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CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL LACTANTE, PRE
ESCOLAR Y ESCOLAR CON PROBLEMAS DE SALUD
MÁS FRECUENTES: RESPIRATORIOS (IRA, NEUMONÍA,
ASMA SOB, OTITIS, FARINGO-AMIGDALITIS AGUDA)
IRA
• Infeccion Respiratoria Aguda (IRA): inflamacion de origen infeccioso de
uno o varios segmentos de la via aerea.
• Causas: virus (80 a 90% de los cuadros) y bacteras.
• IRA ALTA: aparato respiratorio de laringe a proximal.
(sinusitis, resfrio comun)
• IRA BAJA: pulmones, bronquios,bronquiolos, alveolos.
(bronquitis, neumonia)
• Principal causa de consulta y hospitalizacion pediatrica en atencion
primaria y servicios de urgencia.
• Principal causa de mortalidad evitable en la infancia.
IRA
• Del total de fallecidos por IRA, en mas de un
90% de los caos, la causa es la neumonía.
• Incidencia de IRA baja: entre 3 a 6 episodios
anuales por niño disminuye por la edad.
• El 77% de los niños presenta al menos una IRA
baja antes de los 4 años.
FACTORES PREDISPONENTES
AMBIENTALES
• contaminación ambiental dentro o fuera del hogar.
• Tabaquismo pasivo.
• Deficiente ventilación de la vivienda.
• Cambios bruscos de temperatura.
• Asistencia a lugares de concentración o públicos.
• Contacto con personas enfermas de IRA.
INDIVIDUALES
• Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en
menores de un año.
• Bajo peso al nacimiento.
• Ausencia de lactancia materna.
• Desnutrición.
• Infecciones previas.
• Esquema incompleto de vacunación.
• Carencia de vitaminaA.
SOCIALES
• Hacinamiento.
• Piso de tierra en la vivienda.
ETIOLOGIA
En los menores de 5 años, el 95% de los
casos de IRA son de origen viral, a las
complicaciones otitis media y neumonía
se agrega la etiología bacteriana. Los
agentes causales en las entidades
clínicas más frecuentes son:
PARA RINOFARINGITIS Y
FARINGOAMIGDALITIS CONGESTIVA:
VIRUS: influenza, Rhinovirus,
Parainfluenza, Adenovirus.
FARINGOAMIGDALITIS PURULENTA:
VIRUS: Adenovirus. BACTERIAS: S.
pyogenes.
OTITIS MEDIA:
VIRUS: Influenza, Parainfluenza.
BACTERIAS: H. influenzae, S.
pneumoniae, M. catarrhalis
NEUMONÍA:
VIRUS: Influenza, Parainfluenza,
Adenovirus. BACTERIAS: S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K.
pneumoniae
CUADRO CLINICO
Según su grado de complicación:
• IRA sin neumonía
Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea, disfonía y odinofagia.
• IRA con neumonía leve
Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses más de 60X', de 2 a 11 meses más de 50 x' y de
1 a 4 años más de 40 x')
• IRA con neumonía grave
Se agrega: aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en los menores de 2 meses
hipotermia.
SIGNOS DE ALARMA
• Hipotermia en menores de 2 meses.
• Quejido respiratorio.
• Dificultad respiratoria
• Rechazo a los líquidos y alimentos.
• Respiración acelerada
• Hundimiento de espacios intercostales (tiro).
• Somnolencia o insomnio
• Cianosis peribucal y distal
• Fiebre (más de tres días)
• Desnutrición grave
• Ante la presencia de un signo de alarma, el niño debe ser trasladado al hospital más cercano.
• Los rayos X apoyan al diagnóstico, siempre que se cuente con el recurso.
Signos y Síntomas
Hay que estar atentos en los niños y niñas menores de 5 años las siguientes
manifestaciones:
- Aumento en la frecuencia respiratoria o respiración rápida
- Se le hunden las costillas al respirar.
- Presenta ruidos extraños al respirar o “le silba el pecho”.
- No quiere comer o beber y vomita todo.
- Fiebre, que no cede con la administración de medicamentos.
- irritabilidad
- Decaimiento y somnolencia.
- Ataques o convulsiones.
- En escolares, adolescentes y adultos:
- Asfixia o dificultad para respirar (o incluso sensación de dificultad para respirar).
- Dolor en el pecho al respirar o toser.
- Decaimiento o cansancio excesivo.
- Fiebre mayor de 38,5 grados centígrados, durante más de dos días.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Incrementar ingesta de líquidos.
• Mantener la alimentación habitual. No suspender la lactancia al seno materno.
• Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela
absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas.
• Evaluación del dolor y el malestar general.
• Valorar el patrón respiratorio.
• Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38 ℃.
• Si existen factores de mal pronóstico, revalorar en 48 horas
• Instruir a la madre/padre en el reconocimiento de los signos de alarma.
• Revisar el esquema de Vacunación del paciente y aplicar las dosis faltantes.
• Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de
Vacunación.
NEUMONÍA
La neumonía es una infección que inflama los
sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los
sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus
(material purulento), lo que provoca tos con
flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para
respirar. Diversos microrganismos, como
bacterias, virus y hongos, pueden provocar
neumonía.
La neumonía puede variar en gravedad desde
suave a potencialmente mortal. Es más grave
en bebés y niños pequeños, personas
mayores a 65 años, y personas con problemas
de salud o sistemas inmunitarios debilitados.
NEUMONÍA
SÍNTOMAS
Los signos y síntomas de la neumonía varían de moderados a graves y dependen de varios factores,
como el tipo de germen que causó la infección, tu edad y tu salud en general. Los signos y síntomas
moderados suelen ser similares a los de un resfrío o una gripe, pero duran más tiempo.
• Los signos y síntomas de la neumonía pueden incluir lo siguiente:
• Dolor en el pecho al respirar o toser
• Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o más)
• Tos que puede producir flema
• Fatiga
• Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor
• Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65 años y personas con un
sistema inmunitario débil)
• Náuseas, vómitos o diarrea
• Dificultad para respirar
• Puede que los recién nacidos y bebés no muestren signos de estar sufriendo la infección. O bien,
pueden vomitar, tener fiebre y tos, parecer inquietos o cansados y sin energía, o presentar dificultad
para respirar y comer.
TRATAMIENTO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUEAL
Es un conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción
de la vía respiratoria intratorácica en niños menores de 3 años de edad.
Los síntomas y signos fundamentales son: tos, espiración prolongada y
sibilancias. Estos signos corresponden a una variedad de patologías
respiratorias.
Un S.B.O. puede presentarse como episodio único, pero generalmente
se presenta en episodios de duración variable, que se repiten. La
presentación de más de tres episodios de obstrucción bronquial, que
requieran tratamiento médico, se considera “Síndrome Bronquial
Obstructivo Recidivante (SBOR)”.
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUEAL
Factores de riesgo de SBO: Se
pueden clasificar en exógenos y
endógenos.
1. Exógenos
•Exposición a infección viral (Virus
Respiratorio Sincicial, Parainfluenza,
Influenza, Adenovirus, Rinovirus).
• Nivel socioeconómico o cultural bajo
•Hacinamiento, asistencia a sala cuna
•Contaminación intradomiciliaria
(tabaquismo pasivo; uso de parafina,
carbón o leña)
• Contaminación atmosférica
•Lactancia materna insuficiente
• Temperatura ambiental baja
2. Endógenos
•Sexo masculino
•Características de la vía aérea del
lactante (calibre más pequeño;
hiperreactividad bronquial)
•Respuesta inmune alterada
• Antecedentes de prematuridad
•Antecedentes personales de atopia,
alergia a proteínas alimentarias.
•Antecedentes de atopia (asma,
dermatitis atopica, rinitis alérgica) en
familiares de primer grado.
SBO AGUDO
Cuadro clínico:
Se caracteriza por tos, aumento del diámetro antero – posterior del
tórax, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada y
sibilancias.
Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal,
taquicardia. En los casos más severos se observa dificultad para
alimentarse, cianosis y en los menores de 3 meses pueden presentarse
episodios de apnea.
El primer episodio de obstrucción bronquial en un lactante desencadenado
por una infección por VRS, por sus características anatomopatológicas,
fisiopatológicas y clínicas, se denomina bronquiolitis. Otros virus respiratorios
con menor frecuencia (20 %) pueden desencadenar un cuadro semejante.
Tratamiento del SBO agudo
• Broncodilatador: salbutamol
En un episodio obstructivo leve (Tal: 0 –5) administrar salbutamol en aerosol
presurizado de dosis medida (MDI) con aerocámara, 2 “puff” c/ 4-6 horas por 7
días y control según necesidad.
En crisis obstructiva moderada o grave (score ≥ 6 ):
Administrar oxígeno con mascarilla o naricera. Objetivo: lograr una SaO2
entre 94 y 95%.
Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocámara, 2 “puff” (200
mcg) cada 10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento de oxígeno,
nebulización de solución de salbutamol al 0,5% : 0,05 ml/Kg (0,25 mg / Kg ),
diluido en suero fisiológico, hasta completar volumen de 4 ml : una
nebulización cada 20 minutos hasta 3 veces.
.
Síndrome bronquial obstructivo recidivante (SBOR)
Las causas de SBOR en el niño menor, permiten distinguir tres grupos :
• Sibilancias asociadas a infección viral
• Asma Bronquial
• SBO secundario a otras etiologías
Sibilancias asociadas a infección viral: constituye el grupo más frecuente, alrededor
de 2/3 de los lactantes sibilantes. Se trata de episodios de obstrucción, que se
presentan en concomitancia con infecciones virales del tracto respiratorio, que
tienden a desaparecer después de los 3 años de edad. El virus asociado más
frecuente es el Sincicial Respiratorio (VRS), que causa aproximadamente el 50 % de
los episodios de sibilancias. Fuera de la temporada epidémica de VRS, los Rinovirus
son también causa importante; menos frecuentes: Parainfluenza 1,2,3; y Adenovirus.
.
Asma del lactante
Aproximadamente 1/3 de los lactantes con
episodios de sibilancias repetidas,
continúan con ellos después de los 3 a 4
años de edad, correspondiendo a niños con
manifestaciones precoces de Asma
Bronquial. Esta forma de S.B.O. se asocia
con antecedentes de atopia personal /
familiar de primer grado (asma, rinitis
alérgica, dermatitis atópica, urticaria), con
niveles elevados de IgE sérica y con test
cutáneos que generalmente se positivizan
a los 4 – 5 años de edad. El inicio es
indistinguible del grupo anterior, pero los
antecedentes y la evolución clínica,
permiten plantear el diagnóstico de Asma..
.
Síndrome Bronquial
Obstructivo Secundario
Aproximadamente un 10% de los
niños pequeños con SBOR, tienen
como causa alguna patología
determinada, que debe tenerse
presente en el diagnóstico diferencial
para la iniciación de un tratamiento
específico.
Clasificación del SBOR
•La evaluación de la gravedad del paciente debe incluir la evolución en el
tiempo, severidad de las crisis (consultas en servicios de urgencia, uso de
esteroides sistémicos y hospitalización o ingreso a UTI), número de episodios,
su duración y frecuencia; presencia de síntomas y signos en los intervalos
intercríticos, presencia de síntomas nocturnos. Se debe considerar grave a
todo lactante que haya requerido hospitalización en algún episodio.
La apreciación clínica de la severidad de un SBOR requiere de un período de
observación mínimo de 3 meses.
El SBOR puede clasificarse como: leve, moderado o grave, pero se debe
tener presente que incluso pacientes clasificados como SBOR leve pueden
presentar una exacerbación grave. Dado la variación en el tiempo de la
sintomatología, la clasificación es siempre dinámica.
Clasificación del SBOR
• SBOR leve:
Exacerbaciones agudas de frecuencia menor
de 1 vez/ mes, intensidad leve (Tal : 0 – 5),
que no alteran la calidad de vida del
paciente.
• SBOR moderado:
Exacerbaciones agudas más de 1 vez/ mes
o sibilancias persistentes por 1 mes o más.
Exacerbaciones agudas de intensidad
moderada.
Presencia de tos nocturna, con despertar
ocasional, tos con llanto, risa o esfuerzo, sin
antecedentes de dificultad en la
alimentación.
Sin antecedentes de consultas en Servicio
de Urgencia.
Antecedentes de uso de corticoides
sistémicos, no más de 1 vez en los últimos 6
meses.
• SBOR severo:
Síntomas permanentes: presencia de tos y
sibilancias casi todos los días.
Exacerbaciones agudas graves.
Tos nocturna con despertar frecuente.
Tos con el llanto, risa, alimentación o ejercicio.
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia.
Uso de corticoides sistémicos más de 2 veces
en los últimos 6 meses.
Antecedente de más de 1 hospitalización por
SBO.
Antecedente de hospitalización en UTI por
SBO.
Diagnóstico diferencial:
En atención primaria todo niño con SBOR debe
plantearse descartar causas específicas:
SBOR secundario, por lo que se debe evaluar
cuidadosamente la anamnesis y el examen
físico y solicitar una radiografía de tórax Ap y
lateral. Si la sospecha se mantiene, debe ser
presentado al médico coordinador IRA.
Tratamiento del SBOR
SBOR leve: debe efectuarse en el Nivel Primario
•Manejo ambiental estricto
•Exacerbación aguda: Salbutamol aerosol presurizado: 2 “puff” c/4-6 horas por 7 días.
• No requiere tratamiento medicamentoso de mantención.
SBOR moderado y severo:
•Según evaluación de médico coordinador de IRA, derivación a nivel secundario.
• Médico IRA podrá iniciar estudio y tratamiento desde el nivel primario, según orientación
etiológica (Tabla Nº 3).
•Registro (tarjetero de crónicos) para el control y entrega de medicamentos en nivel
primario, siguiendo las pautas indicadas por especialista.
• Control debe realizarse en los niveles primario y secundario de atención:
SBOR moderado: control en nivel primario c/2 ó 3 meses
SBOR severo: control mensual en nivel primario
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION POR
OBSTRUCCION AGUDA
1. Apnea
2. Paciente con score ≥ 9; insuficiencia respiratoria
global; compromiso de conciencia; convulsiones o
sospecha de agotamiento.
3. Persistencia de obstrucción moderada , sin mejoría con
tratamiento inicial ( 1 a 2 horas con esquema de urgencia
indicado), particularmente en menores de 3 meses.
4. Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a
la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de
mal cumplimiento de las indicaciones.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
1.Posición Fowler 30°
2. Hidratación adecuada, alimentación según tolerancia.
3. Oxigenoterapia para lograr una saturación mayor o igual a 94%.
4.Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida: 2 “puff” (200 mcg.)
con aerocámara o nebulización con solución de salbutamol al 0,5% 0,5
ml. diluído en 3,5 ml. de suero fisiológico, con un flujo de oxígeno de 8 lt
x´ durante 10 minutos, cada 4 –6 horas.
5. En el caso de SBO severo que no responde, considerar uso de
corticoides
(hidrocortisona 5 mg/Kg/dosis ev. controlar respuesta) Evaluación por
especialista.
6. Kinesioterapia respiratoria en fase hipersecretora.
7.En caso de insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento, considerar
traslado a UTI.
OTITIS
La otitis media aguda (OMA) es la infección supurada del oído
medio, que tiene un inicio súbito y de corta duración;
asimismo, denota inflamación de la cubierta mucoperióstica
del oído medio. La membrana timpánica (MT) inflamada se
presenta opacificada, protuyente o con ambas características.
Según su tiempo de evolución, la enfermedad puede
subdividirse en: a) aguda, cuando el proceso dura no más de
tres semanas; b) subaguda, cuando la infección perdura de
tres semanas a tres meses, y c) crónica, cuando la
enfermedad se prolonga durante más de tres meses.
Clasificación de la OTITIS
En el IV Simposio de Otitis Media que se llevó a cabo en julio de 1987 en Bal Harbour,
Florida, se propuso la siguiente clasificación:
Miringitis: cuando se trata de una inflamación de la capa externa de la MT que puede ocurrir
sola o asociada a una inflamación del conducto auditivo externo.
Otitis media aguda supurada: cuando se trata de una infección aguda del oído con exudado
y de corta duración.
Otitis media secretoria (otitis media serosa, otitis media crónica con derrame, otitis media
mucosa): cuando hay presencia de líquido en el oído medio detrás de una membrana
timpánica íntegra sin signos agudos o síntomas. En estos términos pueden incluirse aquellas
otitis medias no supuradas o que clínicamente no presentan datos de infección.
Otitis media crónica supurada (otitis media crónica): cuando hay presencia de descarga
crónica del oído medio a través de una perforación de la membrana timpánica. En algunos
casos puede existir perforación sin descarga y tratarse de un estado inactivo de la infección.
• Según su tiempo de evolución, la enfermedad puede subdividirse en: a) aguda, cuando el
proceso dura no más de tres semanas; b) subaguda, cuando la infección perdura de tres
semanas a tres meses, y c) crónica, cuando la enfermedad se prolonga durante más de
tres meses.1
Epidemiologia
• La OMA es un problema mundial de salud que afecta a uno de cada cuatro niños menores de 10 años y es
la infección bacteriana más frecuente en niños menores de cinco años, de tal modo que constituye una de
las causas más comunes de consulta médica pediátrica. De 25 a 40% de las visitas pediátricas en
menores de cinco años son por OMA, mientras que en la edad adulta este padecimiento es raro.
• La mayor parte de los estudios acerca de la OMA reflejan un pico en los primeros 24 meses de vida, que
desciende conforme avanza la edad, probablemente debido a la relación inversa que la enfermedad
mantiene con el riesgo de adquirir infecciones respiratorias altas, a una inmunocompetencia progresiva y
a la angulación de la trompa de Eustaquio.
• Hay estudios que indican que 80% de los preescolares menores de tres años han tenido cuando menos un
episodio de otitis media,y que aproximadamente 46%, tres o más episodios; se menciona que mientras
más temprana es la presentación del episodio, existe un mayor riesgo de padecer otitis media crónica o
recurrente.
• En relación con la raza, parece que existen algunas diferencias en la prevalencia, pues esta última
es mayor en blancos que en negros.
• En cuanto a las estaciones del año, prácticamente todos los estudios al respecto hacen referencia a que
hay una mayor incidencia durante el otoño y el invierno.
Epidemiologia
Cuadro clínico
Casi todos los casos de OMA se
presentan como un cuadro de
coriza, rinitis, fiebre, tos,
irritabilidad y anorexia. El síntoma
más fidedigno es la otalgia. Los
niños muy pequeños no
verbalizan el dolor pero se jalan
las orejas o rehusan deglutir y
lloran constantemente. Debe
cuando el dolor
los niños por las
sospecharse
despierta a
noches.
Complicaciones
COMPLICACIONES INTRATEMPORALES
• Pérdida auditiva.
• Perforación de la membrana timpánica.
• Mastoiditis aguda.
•
El aumento de la presión intracavitaria
ocasiona el escape de la secreción
purulenta hacia zonas contiguas,
• En la mastoiditis aguda vemos la clásica
protrusión hacia fuera del pabellón
auricular,
• Laberintitis.
• Parálisis facial.
• Colesteatoma.
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
• Meningitis.
• Absceso epidural.
• Empiema subdural.
• Encefalitis focal otógena.
• Absceso cerebral.
• Trombosis del seno lateral.
• El diagnóstico se confirma con tomografía
axial computarizada con medio de
contraste o resonancia magnética. Su
tratamiento es quirúrgico.
FARINGO - AMIGDALITIS AGUDA
La faringoamigdalitis es la inflamación de la orofaringe y
las amígdalas que se caracteriza por la presencia de dolor de
garganta (odinofagia) y de las anginas.
La faringoamigdalitis es uno de los diagnósticos más
frecuentes en la consulta de pediatría de atención primaria y
es una enfermedad infecciosa, por tanto, adquirida por
contagio, bien a través del aire (al toser o estornudar), o bien
por contacto directo.
FARINGO - AMIGDALITIS AGUDA
CAUSAS
Cerca del 80 por ciento de las faringoamigdalitis son víricas y el resto
son bacterianas. Dentro de estas últimas, la producida por el estreptococo
beta hemolítico del grupo A (EBHGA) o streptococcus pyogenes es la más
común (entre el 15 y el 30 por ciento de los casos).
Esta patología tiene una gran presencia en menores de tres años cuando es
vírica y tiene mayor incidencia en niños de entre 5 y 15 años cuando es
bacteriana, aunque también puede aparecer entre los 15 y los 35 años.
FARINGO - AMIGDALITIS AGUDA
SINTOMAS:
• En el caso de las amigdalitis producidas por un virus, los síntomas suelen ser de
inicio gradual, con fiebre moderada, síntomas catarrales de intensidad variable y
escasa afectación del estado general.
• La exploración de la faringe debería mostrar hiperemia variable (enrojecimiento de
la faringe), en ocasiones inflamada y, otras veces, vesículas, úlceras o nódulos
blanquecinos.
• Los síntomas y signos que sugerirían un origen bacteriano serían un inicio brusco
de la enfermedad con fiebre alta (entre 38 y 39 grados centígrados), dolor de la
faringe, que suele ser intenso, y ganglios dolorosos y de gran tamaño en el cuello.
• Además, presenta otros síntomas, como un gran componente de exudado
amigdalar (pus en las amígdalas), pero que no es exclusivo de esta enfermedad;
masas rojas en el paladar blando y la úvula, y una ausencia de síntomas catarrales
como tos, rinitis, conjuntivitis, úlceras mucosas o diarrea.
• En los casos bacterianos también pueden darse otros síntomas como cefalea,
dolor abdominal y, a veces, exantemas en la piel.
TRATAMIENTO
• En las faringitis estreptocócicas el tratamiento de elección es la penicilina oral, cada ocho o diez horas, durante diez
días.
• Con este tratamiento se reduce la posibilidad de contagio a las 24 horas del inicio del tratamiento, periodo en el que
empieza a disminuir el dolor y la fiebre. Además, previene la fiebre reumática, así como las complicaciones
supurativas locales.
• Una alternativa a la penicilina es la amoxicilina oral, cada ocho o doce horas, durante 10 días, dada su mayor
variedad de presentaciones farmacéuticas, mejor sabor y tolerancia. En caso de alergia a la penicilina, se
recomiendan otros antibióticos del grupo de los macrólidos.
• En el caso de la faringoamigdalitis vírica no existe ningún tratamiento específico. Las medidas de cuidados personales
abarcan hacer gárgaras con agua tibia con sal (media cucharadita de sal en un vaso de agua tibia) varias veces al
día y tomar antinflamatorios o medicamentos que puedan controlar la fiebre.
• El uso excesivo de pastillas o aerosoles antinflamatorios puede agravar el dolor de garganta.
• Es importante evitar el uso de antibióticos cuando el dolor de garganta se debe a una infección viral, ya que éstos no
son eficaces contra los virus. Usarlos para tratar infecciones virales ayuda a fortalecer las bacterias para que se
vuelvan resistentes a los antibióticos.
• Otros datos
• Tras administrarle al paciente el tratamiento correcto suele ser muy inusual que se produzcan complicaciones o que la
infección no se erradique por completo, pero es posible que se desarrolle otitis media, sinusitis o adenitis purulentas.
• Es España, la faringoamigdalitis ocupa el tercer lugar entre las enfermedades infecciosas de carácter respiratorio por
las que los pacientes acuden al especialista, sobre todo, entre los meses de octubre y mayo.
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  • 1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL LACTANTE, PRE ESCOLAR Y ESCOLAR CON PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES: RESPIRATORIOS (IRA, NEUMONÍA, ASMA SOB, OTITIS, FARINGO-AMIGDALITIS AGUDA)
  • 2. IRA • Infeccion Respiratoria Aguda (IRA): inflamacion de origen infeccioso de uno o varios segmentos de la via aerea. • Causas: virus (80 a 90% de los cuadros) y bacteras. • IRA ALTA: aparato respiratorio de laringe a proximal. (sinusitis, resfrio comun) • IRA BAJA: pulmones, bronquios,bronquiolos, alveolos. (bronquitis, neumonia) • Principal causa de consulta y hospitalizacion pediatrica en atencion primaria y servicios de urgencia. • Principal causa de mortalidad evitable en la infancia.
  • 3. IRA • Del total de fallecidos por IRA, en mas de un 90% de los caos, la causa es la neumonía. • Incidencia de IRA baja: entre 3 a 6 episodios anuales por niño disminuye por la edad. • El 77% de los niños presenta al menos una IRA baja antes de los 4 años.
  • 4. FACTORES PREDISPONENTES AMBIENTALES • contaminación ambiental dentro o fuera del hogar. • Tabaquismo pasivo. • Deficiente ventilación de la vivienda. • Cambios bruscos de temperatura. • Asistencia a lugares de concentración o públicos. • Contacto con personas enfermas de IRA. INDIVIDUALES • Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un año. • Bajo peso al nacimiento. • Ausencia de lactancia materna. • Desnutrición. • Infecciones previas. • Esquema incompleto de vacunación. • Carencia de vitaminaA. SOCIALES • Hacinamiento. • Piso de tierra en la vivienda.
  • 5. ETIOLOGIA En los menores de 5 años, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología bacteriana. Los agentes causales en las entidades clínicas más frecuentes son: PARA RINOFARINGITIS Y FARINGOAMIGDALITIS CONGESTIVA: VIRUS: influenza, Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus. FARINGOAMIGDALITIS PURULENTA: VIRUS: Adenovirus. BACTERIAS: S. pyogenes. OTITIS MEDIA: VIRUS: Influenza, Parainfluenza. BACTERIAS: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis NEUMONÍA: VIRUS: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus. BACTERIAS: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae
  • 6. CUADRO CLINICO Según su grado de complicación: • IRA sin neumonía Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea, disfonía y odinofagia. • IRA con neumonía leve Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses más de 60X', de 2 a 11 meses más de 50 x' y de 1 a 4 años más de 40 x') • IRA con neumonía grave Se agrega: aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en los menores de 2 meses hipotermia.
  • 7. SIGNOS DE ALARMA • Hipotermia en menores de 2 meses. • Quejido respiratorio. • Dificultad respiratoria • Rechazo a los líquidos y alimentos. • Respiración acelerada • Hundimiento de espacios intercostales (tiro). • Somnolencia o insomnio • Cianosis peribucal y distal • Fiebre (más de tres días) • Desnutrición grave • Ante la presencia de un signo de alarma, el niño debe ser trasladado al hospital más cercano. • Los rayos X apoyan al diagnóstico, siempre que se cuente con el recurso.
  • 8. Signos y Síntomas Hay que estar atentos en los niños y niñas menores de 5 años las siguientes manifestaciones: - Aumento en la frecuencia respiratoria o respiración rápida - Se le hunden las costillas al respirar. - Presenta ruidos extraños al respirar o “le silba el pecho”. - No quiere comer o beber y vomita todo. - Fiebre, que no cede con la administración de medicamentos. - irritabilidad - Decaimiento y somnolencia. - Ataques o convulsiones. - En escolares, adolescentes y adultos: - Asfixia o dificultad para respirar (o incluso sensación de dificultad para respirar). - Dolor en el pecho al respirar o toser. - Decaimiento o cansancio excesivo. - Fiebre mayor de 38,5 grados centígrados, durante más de dos días.
  • 9. CUIDADOS DE ENFERMERIA • Incrementar ingesta de líquidos. • Mantener la alimentación habitual. No suspender la lactancia al seno materno. • Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas. • Evaluación del dolor y el malestar general. • Valorar el patrón respiratorio. • Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38 ℃. • Si existen factores de mal pronóstico, revalorar en 48 horas • Instruir a la madre/padre en el reconocimiento de los signos de alarma. • Revisar el esquema de Vacunación del paciente y aplicar las dosis faltantes. • Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de Vacunación.
  • 10. NEUMONÍA La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía. La neumonía puede variar en gravedad desde suave a potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados.
  • 11.
  • 12.
  • 13. NEUMONÍA SÍNTOMAS Los signos y síntomas de la neumonía varían de moderados a graves y dependen de varios factores, como el tipo de germen que causó la infección, tu edad y tu salud en general. Los signos y síntomas moderados suelen ser similares a los de un resfrío o una gripe, pero duran más tiempo. • Los signos y síntomas de la neumonía pueden incluir lo siguiente: • Dolor en el pecho al respirar o toser • Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o más) • Tos que puede producir flema • Fatiga • Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor • Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65 años y personas con un sistema inmunitario débil) • Náuseas, vómitos o diarrea • Dificultad para respirar • Puede que los recién nacidos y bebés no muestren signos de estar sufriendo la infección. O bien, pueden vomitar, tener fiebre y tos, parecer inquietos o cansados y sin energía, o presentar dificultad para respirar y comer.
  • 14.
  • 17. SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUEAL Es un conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción de la vía respiratoria intratorácica en niños menores de 3 años de edad. Los síntomas y signos fundamentales son: tos, espiración prolongada y sibilancias. Estos signos corresponden a una variedad de patologías respiratorias. Un S.B.O. puede presentarse como episodio único, pero generalmente se presenta en episodios de duración variable, que se repiten. La presentación de más de tres episodios de obstrucción bronquial, que requieran tratamiento médico, se considera “Síndrome Bronquial Obstructivo Recidivante (SBOR)”.
  • 18. SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUEAL Factores de riesgo de SBO: Se pueden clasificar en exógenos y endógenos. 1. Exógenos •Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus). • Nivel socioeconómico o cultural bajo •Hacinamiento, asistencia a sala cuna •Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; uso de parafina, carbón o leña) • Contaminación atmosférica •Lactancia materna insuficiente • Temperatura ambiental baja 2. Endógenos •Sexo masculino •Características de la vía aérea del lactante (calibre más pequeño; hiperreactividad bronquial) •Respuesta inmune alterada • Antecedentes de prematuridad •Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas alimentarias. •Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alérgica) en familiares de primer grado.
  • 19. SBO AGUDO Cuadro clínico: Se caracteriza por tos, aumento del diámetro antero – posterior del tórax, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada y sibilancias. Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal, taquicardia. En los casos más severos se observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea. El primer episodio de obstrucción bronquial en un lactante desencadenado por una infección por VRS, por sus características anatomopatológicas, fisiopatológicas y clínicas, se denomina bronquiolitis. Otros virus respiratorios con menor frecuencia (20 %) pueden desencadenar un cuadro semejante.
  • 20. Tratamiento del SBO agudo • Broncodilatador: salbutamol En un episodio obstructivo leve (Tal: 0 –5) administrar salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (MDI) con aerocámara, 2 “puff” c/ 4-6 horas por 7 días y control según necesidad. En crisis obstructiva moderada o grave (score ≥ 6 ): Administrar oxígeno con mascarilla o naricera. Objetivo: lograr una SaO2 entre 94 y 95%. Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocámara, 2 “puff” (200 mcg) cada 10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento de oxígeno, nebulización de solución de salbutamol al 0,5% : 0,05 ml/Kg (0,25 mg / Kg ), diluido en suero fisiológico, hasta completar volumen de 4 ml : una nebulización cada 20 minutos hasta 3 veces. .
  • 21. Síndrome bronquial obstructivo recidivante (SBOR) Las causas de SBOR en el niño menor, permiten distinguir tres grupos : • Sibilancias asociadas a infección viral • Asma Bronquial • SBO secundario a otras etiologías Sibilancias asociadas a infección viral: constituye el grupo más frecuente, alrededor de 2/3 de los lactantes sibilantes. Se trata de episodios de obstrucción, que se presentan en concomitancia con infecciones virales del tracto respiratorio, que tienden a desaparecer después de los 3 años de edad. El virus asociado más frecuente es el Sincicial Respiratorio (VRS), que causa aproximadamente el 50 % de los episodios de sibilancias. Fuera de la temporada epidémica de VRS, los Rinovirus son también causa importante; menos frecuentes: Parainfluenza 1,2,3; y Adenovirus. .
  • 22. Asma del lactante Aproximadamente 1/3 de los lactantes con episodios de sibilancias repetidas, continúan con ellos después de los 3 a 4 años de edad, correspondiendo a niños con manifestaciones precoces de Asma Bronquial. Esta forma de S.B.O. se asocia con antecedentes de atopia personal / familiar de primer grado (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica, urticaria), con niveles elevados de IgE sérica y con test cutáneos que generalmente se positivizan a los 4 – 5 años de edad. El inicio es indistinguible del grupo anterior, pero los antecedentes y la evolución clínica, permiten plantear el diagnóstico de Asma.. . Síndrome Bronquial Obstructivo Secundario Aproximadamente un 10% de los niños pequeños con SBOR, tienen como causa alguna patología determinada, que debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial para la iniciación de un tratamiento específico.
  • 23. Clasificación del SBOR •La evaluación de la gravedad del paciente debe incluir la evolución en el tiempo, severidad de las crisis (consultas en servicios de urgencia, uso de esteroides sistémicos y hospitalización o ingreso a UTI), número de episodios, su duración y frecuencia; presencia de síntomas y signos en los intervalos intercríticos, presencia de síntomas nocturnos. Se debe considerar grave a todo lactante que haya requerido hospitalización en algún episodio. La apreciación clínica de la severidad de un SBOR requiere de un período de observación mínimo de 3 meses. El SBOR puede clasificarse como: leve, moderado o grave, pero se debe tener presente que incluso pacientes clasificados como SBOR leve pueden presentar una exacerbación grave. Dado la variación en el tiempo de la sintomatología, la clasificación es siempre dinámica.
  • 24. Clasificación del SBOR • SBOR leve: Exacerbaciones agudas de frecuencia menor de 1 vez/ mes, intensidad leve (Tal : 0 – 5), que no alteran la calidad de vida del paciente. • SBOR moderado: Exacerbaciones agudas más de 1 vez/ mes o sibilancias persistentes por 1 mes o más. Exacerbaciones agudas de intensidad moderada. Presencia de tos nocturna, con despertar ocasional, tos con llanto, risa o esfuerzo, sin antecedentes de dificultad en la alimentación. Sin antecedentes de consultas en Servicio de Urgencia. Antecedentes de uso de corticoides sistémicos, no más de 1 vez en los últimos 6 meses. • SBOR severo: Síntomas permanentes: presencia de tos y sibilancias casi todos los días. Exacerbaciones agudas graves. Tos nocturna con despertar frecuente. Tos con el llanto, risa, alimentación o ejercicio. Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia. Uso de corticoides sistémicos más de 2 veces en los últimos 6 meses. Antecedente de más de 1 hospitalización por SBO. Antecedente de hospitalización en UTI por SBO. Diagnóstico diferencial: En atención primaria todo niño con SBOR debe plantearse descartar causas específicas: SBOR secundario, por lo que se debe evaluar cuidadosamente la anamnesis y el examen físico y solicitar una radiografía de tórax Ap y lateral. Si la sospecha se mantiene, debe ser presentado al médico coordinador IRA.
  • 25. Tratamiento del SBOR SBOR leve: debe efectuarse en el Nivel Primario •Manejo ambiental estricto •Exacerbación aguda: Salbutamol aerosol presurizado: 2 “puff” c/4-6 horas por 7 días. • No requiere tratamiento medicamentoso de mantención. SBOR moderado y severo: •Según evaluación de médico coordinador de IRA, derivación a nivel secundario. • Médico IRA podrá iniciar estudio y tratamiento desde el nivel primario, según orientación etiológica (Tabla Nº 3). •Registro (tarjetero de crónicos) para el control y entrega de medicamentos en nivel primario, siguiendo las pautas indicadas por especialista. • Control debe realizarse en los niveles primario y secundario de atención: SBOR moderado: control en nivel primario c/2 ó 3 meses SBOR severo: control mensual en nivel primario
  • 26. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION POR OBSTRUCCION AGUDA 1. Apnea 2. Paciente con score ≥ 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento. 3. Persistencia de obstrucción moderada , sin mejoría con tratamiento inicial ( 1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses. 4. Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.
  • 27. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO 1.Posición Fowler 30° 2. Hidratación adecuada, alimentación según tolerancia. 3. Oxigenoterapia para lograr una saturación mayor o igual a 94%. 4.Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida: 2 “puff” (200 mcg.) con aerocámara o nebulización con solución de salbutamol al 0,5% 0,5 ml. diluído en 3,5 ml. de suero fisiológico, con un flujo de oxígeno de 8 lt x´ durante 10 minutos, cada 4 –6 horas. 5. En el caso de SBO severo que no responde, considerar uso de corticoides (hidrocortisona 5 mg/Kg/dosis ev. controlar respuesta) Evaluación por especialista. 6. Kinesioterapia respiratoria en fase hipersecretora. 7.En caso de insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento, considerar traslado a UTI.
  • 28. OTITIS La otitis media aguda (OMA) es la infección supurada del oído medio, que tiene un inicio súbito y de corta duración; asimismo, denota inflamación de la cubierta mucoperióstica del oído medio. La membrana timpánica (MT) inflamada se presenta opacificada, protuyente o con ambas características. Según su tiempo de evolución, la enfermedad puede subdividirse en: a) aguda, cuando el proceso dura no más de tres semanas; b) subaguda, cuando la infección perdura de tres semanas a tres meses, y c) crónica, cuando la enfermedad se prolonga durante más de tres meses.
  • 29. Clasificación de la OTITIS En el IV Simposio de Otitis Media que se llevó a cabo en julio de 1987 en Bal Harbour, Florida, se propuso la siguiente clasificación: Miringitis: cuando se trata de una inflamación de la capa externa de la MT que puede ocurrir sola o asociada a una inflamación del conducto auditivo externo. Otitis media aguda supurada: cuando se trata de una infección aguda del oído con exudado y de corta duración. Otitis media secretoria (otitis media serosa, otitis media crónica con derrame, otitis media mucosa): cuando hay presencia de líquido en el oído medio detrás de una membrana timpánica íntegra sin signos agudos o síntomas. En estos términos pueden incluirse aquellas otitis medias no supuradas o que clínicamente no presentan datos de infección. Otitis media crónica supurada (otitis media crónica): cuando hay presencia de descarga crónica del oído medio a través de una perforación de la membrana timpánica. En algunos casos puede existir perforación sin descarga y tratarse de un estado inactivo de la infección. • Según su tiempo de evolución, la enfermedad puede subdividirse en: a) aguda, cuando el proceso dura no más de tres semanas; b) subaguda, cuando la infección perdura de tres semanas a tres meses, y c) crónica, cuando la enfermedad se prolonga durante más de tres meses.1
  • 30. Epidemiologia • La OMA es un problema mundial de salud que afecta a uno de cada cuatro niños menores de 10 años y es la infección bacteriana más frecuente en niños menores de cinco años, de tal modo que constituye una de las causas más comunes de consulta médica pediátrica. De 25 a 40% de las visitas pediátricas en menores de cinco años son por OMA, mientras que en la edad adulta este padecimiento es raro. • La mayor parte de los estudios acerca de la OMA reflejan un pico en los primeros 24 meses de vida, que desciende conforme avanza la edad, probablemente debido a la relación inversa que la enfermedad mantiene con el riesgo de adquirir infecciones respiratorias altas, a una inmunocompetencia progresiva y a la angulación de la trompa de Eustaquio. • Hay estudios que indican que 80% de los preescolares menores de tres años han tenido cuando menos un episodio de otitis media,y que aproximadamente 46%, tres o más episodios; se menciona que mientras más temprana es la presentación del episodio, existe un mayor riesgo de padecer otitis media crónica o recurrente. • En relación con la raza, parece que existen algunas diferencias en la prevalencia, pues esta última es mayor en blancos que en negros. • En cuanto a las estaciones del año, prácticamente todos los estudios al respecto hacen referencia a que hay una mayor incidencia durante el otoño y el invierno.
  • 31. Epidemiologia Cuadro clínico Casi todos los casos de OMA se presentan como un cuadro de coriza, rinitis, fiebre, tos, irritabilidad y anorexia. El síntoma más fidedigno es la otalgia. Los niños muy pequeños no verbalizan el dolor pero se jalan las orejas o rehusan deglutir y lloran constantemente. Debe cuando el dolor los niños por las sospecharse despierta a noches.
  • 32. Complicaciones COMPLICACIONES INTRATEMPORALES • Pérdida auditiva. • Perforación de la membrana timpánica. • Mastoiditis aguda. • El aumento de la presión intracavitaria ocasiona el escape de la secreción purulenta hacia zonas contiguas, • En la mastoiditis aguda vemos la clásica protrusión hacia fuera del pabellón auricular, • Laberintitis. • Parálisis facial. • Colesteatoma. COMPLICACIONES INTRACRANEALES • Meningitis. • Absceso epidural. • Empiema subdural. • Encefalitis focal otógena. • Absceso cerebral. • Trombosis del seno lateral. • El diagnóstico se confirma con tomografía axial computarizada con medio de contraste o resonancia magnética. Su tratamiento es quirúrgico.
  • 33. FARINGO - AMIGDALITIS AGUDA La faringoamigdalitis es la inflamación de la orofaringe y las amígdalas que se caracteriza por la presencia de dolor de garganta (odinofagia) y de las anginas. La faringoamigdalitis es uno de los diagnósticos más frecuentes en la consulta de pediatría de atención primaria y es una enfermedad infecciosa, por tanto, adquirida por contagio, bien a través del aire (al toser o estornudar), o bien por contacto directo.
  • 34. FARINGO - AMIGDALITIS AGUDA CAUSAS Cerca del 80 por ciento de las faringoamigdalitis son víricas y el resto son bacterianas. Dentro de estas últimas, la producida por el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) o streptococcus pyogenes es la más común (entre el 15 y el 30 por ciento de los casos). Esta patología tiene una gran presencia en menores de tres años cuando es vírica y tiene mayor incidencia en niños de entre 5 y 15 años cuando es bacteriana, aunque también puede aparecer entre los 15 y los 35 años.
  • 35. FARINGO - AMIGDALITIS AGUDA SINTOMAS: • En el caso de las amigdalitis producidas por un virus, los síntomas suelen ser de inicio gradual, con fiebre moderada, síntomas catarrales de intensidad variable y escasa afectación del estado general. • La exploración de la faringe debería mostrar hiperemia variable (enrojecimiento de la faringe), en ocasiones inflamada y, otras veces, vesículas, úlceras o nódulos blanquecinos. • Los síntomas y signos que sugerirían un origen bacteriano serían un inicio brusco de la enfermedad con fiebre alta (entre 38 y 39 grados centígrados), dolor de la faringe, que suele ser intenso, y ganglios dolorosos y de gran tamaño en el cuello. • Además, presenta otros síntomas, como un gran componente de exudado amigdalar (pus en las amígdalas), pero que no es exclusivo de esta enfermedad; masas rojas en el paladar blando y la úvula, y una ausencia de síntomas catarrales como tos, rinitis, conjuntivitis, úlceras mucosas o diarrea. • En los casos bacterianos también pueden darse otros síntomas como cefalea, dolor abdominal y, a veces, exantemas en la piel.
  • 36. TRATAMIENTO • En las faringitis estreptocócicas el tratamiento de elección es la penicilina oral, cada ocho o diez horas, durante diez días. • Con este tratamiento se reduce la posibilidad de contagio a las 24 horas del inicio del tratamiento, periodo en el que empieza a disminuir el dolor y la fiebre. Además, previene la fiebre reumática, así como las complicaciones supurativas locales. • Una alternativa a la penicilina es la amoxicilina oral, cada ocho o doce horas, durante 10 días, dada su mayor variedad de presentaciones farmacéuticas, mejor sabor y tolerancia. En caso de alergia a la penicilina, se recomiendan otros antibióticos del grupo de los macrólidos. • En el caso de la faringoamigdalitis vírica no existe ningún tratamiento específico. Las medidas de cuidados personales abarcan hacer gárgaras con agua tibia con sal (media cucharadita de sal en un vaso de agua tibia) varias veces al día y tomar antinflamatorios o medicamentos que puedan controlar la fiebre. • El uso excesivo de pastillas o aerosoles antinflamatorios puede agravar el dolor de garganta. • Es importante evitar el uso de antibióticos cuando el dolor de garganta se debe a una infección viral, ya que éstos no son eficaces contra los virus. Usarlos para tratar infecciones virales ayuda a fortalecer las bacterias para que se vuelvan resistentes a los antibióticos. • Otros datos • Tras administrarle al paciente el tratamiento correcto suele ser muy inusual que se produzcan complicaciones o que la infección no se erradique por completo, pero es posible que se desarrolle otitis media, sinusitis o adenitis purulentas. • Es España, la faringoamigdalitis ocupa el tercer lugar entre las enfermedades infecciosas de carácter respiratorio por las que los pacientes acuden al especialista, sobre todo, entre los meses de octubre y mayo.