bronquilitis, neumonias.

1. INFECCIONES
RESPIRATORIAS
BAJAS.

2. INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias constituyen el principal motivo de consulta
de los servicios de urgencias pediátricos, un número importante de
pacientes evolucionan como casos ligeros, característicos de los
procesos virales y una pequeña proporción desarrollan cuadros graves,
que necesitan tratamiento en las unidades de cuidados intensivos.
Se calcula que más de cuatro millones de niños menores de 5 años
mueren cada año debido a alguna infección respiratoria. La mayoría de
las muertes relacionadas con las infecciones respiratorias agudas se
atribuyen a afecciones agudas graves de las vías respiratorias
inferiores, especialmente de causa bacteriana, constituyendo una causa
importante de morbilidad en los servicios de terapia debido a la
necesidad de monitorear las funciones respiratorias de manera
secuencial

3. OBJETIVOS
• Conocer las principales enfermedades respiratorias
bajas
• Identificar las diferencias de estas enfermedades
• Conocer los tratamientos adecuados

5. Bronquiolitis: definición
Enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el aparato
respiratorio en forma difusa y bilateral, y que se manifiesta
clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria
obstructiva.

6.  Enfermedad aguda
 Edad de presentación: < de 1 año
 Primer episodio
 Etiología viral
 ¿ Antecedentes familiares de asma ?
Bronquiolitis: definición

7.  VSR
 Adenovirus
 Influenza A y B
 Parainfluenza 1, 2 y 3
 Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus
Virus respiratorios más comunes

8. FISIOPATOLOGÍA
Virus Necrosis del
epitelio respiratorio
Tapones mucosos Virus
EdemaInfiltrado
linfocitario
Obstrucción parcial o total de los bronquíolos
Hiperinsuflación Alteración V/Q Atelectasias
Hipoxemia

9. BRONQUIOLITIS: Cuadro clínico
INCUBACION (48 hs)
CVAS Rinorrea Tos (leve)
CONVALESCENCIA (1-3 semanas)
Hipersecreción Tos (variable)
ESTADO (3-7 días)
CONSTANTES
FRECUENTES
Taquipnea
Tiraje
Sibilancias
Fiebre, conjuntivitis, faringitis,
irritabilidad, vómitos,
inapetencia, deshidratación

10. Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:
- 4 puntos o menos: leve
- 5 a 8 puntos: moderado
- 9 puntos o más: grave
Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con oximetría
de pulso (respirando aire ambiental)
- Leve ≥ 98%
- Moderada 97-93%
- Grave ≤ 92%

11. Exámenes complementarios:
-Hemograma
-Eritrosedimentación
-Proteína C
-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)
-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa
-Radiología
No específicos
Aspirado de
secreciones nasales

12. Infección por virus respiratorios
Radiología
Compromiso
canalicular
Comprimiso
alveolar
Compromiso
Intersticial
Bronquiolitis
Neumonía
Neumonitis
•Atrapamiento aéreo
•Atelectasia
• Condensación
c/Broncograma
• Infiltrado intersticial

13. Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.
Bronquiolitis: Rx de tórax
Frente Perfil
Infiltrado alveolar Insuflación
↑ diam AP
Atelectasia LM
Aplanamiento
diafragmático

14.  Oxigenoterapia
 Control térmico
 Hidratación
 Alimentación
 Kinesioterapia
 Posición en la cama
Bronquiolitis: tratamiento de sostén

15.  Broncodilatadores
  adrenérgicos (adrenalina)
 2 adrenérgicos (salbutamol)
 Bromuro de ipratropio
 Corticoides
 Sistémicos
 Inhalados
Bronquiolitis: tratamiento
farmacológico

16. NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.
Proceso inflamatorio agudo del
parénquima pulmonar, de origen
infeccioso
inicia fuera del ambiente hospitalario o
en pacientes hospitalizados cuando
aparece dentro de las primeras 48 hrs
de ingreso.
Puede ser determinada por parametros
clinicos o radiologicos.

17. ETIOLOGIA

18. Los patogenos alcanzan el parenquima pulmonar
por tres principales vias: Inhalatoria, hematogena
y por contiguidad ( la mas frecuente).
Empieza como una colonizacion de la
nasofaringe seguida por diseminacion al tracto
respiratorio inferior.

19. MANIFESTACIONES CLINICAS
Taquipnea: Sintoma con mayor
sensibilidad para el diagnostico
de neumonia.
< 2 meses : 60 o mas
respiraciones/min.
2 – 11 Meses: 50 o mas
respiraciones/min.
12M – 5 años: 40 o mas
respiraciones/min.
Fiebre:
Subita
escalofrios.

20. MANIFESTACIONES CLINICAS
Tos:
Inicialmente seca
posteriormente
humeda.
Hallazgos relacionados
con la consolidacion
neumonica:
Disminucion de
ruidos respiratorios
broncofonia
matidez a la
percusion.
Sibilancias:
Orienta al
diagnostico de
neumonia por
Mycoplasma
Pneumonie.

21. MANIFESTACIONES CLINICAS
COMO DIFERENCIAR NEUMONIA VIRAL Y BACTERIANA:
NEUMONIA VIRAL:
- En epoca de lluvia
- Evolucion Clinica mas prolongada
- Precedida de infeccion de via respiratoria
superior
NEUMONIA BACTERIANA:
- Aspecto toxico
- Temperaturas mas elevadas
(>38,5°C)
- Mayor compromiso del estado
general

22. Neumonía adquirida en la comunidad
Típica
Escalofríos, fiebre,
tos productiva, dolor
pleurítico e
infiltrados lobares
Streprococcus
pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus
Atípica
Similar a las
neumonias víricas,
tos seca,
infiltrados no
lobares
Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia,
Coxiella burnetti,
Legionella
pneumophilia

23. MANIFESTACIONES CLINICAS
Las
neumonias
afebriles:
Evolucion prolongada (4 – 8 semanas)
CMV, Chlamydia trachomatis ( >frecuencia)
En menores de 3 meses de edad
Precedida de conjuntivitis
Tos seca
Estertores o sibilancias.

24. Los signos de gravedad en neumonía están
dados por
• Temperatura mayor de 38,5°C.
• Frecuencia respiratoria mayor de 70/min.
en niños menores de 12 meses y mayor de
50/min. en niños mayores de 12 meses.
• Retracción moderada a severa y dificultad
respiratoria grave.
• Aleteo nasal.
• Cianosis o hipoxemia saturación menor
del 90% a la altura de Bogotá o menor del
92% a nivel del mar.
• Apnea.
• Signos de deshidratación y rechazo de la
vía oral.
• Edad menor de dos meses
Factores de riesgo para neumonía grave
OMS
• Bajo peso al nacer y prematuridad.
• Ausencia o suspensión precoz de la
lactancia materna.
• Madre adolescente.
• Madre analfabeta.
• Concurrencia a guardería infantil.
• Hacinamiento.
• Falta de inmunizaciones (sarampión-
pertusis).
• Desnutrición.
• Humo de cigarrillo y combustión de
biomasa.
• inmunocompromiso.
• Déficit de vitamina A.

25.  Es clinico en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de
dificultad respiratoria,
 tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiológicos y el estado de
inmunización para conseguir una orientación etiológica
tomar oximetría
definirá la presencia
o no de hipoxemia
Si hay hipoxemia
Predictor de
gravedad
2,5 veces con
aumento del riesgo
de mortalidad
Diagnostico.

26. Las pruebas de laboratorio
ninguna es indispensable
en atención primaria y su
resultado no debe retardar
el inicio de la terapia.
En niños con fiebre y
ausencia de taquipnea, la
posibilidad de neumonía se
descarta con una
probabilidad del 97,4%
La OMS dice : inicio del
tratamiento empírico en un
paciente con sospecha de
neumonía con base en la
taquipne
el diagnóstico de
neumonía confirmada con
radiografía.
La frecuencia respiratoria
se debe tomar en reposo y
durante 60 segundos.

27. Edad
Valores de normalidad
(respiraciones/minuto)
Taquipnea
(respiraciones/minuto)
0-2meses 50-60 >60
2-12 meses 25-40 >50
1-5años 20-30 >40
>5años 15-25 >25
Frecuencia respiratoria normal en niños.

28. No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay
neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.
Diagnóstico por
laboratorio: • Cuadro hemático
• Velocidad de sedimentación
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
Otras ayudas
diagnósticas • Hemocultivos:.
• Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea:
• Detección de antígenos en secreción nasofaríngea por
técnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa
• IgM para Mycoplasma
• Tinción de Gram y cultivo de esputo
• Punción pulmonar
• Aspirado de líquido pleural

29. 1. Radiografía de tórax
2. Ultrasonido
3. Tomografía axial computarizada
Diagnóstico por imágenes

30. Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en pediatría
 El manejo es empírico y el medico debe identificar la etiología ayudándose
de algunos datos como la edad, epidemiologia de la región de prevalencia
a de gérmenes, cuadro clínico, radiología.

31. 1. Neumonía no severa: Paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo,
manejo en forma ambulatoria.
Gérmenes mas frecuentes en <6 años son el
S. pneumonie y el H. influenzae.
Antibiótico de elección:
Amoxicilina, Dosis de :
40 a 50 mg/kg/dia, duración 5 a 7 días
Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en pediatría

32. Antibióticos en neumonía severa: Es difícil diferencia una neumonía
causada por una bacteria de una viral y además existe un numero de
casos importantes con confección (30-40%).
Se recomienda que en neumonía severa se siga utilizando la ampicilina
o amoxicilina como antibiótico de primera línea.

33. Tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un
antibiótico:
A. Etiología difiere con la edad:
 <2 meses: gram negativos, por lo cual requieren aminoglucosidos o
cefalosporinas
 >5 años: Mayor incidencia de Mycoplasma pneumonie y de
Chlamydia pneumonie, por lo tanto requieren un macrolido.

34. B. Cuando se sospeche S. aureus, la
oxacilina es el antibiótico de elección.
 Cuando hay evidencia radiológica de
neumatocele, empiema o la formación de
abscesos, o si el niño permanece febril
después de 48 horas con la amoxicilina.
C. Niños con neumonía por S. pneumonie
resisten, se mejora la respuesta
aumentando la dosis de amoxicilina a 30
mg/Kg dosis/8 hrs.

35. 3. Indicaciones de Hospitalización:
• Saturación <92% al nivel del mar y <90% a otras altitudes.
• FR >70 en lactantes menores y >50 para preescolares en
adelantes.
• Apneas
• Signos de dificultad respiratoria como tirajes
• Dificultades para la alimentación
• Deshidratación
• <2 meses de edad
• Desnutrición
• Trastornos de conciencia
• Falta de respuesta al tto ambulatorio
• Enfermedad subyacente (cuadro broncoobstrucitvo)

36. NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
DEFINICIÓN:
• Sx Agudos o crónicos
• Introducción de materiales líquidos o sólidos en las vías
respiratorias
La magnitud de la lesión,
el tipo de respuesta tisular
y la localización
anatómica de la lesión
dependen del volumen
aspirado, de sus
propiedades físicas y de la
duración de la aspiración

37. Clasificación
NEUMONITIS
QUÍMICA
• Fluidos
inherentemente
tóxicos
• Reacción
inflamatoria
independiente de
infección
bacteriana
• Ácido, keroseno,
leche, aceite
mineral, alcohol
ASPIRACIÓN DE
SECRECIONES
OROFARÍNGEAS
• Infección por
comensales de la
orofarínge
• Anaerobios
ASPIRACIÓN DE
FLUIDOS INERTES Y
PARTÍCULAS
• Fluidos y
partículas no
tóxicas para el
pulmón
• Obstrucción de la
vía aérea
• Cierre reflejo
• Solución salina,
bario, contenido
gástrico
• Cacahuates,
nueces.
Aspiración masiva: hipoxemia, neumonitis hemorrágica, atelectasia,
desplazamiento de líquido intravascular, edema de pulmón.

38. Factores predisponentes

39. DIAGNÓSTICO
• Aparición de esputo, vómito o molestias epigástricas en un niño mayor
• Momento en que aparecen los síntomas en relación con la ingesta, o
con los cambios de posición
• Síntomas nocturnos: tos o sibilancias
• Vigilar la ingesta del niño
• Prestar atención al reflujo nasofaríngeo, a las dificultades para deglutir
o succionar y a la aparición de tos o atragantamiento.
• Inspección de la cavidad oral: descartar trastornos macroscópicos y
valorar reflejo náuseoso
• Babeo o acu,ulación excesiva de secreciones en boca: disfagia
• Auscultación pulmonar: crepitantes o sibilancias transitorias tras la
ingesta

40. LABORATORIO Y GABINETE
CASOS AGUDOS:
• BH: leucocitosis y neutrofilia
moderadas
• Gasometría: hipoxemia
• Rx de tórax: Infiltrados
pulmonares después de 2h,
signos radiológicos de
absceso pulmonar o
derrame pleural
• TAC: neumonía lipoidea:
densidades pulmonares en
el intervalo e 30 a 150
unidades Hounsfield
CASOS CRÓNICOS:
• BH: anemia
• Imagenología: hiperinsuflación
pulmonar bilateral,
atelectasias, bronquiectasias y
afectación intersticial con
datos de fibrosis

41. CASOS SELECCIONADOS:
• Esofagografía baritada: anillo vascular, estenosis, hernia del
hiato, fístula traquoesofágica
• Transito baritado con Videofluoroscopia: Evaluar mecanismos
de la deglución
• Gammagrafía gastroesofágica

42. TRATAMIENTO
Antecedente de aspiración
aguda sin sintomatología y con
Rx de tórax normal:
• Observación durante 8 horas
• Control radiológico 24h después
Sintomatología respiratoria:
• Cuantificación de gases
arteriales
• Hipoxemia: Administrar
oxígeno
• Insuficiencia respiratoria:
Ventilación mecánica
convencional/ventilación de
alta frecuencia/oxigenación
por membrana extracorpórea
• Broncoespasmo:broncodilata
dores

43. Proceso infeccioso agregado:
• Antimicrobianos con cobertura
para anaerobios y grampositivos
(penicilina, clindamicina)
• Px hospitalizado: cobertura para
bacilos gramnegativos con un
aminoglucósido
Neumonía por obstrucción
mecánica:
• Broncoscopia rígida
Neumonía lipoidea intensa:
• Lavado pulmonar total
mediante fibrobroncoscopia

44. COMPLICACIONES:
• Insuficiencia respiratoria
• Absceso pulmonar
• Bronquiectasias
• Recurrente: fibrosis intersticial
progresiva irreversible.
PRONÓSTICO
• La lesión es más grave en caso de
aspiración de grasas animales o
inhalación de hidrocarburos
• Mortalidad: >5% si se afectan 3
lóbulos o menos
PREVENCIÓN:
• Evitar aplicación intranasal o
administración oral de
sustancias grasas y poner
fuera del alcance sustancias
tóxicas

45. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

46. Neumonía nosocomial
 representan una de las principales causas de infección
nosocomial, representando la segunda causa de infecciones
adquiridas en el hospital, seguida de infecciones urinarias.
 primera causa de infección nosocomial; 26% de todas las
infecciones nosocomiales fueron neumonías, de las cuales
aproximadamente el 40% se relacionaron a asistencia ventilatoria
mecánica

47. Causas
La neumonía nosocomial se adquiere a
través de tres mecanismos:
 aspiración
 inhalación de aerosoles
 diseminación hematógena a partir de
otro foco de sepsis
Definición
Es aquella que se presenta más allá de
las 48 horas de internación, y que no
estaba en período de incubación al
momento del ingreso hospitalario
Los gérmenes aislados con mayor frecuencia
en niños con neumonía nosocomial son:
– Virus: virus respiratorio sincitial.
– Bacteriasgramnegativas:Pseudomonas
auruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneu-
moniae, Haemophilus influenzae,
Enterobacter.
– Bacteriagrampositivas:Staphylococcus
aureus y Staphylococcus epidermidis
– Hongos: Aspergillus y Candida

48. Factores que favorecen el desarrollo de NIH
 RELACIONADOS CON EL
HUÉSPED
• Grave enfermedad de base
• Desnutrición
• Alteración de la conciencia
• Hospitalización prolongada
• Diabetes
 RELACIONADOS
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y
TRATAMIENTO
• Inmunosupresores
• Antibioticoterapia previa
• Cirugías, SNG
• Mala movilización de
secreciones

49. Diagnóstico
Valores de corte por grupo etéreo para el Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica
Debe sospecharse en un niño internado más de 48 HS.
con hiper o hipotermia, expectoración purulenta, dificultad
respiratoria y cambios en la Rx de tórax.
EL ENFOQUE CLINICO DEBE
INCLUIR:
- Exámen clínico - Rx de tórax
- Hemograma
- EAB
- Hemocultivos
- Esputo o aspirado traqueal
- Inmunofluorescencia para virus
respiratorios.
- Ante sospecha de TBC,
baciloscopia.
-Ante sospecha de Micoplasma o
Clamydia, solicitar serología.

50. Tratamiento
 DURACION DE TRATAMIENTO:
 Estafilococo Meti R, Acinetobacter, Pseudomonas: 14 días
 Supuración pleuropulmonar, Desnutridos, Neum. necrotizante: 21 días

51. Conclusión.