Cirugia de schwartz ESOFAGO Patologias RGE disfagia Dolor toracico Esofago de Barret Regurgitcion Examenes complementarios

1. El esófago es un conducto
muscular que se inicia
inmediatamente después de
la faringe y termina en el
estómago a nivel del
cardias.
Desde el punto de vista
topográfico, se ubica a nivel
de la cara anterior del
cartílago cricoides y la
porción palpable de la
apófisis transversa lateral de
la sexta vértebra cervical
El esófago se encuentra
adherido con firmeza por su
extremo superior al cartílago
cricoides y, por su extremo
inferior, al diafragma

2. El estrechamiento superior: se halla
a la entrada del esófago y es creado
por el músculo cricofaríngeo. La luz
de este segmento es de 1.5 cm.
El estrechamiento de la parte media:
se forma por el bronquio principal
izquierdo y el cayado aórtico que
empujan la pared del esófago. Su
diámetro es de alrededor de 1.6 cm.El estrechamiento inferior: se localiza
en el hiato del diafragma y se debe al
mecanismo del esfínter
gastroesofágico. El diámetro de esta
zona varía entre 1.6 y 1.9 cm.

3. La abertura del
esófago se encuentra
rodeada por el músculo
cricofaríngeo, que se
origina en ambos lados
del cartílago cricoides
situado en la laringe
Forma una banda
transversal continua de
músculo que transcurre
de manera
ininterrumpida a través
del rafe medio.
La región
retrocricoidea actúa
como el esfínter
superior del esófago y
se relaja cuando la
porción retrotiroidea se
contrae, con lo cual el
bolo alimenticio es
forzado a pasar de la
faringe al esófago.

4. Mide alrededor de 5 cm y desciende
dorsalmente entre la tráquea y la CV ,
del nivel de la 6 VC al nivel del espacio
entre la 1-2 VT.
La región cervical del esófago

5. La región torácica del esófago
Mide cerca de 20
cm de largo.
Comienza en el
orificio superior
del tórax.
Inmediatamente
arriba de la
bifurcación de la
tráquea, el
esófago se
encuentra a la
derecha de la
aorta.
trayecto por la
cara posterior de
los ganglios
linfáticos
subcarínicos,
descendiendo
sobre el pericardio
de la aurícula
izquierda hasta
llegar al hiato
diafragmático

6. Mide
aproximadamente 2
cm de largo e incluye
el esfínter esofágico
inferior (LES).
Comienza donde el
esófago atraviesa el
hiato diafragmático y se
halla rodeado por la
membrana
frenoesofágica,
Un ligamento
fibroelástico que se
origina en la fascia
subdiafragmática como
continuación de la
fascia transversal que
recubre el abdomen
La porción abdominal del esófago

7. La porción cervical del esófago: recibe riego
principalmente de la arteria tiroidea inferior.
la porción torácica: es regada por las arterias
bronquiales. En cuanto a éstas, 75% de las
personas posee una rama derecha y dos
ramas izquierdas. Directamente de la aorta
se originan dos ramas esofágicas.
La porción abdominal del esófago: recibe
sangre de la rama ascendente de la arteria
gástrica izquierda y de las arterias frénicas
inferiores

8. La sangre de los
capilares
esofágicos fluye
hacia el plexo
venoso submucoso
y luego continúa
hacia el plexo
venoso
periesofágico, a
partir del cual se
originan las venas
esofágicas.
En la región
cervical, las venas
esofágicas drenan
en la vena tiroidea
inferior
En la porción
torácica, en las
venas bronquial,
ácigos o
hemiácigos
En el segmento
abdominal, en la
vena coronaria

9. La inervación parasimpática de
la faringe y el esófago depende
principalmente de los nervios
vagos.
• Los músculos
constrictores de la
faringe reciben ramas
del plexo faríngeo, está
constituido por ramas
faríngeas de los nervios
vagos y una pequeña
contribución de los pares
craneales IX y XI
• El esfínter cricofaríngeo y la
porción cervical del esófago
contienen ramas de ambos
nervios laríngeos recurrentes,
que se originan en los nervios
vagos.

10. • La porción cervical del esófago
tiene un drenaje linfático
segmentario más directo hacia
los ganglios regionales
• Los vasos linfáticos eferentes
que provienen de la porción
cervical del esófago drenan en
los ganglios linfáticos
cervicales profundos y
paratraqueales,
• en tanto los ubicados en la
porción torácica superior lo
hacen principalmente en los
ganglios linfáticos
paratraqueales.
• Los vasos linfáticos eferentes
de la porción torácica inferior
del esófago drenan en los
ganglios linfáticos subcarínicos
y en los localizados en los
ligamentos pulmonares
inferiores.

11. En primer lugar, los episodios de reflujo
surgen durante episodios de pérdida transitoria
de la barrera gastroesofágica, la cual quizá se
deba a la relajación del LES o a la presión
intragástrica que supera la tensión del esfínter.
En segundo lugar, en la posición erecta existe
un gradiente de presión de 12 mmHg entre la
presión intraabdominal positiva en reposo. Este
gradiente favorece el flujo proximal de jugo
gástrico hacia el esófago torácico cuando el
sujeto se mantiene en posición erecta y
disminuye en la posición supina.
En tercer lugar, en la posición erecta, la
presión abdominal que circunda al esfínter es
negativa en comparación con la presión
atmosférica este gradiente de presión tiende a
movilizar el contenido gástrico hacia el cardias
y favorece el reflujo hacia el esófago cuando el
individuo se mantiene en la posición erecta.

12. Desde el punto de vista
estructural, se observa un
engrosamiento
especializado en esta
región, constituido por la
musculatura en cabestrillo
y las fibras de cierre.
El cabestrillo se ubica en el
lado de la curvatura mayor
de la unión y las fibras de
cierre se sitúan en el lado de
la curvatura menor.
Estos músculos se
mantienen en oposición
tónica hasta el acto de la
deglución, cuando ocurre la
relajación receptiva, la cual
hace posible el paso del bolo
alimenticio al estómago.
Además, el LES también se
abre cuando el fondo
gástrico se distiende con gas
y líquido, lo que produce el
despliegue de la válvula y
permite la expulsión del gas
(eructo).
Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

13. Ya sea fisiológica o
patológica, el
denominador común
de la mayoría de los
episodios de reflujo
gastroesofágico es
la pérdida de la zona
de alta presión
y, por tanto, el
descenso en la
resistencia que impone
al flujo retrógrado del
jugo gástrico hacia el
cuerpo esofágico.
La principal causa
de GERD es
la atenuación
permanente de la
musculatura del
cabestrillo,
con la abertura
consecuente del
cardias gástrico y la
pérdida de la zona de
alta presión, medida
en la manometría
esofágica.

14. Esfinter esofágico inferior
La presión del
LES en reposo
Su longitud total
La longitud
intraabdominal
expuesta al
ambiente de
presión positiva
del abdomen
El LES tiene tres características que actúan para preservar su función
de barrera

15. La resistencia al reflujo gastroesofágico es una
función tanto de la presión del LES en reposo
como de la longitud total en la cual se ejerce esta
presión.
Conforme el esfínter se acorta se requiere
mayor presión para prevenir una cantidad
determinada de reflujo
Conforme el estómago se llena y
distiende, la longitud del esfínter
disminuye.
Si la longitud total del esfínter se mantiene
corta por la distensión repetida del fondo a
causa de comidas muy voluminosas
Durante los episodios mínimos de distensión y
presión gástricas, la longitud del esfínter no será
suficiente para que la barrera conserve su
suficiencia y se producirá el reflujo.

16. Es importante que una parte de la longitud total del
LES esté expuesta a los efectos de la presión
intraabdominal alta
En presencia de hernia hiatal, el esfínter completo
se encuentra en la cavidad torácica y no puede
responder a un aumento de la presión
intraabdominal
Porque se pierde el mecanismo valvular de
compresión y es probable que haya reflujo
gastroesofágico.
• LES con una presión
media en reposo <6
mmHg
• longitud total del
esfínter <2 cm
• longitud intraabdominal
del esfínter <1 cm.
Por consiguiente,
un esfínter con
anomalía
permanente

17. Se define
como una
molestia
retroesternal
tipo
ardoroso,
Que
comienza en
el epigastrio
Y se irradia
hacia arriba.
A menudo se
agrava con
las comidas,
los alimentos
grasosos, el
alcohol Y el
café,
Y puede
intensificarse
en posición
supina.
Pirosis

18. Regurgitación
El regreso sin
esfuerzo de
contenido
gástrico ácido o
alcalino hacia el
tórax, faringe o
boca,
Es muy indicador
de alguna
alteración de los
órganos
derivados del
intestino
primitivo anterior.
A menudo es
muy intensa por
la noche, en
posición supina
o al inclinarse.

19. Disfagia
• La disfagia se refiere a la
sensación de dificultad
para el paso de alimento
de la boca al estómago y
• se caracteriza por
dificultad para trasladar el
alimento de la boca al
esófago, regurgitación
nasal o aspiración, o
ambas.
La disfagia
orofaríngea
• se refiere a la sensación
de alimento atorado en la
parte inferior del pecho o
el epigastrio.
La disfagia
esofágica
• Ésta puede o no
acompañarse de dolor
(odinofagia), la cual se
alivia con el paso del bolo.

20. Dolor torácico
El dolor torácico
desencadenado por
comidas, que ocurre por
la noche en posición
supina, sin irradiaciones,
Que responde a fármacos
antiácidos o se acompaña
de otros síntomas
indicadores de
enfermedad esofágica
Como disfagia o
regurgitación, deben
llevar a pensar en un
posible origen esofágico.

21. Complicaciones Relacionadas Con La
Enfermedad
Éstas son consecuencia del daño que
inflige el jugo gástrico sobre la mucosa
del esófago o el epitelio respiratorio,
así como de los cambios originados
por la reparación y la fibrosis
subsiguientes.
Las complicaciones por reflujo persistente
comprenden esofagitis, estenosis, BE; y
fibrosis pulmonar progresiva.
Las complicaciones del
reflujo gastroesofágico
surgen cuando hay dos
factores predisponentes:
Deficiencia mecánica del
LES e incremento de la
exposición esofágica a algún
líquido con ph <4 y >7

22. Si se deja que el reflujo del jugo
gástrico persista y se genere lesión
persistente o recurrente, aparecen dos
secuelas.
La primera, estenosis de la luz
esofágica por fibrosis submucosa y,
finalmente, intramural.
La segunda, sustitución del epitelio
del esófago por tejido columnar.
Este epitelio columnar con frecuencia experimenta metaplasia intestinal, que
se caracteriza por la presencia de células caliciformes lo que diagnostica de
BE.

23. Complicaciones metaplásicas y neoplásicas
Esófago de Barret
Afección en la cual el
esófago está
recubierto por
epitelio columnar en
vez de plano.
Surge en 10 a 15%
de individuos con
GERD y que
corresponde a la
fase terminal de esta
enfermedad
Las complicaciones
más frecuentes del
BE incluyen
ulceración del
segmento recubierto
con epitelio
columnar, formación
de estenosis y
evolución a
displasia-cáncer.

24. Neoplasias y Estenosis
La ulceración del epitelio de
Barrett difiere de la ulceración
erosiva de la esofagitis por
reflujo en que se asemeja más
a la ulceración péptica del
estómago o el duodeno, y tiene
la misma propensión al
sangrado, la penetración o la
perforación
• La mayoría de los casos de
adenocarcinoma del esófago,
si no todos, se origina en
áreas del epitelio de Barrett
Las estenosis en el BE se
forman en la unión
escamocolumnar y se
caracterizan por ser más altas
que las estenosis pépticas
originadas en ausencia de BE

25. HISTORIA CLÍNICA:
*Anamnesis de sintomatología
*Duración, síntomas nocturnos
*Clínica con ciertos alimentos
PRUEBAS DE ANOMALIAS
TANTO ESTRUCTURALES
COMO FISIOLOGICAS
PRUEBAS QUE INDICAN
INCREMENTO EN
EXPOSICIÓN A JUGO
GÁSTRICO

26. Valoración
Radiografica
Estudio con medio de
contraste con bario o
con trago de bario
que permita una
valoración completa
del estómago y el
duodeno.
carcinomas con
disposición
circunferencial,
estenosis pépticas,
úlceras esofágicas
grandes y hernias
hiatales.

28. Valoración endoscopica
Indicada en cualquier paciente que refiera
disfagia, con un estudio radiográfico
normal
Prestar atención especial a la detección de
esofagitis y esófago cubierto por epitelio
columnar (CLE) de Barrett
Se deben obtener varias biopsias en
dirección cefálica para determinar el nivel
en el cual se encuentra la unión del epitelio
de Barrett y la mucosa escamosa normal.

30. Manometría de gabinete
La manometría esofágica es una
técnica que se utiliza ampliamente
para valorar la función motora del
esófago y sus esfínteres.
permite identificar deficiencias
mecánicas del LES, así como valorar
cuán adecuada es la peristalsis
esofágica y la amplitud de las
contracciones.

31. Colocación a permanencia de un electrodo
sensible al pH, por medio de una cápsula
para vigilancia de pH por radiotelemetría
que es posible fijar a la mucosa esofágica.
Cuantifica el tiempo real durante el
cual la mucosa del esófago está
expuesta al jugo gástrico, así como la
capacidad del esófago para eliminar el
ácido refluido y correlaciona la
exposición esofágica al ácido con los
síntomas del enfermo.
La vigilancia del pH esofágico de 24
h se ha convertido en el parámetro
de referencia para el diagnóstico de
la enfermedad por reflujo
gastroesofágico

33. • Esofagitis infecciosa
• Enfermedad ulcerosa péptica
• Arteriopatia coronaria
• Trastornos de la motilidad esofagica
Modificaciones en el
estilo de vida se
recomienda de
forma sistemática
como medida
terapéutica.
Estrategia
farmacologica
dominante ERGE es
el uso de inhibidores
de la secreción del
ácido gástrico.
Alrededor de 25 a
50% de los sujetos
con GERD tiene
enfermedad
persistente
progresiva, por lo
cual ésta es la
población en que la
intervención
quirúrgica constituye
la mejor opción

34. Evitar los alimentos que
reducen la presión del
LES(grasas, alcohol,
menta, pimienta, café, te)
Evitar alimentos ácidos que
son irritantes inherentes.
Conductas que lleven al
mínimo el reflujo, pirosis o
ambos.
Todo dependerá la
experiencia etiología y
clínica de la patología, que
permitirá recomendaciones
especificas a ciertos
pacientes

35. Un tratamiento efectivo de la ERGE es reducir la
secreción ácida del estómago, bien con antagonistas de
los receptores H2 o ya sea con inhibidores de la bomba
de ácido.
Al principio se identifican síntomas leves de GERD no
complicada, puede iniciarse un régimen de 12 semanas
con antiácidos simples antes de iniciar las pruebas
diagnósticas.
Los regímenes con dosis altas de inhibidores de la bomba
de protones de hidrógeno y potasio, como omeprazol
(hasta 40 mg/día), reducen la acidez gástrica hasta 80 o
90%. Por lo regular, esto permite la curación de la
esofagitis leve.
La mayoría de los individuos con esta última requiere que
el tratamiento con PPI se mantenga a lo largo de toda la
vida, tanto para aliviar los síntomas como para controlar
la esofagitis o la estenosis concomitante

37. Normalmente, la funduplicatura
laparoscópica se ha considerado como el
tratamiento de elección para la ERGE
cuando falla el tratamiento médico de
pacientes con esofagitis, sangrado de
esofagitis refractaria o una hernia hiatal
con erosiones transhiatales, síntomas
extraesofágicos por la regurgitación, y en
pacientes que prefieran la cirugía en lugar
del manejo médico

38. Prolapso del
estómago
proximal hacia
el tórax a través
del hiato
esofágico del
diafragma.
La hernia hiatal
es una
condición
esencialmente
adquirida
Frecuente de
las hernias
diafragmáticas,
Anormalidades
más frecuentes
que afectan el
TGI superior
HERNIA HIATAL

39. CLASIFICACIÓN
• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino
posterior
• Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya
pared posterior está formada por el estómago
Tipo I
(deslizante)
• Dislocación cefálica del fondo gástrico con
cardias en posición normal
• Unión esófago-gástrica localizada en su posición
intraabdominal normal
Tipo
(paraesofágica o
por rodamiento)

40. • Dislocacion cefalica de
cardias y el fondo gastrico
Mixta
(combinada)

41. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de hernia
hiatal se estima en 5
por 1000 en la
población general
La edad de
presentación más
frecuente es entre 4ª a
6ª década de la vida
No existe diferencia en
cuanto al sexo
Hernias
paraesofágicas son
más frecuentes en
mujeres 4:1

42. FISIOPATOLOGÍA

43. FISIOPATOLOGÍA
Incompetencia del EEI
Defectos anatómicos
Pruebas fisiológicas de
vigilancia del pH
esofágico
60% HPE
71% HD

44. EEI
Presion del eei
Extension intrabdominal
Longitud total

46. HERNIA MIXTA
EEI se mueve fuera del
peritoneo
Porcion de la curvatura
menor
Cardias
Pared saco herniario

47. PERDIDA DE FIJACIÓN
ESOFÁGICA NORMAL
Disminuye capacidad del cuerpo del esófago para movimientos de
propulsión
Mayor exposición jugo gástrico

49. X anomalías funcionales
RGE y mecánicas de EEI
PIROSIS
REGURGITACION
DISFAGIA Edema de la mucosa
Anillo de schatzki
Estenosis
Alteracions peristalticas
BRONCOASPIRACIO
N
ASINTOMATICOS
ERUCTOS
DOLOR
RETROESTERNAL

50. ASINTOMATICOS
> manifestaciones
PIROSIS
REGURGITACION
DISFAGIA Y
PLENITUS
POSTPRANDIAL
ANEMIA
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
DISNEA SECUNDARIA
NEUMONIA
RIESGO;
Sangrado exesivo
Volvulo
Infarto de estomago
Ulceracion, perforacion y sepsis
TOS
DOLOR
INSPIRATORIO

51. DIAGNÓSTICO
Rx de tórax.
Niveles
hidroaereos

52. DIAGNÓSTICO
Serie
esofagogastrica
Hernia hiatal por
deslizamiento
Hernia
paraesofágica

53. DIAGNÓSTICO
Esofagoscopia
Hernis hiatal por
deslizamiento:
Bolsa con pliegues
gástricos
arriba de impresión
diafragmática
2cm unión escamo
columnar - borde
diafragma
Hernia mixta: ½
bolsa unión GE

54. DIAGNÓSTICO
Esofagoscopia
Hernia
paraesofágica
Orificio adyacente
a unión
gastroesofagica
Ascienden
pliegues
gástricos.

55. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
colelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica
acalasia
Estenosis
esofágica
Espasmo
esofágico
Lesión neoplasica Cardiovasculares Esofagitis

56. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIALDolor esofágico vs patología cardiaca:
Dolor retroesternal
Dolor de la primera deglución
Hernia esofágica vs angoris pectoris:
• Dolor postprandial en
decúbito
• Calma al ponerse de pie y
caminar
Hernia
• Dolor desaparece con
antiácidosHernia
• Dolor consecutivo a esfuerzos
• Ccalma con vasodilatadores y
repóso
Angina
¿?
ECG Y
Enzimas
cardiacas

57. TRATAMIENTO

58. MEDICO
Dependera de las manifestaciones clinicas
muchos de los cuales tienen hernia directa,
asintomaticos y no requieren tratamiento.
• Comidas frecuentes y de poca cantidad con
alimentos bajos en grasas y altos en proteinas
• Procurar dieta que ayude a disminuir indice de
masa corporal
• FARMACOLOGICO:
• Bloqueadores H2 o de la bomba de protones
durante 8 - 12 semanas produce remision
de los sintomas pero hay recurrencia
despues de suspenderse
• Procineticos como CISAPRIDA Y
METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono
del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica
Si hay sintomas
por insuficiencia
del esfinter el
tratamiento sera
semejante a
esofagitis por
reflujo:

59. QUIRURGICO
Indicado en el 15%
que tienen
sintomatologia
persistente aun con
tratamiento medico
adecuado.
Cuando la presion del
esfinter esofagico
inferior es menor de
6mm de Hg o con
desarrollo de
estenosis.
Cuando se realiza el
tratamiento quirurgico
existen tres aspectos
discutibles
•Las indicaciones para la
reparacion
•El procedimiento quirurgico
•Funcion de la
fundoplicatura

60. INDICACIONES
Se han realizado analisis retrospectivos en los cuales se
relaciona una gran cantidad de comlicaciones debido a el
tratamiento conservador con: estrangulamiento, perforacion,
hemorragia intensa o dilatacion aguda del estomago.
Posteriormente se realizaron otros estudios en os cuales no
hubo un gran aumento en las complicaciones.
Lo que si se observo fue una disminucion en las
complicaciones en aquellos pacientes en los cuales se
realizaba la cirugia de eleccion que en aquellas de urgencias.

62. La mayoria de los cirujanos recomienda la adicion de un
procedimiento antireflujo sistematico despues de la
reparacion de la hernia lo cual disminuye la exposicion de el
esofago por reflujo del estomago en el periodo
postoperatorio
La mas utilizada es la de Nissen