pediatria

1. DRA GINA IRMA AGUILAR SAFORA
NEUMOLOGA - INSN

2. Trastorno inflamatorio del parénquima pulmonar que
compromete alvéolos y /o intersticio causado por virus, bacterias
u otros patógenos como hongos. Adquirida en el ambiente extra
hospitalario e incluyen aquellas iniciadas hasta las 72 horas de la
hospitalización.

3. Virus: Virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, parainfluenza e influenza. Son
la causa más frecuente de neumonías.
Bacterias: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae causan 75-80% de
las neumonías bacterianas. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
Otros: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Pneumocistis Jirovesi,
hongos.
Algunos casos de neumonía pueden ser de etiología mixta.

4. Edad Agente patógeno
Recién nacido Streptococcus B, E. coli, otros Gram negativos.
1 a 3 meses Streptococcus pneumoniae, VRS, Chlamydia trachomatis,
Adenovirus y Parainfluenza, Haemophilus influenzae b.
4 meses a 5 años VRS, Streptococcus pneumoniae, Parainfluenza, Influenza,
Haemophilus influenzae b, Mycoplasma pneumoniae,
Adenovirus, Staphylococcus aureus, Chlamydia
pneumoniae.

5. Al ingresar los agentes patógenos a la vía aérea (por aspiración,
inhalación)
Por diseminación hematógena, osteomielitis
Luego de superar los mecanismos de defensa del tracto
respiratorio, los gérmenes colonizan el parénquima pulmonar
ocasionando inflamación del intersticio y/o de los alvéolos, con
exudado de fluidos, lo cual se manifiesta en el cuadro clínico

6. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en los niños
menores de 5 años es la primera causa de mortalidad,
ocasionando el 17 % de las muertes, así como la primera causa
de morbilidad, demanda de atención y egresos hospitalarios, y
es segunda causa de mortalidad con un 20.4 %
aproximadamente.

7. Medio Ambiente y sociales:
Familias que habitan en:
Zonas con temporadas de bajas temperaturas
Zonas con inseguridad alimentaria
Hacinamiento
Familias con nivel socioeconómico bajo
Bajo grado de instrucción de los cuidadores, especialmente de la
madre o cuidadora principal
Madres adolescentes

8. Estilos de vida e higiene:
Control de crecimiento y desarrollo incompleto.
No práctica de lavado de manos o práctica inadecuada del lavado de manos.
Ausencia de lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses.
Vacunación incompleta o ausente.(prevenar 13)
Contacto cercano con un paciente con neumonía.
Aire doméstico contaminado: humo, leña y combustible
Tabaquismo pasivo.
Factores relacionados a la persona:
Bajo peso al nacer, prematuridad.
Edad: a menor edad mayor gravedad
Niños con desnutrición o anemia en cualquier grado.
Comorbilidad (enfermedades crónicas, inmunodeficiencias entre otros)

9. Signos y Síntomas:
Los síntomas más comunes de neumonía son:
Tos.
Fiebre.
Respiración rápida (taquipnea).

10. OMS

11. Neumonía severa Neumonía muy severa
Al menos uno de los siguientes signos:
Presencia de tirajes (intercostal, subcostal)
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Cianosis
Al menos uno de los siguientes signos:
Signos de cianosis central
Incapacidad para alimentarse o beber, o vómitos
persistentes
Convulsiones, letargia o coma
Dificultad respiratoria severa
El cuadro clínico de neumonía viral usualmente cursa con signos y síntomas de un cuadro
catarral en un niño que generalmente luce bien, a diferencia de las bacterianas.

12. CLINICO
Anamnesis
Examen Físico:
EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma leucocitosis con
desviación IZQ.
Radiografía de tórax. cuando
sospechamos de N complicada
Técnicas de diagnóstico
etiológico.broncoscopia
Patología Clínica
Imágenes
Exámenes especializados
complementarios

13. Evaluación Radiológica
IMÁGENES SUGERENTES DE
ETIOLOGIA VIRAL
Atrapamiento de aire
Imágenes hilio fugales
Infiltrados peribronquiales,
parahiliares, poco definidos,
con atelectasia
Ausencia de imagen de derrame
pleural
IMÁGENES SUGERENTES DE
ETIOLOGÍA BACTERIANA
Infiltrados bien definidos,
con broncograma aéreo
Presencia de imagen de
derrame pleural
Presenciade neumatoceles

15. Aspectos a considerar en el diagnóstico etiológico
Característica Bacteriana Viral Mycoplasma
Edad Cualquiera Cualquiera 5 a 15 años
Inicio Brusco Vías altas Gradual
Fiebre Alta Alta o moderada Alta o moderada
Taquipnea Frecuente Frecuente No frecuente
Familiares No Simultáneo Previo (2-3 sem.)
Tos Productiva Seca Seca
Síntomas
Asociados
Coriza, dolor
abdominal
Coriza
Exantema
Faringitis
Tos insistente, cefalea
Estado General Comprometido Bueno Bueno
Hallazgos Disminución MV
Crepitantes
Matidez
Variable Disminución MV
Crepitantes
Sibilancias
Leucocitosis Neutrofilia Linfocitosis Poco común
Patrón Rayos X Alveolar
Lobar o segmentaria
Intersticial
Difuso, bilateral
Intersticial
Lobar, bilateral
Derrame pleural Común Raro 10 a 20%
Pediatría Integral Volumen XVI Número 1 Enero 2012 Curso V
Neumonía Adquirida en la Comunidad

16. Criterios clínicos de severidad
-Aleteo nasal
-Presencia de politirajes
-Cianosis
-Quejido respiratorio
-Necesidad de oxigeno (sat O2 <92% )
-Alteraciones del sensorio
Factores de riesgo
- < 2 meses
-Mal estado general
-Presencia de comorbilidad
-Riesgo social
Otros criterios
-Intolerancia oral
-Empeoramiento del cuadro clínico en
cualquier momento
-Falta de respuesta al tratamiento
después de 48 horas

17. Medidas generales y preventivas
Control prenatal de la madre gestante.
LME, hasta los 6 meses de edad.
Vacunas y CRED.
Alimentación complementaria con alimentos adecuados de acuerdo a la
edad.
Adecuada práctica de lavado de manos.
Evitar la exposición a los contaminantes del aire ambiental, tanto
extradomiciliarios (humo de combustibles: petróleo, gasolina; gases
emanados de fábricas, quema de basura, etc.), así como
intradomiciliarios (gas, humo de leña, kerosene, ron de quemar;
residuos de las cosechas o desechos agrícolas, estiércol, etc.).
Evitar contacto con alguien enfermo de infección respiratoria aguda

18. Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014
Los niños en tratamiento de NAC no deben recibir sintomáticos respiratorios
(antihistamínicos, antitusígenos, expectorantes, mucolíticos, descongestionantes).
La mayoría de las NAC son producidas por virus y no deberían recibir tratamiento
antibiótico.
Considerar el uso de antibióticos en pacientes con:
Desnutrición severa,
No vacunados,
Comorbilidad (enfermedades crónicas, inmunodeficiencias, entre otros),
Estos los predisponen a sobreinfección bacteriana.

19. Recordar que la presencia de fiebre como único factor no es un criterio de gravedad ni de
hospitalización, salvo antecedentes de convulsiones febriles.
< 2 MESES:
Deben ser hospitalizados
En este grupo etareo, es difícil
diferenciar clínica y
radiológicamente una neumonía
viral de una bacteriana, por lo
que se recomienda administrar
antibióticos.
>2 MESES
En los siguientes casos:
Presencia de comorbilidad
Intolerancia oral
Presencia de politirajes y/o cianosis
Necesidad de oxigeno
Mal estado general
Alteraciones del sensorio
Riesgo social
Falta de respuesta al tratamiento
ambulatorio después de 48 horas.
Empeoramiento del cuadro clínico

20. Debe recibir tratamiento ambulatorio y supervisado.
El tratamiento se puede resumir en dos reglas:
Tratamiento de soporte.alivio de fiebre,
paracetamol, metamizol.
Prescripción de un antibiótico

21. ALIVIO DE LA FIEBRE
CONTINUAR CON LA ALIMENTACIÓN
AUMENTO DE LA INGESTA DE LÍQUIDOS deshidratacion
NO USAR MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR LA TOS
RECONOCIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA
-Aumento de FR y/o Disnea.
-Presencia o aumento del tiraje
-Dificultad para beber o vómitos persistentes.
-Compromiso del estado general en cualquier momento.
-Sueño anormal o dificultad para despertar.
-Persistencia de fiebre y empeoramiento clínico.
LIMPIEZA DE FOSA NASALES

22. Para manejo ambulatorio de neumonía bacteriana
- Amoxicilina (80-100mg/kg/día, en 2-3 dosis, VO, 7d).
- Cloramfenicol (50-75mg/kg/día, en 3 -4 dosis, VO, 7d)
- Amoxicilina/Acido clavulánico; Cefalosporina; Macrólidos.
Manejo hospitalizado
- Oxacilina/Clindamicina/Vancomicina.

23. Recordar que la presencia de fiebre como único factor no es un criterio de
gravedad ni de hospitalización, salvo antecedentes de convulsiones febriles.
Seguimiento
Indicación de control
- Evaluar a las 48 horas.
- Si el cuadro clínico empeora,
acudir en cualquier momento
al EESS.
Signos de Alarma
• Persistencia de la Fiebre >38°C
• Dificultad para respirar
• No come y/o no toma líquidos
• No mejora o empeora
• Mala apariencia (irritable o
somnoliento mayor a lo habitual)
Empeoramiento del cuadro clínico

24. Si la evolución es desfavorable, reevaluar y considerar:
Incumplimiento del tratamiento
Neumonía complicada
Neumonía por gérmenes resistentes
Neumonía por otras etiologías (virus, gérmenes atípicos, TB, otros)
Si se sospecha de gérmenes atípicos considerar los macrólidos:
Eritromicina 50 mg/kg/día VO, Claritromicina 15 mg /kg/día por 10 a 14 días o
azitromicina 10 mg/kg/horas por 5 días.
En caso se considere neumonía viral por influenza y en niños con factores de riesgo
administrar: Oseltamavir
Si la evolución de favorable, completar 7 días de tratamiento

25. 1.Tratamiento de soporte.
2.Prescripción de antibióticos.

26. - MANEJO DE LA FIEBRE
- ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: Saturación de O2 ≤ 92%, Cianosis, Quejido
espiratorio, Tiraje grave, FR > 60 x`
- SOPORTE HIDROELECTROLÍTICO:
- SOPORTE NUTRICIONAL:
La hiporexia es común durante la IRA, especialmente si hay fiebre. Los niños pueden
tener problemas para ingerir debido a la dificultad respiratoria. Siempre que sea
posible anime al niño a comer pequeñas cantidades con frecuencia y estimule a la
madre a continuar la lactancia, teniendo cuidado con la posibilidad de aspiración

27. I. TRATAMIENTO DE
PRIMERA LINEA:
DOSIS TIEMPO DE TRATAMIENTO
1. Ampicilina
+
200 mg x kg x día EV ó IM dividido
c/12 hrs si el niño es  1 sem;
c/8 hrs si es de 1 a 2 sem;
c/6 hrs si es mayor de 2 sem
La duración del
tratamiento está basado
en la respuesta clínica y
capacidad para tolerar el
tratamiento oral.Gentamicina
o
7,5 mg x kg x día, IM ó EV dividido c/12 hrs
Amikacina 15mg x Kg. x día, IM ó EV cada 24 hrs
II: TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA*:
Cefotaxima
+
150 -200 mg x kg x dia EV dividido c/8 hrs La duración del
tratamiento está basado
en la respuesta clínica y
capacidad para tolerar el
tratamiento oral
Ampicilina 200 mg x kg x día EV ó IM dividido
c/12 hrs si el niño es  1 sem;
c/8 hrs si es de 1 a 2 sem;
c/6 hrs si es mayor de 2 sem

28. I. TRATAMIENTO DE
PRIMERA LINEA:
DOSIS TIEMPO DE
TRATAMIENTO
Penicilina G Sódica 200 - 250 mil UI x kg x día, EV dividido c/6
hrs
La duración del
tratamiento está
basado
en la respuesta
clínica y
capacidad para
tolerar el
tratamiento oral
Ampicilina 150-200 mg x kg x día EV cada 6 horas
Cloranfenicol 75-100 mg x kg x día, EV dividido c/6 hrs
II: TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA*:
Oxacilina 150 – 200 mg x kg x día, dividido cada 6
horas y referir
Cefalosporina de
tercera generación

29. Si la evolución es desfavorable, reevaluar y considerar radiografía de toráx :
Neumonía complicada
Neumonía por gérmenes resistentes
Neumonía por otras etiologías (Ej. virus, gérmenes atípicos, TB, otros)
Si la evolución de favorable, considerar via oral.

30. En caso de sospecha de neumonía complicada
Derrame pleural
Atelectasia
Absceso pulmonar
Neumonía multilobar,
Neumotórax, pio neumotórax
Neumonía necrotizante.
Septicemia
Inicio de cobertura antibiótica como una neumonía no complicada con
criterios de hospitalización y manejar la complicación según corresponda.

31. NEUMOPATIAS SUPURADAS
NEUMONIA NECROTIZANTE
ABSCESO PULMONAR

32. Es una de las complicaciones que se puede
observar en las neumonías
Presencia de liquido en la cavidad pleural
Colecciones pleuropulmonares
90% derrame paraneumonico esteril antibiotico
El empiema pleural es un exudado inflamatorio
de origen infeccioso con presencia de gérmenes
en la cavidad pleural

33. La incidencia aumento en niños desde 1990
Se conoce que hasta el 78% de los niños con
empiema eran previamente sanos y el 57% < 5
años, especialmente < de 2 años
Es mas frecuente en varones
Usualmente es unilateral

34. Streptococcus pneumoniae > 70%
Staphylococcus aureus (SAMRCo)
< 5 años Haemophilus influenzae tipo b
Menor frecuencia Streptococcus grupo a,
Pseudomona aeruginosa
El derrame por Micobacterias tuberculosis,
tratamiento anti TBC no requiere de
procedimientos quirúrgicos
Asociados a neumonías aspirativas: Anaerobios
(Bacteroides y Peptostreptococcus)

35. Por contigüidad
Inoculacion
Via Hematogena
Embolizacion séptica

36. Fuente: Herrera O, Quezada A. Enfermedades Respiratorias en Pediatría. 1 Edición. Editorial
Mediterránea 2012.

37. Alteraciones inmunológicas
Cardiopatias Congenitas
Antecedente de prematurez
Enfermedad pulmonar crónica
Desnutricion
Secuelas neurológicas
Corta edad

38. SS habituales de neumonia
Fiebre
Tos
Disnea
Taquipnea resp corta y
superficial
Cianosis
Dolor pleurítico
Dolor referido al abdomen si la
infección involucra lob infs
Compromiso del estado general
Aspecto toxico
Aquellos q luego del tto para
neumonía
Empeoramiento del estado
general
Persistencia o reaparición de la
fiebre
Mayor dificultad respiratoria

39. Limitacion de la expansión torácica
Matidez pulmonar
Disminucion o abolición del murmullo vesicular
Soplo tubarico en el limite superior de la
matidez pulmonar
Escoliosis hacia el lado afectado por la posición
antalgica

40. Presunción clínica
Las imágenes radiológicas
Características macroscópicas y microscópicas
del liquido pleural
Reactantes de fase aguda tienen escaso valor
predictivo

41. La radiografia de torax
Borramiento del seno
costodiafragmatico
Opacidad uniforme
parcial o completa del
hemitorax
Linea de despegamiento
pleural a lo largo de la
pared del torax
Desplazamiento del
mediastino hacia el lado
opuesto

42. La RX de pie o con el paciente sentado
Si el derrame no es evidente repetir la RX o
solicitar ecografía
Ante la presencia de velamiento completo de un
hemitorax solicitar eco para descartar neumonía
de todo un pulmón o masas ocupantes
Si el derrame pleural es pequeño repetir la RX
en 24 hrs

43. La ecografía torácica
Se solicita para distinguir componente
solido de liquido
Para evidenciar la presencia y cantidad de
liquido pleural
Demostrar tabiques
Ante el velamiento completo de un
hemitorax
Para toracocentesis guiada

44. TEM TORAX
Con contraste
Pacientes ttados con
algún procedimiento
quirúrgico q no presenta
buena evolución clínica
Niños derivados
tardíamente con
sospecha de empiema
en estado organizativo
Pacientes asintomáticos
ambulatorios sin mejoría
radiológica en los
primeros 2 meses

45. Hemocultivo( 10 a 22 %)
Toracocentesis: Citoquimico, PH, Glucosa, DHL
gram y cultivo de liquido pleural (solo 17%de los
empiemas tuvo cultivo positivo)
De acuerdo a las características se puede
diferenciar derrame paraneumonicco,
empiema, derrame no infeccioso

46. Tratamiento medico
Tratamiento antibiótico
Empírico dirigido a la cobertura
de Streptococcus pneumoniae
Tener en consideración el grupo
etareo
Tratamiento Quirúrgico
Toracocentesis
Colocación de tubo de drenaje
con o sin fibrinolitico
VATS
Toracotomía mínima

48. Si el paciente es de riesgo, la evolución es
complicada o coexiste con infecciones en otros
órganos debe considerarse al S Aureus y en
particular MARSA.
Si se piensa en S Aureus sensible esta indicado
cefalotina o cefazolina 150 mg /kg/dia c/8hrs EV
En cuadros graves asociados se sugiere
Vancomicina 40 a 60 mg/kg/dia cada 6 a 8 hrs
Si existe sospecha de empiema asociada a
neumonía aspirativa se debe ampliar la
cobertura para gérmenes anaerobios, B
lactamico asociado a inhibidor de B lactamasa

49. Los objetivos en empiema son:
Evacuar el material purulento de la
cavidad pleural en su totalidad
Unificar el espacio pleural
Lograr una adecuada expansión
pulmonar
Los objetivos en empiema son:
Toracocentesis: En SOP, bajo anestesia general,
previa a la colocación del tubo de drenaje

50. TTO
ANTIBIOTICO
COLOCACION
DE TUBO DE
DRENAJE
TRATAMIENTO MAS
HABITUAL EN EMPIEMA NO
COMPLICADAS
 En SOP bajo anestesia general
 Retiro del tubo cuando en 24 hrs no se obtiene liquido
purulento o es min (1ml/kg/24 hrs con liquido fluido y
claro)

51. Lisan las bandas de fibrosis y desobstruyen los
poros linfáticos, mejorando el drenaje del
liquido acumulado (uroquinasa)
Una vez colocado el tubo de drenaje, pos
evacuación del derrame se introduce el
fibrinolitico atraves del tubo de drenaje

52. Crear un espacio pleural unificado sin
tabicamientos
Despegar las adherencias entre el pulmón y la
pared torácica
Extraer la fibrina libre o fácil de despegar
Efectuar un intenso lavado de la cavidad pleural

53. La toracotomía es la ultima instancia del
tratamiento quirúrgico se indica en aquellos
Pacientes con tto antibiótico y drenaje pleural
sin mejoría clínica, con persistencia de signos de
infección y de imágenes patológicas,
Cuando no se dispone de VATS ni fibrinoliticos
Pulmon atrapado, paquipleura
Es un procedimiento a cielo abierto que deja
una cicatriz lineal a lo largo de la línea costal

54. Fistulas broncopleurales con pioneumotórax
Paquipleura
Bullas
Abscesos pulmonares
Bacteriemia y/o Pericarditis

56. En una lesión abscedada en el pulmón
Se recomienda tratamiento conservador con
antibióticos solamente.
Si tiene una enfermedad o anomalía de la vía
aérea se recomienda la cirugía de ella tan pronto
se haya controlado el proceso infeccioso.
Si se documenta el absceso en una posición muy
periférica y no tiene comunicación con la vía
aérea, se podría pensar en un drenaje con catéter
direccionado por TAC o ECO.

57. La necrosis pulmonar representa la peor forma
de enfermedad parenquimatosa y no se puede
tratar con debriadamiento pleural.