmula por el contenido proteico.
• Leche materna suero:caseína de 70:30
• Leche de vaca suero:caseína 18:82
• La calidad de la proteína de la leche materna es mayor por lo que se aumenta
hasta en 50% el contenido proteico en la fórmula. (2.1-2.2 g/100 kcal)
Martínez JA, Ballew MP. Infant Formulas. Pediatrics in Review Vol.32 No.5 May 2011
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Fórmulas estándar
• Carbohidratos
• El principal carbohidrato en leche humana y bovina es la lactosa
• La lactosa parcialmente digerida en intestino delgado permite la proliferación
de bacterias
• Aumenta la absorción de calcio en lactantes de 8-12 semanas de vida
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Fórmulas estándar
• Lípidos
• Hasta 50% del contenido calórico de la leche humana es su componente
lipídico
• Rico en ácidos grasos (palmítico, oleico, linoleico, linolénico)
• Las fórmulas son adicionadas con mezclas de aceites vegetales.
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Fórmulas estándar
• Lípidos
• Contiene ácido docohexaenoico (DHA) y ácido araquidónico (ARA)
• Se adicionaron en 2002 a la fórmula
• No se han encontrado efectos negativos, pero sus beneficios a dosis estándar
no mejoran crecimiento, agudeza visual o desarrollo.
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Fórmulas estándar
• Vitaminas y minerales
• Se agregó hierro en 1959 en respuesta a la anemia por deficiencia de
hierro.
• Mayor absorción de leche materna (20-50%) que leche de vaca (4-7%)
• Se compensan con 1.8 mg/100 kcal (0.45-0.9 mg/100 kcal)
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Fórmulas de inicio
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Fórmulas de inicio
Similac 1 NAN-1 Blemil 1 Novamil 1 Enfamil 1 SMA Gold Frisolac 1
Energía (kcal) 64 73 65 65 73 67 66.3
Proteínas (g) 1.33 1.3 1.18 1.6 2 1.3 1.4
Carbohidratos (g) 6.6 8.3 7.04 7.2 7.4 7.3 7.3
Lactosa (g) 7 6.9
Lípidos (g) 3.54 4 3.41 3.3 3.5 3.6 3.5
Hierro 0.7 0.76 0.7 0.9 0.68 0.8 0.78
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¿Fórmulas de continuación?
• Existen cambios en los
requerimientos nutricionales y
crecimiento del lactante durante
el primer año de vida.
• Desde 1970 se ha intentado
estadificar las fórmulas según la
edad.
• Las fórmulas de continuación se
recomiendan de los 6-12 meses.
Koletzko BV, Shamir R. Infant formula: does one size fit all? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016,
19:205–207 Dr. Ochoa
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• Un grupo de expertos incluyendo ESPGHAN y FISPGHAN realizaron
una revisión de los requerimientos para fórmula de continuación.
• La fórmula puede sustituir al seno materno durante todo el primer año de
vida
• Se propuso:
• Menor contenido proteico (1.65-2.5 g/kcal)
• Mayor contenido de hierro (1.1-1.9 mg/100 kcal)
Koletzko BV, Shamir R. Infant formula: does one size fit all? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016,
19:205–207 Dr. Ochoa
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• Lonnerdal y Hernell
• La concentración de proteína en
la leche materna es menor a final
del año de vida comparado con
el inicio.
• Hierro de 1.8 mg/L es suficiente
antes de los 6 meses de edad, sin
embargo se requieren mayores
concentraciones después
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Fórmulas de continuación
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Similac 2 NAN-2 Blemil 2 Novamil 2 Enfamil 2 Frisolac 2
Energía (kcal) 73 73.3 65 64.2 68 71.2
Proteínas (g) 2.34 2.3 1.2 1.95 2 2.3
Carbohidratos
(g) 7.8 9 7.9 7.4 7.8 8.3
Lactosa (g) 7.9 7.8
Lípidos (g) 3.62 3.3 3 3 3 3.2
Hierro 1 0.83 1.2 1 1.2 1.1
Fórmulas de continuación
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Fórmulas deslactosadas
• Fórmulas de origen de leche de vaca libres de lactosa.
• Se ha demostrado su seguridad y un ritmo de crecimiento normal al
compararse con fórmulas con lactosa.
• Fortalecidas con calcio
Lasekan JBN, Jacobs J, Reisinger KS, Montalto MB et al. Lactose-Free Milk Protein-Based Infant Formula: Impact
on Growth and Gastrointestinal Tolerance in Infants. Clinical Pediatrics 2011, 50(4) 330-337 Dr. Ochoa
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Dr. Ochoa
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Similac Sensitive NAN SL Blemil SL Enfamil SL SMA SL
Energía (kcal) 68 73.3 68 74.6 68
Proteínas (g) 1.45 1.6 1.8 1.6 1.5
Carbohidratos
(g) 7.4 8.6 7.1 8 7.1
Lactosa (g) 0.01
Lípidos (g) 3.65 3.6 3.6 4 3.66
Hierro 0.93 0.83 0.8 1.3 1.2
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Fórmulas hidrolizadas/aminoácidos
• AAP recomienda clasificar como hipoalergénicas a fórmulas que no
ocasionan reacciones en 90% de los pacientes con APLV con 95% de
confianza en estudio doble ciego controlado por placebo.
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Fórmulas hidrolizadas/aminoácidos
• Recomendadas en:
• Pacientes que no puedan recibir seno materno exclusivo
• Pacientes con alergia a la proteína de leche de vaca
• Prevención primaria de alergia
• No se recomiendan como primera elección por costo y por falta de evidencia
en la literatura.
Fleischer DM, Venter C, Vandenplas Y. Hydrollyzed Formula for Every Infant. NestlŽ Nutr Inst Workshop
Ser, vol 86, pp 51–65 Dr. Ochoa
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Fórmulas hidrolizadas
• Se desarrollaron fórmulas con proteína hidrolizada hace más de 50
años para alimentación en trastornos de digestión o tolerancia de
leche de vaca.
• Se hidroliza la caseína enzimáticamente o por calor
• Ocasiona combinación de péptidos de cadena corta y aminoácidos libres
• Se agregan aminoácidos libres específicos para mejorar el valor
biológico.
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• Las fórmulas de leche de vaca contienen proteínas entre 14 y 67 kDa
• Las fórmulas parcialmente hidrolizadas contienen péptidos en su
mayoría menores a 5 kDa.
• Las fórmulas de aminoácidos >90% menor a 3 kDa
• Los péptidos requieren un tamaño de 10-70 kDa (10-40) para actuar
como antígeno.
Bhatia J, Shamir R, Vandenplas Y (eds): Protein in Neonatal and Infant Nutrition: Recent Updates.
NestlŽ Nutr Inst Workshop Ser, vol 86, pp 29–37 Dr. Ochoa
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Cabana MD. The Role of Hydrolyzed Formula in Allergy Prevention. Ann Nutr Metab 2017;70(suppl
2):38–45 Dr. Ochoa
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• La fuente de carbohidratos en fórmulas extensamente hidrolizadas
son polímeros de glucosa.
• Todas son libres de lactosa.
• El contenido de lípidos varía considerablemente.
• Todas las fórmulas contienen una mezcla de aceites vegetales
(contenido de 48%)
• Algunas (Pregestimil, Alimentum) reemplazan los ácidos grasos con
triglicéridos de cadena media.
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• No se recomiendan fórmulas parcialmente hidrolizadas en pacientes
con alergia a la proteína de leche de vaca.
• Estudios en Europa reportan tolerancia de 40-60% en pacientes con
APLV.
• En 10 pacientes estudiados ninguno toleró reto oral abierto a fórmula
parcialmente hidrolizada.
Egan MS. Partially Hydrolyzed Whey Formula Intolerance in Cow’s Milk Allergic Patients. Pediatr
Allergy Immunol. 2017 Jun;28(4):401-405 Dr. Ochoa
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• AAP recomienda uso de fórmulas parcial o extensamente hidrolizadas
en niños con riesgo de atopia que no sean alimentados con seno
materno exclusivo por 4-6 meses.
• Meta-análisis de 18 estudios de lactantes de alto riesgo:
• 45% menor riesgo de DA al año de vida
• 36% menor riesgo de a los 3 años de vida
Dr. Ochoa
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FleischerDM,VenterC,VandenplasY.HydrollyzedFormulaforEvery
Infant.NestlŽNutrInstWorkshopSer,vol86,pp51–65
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Fórmulas parcialmente hidrolizadas
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Fórmulas parcialmente hidrolizadas
Similac Total
Comfort NAN HA Blemil FH Enfamil HA SMA Comfort Frisolac HA
Energía (kcal) 68 76.6 66 67 76 66
Proteínas (g) 1.56 1.43 1.6 1.5 1.5 1.6
Carbohidratos (g) 7.1 8.6 8 6.9 7 6.9
Lactosa (g) 3.4
Lípidos (g) 3.66 3.6 3.1 3.7 3.6 3.5
Hierro 0.83 0.76 0.7 1.4 0.8 0.78
Proteína suero suero
Caseína y
suero Suero
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Fórmulas extensamente hidrolizadas
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Alfare Nutramigen Alimentum
Energía (kcal) 68 75 69
Proteínas (g) 2 2 1.86
Carbohidratos (g) 7.3 7.6 6.9
Lactosa (g) 0
Lípidos (g) 3.4 4 3.75
Hierro 0.7 1.3 0.88
Proteína suero Caseína caseína
Fórmulas extensamente hidrolizadas
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Fórmulas de aminoácidos
• Contenido de aminoácidos es totalmente aminoácidos libres
individuales.
• Principal fuente de carbohidratos son los polímeros de glucosa.
• Aceites vegetales o combinación de triglicéridos de cadena media y
larga.
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• Indicaciones:
• Anafilaxia o reacciones graves
• Sangrado rectal llevando a inestabilidad hemodinámica
• Falla en el crecimiento y/o hipoproteinemia/anemia grave
• Persistencia de síntomas con fórmula extensamente hidrolizada
Mousan G, Kamat D. Cow’s Milk Protein Allergy. Clinical Pediatrics 2016 Dr. Ochoa
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Alfamino EleCare Neocate Puramino
Energía (kcal) 76.6 67 66.6 66.6
Proteínas (g) 2 2.1 1.86 1.86
Carbohidratos
(g) 8.6 7.2 7.18 7.06
Lípidos (g) 3.66 3.3 3.38 3.53
Hierro 0.76 1 1 1.2
Hierro 0.76 1 1 1.2
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Guía Latinoamericana de Alergia a la Leche de Vaca
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Conclusiones personales
• Existe una variedad considerable de fórmulas en el mercado, y
debemos conocer los beneficios de cada una para ofrecer una mejor
orientación a los padres.
• Las fórmulas hidrolizadas y de aminoácidos tienen indicaciones bien
definidas para su recomendación.
• Se debe tomar en cuenta los costos y las diferentes opciones
disponibles para asegurar un mejor apego al tratamiento.
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Referencias
• Milbrandt TP. Standard Infant Formula and Formula Feeding – Cow Milk Protein
Formulas. Pediatrics in Review 2017;38;239.
• Martínez JA, Ballew MP. Infant Formulas. Pediatrics in Review Vol.32 No.5 May
2011
• Zou L, Pande G, Akoh CC. Infant Formula Fat Analogs and Human Milk Fat: New
Focus on Infant Developmental Needs. Annu. Rev. Food Sci. Technol. 2016. 7:139–
65
• Ballard O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors.
Pediatr Clin North Am . 2013 February ; 60(1): 49–74.
• Martin CR, Ling PR, Blackburn GL. Review of Infant Feeding: Key Features of
Breast Milk and Infant Formula. Nutrients 2016, 8, 279
• Koletzko BV, Shamir R. Infant formula: does one size fit all? Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2016, 19:205–207
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Referencias
• Lönnerdall Bo, Hernelll Olle. An Opinion on “Staging” of Infant Formula: A
Developmental Perspective on Infant Feeding. JPGN Volume 62, Number 1,
January 2016
• Lasekan JBN, Jacobs J, Reisinger KS, Montalto MB et al. Lactose-Free Milk Protein-
Based Infant Formula: Impact on Growth and Gastrointestinal Tolerance in
Infants. Clinical Pediatrics 2011, 50(4) 330-337
• Fleischer DM, Venter C, Vandenplas Y. Hydrollyzed Formula for Every Infant.
NestlŽ Nutr Inst Workshop Ser, vol 86, pp 51–65
• Bhatia J, Shamir R, Vandenplas Y (eds): Protein in Neonatal and Infant Nutrition:
Recent Updates. NestlŽ Nutr Inst Workshop Ser, vol 86, pp 29–37
• Cabana MD. The Role of Hydrolyzed Formula in Allergy Prevention. Ann Nutr
Metab 2017;70(suppl 2):38–45
• Egan MS. Partially Hydrolyzed Whey Formula Intolerance in Cow’s Milk Allergic
Patients. Pediatr Allergy Immunol. 2017 Jun;28(4):401-405
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