Revision de nutrition en pacientes críticos

2. Eva Such Camargo
Sesión Bibliográfica
R4- Anestesia. HGUA

3. El paciente crítico
Respuesta hiperdinámica adaptativa a la agresión aguda…
CAMBIOS METABÓLICOS:
- Hipercatabolismo y destrucción muscular
- Menor capacidad absortiva intestinal
- Resistencia a la insulina
- Hiperglucemia
- Resistencia anabólica a la síntesis proteica
- Alteración de los niveles de glutamina
… condiciona estado de desnutrición à > morbimortalidad

4. Adecuado soporte nutricional
Vía de elección à NUTRICIÓN ENTERAL
àIniciar precozmente (24-48h) tras la estabilización hemodinámica siempre
que el tracto gastrointestinal sea funcionante.
• Mantenimiento de la función de barrera intestinal
• Reducción del ileo paralítico
• Reducción del estrés oxidativo
• Menor riesgo de traslocación bacteriana
*En pacientes con CI relativas para NE à NE a “dosis tróficas”(vol. mín 10-15
ml/h)
à No obstante, en ocasiones debemos recurrir a la nutrición parenteral

5. NPT
àNE contraindicada de forma absoluta
àCuando no existen perspectivas de nutrirse en 3-7 días vía oral o enteral.
àNPC: cuando no se alcanzan los objetivos calórico-proteicos a pesar de optimizar con diferentes medidas la ruta enteral

6. NPT CONTROVERSIAS
• MOMENTO DE INICIO
àEn pacientes con buen estado nutricional en los que se prevea una estancia en UCI < 4 días y que van a
iniciar la ruta oral/enteral en los siguientes 3-4 días, no estaría indicado iniciar NP.
àEn pacientes que está contraindicada la NE + desnutrición previa o de riesgo nutricional (NUTRIC Score > =
5) + previsión de estancia en UCI prolongada, iniciar NP de forma precoz (24-48 h) tras estabilización
hemodinámica.
En cuanto el paciente sea capaz de tolerar cierta cantidad de nutrientes por ruta enteral, iniciar NE aunque sea
a dosis tróficas.
Los efectos deletéreos descritos con NP están más relacionados con la dosis que con la vía de administración
y por tanto es obligatorio monitorizar la cantidad total de aporte calórico- proteico administrado para
evitar sobrealimentar a los pacientes.

7. NPT CONTROVERSIAS
• APORTE CALÓRICO Y PROTÉICO ÓPTIMO
à Materia de debate.
Aporte Calórico :
Gold standard calorimetría indirecta/ fórmulas predictivas.
• Tanto la sobrenutrición como la infranutrición son perjudiciales.
• En líneas generales : 25-35 kcal/kg/día. Obesos kg peso ideal.
• La peor evolución se observa en los pacientes que recibieron un exceso de aporte calórico àHiperglucemiaà > infecciones
* Limitación fisiológica para el manejo de aportes energéticos exógenos durante aprox. 3 primeros días de la fase aguda del proceso
crítico.

9. NPT CONTROVERSIAS
Aporte proteico:
A diferencia del aporte calórico, no disponemos de un método que estime los requerimientos proteicos.
La tendencia actual es administrar entre 1,5 -1,8 g/kg/dia de proteínas según estudios recientes que vinculan un
mayor aporte proteico con una mejor evolución.
àLimitan el catabolismo proteico.
àSustrato para la síntesis de neurotransmisores y glutatión entre otros.
Necesario administrar suficiente cantidad de aporte energético para que las proteínas cumplan con su función de
forma eficaz.
* Estudio TOP-UP : aleatorizado y controlado. Evalúa en pacientes con VM y riesgo nutricional si la cantidad de energía
y proteínas influye en la mortalidad y su efecto sobre la función y la masa muscular

10. NPT CONTROVERSIAS

11. NPT CONTROVERSIAS
• NPC
NP que se administra suplementando a la NE cuando con el aporte enteral no se alcanza el objetivo calórico-
proteico.
• NE + NPC = requerimientos calórico-proteicos totales diarios.
àMomento de inicio:
- ASPEN: “ No dañar”: Iniciar NPC tras los primeros 7-10 días si el paciente no ha alcanzado con NE el 60% del
objetivo calórico.
- ESPEN y guías españolas de Nutrición en Paciente Crítico: “ Tratar”: Iniciar tras los 3 primeros días si el
paciente no ha alcanzado con NE el 60% del objetivo calórico.

12. NPT CONTROVERSIAS
A la espera de estudios recientes:
àAdministrar NP cuando la NE es insuficiente es seguro y podría
mejorar el pronóstico: ajustar diariamente + monitorización que evite
sobrealimentación.
àTOP-UP: Evaluará la seguridad y eficacia de la NPC para conseguir el
objetivo calórico en pacientes con VM y en riesgo nutricional

14. NPT CONTROVERSIAS
• GLUTAMINA EN NP
Alteración de los niveles en el paciente crítico como cambio metabólico
en respuesta al proceso agudo.
Pueden estar elevados o disminuidos: > Mortalidad
àNiveles elevados: fracaso renal y hepático.
àNiveles bajos: empeoramiento de la respuesta inmune ante
infecciones.

15. NPT CONTROVERSIAS
Según los últimos ensayos clínicos realizados la suplementación intravenosa de dipéptido de glutamina en la
NP ha demostrado, excepto en disfunción renal y hepática significativa, que su administración a la dosis
adecuada es segura y podría reducir la tasa de infecciónes nosocomiales e incluso mejorar aspectos
metabólicos como la hiperglucemia y la resistencia a la insulina pero se necesita estudios más amplios que
lo confirmen.
DOSIS en NP exclusiva como parte de los requerimientos totales proteicos del paciente sin superar el 60% del
aporte total proteico exógeno:
àGuías españolas: 0,5 g/kg/día
àGuías europeas: 0,3-0,6 g/kg/día
àGuías americanas y canadienses: No la recomiendan (REDOX: 0,7-0,8 g/kg/dia en NP+ NE en pacientes en
shock con fallo multiorgánico (IR) à > mortalidad)

16. NPT CONTROVERSIAS
• FÓRMULA LIPÍDICA
Los ácidos grasos omega 3 (aceite de pescado) y omega 9 (aceite de oliva) se añaden a las emulsiones lipídicas
existentes para disminuir el aporte de ácidos grasos omega 6 que tienen efectos proinflamatorios.
àDe las publicaciones que analizan el efecto del omega 3, se ha descrito cierta mejoría en la colestasis
hepática y la hipertrigliceridemia, reducción en las complicaciones infecciosas y en los días de ventilación
mecánica y estancia hospitalaria en los pacientes que las recibieron pero se requieren nuevos estudios que
los confirmen.
àIgual para las publicaciones que analizan el efecto del omega 9 en comparación con otras emulsiones a base
de aceite de soja.
No existe en la actualidad evidencia científica de alta calidad para establecer alguna recomendación en
cuanto a la fórmula lipídica a emplear en pacientes críticos.

17. CONCLUSIONES
• El paciente crítico por definición es un paciente en riesgo nutricional y debe recibir un adecuado
soporte nutricional.
• El deficit calórico-proteico acumulado durante la estancia en UCI empeora la morbimortalidad.
• La NE es de elección siempre que el tracto gastrointestinalsea funcionante y debe iniciarse en las
primeras 24-48 h una vez estabilizada la situación hemodinámica.
• La NP exclusiva debe reservarse cuando hay contraindicación absoluta para NE.
• En pacientes bien nutridos y con bajo riesgo nutricional no se recomienda iniciar NP precoz.

18. CONCLUSIONES
• Cuando la NE es insuficiente para garantizar el aporte energético, la administración de NP es
segura, siempre que se administre ajustado diariamente a requerimientos y con una adecuada
monitorización que evite la sobrenutrición y la infranutrición.
• En pacientes con NP se debe valorar diariamente el destete progresivo de la NP según vaya
mejorando la funcionalidad del tracto digestivo.
• Excepto en disfunción renal y hepática significativa, la suplementación intravenosa de dipéptido
de glutamina en la NP es segura siempre que se administre a las dosis adecuadas y en pacientes
adecuadamente resucitados.
• No existe suficiente evidencia de alta calidad para establecer alguna recomendación en cuanto a
la fórmula lipídica a emplear en pacientes críticos.