1. NUEVAS GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE HIPERPROLACTINEMIA
Dr.Oscar Amador
Endocrinólogo

2. Desarrollo del tema
1. Fisiopatología de la hiperprolactinemia
2. Claves diagnosticas de hiperprolactinemia
3. Causas de hiperprolactinemia
4. Manejo de la hiperprolactinemia inducia por
medicamentos
5. Abordaje y manejo de los prolactinomas
6. Indicaciones quirúrgicas de los prolactinomas
7. Manejo de la hiperprolactinemia en el embarazo
8. Conclusiones

5. Griego ptuo, Latín pituita = FLEMA, Peso: 600 gr, Diámetro transverso: 13 mm y vertical: 6-9 mm

9. β lipotropinas
Endorfinas

10. Fisiología y fisiopatología de la hiperprolactinemia
Hipotálamo
TRH, EGF, Estrógenos y
Antagonistas de receptores
dopaminérgicos
Dopamina
Estimulación Inhibición
Hipófisis anterior
Prolactina
1970
Tejido mamario
Producción de leche
Galactorrea
Succión Estrés
Deshidratación Ejercicio
Actividad sexual Sueño
Serotonina Insulina
Hormona del crecimiento
Niveles elevados de
estrógenos y progesterona

11. Prevalencia de hiperprolactinemia
 Prevalencia de hiperprolactinemia
 Hombres 10 por 100,000
 Mujeres 30 por 100,000
 Prevalencia de edades pico: 25 y 34 años
 Prevalencia entre los alguna vez tratados
 Hombres 20 por 100,000
 Mujeres 90 por 100,000
 Incidencia anual: 23.9 por cada 100,000 personas año
 Prevalencia de prolactinomas aparentes de 50/100,000,
40% de los tumores de hipófisis son adenomas
lactotrofos

12. Claves diagnosticas de hiperprolactinemia
 Historia clínica incluye la presencia de galactorrea, libido
disminuido, oligo/amenorrea e infertilidad
 Ocasionalmente se presenta de forma asintomática
 Perdida de masa ósea espinal hasta de 25% no
recuperable
 Adolescentes y niños (raro): disturbios menstruales,
galactorrea, retraso puberal e hipogonadismo
 Diagnostico se basa en una única medición de prolactina
evitando el exceso de venopunturas
 Medición de la PRL en cualquier momento del día y
repetir en otro día con intervalos de 15 a 20 minutos

13. Claves diagnosticas de hiperprolactinemia
 Prolactina > de 250 µg/litro = prolactinoma
 Prolactina valores >500 µg/litro = macroprolactinoma
 Descartar a presencia de medicamentos
 Risperidone y metoclopramida elevaciones > 200 µg/litro
 Paciente asintomático considerar macroprolactina
(PRL 85% monómerica, Big prolactina y big-big
prolactina)
 40% de los pacientes con hiperprolactinemia se debe
a macroprolactina
 Macroprolactina: Galactorrea 20%, oligo/amenorrea
45% y adenoma hipofisario 20%)

14. Efecto de gancho

15. Causas de hiperprolactinemia
 Fisiológicas
 Coito
 Ejercicio
 Succión/Lactancia
 Embarazo
 Sueño
 Estrés
 Farmacológicas I
 Anestésicos
 Anticonvulsivantes
 Antidepresivos
 Antihistaminicos
 Antihipertensivos
 Farmacológicas II
 Agonistas colinérgicos
 Hipersecreción inducida por
drogas (cocaína)
 Depletores de catecolaminas
 Bloqueadores de receptores de
dopamina
 Inhibidor de la síntesis de
dopamina
 Estrógenos
 Neurolépticos / antipsicoticos
 Neuropeptidos
 Opiáceos y agonistas opiáceos

16. Causas de hiperprolactinemia
 Patológicas I
 Daño al tallo hipotalámico
hipofisario
 Granulomas
 infiltraciones
 Irradiación
 Quistes de Rathke
 Trauma: sección de tallo pituitario,
cirugía supraselar
 Tumores: Craneofaringiomas,
Germinoma, metástasis
hipotalámicas, meningiomas,
extensión de masa pituitaria
supraselar
 Pituitaria
 Acromegalia
 Hipofisitis linfocitica o masa
supraselar
 Macroadenoma (Compresivo)
 Macroprolactinemia
 Adenoma plurihormonal
 Prolactinoma
 Cirugía
 Trauma
 Desordenes sistémicos
 Tórax –trauma en pared
torácica neurogénico, cirugía
y herpes zoster
 Falla renal crónica
 Cirrosis
 Radiación craneal
 Epilepsia
 Pseudociesis
 Enfermedad de ovarios
poliquisticos
 Hipotiroidismo primario

19. Manejo de la hiperprolactinemia inducia por medicamentos
 Valores de prolactina secundaria a medicamentos alcanzan entre
25 y 100 µg/lt
 Risperidona, metoclopramida y fenotiazinas alcanzan valores
>200 µg/lt
 Hiperprolactinemia inducida por Fenotiazinas o Butirofenonas se
desarrollan en un 40 al 90% y Risperidona 50 al 100%
 Paciente podrían mantenerse asintomáticos o desarrollar franco
cuadro clínico
 Suspender medicación por 3 días y repetir PRL
 El uso de agonistas dopa es efectivo en un 70% y pueden
precipitar psicosis
 Valorar cambio de medicamento o manejar hipogonadismo

21. Abordaje y manejo de los Prolactinomas
 Son el tipo mas común de tumores de la
glándula hipófisis
 Autopsias los microadenomas hipofisarios
alcanzan 10.9% y el 44% son prolactinomas
 Clasifica macro y micro prolactinomas
 Adenomas lactotropos de células acidófilas
que se tiñen de rosado
 Cuadro clínico depende del tamaño de tumor
KlibanskiA. MD, N Engl J Med 2010;362:1219-26

22. Manifestaciones clínicas de los Prolactinomas
 Hiperprolactinemia
 Amenorrea
 Oligomenorrea
 Galactorrea
 Infertilidad
 Disminución del libido
 Impotencia
 Osteoporosis
 Pubertad retardada
 Efecto de masa
 Cefalea
 Alteración en campos
visuales y agudeza
visual
 Parálisis de pares
craneales
 Afectación
hipotalámica
 Hidrocéfalo
 HipopituitarismoApoplejía hipofisaria

25. Abordaje diagnostico de los Prolactinomas
 Niveles séricos de prolactina
 Prueba de embarazo
 Función gonadal (LH, FSH yTestosterona)
 TSH ultrasensible,T4 libre
 Pruebas de función real y hepática
 Perfil lipidico completo
 Densidad ósea
 Cambios visuales (síntomas de compresión
quiasmatica)
 Resonancia magnética nuclear con contraste
KlibanskiA. MD, N Engl J Med 2010;362:1219-26

26. Indicaciones de terapia en los pacientes
con prolactinomas
 Macroadenoma
 Microadenoma que ha aumentado
de tamaño
 Infertilidad
 Galactorrea molesta
 Ginecomastia
 Deficiencia de testosterona
 Oligo/amenorrea
KlibanskiA. MD, N Engl J Med 2010;362:1219-26

27. Objetivo del tratamiento
1. Disminuir los niveles de prolactina (68%)
2. Disminuir el tamaño del tumor (62%)
3. Reducir los efectos en campo visual (67%)
4. Restaurar la función gonadal (78%)
5. Revertir la infertilidad (53%)
6. Mejorar la función sexual (67%)
7. Revertir la galactorrea (86%)
KlibanskiA. MD, N Engl J Med 2010;362:1219-26

28. Dosis recomendada y efectos adversos
de los agonistas dopaminérgico
Bromocriptina Dosis inicial: 0.625 a 1.25 mg día nauseas, cefalea, mareos, estreñimiento
Mantenimiento: 2.5 a 10 mg día congestión nasal. Infrecuentes: fatiga
ansiedad, depresión, intolerancia al alcohol
Cabergolina Dosis inicial: 0.25 a 0.5 mg semanal Raros:Vasoespasmo por frio, psicosis
Mantenimiento: 0.25 a 3.0 mg semanal Anormalidades valvulares
Dosis máxima: 11 mg semanal
Cabergolina normaliza los valores de prolactina en el 95 % de los
casos y restaura el período menstrual en el 82 %
KlibanskiA. MD, N Engl J Med 2010;362:1219-26

29. Seguimiento de la terapia con agonistas
de la dopamina
1. Medir prolactina después del primer mes de
inicio de tratamiento
2. Resonancia magnética nuclear
1. A los 3 meses de tratamiento para
macroadenomas o exacerbación de síntomas
2. Al año en microadenomas
3. Campos visuales en macroadenomas
4. Valorar comorbilidades a los 3 meses

30. Duración del tratamiento y recurrencias
 2 años de tratamiento con valores séricos de
prolactina normales y sin remanente tumoral
 Riesgo de recurrencia: 26 a 69% en el primer año
post suspensión de tratamiento
 Riesgo de recurrencia 18% por milímetro de masa
tumoral
 Medir prolactina cada 3 meses por 1 año y luego
anualmente
 RMN si prolactina aumenta arriba del valor normal
 En mujeres que alcanzan la menopausia y albergan
un microprolactinoma es posible suspender terapia

31. Indicaciones de cirugía en
pacientes con prolactinomas
1. Aumento del tamaño del tumor a pesar de terapia optima
2. Respuesta discordante al tratamiento
3. Intolerancia a terapia con agonista dopaminérgicos
4. Macroadenomas resistentes a la terapia agonista dopa en
dosis máximas tolerables
5. Microadenoma resistente a la terapia con agonistas dopa
en busca de embarazo
6. Macroadenoma en pacientes deseosas de embarazo con
poca respuesta o no tolerancia a la terapia agonista
dopaminérgica
7. Falta de restablecimiento de fertilidad
8. Pacientes con condiciones psiquiátricas discapacitante

32. Efectos adversos del tratamiento
quirúrgico del prolactinoma
1. Recurrencias tumoral del 7 a 50%
2. Hipopituitarismo
3. Diabetes insípida
4. Goteo de líquido cefalorraquídeo
5. Infecciones locales
6. Restos tumorales

33. Manejo de la hiperprolactinemia en el embarazo
1. Durante el embarazo:
1. Prolactina aumenta 150 a 300 µg/lt,
2. Glándula hipófisis aumenta el doble por estímulo estrogénico al
lactotropo
2. Prolactinomas macro o micro sin evidencia de
crecimiento tumoral durante el embarazo y en algunos
casos con resolución de hiperprolactinemia en postparto
3. Suspender terapia agonista dopaminérgica excepto en
los macroprolactinoma
4. Quinagolida contraindicada en el embarazo
5. Seguimiento trimestral es clínico

34. Manejo de la hiperprolactinemia en el embarazo
1. Riesgo de crecimiento tumoral del microprolactinoma es
de 2.6%
2. Riesgo de crecimiento tumoral del macroprolactinoma
con cirugía previa es de 2.8%
3. Macroprolactinomas sin cirugía o radioterapia previa el
riesgo de crecimiento es de 31%
4. Contraindicada RMN excepto si se presentan sospecha de
crecimiento tumoral (cambios campos visuales y cefalea)
5. Droga de elección Bromocriptina, si hay poca tolerancia
Cabergolina y si persiste crecimiento tumoral planear
cirugía

35. Conclusiones
 Diagnostico se establece con una sola medición de
prolactina
 Si existe discrepancia entre el valor de prolactina sérica
y el cuadro clínico descartar macroprolactinemia y
fenómeno de gancho
 En pacientes con hiperprolactinemia no-fisiológica
sintomática se debe descartar el uso de
medicamentos, hipotiroidismo, falla renal y otras
causas sistémicas
 La hiperprolactinemia asintomática inducida por
medicamentos se maneja con estrógenos y
testosterona en aquellos pacientes con
hipogonadismo a largo plazo que no es posible
suspender o sustituir medicamento causante

36. Conclusiones
 La terapia de elección para los prolactinomas son los
agonistas dopaminérgicos
 Los pacientes con respuestas discordantes o poca
tolerancia a los agonistas dopa se manejan con cirugía
 La terapia se mantiene por al menos 2 años
 La terapia agonista dopaminérgica se suspende bajo la
sospecha de embarazo excepto en macroprolactinomas
 El uso de RMN esta contraindicada en el embarazo
 Bromocriptina es la droga de elección en el embarazo