Revision de la infeccion relacionada a la pandemia SARS COVID-2. Escasa incidencia de la coinfeccion bacteriana y virica, con mayor incidencia y valor pronostico de las infecciones secundarias bacterianas y fungicas; especialmente en pacientes criticos
4. • ESCASA DOCUMENTACION EN SARS COVID
• NO RECOGIDA EN ANALISIS DE INCIDENCIA O PRONOSTICO
• ELEVADO CONSUMO DE ANTIBIOTICOS
• NO RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS ESPECIFICAS
• AUMENTO DE LA MORTALIDAD: PRESENTE UN 50% NO SUPERVIVIENTES
5. PROBLEMAS DIAGNOSTICOS
• NO RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS ESPECIFICAS
• LIMITACION OBTENCION MUESTRAS MICROBIOLOGICAS. RIESGO TRANSMISION
• VALOR DE BIOMARCADORES: - PCR, PCT
- LA PCR NO DEBE GUIAR LA TERAPIA ANTIBIOTICA
12. INCIDENCIA
• MENOR QUE EN CASO INFLUENZA
• COINFECCION:
POCO FRECUENTE. EN UCI HASTA 13%
• INFECCION SECUNDARIA:
HASTA UN 35% EN CRITICOS. UN PROBLEMA
20. INFECCION RELACIONADA SARS COVID-2 EN
REANIMACION HCCR
MICROORGANISMO TIPO AISLAMIENTO SENSIBILIDAD
STAPH. HOMINIS HEMOCULTIVO/CATETER S VANCOMICINA
SAMR COLONIZACION
ENTEROCOCO FAECALIS HEMOCULTIVO/CATETER S AMPICILINA/VANCOMICINA/TEICOPL.
ENTEROCOCO FAECIUM HEMOCULTIVO S VANCOMICINA/TEICOPLANINA
ENTEROBACTER CLOACAE COMPLEX ASPIRADO TRAQUEAL/BAL R CEFALOSPORINA S CARBAPENEMES
PSEUDOMONA AERUGINOSA ASPIRADO TRAQUEAL/HEMOCULTIVO S CEFEPIME S AMIKACINA
SCIPROFLOXACINO R CARBAPENEMES
KLEBSIELLA PNEUMONIAE ORINA S CEFALOSPORINAS 3ª GENERACION
E.COLI BLEE COLONIZACION PERINEAL
CANDIDA ALBICANS HEMOCULTIVO S FLUCONAZOL
CANDIDA GLABRATA HEMOCULTIVO/CATETER R INTRATRATAMIENTO A CANDINAS
21. CUANDO INICIAR TERAPIA ANTIBIOTICA
EMPIRICA
• BAJA INCIDENCIA
• MAS FRECUENTE EN PACIENTE GRAVE Y/O FRAGIL
• INCREMENTA LA MORTALIDAD ASOCIADA
• EL USO DE ANTIBIOTICOS NO MEJORA EL PRONOSTICO
• TERAPIA EMPIRICA INDISCRIMINADA: EVENTO ADVERSO, RESISTENCIAS,
CLOSTRIDIUM
27. . LOS VIRUS RESPIRATORIOS TAMBIEN PUEDEN SER CAUSA DE SEPSIS Y FALLO ORGANICO
. LA SEPSIS NO IMPLICA COINFECCION BACTERIANA
. INFLUENZA A, VRS, CORONAVIRUS. SEPSIS EN CRITICOS UN 40%
. GRAN COMPLEJIDAD DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA ETIOLOGIA BACTERIANA
. DISREGULACION INMUNE-INMUNOSUPRESION INDUCIDA POR VIRUS-COINFECCION BACTERIANA
. TRATAMIENTO DIRIGIDO DE INICIO PRECOZ: OSELTAMIVIR. ¿REMDESIVIR?
28. RECOMENDACIONES INICIO TERAPIA ANTIBIOTICA
• ¿PACIENTES MAS GRAVES O CRITICOS?
• ¿PACIENTES DE MAS COMORBILIDAD?
• ¿PACIENTES DE MAS EDAD?
• ¿ AMBULATORIO?
29.
30.
31. EN RESUMEN……..
• NO SE RECOMIENDAN DE FORMA SISTEMÁTICA.
• INICIAR LA TERAPIA SI ALTA SOSPECHA DE COINFECCION/INFECCION SECUNDARIA:
- CRITERIOS CLINICOS: FIEBRE, ESPUTO PURULENTO
- CRITERIOS RADIOLOGICOS: INFILTRADOS. TAC TORACICO
- BIOMARCADORES: RATIO NEUTRÓFILOS/LINFOCITOS . LIMITACION PCR POR INFLAMACION ASOCIADA COVID. ¿ PROCALCITONINA?
• VALORAR SU INDICACIÓN EN PACIENTES MÁS GRAVES, QUE PRESENTAN MAYOR TASA DE COINFECCIÓN:
- COMORBILIDADES . EDAD
- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. INGRESO UCI/REANIMACION
• OBTENER MUESTRAS BIOLÓGICAS, SI ES POSIBLE ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO:
- HEMOCULTIVOS
- ESPUTO ESPONTANEO. ASPIRADO TRAQUEAL. RIESGO TRANSMISION ESPUTO INDUCIDO, TECNICAS INVASIVAS
- TECNICAS PCR MULTIPLEX
- ANTIGENO ORINA: NEUMOCOCO, LEGIONELLA
• EMPLEAR LA TERAPIA EMPÍRICA ADECUADA A CADA SITUACIÓN CLÍNICA, SEGÚN LAS GUÍAS DISPONIBLES Y LA FLORA LOCAL
32. COINFECCION SARS COVID-2
• CONFIRMACION COVID 19 CON CULTIVO MICROBIOLOGICO + PRIMERAS 24 HORAS DE INGRESO
• NO TAN FRECUENTE COMO EN INFLUENZA
• INICIO A PARTIR 4º DIA DE INICIO DE SINTOMAS
• MENOS FRECUENTE POR DEBAJO DE 45 AÑOS
• ETIOLOGIA:
- BACTERIANA: . 3-7 % HOSPITALIZADOS, HASTA 13% CRITICOS
. AISLAMIENTOS: SIMILAR A NEUMONIA COMUNITARIA: S. PNEUMONIAE, S. AUREUS, MICOPLASMA, HEMOPHILLUS
- VIRICA: . 3% HOSPITALIZADOS. DIFICULTAD DIAGNOSTICA. RIESGO FALSO – PCR SARS COVID SI INFLUENZA
. AISLAMIENTOS: VRS, INFLUENZA A, ENTEROVIRUS
- MICOBACTERIAS
33. NEUMONIA COMUNITARIA
• CRITERIOS INGRESO:
- CURB 65 vs PSI
• PRUEBAS MICROBIOLOGICAS:
- SEGÚN INGRESO O SEVERIDAD
- ESPUTO, HEMOCULTIVO, ANTIGENO ORINA, TEST INFLUENZA
- COLONIZACION S. AUREUS
- TEST RAPIDO INFLUENZA: SITUACION ESTACIONAL
• BIOMARCADORES:
- PCT NO VALOR INICIO TERAPIA. EVOLUCION. FIN TERAPIA
• TERAPIA EMPIRICA:
- SEGÚN SEVERIDAD: INGRESO/UCI
- COMORBILIDADES
- SOSPECHA RIESGO PSEUDOMONA /S.AUREUS: - COLONIZACION PREVIA
- INGRESO HOSPITALARIO RECIENTE
- TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PREVIO
- SOSPECHA GRIPE
34. • DISCRIMINAN MORTALIDAD A LOS 30 DIAS
• RECOMENDACIÓN GUIAS ATS 2019 DE ESCALA: PSI
• CURB 65 NO VALIDADO EN MAYORES 65 AÑOS
• CURB 65 DISCRIMINA PEOR CATEGORIA BAJO RIESGO
• CURB 65 NO INCLUYE SPO2
35.
36.
37. • PAPEL AZITROMICINA: DUDOSO PAPEL ANTIVIRAL
• NO COBERTURA ANAEROBIOS SALVO EMPIEMA O ABSCESO
• VALORAR RIESGO SAMR/PSEUDOMONA:
- ANTIBIOTERAPIA PREVIA
- INGRESO PREVIO
- COLONIZACION
• NO CATEGORIA INFECCION RELACIONADA CUIDADOS SANITARIOS
•CEFTAROLINA
• DURACION: 5-7 DIAS
38. PES SCORE PUNTUACION
EDAD > 65 1
HOMBRE 2
TRATAMIENTO AB PREVIO 2
ENF RESPIRATORIA CRONICA 2
ENF RENAL CRONICA 2
DISMINUCION NIVEL CONCIENCIA 2
FIEBRE -1
40. • USO EN NEUMONIA COMUNITARIA COMO ALTERNATIVA A CEFTRIAXONA EN
TRATAMIENTO EMPIRICO:
- REDUCCION TIEMPO HASTA ESTABILIDAD CLINICA
- NEUMONIA GRAVE. MORTALIDAD ELEVADA
- FACTORES RIESGO FRACASO TRATAMIENTO: EDAD, COMORBILIDADES, SEPSIS
- CMI S. PNEUMONIAE >2
- SOSPECHA S.AUREUS. COINFECCION VIRICA
• DOSIS: 600 MG IV CADA 8-12 HORAS EN PERFUSION EXTENDIDA
41.
42. COINFECCION VIRAL
• INCIDENCIA UN 3 - 7.5%
• MAS FRECUENTE EN NIÑOS QUE EN ADULTOS
• AGENTES: INFLUENZA, ENTEROVIRUS, VRS
• AUMENTA LA SEVERIDAD: DISREGULACION INMUNE. DAÑO EPITELIO RESPIRATORIO
• DIAGNOSTICO CLINICO- RADIOLOGICO COMPLEJO: CIFRA LINFOCITOS MAS ELEVADA EN COINFECCION
• DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO: TEST RAPIDO INFLUENZA. PCR MULTIPLEX
• EN COINFECCION CON INFLUENZA RIESGO FALSOS – PCR SARS COVID - 2
43.
44.
45. INFECCION SECUNDARIA
• INICIO > 48 HORAS TRAS INGRESO CON AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO
POSITIVO. MEDIA APARICION 11 DIAS DESDE INGRESO
• INCIDENCIA: 11% HOSPITALIZADOS. 35% PACIENTES CRITICOS
• 50% NO SUPERVIVIENTES TIENEN INFECCION SECUNDARIA
• NO OLVIDAR OTROS FOCOS:
- TRAQUEOBRONQUITIS /NEUMONIA NOSOCOMIAL
- NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
- INFECCION URINARIA. LA MAS FRECUENTE EN PACIENTE HOSPITALIZADO
- BACTERIEMIA
- INFECCION RELACIONADA POR CATETER
46. INFECCION SECUNDARIA
• NO PENSAR SOLO EN
NEUMONIA
•ITU ES LA INFECCION
SECUNDARIA MAS
PREVALENTE
•EMERGENCIA DE
RESISTENCIAS POR
ANTIBIOTICO AMPLIO
ESPECTRO
•ENTEROBACTERIAS GRAM
NEGATIVAS,
PSEUDOMONA,
ACINETOBACTER, SAMR,
ENTEROCOCO FAECIUM
49. • EMERGENCIA DE ENTEROCOCO FAECIUM: BACTERIEMIA
• PRESENCIA S. AUREUS:
- NO TAN FRECUENTE LA COINFECCION COMO EN INFLUENZA. FACTORES DE RIESGO
- COBERTURA EMPIRICA NEUMONIA NOSOCOMIAL: VANCOMICINA VS LINEZOLID
- DETECTAR COLONIZACION POR SAMR: NO COLONIZACION NO RESPONSABLE NEUMONIA
- EN CASO BACTERIEMIA: CONSIDERAR USO DAPTOMICINA /CEFTAROLINA
CONSIDERAR ECOCARDIOGRAMA
•INFECCION RELACIONADA CON CATETER
50. INFECCION FUNGICA INVASORA
• CANDIDIASIS SISTEMICA:
- INCIDENCIA 2% EN AISLAMIENTOS ORINA Y HEMOCULTIVOS
- NINGUNA SIGNIFICACION SU AISLAMIENTO EN MUESTRAS RESPIRATORIAS
- FACTORES RIESGO. INDICE COLONIZACION
- CONSIDERAR: FONDO OJO. ECOCARDIOGRAFIA
- EMERGENCIA CANDIDA GLABRATA. UTILIZACION CANDINAS: MICAFUNGINA
- DURACION TRATAMIENTO
51. • INCIDENCIA DE UN 2-19%, INFRAESTIMADA. ¿MENOR QUE EN INFLUENZA?
• FAVORECIDO: - ALTERACION EPITELIO RESPIRATORIO
- DISREGULACION INMUNE
- USO DE CORTICOIDES
• DIFICULTAD DIAGNOSTICO: - COLONIZACION FARINGEA: ESPUTO ESPONTANEO +
- ESCASA SENSIBILIDAD DE GALACTOMANANO: HIDROXICLOROQUINA
- PRUEBAS IMAGEN. TEST MICROBIOLOGICO INVASIVO
52.
53.
54. • TUBERCULOSIS Y SARS COVID -2:
- CORONAVIRUS PUEDE PROMOVER LA PROGRESION DE TUBERCULOSIS LATENTE
- LA TUBERCULOSIS PUEDE FAVORECER UNA PEOR EVOLUCION DE VIRUS RESPIRATORIOS
- DIAGNOSTICO COMPLEJO: ALTERACION MANTOUX, DETERMINACION INTERFERON. FALSO NEGATIVO
- EL TRATAMIENTO CON HIDROXICLOROQUINA FAVORECE LA INFECCION POR MICOBACTERIAS ATIPICAS
- USO DE CORTICOIDES Y TOCILIZUMAB
55. PROGRAMA DE OPTIMIZACION
ANTIBIOTICOS EN SARS COVID
• BAJA TASA DE INFECCION BACTERIANA
• EL USO GENERALIZADO ANTIBIOTICOS NO MEJOR PRONOSTICO
• RESERVAR USO ANTIBIOTICOS A PACIENTES MAS GRAVES:
- RAPIDA PROGRESION I.RESPIRATORIA
- PACIENTE CRITICO
• TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS
• NO JUSTIFICADO USO AZITROMICINA COMO ANTIVIRAL
• REEVALUAR INDICACION A LAS 24-48 HORAS: RETIRADA
- EMPEORAMIENTO CLINICO NO SIEMPRE INFECCION
- INFLAMACION RESTA VALOR A PCR Y PCT EN DIAGNOSTICO INFECCION
- EVENTO TROMBOTICO
56. • DESESCALAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
•DURACION DEL TRATAMIENTO: NO PROLONGAR MAS 7 DIAS
-NEUMONIA COMUNITARIA 5 DIAS
-NEUMONIA NOSOCOMIAL 7 DIAS
• PROBLEMAS ASOCIADOS:
-EMERGENCIA DE RESISTENCIAS: BLEES, CARBAPENEMASAS, PSEUDOMONA, ACINETOBACTER
-EMERGENCIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE, CANDIDA, ENTEROCOCO FAECIUM
- EFECTOS ADVERSOS: . TOXICIDAD RENAL. NIVELES
. ALARGAR QT