Neumonias

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Neumonias

  1. 1. neumonías enpediatríaDRA GABRIELA ARENAS O
  2. 2. Salud publica◦2ª causa de mortalidad en lactantes ypreescolares◦4ª causa de mortalidad en escolares
  3. 3. Salud públicaNeumonía asociada a la comunidad es lanovena causa de muerte en México.Tasa 23.4 por cada 100 mil habitantes
  4. 4. DefiniciónProceso inflamatorio agudo del parénquimapulmonar◦Reconocimiento por medio de Rx de tóraxPA y lateral.◦Amplio espectro de datos clínicos
  5. 5. Factores de riesgoPrematurosDesnutriciónDestete precozNivel socioeconómico bajoExposición a contaminantesinhaladosAsistencia a guarderías
  6. 6. Factores de riesgoEsquema de vacunaciónincompletoInmunodeficienciasEnfermedades pulmonares ycardíacasResistencia aantimicrobianos
  7. 7. Periodo de incubación:1- 6 díasPeriodo de contagio: menor a 7 díasY durante la fase aguda de la enfermedad
  8. 8. etiologíaEdad: factor determinanteEn conjunto, los virus son más frecuentes en<5 añosUn gran número de microorganismospueden causarlaDifícil de determinar la causa de un casoindividual
  9. 9. etiología20-60% de los casos no se identifica agentecausal8-40% de los casos: etiología polimicrobianaPredominio viral evidente en <2 añosS. pneumoniae: principal patógenobacteriano>5 años: M. pneumoniae y C. pneumoniae(causa importante)
  10. 10. EtiologíaRecién nacidosPueden producir sepsis omeningitis.Klebsiella pneumoniaeE coliBacterias entéricasgrammnegativasE.U. estreptococo del grupoB.Chamydia tracomatis.1 mes a 60 mesesBACTERIASS. PneumoniaeS PyogenesH. Influenzae (NOVACUNADOS)VIRUSVirus sincitial respiratorioadenovirusMIXTAS (frecuentes)VSR + MycoplasmaS. pneumoniae +MycoplasmaRARASHantavirusCoronavirusHerpesvirusB. pertussis
  11. 11. >4 añosBACTERIAS-S. pneumoniae-Mycoplasma pneumoniaeVIRUSVSRV. InfluenzaAdenovirusRARASS. aureusM. tuberculosisLA ETIOLOGIA VIRALPREVALECE EN LOS PRIMEROSMESES O AÑOS Y DISMINUYECONFORME AUMENTA LAEDADEL NEUMOCOCO ES LAPRINCIPAL CAUSA DENEUMONIA EN EL LACTANTEY PREESCOLARMYCOLPLASMA Y CLAMYDIAAUMENTA DE ACUERDO A LAEDAD
  12. 12. Agente causal en mayores de 5 años-15 añosStreptococo neumoniaeMycoplasma pneumoniaeClamydia pneumoniae
  13. 13. Neumococo◦Finales del invierno e inicio de la primavera◦En preescolares y escolares: generalmentecompromiso lobar o segmentario◦Por lo general hemitórax derecho◦Compromiso del lóbulo inferior: dolorabdominal o desplazamiento unilateral deltórax◦En lactantes y niños pequeños: ápicespulmonares
  14. 14. S. aureus◦ Poco común. Precedida debacteriemia o infecciónviral◦ Manifestación inicial defibrosis quística,inmunodepresión omalformacionescongénitas◦ Compromiso franco delestado general, posibilidadde sepsis◦ Lesiones extensas concompromiso bilateral yáreas focales◦ Neumatoceles 40%,neumotórax 20%,empiema 60%
  15. 15. H. influenzae◦Principalmente entre 3 meses y 1 año deedad◦Cuadro clínico indistinguible de otroagente etiológico◦Actualmente causa poco común deneumonía
  16. 16. M. pneumoniae y C.pneumoniae◦Bien reconocidos en cuadros de neumoníade niños y adolescentes (5-15 años)◦Pueden identificarse varios casos en lamisma familia o aula escolar◦Periodo de incubación 2-3 semanas◦Posterior a síntomas “gripales” cursandocon cefalea◦Puede asociarse a poliartralgias yerupciones cutáneas
  17. 17. Neumonía viral◦Menores de dos años◦Síntomas iniciales de cuadro “gripal”◦Progresión en 1-3 días◦Fiebre moderada o febrícula◦Frecuente sibilancias espiratorias einspiratorias◦Aparición estacional (fines de invierno einicio de la primavera)
  18. 18. Formas clínicasNEUMONÍA TÍPICAFiebre inicio bruscoDolor torácico o abdominalAuscultación soplo tubáricoTos productivaHerpes labialRx condensaciónLeucocitos <4000 o >12000NEUMONÍA ATÍPICAComienzo gradualFiebre moderada o febrículaTos no productivaCefaleaMalestar general(virus o bacteriasintracelulares)
  19. 19. Criterios de internamientoEstado clínico Impresión de enfermedad graveTaquipnea >40x´>1año>50x´<1 añoCianosisHipoxemiaDeshidrataciónRadiología Imagen multifocalDerrame pleuralNeumatocelePatrón intersticial amplioFactores de riesgo Edad <1 añoEnfermedad de base: inmunodeficienciasFibrosis quística, diabetes, cardiopatía, desnutrición,neumopatía crónicaSituación social Bajo estrato socioeconómicoDrogadicciónSin respuesta a tratamiento ambulatorio en 48 hsImposibilidad de la familia de otorgar tx correcto
  20. 20. Manifestaciones clínicasFormas diferentes de manifestacionesclínicas:Fiebre, Rechazo a la vía oralIrritabilidad, LetargiaDisminución del tono muscularTaquipneaApnea
  21. 21. Manifestaciones clínicasNeumonía adquirida en la comunidadInicio súbito de fiebre, taquipnea, tosCuadro catarral previo.Deshidratado.Sibilancias: etiología viral y en infeccionespor Mycoplasma
  22. 22. Neumonía neumocócicaFiebre >39°C 93%Leucocitosis > 15,000 84%Malestar general 79%Rx condensación lobar osegmentaria79%No síntomas respiratorios 28%Solo síntomas gastrointestinales 6%Solo fiebre 4%taquipnea 19%Estertores 14%Tolka p. et al 1999
  23. 23. Exploración físicaTiraje intercostalRetracción xifoideaAleteo nasalEstertores o no puede haberNO HAY DATOS ESPECIFICOS QUE SUGIERANNEUMONIA
  24. 24. Exploración físicaEstertores bronquiales y broncoalveolaresSin taquipnea tienen una:Sensibilidad: 75%Especificidad:57 %
  25. 25. Criterios de la OMStaquipneaedad FR taquipnea2-12meses 25-40 501-5 años 20-30 40> 5 años 15- 25 20
  26. 26. Clasificación en base a lagravedadTOS + TAQUIPNEA > 60 MINNeumonía moderadaNeumonía grave: + TIROS INTERCOSTALES.NIÑOS MENORES DE 2 MESES.Neumonía muy grave: CIANOSIS CENTRAL,DIFICULTAD RESPIRATORIA INTENSA,INCAPACIDAD PARA BEBER, NIÑO CON TOS,POLIPNEA.
  27. 27. Criterios de internamiento aUCISaO2 <92% con aporte de FiO2 60%ChoqueDietrés respiratorio graveCansancio extremoApnea recurrenteRespiración irregular
  28. 28. DiagnósticoClínicoCambios radiológicos se presentan demanera tardía.
  29. 29. DiagnósticoHemocultivo (3-12%)Material de biopsia◦Biometríahemática◦VSG◦PCR◦Procalcitonina
  30. 30. Diagnóstico◦Serología (bacteriasintracelulares, virus)◦Prueba de Mantoux(población en riesgo)◦ELISA◦Cultivo nasofaríngeo(no indicado)Para agentes causales:
  31. 31. Diagnóstico◦ELISA: virussincicialrespiratorio.Sensibilidad yespecificidad 90%◦Ag de neumococoen orina◦Toracoscopia asistidapor video◦Líquido pleural:◦pH, proteínas, DHL◦> 10 000/mm3 consegmentados, glucosa <40 mg/dl◦Tinción Gram y ZiehlNeelsen
  32. 32. Telerradiografía de tóraxTAC de tórax: casos dudosos.RM◦Casos complicados◦Localización y evaluación de la extensiónde imagen pulmonar, visualización deabscesos, mediastino, etc.
  33. 33. telerradiografíaNeumococo: consolidación lobarVirus: infiltrado intersticial, peribronquial obronquioalveolar bilateral.Neumonía atípica: infiltrado intersticialdifuso
  34. 34. Tratamiento80% de los casos se tratan de forma ambulatoria1-2 años 2-5 años 5-10 años >10 añosAmoxicilinaMacrólido:-eritromicia-claritromicina-azitromicinaAmoxicilina Amoxicilina +MacrólidoMacrólido
  35. 35. ¿Medicamento de primera elecciónpara el tratamiento de neumonía leveen pacientes pediátricos tratada enforma ambulatoria?3 meses-5 años
  36. 36. Respuesta:Amoxicilina 80-100mg kg d x 7-10 díasIntolerancia vía oral:Penicilina procaínica ó ceftriaxona
  37. 37. Dosis de penicilina procaínica:>1 año: 50 000 UI/kg/día cada 24 h IM1-6 años: 400, 000 UI/kg/día IM> 6 años: 800, 000 UI /kg/día IM
  38. 38. resistencia a penicilina:16.7 % -35%MEDICAMENTO DE PRIMERA ELECCION ENALERGICOS U HOSPITALIZADOS:ceftriaxona
  39. 39. Dosis de ceftriaxona: 50mg/kg/día 7-10 días
  40. 40. Tratamiento: neumoníabilateralNo requiere hospitalización. (moderada)Amoxicilina ó amoxicilina+ clavulanato 80- 100mg/kg/día.H influenza: cefprozil: 15-30 mg/kg díaCefdinir 14 mg/kg/díaCefpodoxima: 10 mg/kg/día
  41. 41. tratamientoNeumonía bilateral con moderada toxicidad queno requiere hospitalización.Mycoplasma:azitromicina 10 mg/kg/díaclaritromicina 15 mg/kg/día.
  42. 42. tratamientoNeumonía bilateral grave:Streptococcus pneumoniaeS pyogenes.Absceso, focos múltiples o derrame: Saureus.
  43. 43. tratamientoCubrir M neumoniae:Cefuroxima, ceftriaxona, cefalotaxima.+ dicloxacilina 25 -50 mg/kg/díacubrir estafilococos clindamicina +cefazolina
  44. 44. tratamientoMuy graves:Vancomicina 40mg/kg/díaEstafilococo resistente a meticilina:imipenem 60-100mg , meropenem 60mg/kg/día.
  45. 45. tratamientoMuy graves:Neumonía intersticial:Amantadina: 5 mg/kg/díaRimantadina: 200 mg/día
  46. 46. Tratamientointrahospitalario<3 meses:◦Ampicilina + amikacina◦Cuadro de sepsis ocomplicación pulmonar:cefotaxima + ampicilina
  47. 47. Tratamientointrahospitalario3 meses a 5 años:◦Neumonía lobar:◦ penicilina sódica cristalina
  48. 48. Tratamientointrahospitalario3 meses a 5 años:◦Neumonía lobar:◦ penicilina sódica cristalina◦Neumonía bilateral, signos de toxemia oderrame pleural: cefotaxima o ceftriaxona+ dicloxacilina
  49. 49. Tratamiento>5 años hospitalizados:◦Penicilina sódica cristalina + Azitromicina◦Paciente con aspecto tóxico: cefotaxima oceftriaxona + dicloxacilina◦Sospecha de agentes intracelulares:macrólido (preferentemente I.V.)
  50. 50. Dosis de penicilina sódica cristalina:100 000 UI/kg/día cada 6 horas
  51. 51. Tratamiento alérgicos ymayores 5 años: NACAzitromicina:Primer día: 10 mg/kg dosis únicaSegundo día al séptimo: 5mg/kg díaSegunda alternativa: eritromicina50mg/kg/día 7 días
  52. 52. Indicación hospitalización yenvió 2 nivelMenor de 3 mesesDeshidratación graveFalla al tratamiento ambulatorioSaturación O2 < 92% fiO2 > 60%Apneas.
  53. 53. Indicación terapia intensivaSaturación O2 <92% FiO2 > 60%ChoqueDificultad respiratoria graveApnea
  54. 54. rehabilitaciónLa rehabilitación pulmonar debeestablecerse en forma temprana, ejerciciosfísicos y respiratorios.Rehabilitación psicológica
  55. 55. Datos de alarmaRechazo vía oralQuejido, llanto continuoDisminución del estado de alertaCianosis, palidez, piel moteadaDisminución volumen orinaAumento esfuerzo respiratorio

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