Siguiendo con Gine: presentación de Hiperprolactinemia, revisé varios artículos, pero las recomendaciones finales son de la Guía Clínica de la Soc de Endocrino (2011). Saludos!
Historia Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
Hiperprolactinemia Cris
1. Interno: Cristián Gálvez Araya
Coordinador: Dr. Juan Quezada
Internado Electivo Gineco-Obstetricia
Universidad de Valparaíso
Hospital San Juan de Dios
Los Andes, Noviembre 2012
3. Prolactina (PRL): 1970
“Hormona secretada por las células lactótropas de la
adenohipófisis, cuyas funciones principales en son el
desarrollo de la glándula mamaria e inhibir la
secreción de LH y FHS”
“Induce y mantiene la lactacia”
- Secreción pulsátil y amplitud variable.
- Ritmo circadiano, mayor durante el sueño.
9. Hiperprolactinemia:
“Elevación de los niveles séricos de PRL por sobre los
valores normales
(Hombre<15-20 ug/lt, Mujer< 20-25 ug/lt)”
Macroprolactinemia:
“Elevación en que predominan las macromoléculas de
PRL, representa hasta el 40% de los pacientes con
hiperprolactinemia. Más frecuentemente asociado a
presencia de Ac anti PRL.”
14. 0,4% Población general.
9-17% Población con infertilidad.
Asociación 17% con SOP (se desconoce).
Población de riesgo: 25 – 34 años (raro en niños).
• Incidencia 24 por 100.000
Prolactinomas:
Prevalencia prolactinoma aparente: 1-5 por 10.000.
Microadenomas: Hasta 27% mujeres asintomáticas.
Autopsia: 12% adenomas hipofisiarios.
• Prolactinomas son el 40% de los Tu hipofisiarios.
15. The Prevalence of Pituitary Adenomas: A Systematic Review, Shereen Ezzat et Cols.,
CANCER August 1, 2004 / Volume 101 / Number 3.
16. The Prevalence of Pituitary Adenomas: A Systematic Review, Shereen Ezzat et Cols.,
CANCER August 1, 2004 / Volume 101 / Number 3.
17. • Manifestaciones comunes sin importar la causa.
• Mujeres con elevaciones leves de hasta 30-50 Ug/lt
pueden presentar ovulación y embarazarse.
• Macroprolactinemia es más frecuentemente
asintomática que hiperprolactinemia (macromoléculas
son menos bioactivas).
• Niñas: Desórdenes menstruales, Galactorrea.
• Niños: Retraso puberal, Hipogonadismo.
20. Prevalence of pituitary adenomas in macroprolactinemic patients may be higher than it is presumed,
Gonca Tamer et Cols, Endocrine (2012) 41:138–143
22. “Única medición de PRL sérica atraumática
a cualquier hora del día”.
PRL > 25 ug/lt
Nose recomienda la prueba dinámica de
secreción de PRL (TRH, Domperidona).
23. PRL > 250 ug/lt. PROLACTINOMA
PRL > 500 ug/lt. MACROPROLACTINOMA
“Buena correlación de tamaño tumoral con nivel de PRL”
Ante discrepancia: Efecto Gancho (Hook Effect), repetir
ensayo con dilución 1:100 de la muestra.
PRL < 94 ug/lt. TU NO SECRETOR PRL
Macroprolactinemia: detección confiable y económica por
precipitación con Polietilenglicol.
24. Clinical Course of Hyperprolactinemia in Children and Adolescents: A Review of 21 Cases, Erdal Eren et
Cols, J Clin Res Ped Endo 2011;3(2):65-69
25.
26. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline, Shlomo Melmed et Cols., J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–
288.
27. - 30% pctes con falla renal (disminución del clearence
PRL). Mejora con trasplante.
- Hipotiroidismo 1º crónico o mal tratado puede generar
hiperplasia hipofisiaria. Mejora con Levotiroxina.
- Tu Paraselares alteran arquitectura (inhibición por
dopamina). Descartar Tu secretor de GH ***50% tienen
HiperPRL.
28. Fármacos:
- Evaluar inicio conjunto.
- Generalmente dan PRL entre 25 y 100 ug/lt.
- Suspender Fco por 3 días y posteriormente tomar PRL.
- Si no se puede suspender Fco o no hay correlación de inicio
del cuadro, solicitar RNM.
Antipsicóticos Clásicos (Clorpromazina, Haloperidol):
40-90% tienen HiperPRL.
Antipsicóticos Atípicos (Risperidona):
50-100% tienen HiperPRL.
***Aripiprazol
29. Metoclopramida
Risperidona Pueden dar PRL > 200ug/lt.
Fenotiazinas
Estrógenos: Controversial.
30% mujeres con ACO combinada presentaron aumento leve.
HiperPRL asintomática secundaria a Fco no tiene indicación de
tratamiento.
HiperPRL sintomática secundaria a Fco: 1) Suspender Fco, 2)
Cambiar Fco, 3) Administrar agonista de Dopamina (75%
mejoran pero con importante descompensación Psicosis).
30. *Cabergolina tiene mayor afinidad a receptor
de Dopamina.
- 86% resolución galactorrea.
- 78% resolución amenorrea.
- 68-71% normalización PRL.
- 62-80% reducción Tu.
- 67% normalización Campo Visual.
- 67% normalización f(x) sexual.
- 53% resolución infertilidad.
32. 0,125 - 1 mg Cabergolina 2 veces/Sem X
6 meses: 81% normalización PRL.
12 a 24 meses: 95% normalización PRL.
Dosis Adecuada: 0,25 a 3 mg/Sem.
Efecto es mayor en Microprolactinomas (92
vs 77%).
33. Seguimiento:
- Mediciones periódicas de PRL desde el mes de Tto, para
realizar ajuste.
- Repetir RNM en 1 año (3 meses si es
macroprolactinoma, sigue PRL alta o aparecen nuevos
síntomas).
- Evaluaciones de campo visual en macroadenomas.
- Manejo comorbilidades (ej: osteopenia).
34. - ACO no han sido comparados con agonistas Dopamina.
- ACO son más baratos y tienen menos E.A.
- ACO a los 2 años no han mostrado aumento de tamaño
del Tu.
35. - Recurrencia: 26-69%, mayoría al primer año.
Niveles PRL al Dg. Riesgo
Tamaño Tu al Dg. Recurrencia.
- Medir PRL c/ 3 m por 1 año, luego anual.
- RNM si PRL vuelve a subir.
36. No Normaliza PRL
RESISTENCIA Reducción < 50% Tu
No recupera Fertilidad.
- Paciente con respuesta parcial generalmente requiere aumento de
dosis (hasta 11 mg/sem han sido necesarios).
- Mayor riesgo resistencia:
Hombre, Macroadenoma (18 vs 10%), Bromocriptina (25 vs
10%)
37. Precaución Dosis:
Regurgitación de válvulas cardiacas (no se ve a dosis
estándar, no se requiere ECOcardio).
80% de resistentes a Bromocriptina mostraron
normalización de PRL con Carbegolina.
38. Potential Cardiac Valve Effects of Dopamine Agonists in Hyperprolactinemia, Elena Valassi et Cols., J Clin
Endocrinol Metab, March 2010, 95(3):1025–1033.
40. Maligno: metástasis.
- Muy Raros.
- Sobrevida promedio 1 año.
- No hay marcadores moleculares ni histológicos para
identificarlos.
- Quimioterapia (procarbazina, vincristina, cisplatino, etoposido)
ha mostrado poco efecto.
41. PRL aumenta 10 veces (150-300 ug/lt al término).
Hipófisis aumenta 2 veces su tamaño.
PRL post parto puede llegar bajo lo normal.
2,6% desarrollar crecimiento tumoral sintomático.
4 - 5% desarrollan crecimiento por imágenes.
Medidas:
- Suspender Agonista Dopamina (cruzan placenta).
- Continuar en Macroadenoma no tratado con C(x) ni RT,
especialmente si es invasor o comprime quiasma óptico.
- Abstenerse de tomar muestras de PRL.
- Controlar en forma trimestral (incluir campo visual).
- No tomar RNM, salvo alteración campo visual (sin
gadolinium). Reiniciar agonista Dopa.
42. Cabergolina y Bromocriptina no han mostrado
aumento en tasa de malformaciones ni abortos.
Preferir Bromocriptina (mayor evidencia: 6000
embarazos y seguimiento a 9 años.).
Macroprolactinoma resistente: aconsejar cirugía
previo a embarazarse.
44. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline, Shlomo Melmed et Cols., J Clin Endocrinol
Metab, February 2011, 96(2):273–288.
Prevalence of pituitary adenomas in macroprolactinemic patients may be
higher than it is presumed, Gonca Tamer et Cols, Endocrine (2012) 41:138–
143.
Treatment of hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis,
Amy T Wang et Cols, Systematic Reviews 2012, 1:33.
Macroprolactinemia and intermediate hyperprolactinemia: clinical
manifestations and image, AnaCarolinaJapur de Sá Rosa-e-Silva et Cols,
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(2):92-6.
Clinical Course of Hyperprolactinemia in Children and Adolescents: A
Review of 21 Cases, Erdal Eren et Cols, J Clin Res Ped Endo 2011;3(2):65-
69.
Potential Cardiac Valve Effects of Dopamine Agonists in
Hyperprolactinemia, Elena Valassi et Cols., J Clin Endocrinol Metab, March
2010, 95(3):1025–1033.
Hiperprolactinemia, E. Torres et Cols., Endocrinol Nutr. 2005;52(2):59-64.
The Prevalence of Pituitary Adenomas: A Systematic Review, Shereen
Ezzat et Cols., CANCER August 1, 2004 / Volume 101 / Number 3.
Ginecología Alfredo Pérez Sánchez, 3º edición.