manejo de covid severo

1. MANEJO DE LA NEUMONIA
VIRAL SEVERA EN UCI
REYNALDO MORALES MERCADO
CRITICAL CARE & PRIMARY CARE
DOCENTE DE LA CATEDRA DE FARMACOLOGIA UAC
DOCENTE POST GRADO DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTENSIVA UNSAAC
DIRECTOR MEDICO CLINICA PERUANO SUIZA
2021

2. ESTADISTICAS HNAGV ENERO A ABRIL 2021
• NUMERO DE INGRESOS 137 PACIENTE
• EDAD: 27-75 AÑOS DE EDAD.
• SEXO: 32% MUJERES 68% VARONES
• MORTALIDAD: 27%.
• COMPLICACIONES
• SOBRE INFECCION BACTERIANA ( ACINETOBACTER BAUMANI)
• SEPSIS MAS SHOCK SEPTICO.
• DIAS PROMEDIO DE VENTILACION MECANICA 13,7 DIAS (7-32)
• TRAQUEOSTOMIAS 10% ( FISTULAS TRAQUEO ESOFAGICAS)

3. • CICLOS DE PRONACION 72 HORAS Y VALORAMOS SEGUNDO CICLO DE
PRONACION DEACUERDO A EVOLUCION CLINICA.
• CRITERIOS DE PRONACION DEL SERVICIO
• PAFI< 100
• PEEP>10
• FIO2>60%.
ESTADISTICAS HNAGV ENERO A ABRIL 2021

4. O2 TERAPIA

5. O2 TERAPIA
• MASCARA DE RESERVORIO
-------------------------------------
• 6 LITROS : 60%
• 8 LITROS : 80%
• 10 LITROS : 100%
• 12-15 →100%

6. FR>30 FR<30

7. SIGNOS DE ALERTA TEMPRANA
• → MAYOR TRABAJO RESPIRATORIO
• → UTILIZACION DE MASCARA DE RESERVORIO 10 LM
• → SAFI: <150
• → FR> 35 X MIN
• → INDICE DE ROUX:SAFI/FR
<3.8 3.8-4.8 >4.8
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO

8. MARCADORES DE GRAVEDA.
• PCR > 15 MG/DL
• FERRITINA > 1000 ng/L
• DHL > 250 U/L
• LINFOPENIA <800 CC
• DIMERO D > 6 MG/L

9. 1 28
14
7
COVID 19
TRATAMIENTO TRATAMIENTO

10. TRATAMIENTO PACIENTE MODERADO.
• CORTICOIDES ( SOLO SI DESATURA)
• TROMBOPROFILAXIS ( SOLO SI NO SE MOVILIZA)
• CONFORD
• →ANALGESIA ( METAMIZOL-/+PARACETAMOL +/- IBUPROFENO)
• → ANTITUSIGENO ( DEXTROMETORFANO +/-OXALAMINA +/-CODEINA)
• EVITAR N ACETIL CISTEINA
• EVITAR VITAMINAS (C, D, E), ( PROPIEDADES ALERGENICAS)
• →ANTIEMETICOS ( DIMENHIDRINATO)
• → GASTROPROTECCION ( SUCRALFATO)
• ANTIBIOTICOS: COMORBILIDADES, TIEMPO DE ENFERMEDAD.

11. IBUPROFENO (LIBERATE ENSAYO)
PGE2 ↓
ANGIOTENSINA II↓
IL6 ↓
HIPOTESIS:
DISMINUIR PROGRESION A ARDS
EVITAR VENTILACION MECANICA
DISMINUIR SEVERIDAD DE ENFERMEDAD
HIPERTENSOS
MUJERES
NIÑOS
CONSUMIDORES DE IECA, ARA II
AUMENTA LA EXPRESION
DE ACE2

12. 1 28
14 21
CRITICOS
TRATAMIENTO 3

13. TRATAMIENTO COVID CRITICOS.
• SEDO ANALGESIA Y RELAJACION
• REMIFENTANILO, PROPOFOL, CISATRACURIO.
• GASTROPROTECCION ( RANITIDINA, OMEPRAZOL, SUCRALFATO)
• PROCINETICOS ( METOCLOPRAMIDA, LEVOSULPIRIDE, ERITROMICINA
EV.
• TROMBOPROFILAXIS ( ENOXAPARINA, FONDAPARINOX, DAVIGATRAN)
• CORTICOIDES: ( DEXAMETASONA, METIL PREDNISOLONA,
HIDROCORTISONA)
• ANTIBIOTICOS: CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIME, MEROPENEM

15. USO DE CORTICOIDES SARS
• NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN MORTALIDAD RESPECTO A
TRATAMIENTO USUAL
• CORTICOIDES USADOS
• DEXAMETASONA 20 MG DIA POR 10 DIAS SEGUIDO DE 10 MG POR DIA
• HIDROCORTISONA 300 MG POR DIA POR 7 DIAS
• METIL PREDNISOLONA DE 80 MG POR 5 DIAS POR DIA.
• HIPERGLICEMIA ESPECIALMENTE CON METILPREDNISOLONA, DEXAMENTASONA,
HIDROCORTISONA
• SE ASOCIO A MAYOR INCIDENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y
FUNGICAS
• DEBILIDAD ASOCIADO A PACIENTE CRITICO.
• SE ASOCIO A MAYOR INCIDENCIA DE DELIRIO
• DEXAMETASONA CORTICOIDE CON MENOR NUMERO DE COMPLICACIONES

17. CORTICOIDES EN EL MANEJO DE COVID-19
• SE REDUJO 1 MUERTE POR CADA 8 PACIENTES TRATADOS CON
CORTICOIDES EN VENTILACIÓN MECÁNICA.
• SE REDUJO UNA MUERTE POR CADA 25 PACIENTES TRATADOS CON
CORTICOIDES QUE REQUIRIERON O2 TERAPIA.
• NO HAY BENEFICIO EN LOS PACIENTES QUE NO REQUIRIERON
SOPORTE DE O2
• LA IMPORTANCIA DE ESTO ES QUE HAY UN CLARO BENEFICIO EN LA
SOBREVIDA, HAY UN IMPACTO EN LA MORTALIDAD.

19. ANTICOAGULACION VS TROMBOPROFILAXIS
• COVID 19 ENFERMEDAD PROINFLAMATORI Y PROTROMBOTICA
• INCREMENTO DE EVENTOS TROMBOTICOS HASTA UN 20-30% MAS DE
LOS HABITUALES EN UCI.
• ENOXAPARINA POTENTE INHIBIDOR DE LA INTERLEUCINA 6.
• TROMBOPROFILAXIS
• ANTICOAGULACION
• DIMERO D?????

20. ENOXAPARINA
• ESTUDIO RANDOMIZADO A DOBLE CIEGO
• 3% MAS HOSPITALIZADOS, 20% MAS UCI NO COVID
• 4389 (ENOXAPARINA)
• ANTICOAGULACION, TROMBOPROFILAXIS, NO ANTICOAGULACION.
• END POIN MORTALIDAD.
• MORTALIDAD
• INTUBACION
• RESULTADOS: DISMINUYE MORTALIDAD Y TASA DE INTUBACION EN LAS 2
PRIMERAS ESTRATEGIAS VS NO USO.
• NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS TROMBOPROFILAXIS Y
ANTICOAGULACION

21. ANTICOAGULACION VS TROMBOPROFILAXIS
TROMBOPROFILAXIS
→ENOXAPARINA
→ 40 MG DIA
→ 1 POR KILO
→ 30 MG KILO RENALES

22. ANTIBIOTICOS
SIN TUBO ENDOTRAQUEAL CON TUBO END→OTRAQUEAL
HASTA 3% DE COINFECCION HASTA 30% DE COINFECCION
HAEMOFILUS INFLUENZAE
NEUMOCOCO
MICOPLASMA PNEUMONIA
NEUMOCOCO
KLEBSIELA PNEUMONIAE
PSEUDOMONA AEROGINOSA
ACINETOBACTER BAUMANI
CEFTRIAXONA
MACROLIDOS→AZITROMICINA
QUINOLONAS → LEVOFLOXACINO
CEFTAZIDINE
PIPERACILINA MAS TAZOBACTAN
CULTIVOS

24. TOCILISUMAB (INHIBIDOR SELECTIVO DE IL6)

25. •TOCILIZUMAB VS PLACEBO
•AMBOS CON CUIDADO USUAL ( USUAL CARE)
•END POIN
•MORTALIDAD
•LLEGADA A VENTILACION MECANICA
•TOCILIZUMAB DISMINUYE MORTALIDAD Y
PROGRESION A VENTILADOR MECANICO.
TOCILISUMAB (INHIBIDOR SELECTIVO DE IL6)

26. TOCILISUMAB (INHIBIDOR SELECTIVO DE IL6)
• INDICACIONES
• PACIENTE CON DETERIORO RAPIDO Y PROGRESIVO
• DENTRO DE LOS PRIMEROS DIAS DE ENFERMEDAD
• SO2< 92% (SEA LEVEL)
• PCR> 75 MG/DL
• SIEMPRE ASOCIADO A DEXAMETASONA Y/O EQUIVALENTE
• 8 MG POR KILO

27. TOCILISUMAB (INHIBIDOR SELECTIVO DEIL6)
•CONTRAINDICACIONES
•NEUTROFILOS < 500
•PLAQUETAS < 50 000
•TGO-TGP> 5 VECES EL VALOR BBASAL.
•ULCERA DUODENAL CON RIESGO DE PERFORACION
•INMUNOCOMPROMETIDOS

30. SEDACION Y ANALGESIA
• ANALGESIA: FENTANILO, REMIFENTANILO.
• PARACETAMOL, MORFINA, TRAMADOL.
• SEDACION: PROPOFOL, MIDAZOLAM, KETAMINA.
• CLONAZEPAN, RISPERIDONA, KETIAPINA, HALOPERIDOL.
• RELAJACION: CISATRACURIO, VECURONIO, ROCURONIO.
• ( MAXIMO 48 HORAS).
• MANEJO DEL DELIRIO Y ABSTINENCIA.
• FENTANILO RETIRO PROGRESIVO 10%, CADA 24 HORAS.
• LORAZEPAN POR VIA ORAL.

33. DRIVINGR PRESSURE MECHANICAL POWER

34. VENTILACION MECANICA PROTECTIVA
• VOLUMENES TIDALES : 4, 6 , 8 POR KILO DE PESO
• VOLUMEN MINUTO < 10
• PRESION PICO: 35, PLATO < 30.
• PEEP: 10-14 cmH20
• FRECUENCIA RESPIRATORIA < 25.
• FIO2< 60%
• DRIVING PRESURE <15
• PODER MECANICO <17

35. BRONCODILATADORES MUCOLITICOS.
• B2 AGONISTAS DE ACCION CORTA Y LARGA
• ANTICOLINERGICOS
• SOLO ESTA INDICADO EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ASMA EPOC,
Y/O CON ESPASMO SEVERO.
• N ACETIL CISTEINA 200 MG CADA 8 HORAS VO
• EN FASE AGUDA NO SE RECOMIENDA.
• INDICADO EN FASE RESORTIVA
• INCREMENTO DE TOS QUE EXACERVA CUADRO INFLAMATORIO

36. COLLORONA ( COLCHICINA) PREPRINT.
• BOBLE CIEGO RANDOMIZADO
• POBLACION 4480
• PRECOZ
• END POIN.
• MUERTE : 5 MUERTES VS 9 MUERTES
• HOSPITALOZACIONES: 93 VS 123
• VENTILACION MECANICA: 10 VS 20
• SIDE EFECT:
• DIARREA
• NEUMONIA BACTERIANA
• TEP > EN COLCHICINA
• CONCLUSION: ↓

37. IVERMECTINA
• DOBLE CIEGO, RANDOMIZADO, CALI COLOMBIA
• DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS DE INICIO DE ENFERMEDAD
• 398 PACIENTES
• 200 PACIENTES ( 300 UG POR KILO 1 VEZ POR DIA 5 DIAS
• 198 PACIENTES PLACEBO
• END POIN: TIEMPO DE RESOLUCION DE LOS SINTOMAS
• IVERMECTINA: 9-13 DIAS
• PLACEBO : 9-13 DIAS
• CONCLUSION: ↓

38. EVIDENCIA ACTUAL NO AVALA
• AZITROMICINA
• HIDROXICLOROQUINA
• PLASMA CONVALECIENTE
• OZONO TERAPIA
• NITAZOXAMIDA
• DOXIXICLINA
• ANTIVIRALES
• ATORVASTATINA, OMEGA 3, VITAMINA C, VITAMINA D, COMPLEJO B.

39. RECOMENDACIONES EN BASE A EVIDENCIA
• PACIENTES MODERADOS
• O2 PARA SO2>90%.
• CORTICOIDES DEXAMETASONA 6MG POR DIA HASTA 10 DIAS COMO
MAXIMO
• ANTITUSIGENOS: DEXTROMETORFANO, OXALAMINA, CODEINA
• ANALGESIA Y ANTIPIRETICOS: PARACETAMOL HASTA 4 GRAMOS DIA,
METAMIZOL HASTA 3 GRAMOS DIA, IBUPROFENO.
• ANTIBIOTICOS: DEFALOSPORINAS SI ES ABSOLUTAMENTE NECESARIO.
• GLICEMIAS REGULADAS ( NPH, DETEMIR, GLARGINE, TRESIVA)

40. PACIENTES SEVEROS.
• VENTILACION MECANICA PROTECTIVA / PRONACION
• BALANCE HIDRICO NEUTRO ( NEGATIVO/POSITIVO) FUROSEMIDA
• GLICEMIAS ( 140-180), INSULINA R EN INFUSION.
• DIETA HIPERPROTEICA HIPOCALORICA ( 72 HORAS)
• GASTROPROTECCIO: SUCRALFATO, RANITIDINA, OMEPRAZOL.
• SEDOANALGESIA: PROPOFOL, FENTANILO, VECURONIO.
• PROCINETICOS: METOCLOPRAMIDA
• ANTIBIOTICOS: CEFTAZIDIME, PIPETAZO.

41. • GRACIAS¡¡¡¡¡