Prolactinoma

1. HIPERPROLACTINEMIA
Prof Adj.Mercedes Piñeyro
Dra. Elisa Seoane
Dra. Fiorella Capezutto
Dra. Jenifer Silva

2. Definición
• Exceso de prolactina circulante, o sea superior a:
– 25 ng/ml en la mujer
– 20 ng/ml en el hombre
• Prolactina: hormona peptídica secretada por las
cél. Lactotropas de la hipófisis anterior.
Patrón de secreción: pulsátil.
Regulación:
– fundamentalmente por la dopamina (-).
– Otras (+): estimulación del pezón, estrés, sueño,
estrógenos.

3. Importancia
• LA HIPERPROLACTINEMIA PUEDE INDICAR LA
PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD SUBYACENTE (SER
LA MANIFESTACIÓN).
• GENERA HIPOGONADISMO

4. Causas

5. Causas

6. HIPERPROLACTINEMIA- FÁRMACOS
• Los fármacos son la causa más común de
hiperprolactinemia no tumoral.
• Neurolépticos y antipsicóticos son los causantes
más comunes. 40-90 % de los que usan
antipsicóticos atípicos la tienen (50- 100 % bajo
risperidona).
• A los 3 días de discontinuarlos los niveles de Pr
se normalizan.
• Sintomática o asintomática

7. HIPERPROLACTINEMIA-FÁRMACOS
• Usualmente elevan la Pr a niveles entre 25-100
ug/l.
• Algunos pueden elevarla a > 200 ug/l
(risperidona, metoclopramida y fenotiazinas)
• Mecanismo: antagonizan el efecto
dopaminérgico.
• Variantes del receptor D2 de dopamina tienen
un efecto exagerado con el uso de éstos
fármacos.

8. HIPERPROLACTINEMIA-FÁRMACOS
• Verapamil causa hiperprolactinemia en el 8,5
%, probablemente por bloqueo de la
dopamina hipotalámica.
• Cocaína y opiáceos causan hiperprolactinemia
leve.
• Es controversial la hiperprolactinemia por
estrógenos. 12-30 % de las usuarias de ACO
tienen un leve incremento de la Pr. Si los recibe
se deben suspender por 8 semanas y luego
revalorar la Pr.

9. HIPERPROLACTINEMIA-HIPOTIROIDISMO
• Algunos pacientes con hipotiroidismo 1º
pueden tener hiperprolactinemia moderada.
• Un hipotiroidismo de largo tiempo o
inadecuadamente tratado puede causar
hiperplasia hipofisaria e imitar un tumor selar.
• Ambos pueden ser reversibles con L- tiroxina.

10. HIPERPROLACTINEMIA- ERC
• ERC es causa de hiperprolactinemia moderada, y
ésta explica el hipogonadismo de éstos ptes.
• Por 2 mecanismos:
- disminución del aclaramiento de la prolactina
- Altera la regulación de la prolactina a nivel
central
- La dialisis no es causa de hiperprolactinemia
- Post transplante renal la Pr tiende a normalizarse
- Pueden retomar los ciclos bajo bromocriptina

11. HIPERPROLACTINEMIA- TUMOR PARASELAR
• Como consecuencia de compresión o daño del
tallo hipofisario pueden ser causa de
hiperprolactinemia:
- Adenomas hipofisarios no secretores de
prolactina
- tumores paraselares ( como el
craneofaringioma)
- Infiltración granulomatosa del hipotálamo
- Los niveles de prolactina por macroadenoma no
funcionante son > 94 ug/l.
- En los adenomas no funcionantes, los agonistas
dopaminérgicos descienden Pr y mejoran la
sintomatología, sin constituir el tto definitivo.
- Pesquizar acromegalia (50% hiperprolactinemia)

12. HIPERPROLACTINEMIA IDIOPÁTICA
• Menos de un 10% de éstas constituyen un
microadenoma que rara vez progresa a
macroadenoma.
• En un 30%, los niveles de prolactina se
normalizan espontáneamente.

13. Clínica
• Se debe fundamentalmente a la inhibición del eje
gonadal (hipogonadismo hipogonadotropo).
• Mujer:
– oligomenorrea- amenorrea
– Infertilidad por anovulación
– Galactorrea
– Disminución DMO (sin aumento de fracturas)
• Hombre:
– Impotencia
– Disminución de la libido
– infertilidad
– Menos frecuente: galactorrea y ginecomastia.

14. Clínica
Debido a la causa:
• Sintomatología de embarazo
• Fármacos mencionados y patologías relacionadas
con éstos.
• Hiperandrogenismo clínico y/o ovarios poliquísticos
• Hipofunción tiroidea, bocio
• Elementos HEC, alteraciones del campo visual,
diplopía, sd poliurodípsico
• ISR, aumento de partes acras, estrías rojovinosas,
hematomas fáciles.
• Enfermedades autoinmunes
• Insuficiencia renal y hepática.

15. Diagnóstico HIPERPROLACTINEMIA
• Clínica compatible + hiperprolactinemia bioquímica
• Falsos + de laboratorio:
• Sospecharlo ante hiperprolactinemia bioquímica sin
clínica.
• Puede deberse a:
• Errores preanalíticos. La toma de la muestra debe
realizarse en ayuno, a 2 hs del sueño y sin estrés de la
venopunción, recomendándose 2 muestras 30‘ luego
de ésta.
• Error analítico: macroprolactinemia (prolactina + IgG),
molécula inactiva.

16. • Para evitar falsos +:
• No solicitar la prolactinemia salvo clínica
compatible, aún recibiendo fármacos que la
eleven.
• Cumplir con las recomendaciones en la toma de la
muestra, sobre todo si se trata de una
hiperprolactinemia leve.
• Solicitar otra prolactinemia de confirmación.
• Ante hiperprolactinemia bioquímica y ausencia de
clínica solicitar macroprolactinemia.

17. Diagnóstico de la CAUSA
1º SE DEBEN DESCARTAR LAS CAUSAS
FISIOLÓGICAS:
Embarazo
Lactancia
Sueño
ejercicio
estrés

18. Diagnóstico de la CAUSA
2º ANTE UNA HIPERPROLACTINEMIA NO
FISIOLOGICA SINTOMATICA, SE DEBEN
DESCARTAR:
Uso de medicamentos
Insuficiencia renal o hepática
Hipotiroidismo
Tumor paraselar

19. Diagnóstico de la CAUSA
Los niveles de prolactina orientan a la
causa:
• Los estrógenos la elevan hasta 10 veces, alcanzando
niveles de 200 ng/ml en el 3er trimestre del embarazo
(se normaliza a la 6ta semana posparto).
• Los fármacos no suelen elevarla a más de 150 ng/ml
(risperidona, metoclopramida y fenotiazinas a >200)
• Prolactinemias > 250 ng/ml sugieren
macroprolactinoma y > 500 ng/ml son diagnósticas.
Sin embargo cualquier nivel de Pr puede ser por un
prolactinoma.

20. Diagnóstico de la CAUSA
• Ante hiperprolactinemia sintomática
(asintomática no tratar) y sospecha de origen
farmacológico, suspender el fármaco durante 3
días o sustituirlo por un similar con menor
potencia antagonista dopaminérgica o
aripiprazol.
• Reevaluar niveles de Pr.
• En el caso de antisicóticos no suspender sin
previa consulta con psiquiatra.

21. Diagnóstico de la CAUSA
Que Solicitar?
• βHCG
• TSH
• Creatininemia-azoemia
• F y E hepático
• Sí se sospecha SOP: - testosterona total y/o libre
- ecografía ginecológica TV
• RNM. Ante:
- la sospecha de tumor paraselar
- la ausencia de las otras causas.
- La imposibilidad de suspender el fármaco.

22. Tratamiento
DIRIGIDO A CORREGIR LA CAUSA DE LA
HIPERPROLACTINEMIA
• Fármacos: En caso de no poder suspender la
medicación ni sustituirla, y presentar sintomas de
hipogonadismo o BMO debería administrarse
estrógenos o testosterona.
• No se recomienda el uso de agonistas
dopaminérgicos en la hiperprolactinemia por
antipsicóticos ( su uso normaliza Pr en el 75%, pero
exacerba la psicosis).

23. PROLACTINOMA

24. • Tumores hipofiasarios mas frec. 40%.
• 60% de los tumores funcionantes.
• Prevalencia 100 casos por millon.
• Relacion ♀/ ♂ 10: 1
• Presentacion habitual entre 20 a 50 años.
• 10% cosecretan GH

25. Clasificación
• Microadenomas(<10mm))
 90 % de los prolactinomas.
 90% no crecen.
• Macroadenomas(>10mm)
 60% de los ♂ al dg presentan un
macroprolactinoma.
 Mas propensos a crecimiento.
• Prolactinoma Maligno: <1%, se dg con
metastasis extracraneanas ,no responden a AD.

26. • Tamaño tumoral se correlaciona con el grado
de hiperprolactinemia.
Prl < 200 ng/ml microadenomas u otras causas
de hiperprolactinemia.
Macroadenoma con prl < 200ng/ml compresión del
tallo. Descartar efecto hook (Prl diluida 1:100)
Prl > 200 ng/ml : prolactinoma entre 1 y 2 cm
Prl > 1000 mg/ml macrprolactinomas > 2cm

27. Efecto Hook

28. Manifestaciones Clinicas
35%
50%
+ fr en ♂

29. DIAGNOSTICO
• Confirmar la hiperprolactinemia
• Descartar:
 farmacos
 embarazo
 hipotiroidismo
IR e insuficiencia hepatica

30. DIAGNOSTICO
• HiperPRL:
• > 20ug/l en ♂
• > 25ug/l en ♀
• Solicitar IGF- 1 (10% cosecretan)
• RM enfoque silla turca, con gadolinio.
Masa hipointensa en T1 con respecto a hipofisis
que no ralza con contraste
PRL >250 ug/l
MUY SUGESTIVA DE
PROLACTINOMA

32. Si es un Macroprolactinoma solicitar
• Campimetria
• Descartar hipopitutarismo
FSH, LH, E o T
T4
Cortisol H8

33. Tratamiento
Objetivos:
 supresión de la excesiva secreción
hormonal. (normalización de los niveles de
PRL sérica).
restablecer la función gonadal.
en macroadenomas:
disminución del tamaño tumoral.
Preservar la función hipofisaria residual.
Prevenir la recurrencia tumoral.

34. Tratamiento médico
• De elección en pacientes con
microadenomas hipofisarios sintomáticos
o macroadenomas.
Agonistas dopaminèrgicos
• Efectos:
Reducen la secreción de prolactina.
Reducción del tamaño tumoral, incluso
desaparición del tumor.

35. Agonistas dopaminergicos:
• Cabergolina : 0.25 a 1 mg por semana
(en 1 o 2 tomas)
 Mayor eficacia para normalizar los niveles
de prolactina sérica .
 Mayor incidencia de disminución tamaño
tumoral.
 Mejor tolerancia.

36. Agonistas dopaminergicos
• Bromocriptina Dosis progresivas:1,25mg / día
con la cena, aumentando cada 2 a 3 días
hasta dosis mínima eficaz:
 5- 7,5 mg/dia en 3 tomas diarias en
microprolactinomas.
 30 mg/ día en macroprolactinomas.

37. Agonistas dopaminergicos
• Efectos adversos
Digestivos (nauseas y estreñimiento) e
hipotensión ortostatica .
Fibrosis valvular cardiaca ( altas dosis a
largo plazo).

38. Agonistas dopaminergicos
• No se recomienda tratar pacientes
ASINTOMATICOS con microprolactinomas.
• Se recomienda tratar con agonistas
dopaminergicos o ACO a pacientas con
microadenomas y amenorrea.
• Se recomienda tras un seguimiento clínico y
bioquímico cuidadoso, discontinuar el tto.
con agonistas dopaminergicos luego de 2
años presentando niveles normales de
prolactina y sin tumor visible en RMN.

39. • En pacientes q no logran normalizar niveles de
PRL o no presentan reducción significativa del
tamaño tumoral, se recomienda incrementar la
dosis lo máximo q se tolere antes de plantear tto.
quirurgico.
• Se recomienda monitorización con
ecocardiograma en pacientes con altas dosis
por largos períodos de tiempo.
• Se recomienda cambiar a cabergolina en
pacientes resistentes a la bromocriptina.
• En prolactinoma maligno se suguiere tto. Con
Temozolomide.
Agonistas dopaminergicos

40. Tratamiento quirúrgico
• Indicaciones:
Intolerancia a AD a altas dosis.
Resistencia a AD.
Alteraciones visuales que no mejoran
con tto. médico.
Apoplejía hipofisaria
De elección: cirugía transesfenoidal.
Curación: 75% microprolactinomas
30% macroprolactinomas

41. Radioterapia
• indicaciones:
 Falla tto. médico y quirúrgico.
 Prolactinomas malignos
• Efectos secundarios:
 panhipopituitarismo.
 lesión vía óptica.
 tumores cerebrales secundarios.

42. PROLACTINOMA Y EMBARAZO
• En embarazo las concentraciones séricas de PRL
no se correlacionan con el tamaño tumoral, por
lo que NO ES UTIL LA MEDICION DE PRL DURANTE
EL EMBARAZO.
• Los estrógenos producen hiperplasia de cels.
lactotropas y puede aumentar el tamaño
tumoral.
• En macroprolactinomas existe un riesgo de
crecimiento y aparición de síntomas neurológicos
en un 20-30%, por lo q debe realizarse
seguimiento con campimetría y RNM sin cte. ( si
aparecen cefaleas o alteraciones visuales)

43. • Se recomienda suspender tto. Con AD tan
pronto se realice el diagnóstico de embarazo
• Se recomienda BROMOCRIPTINA en pacientes
que experimentan síntomas de crecimiento
tumoral durante el embarazo; si no
experimenta disminución tumoral y progresan
los síntomas se indica CIRUGIA o suspensión de
la gestación si esta cercana al termino.
PROLACTINOMA Y EMBARAZO

44. •GRACIAS!!!