Hiato esofágico y peritoneo

APARATO GASTROINTESTINAL | Elaboró:LUIS ALBERTO REYES DOMINGUEZ
HIATO ESOFÁGICO: DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL.
El hiato esofágico es el orificio por el que el esófago atraviesa
el diafragma y pasa de laporción torácica ala abdominal, donde
llegará hasta el estómago introduciéndose en el cardias
gástrico. El orificio se encuentra localizado entre las porciones
musculares de los pilares de la porción vertebral del diafragma,
y a nivel vertebral de T10.
Constituye un conducto de 5 cm, que es una auténtica banda
muscular contráctil, considerada como un esfínter externo.
Desde el punto de vista topográfico, el esófago cervical
pertenece al compartimento visceral del cuello; el esófago
torácico se relaciona con los cayados de la vena ácigos y el
aórtico, el conducto torácico y la aurícula izquierda del corazón;
el esófago abdominal se relaciona con el lóbulo izquierdo del
hígado y el epiplón menor.
Anatomía.
Se halla ala izquierda de lalínea media y está rodeada por fibras
del pilar derecho del diafragma. A demás del esófago, los
troncos del nervio vago a hora llamados “nervios gástricos” y
las ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos pasan
también por este hiato. El nervio frénico izquierdo atraviesa la
parte muscular del diafragma cerca del hiato esofágico
Descripción funcional.
Es un anillo musculotendinoso compuesto por fibras de los
pilares derecho e izquierdo del diafragma, que provienen de la
cara anterior y discos intervertebrales de las cuatro primeras
vértebras lumbares, cuyafunción es rodear laaorta y el esófago
insertándose en el centro tendinoso del diafragma.
Aunque existen variaciones se ha encontrado que en más del
80% de los casos, el hiato esofágico se forma principalmente
de fibras del pilar derecho del diafragma.
DESCRIPCIÓN DEL PERITONEO Y FUNCIÓN.
El peritoneo es la membrana que cubre la mayor parte de
los órganos del abdomen. Está compuesto de una capa
de mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido
conectivo.
Estructura y desarrollo.
El peritoneo se estructura en dos capas: la capa exterior,
llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal
y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos
situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre
ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una
pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que
permite a ambas capas deslizarse entre sí.
La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a
la pared abdominal por el mesenterio, una parte del peritoneo
a través de la cual los órganos son alimentados por los vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios. A medida que el embrión se
desarrolla, los diferentes órganos crecen en la cavidad,
partiendo de estructuras en la pared abdominal.
Durante este proceso comienzan a ser envueltos por una capa
de peritoneo y los vasos sanguíneos en formación que se
alimentan de esta pared son envueltos por la parte del
peritoneo que formará el mesenterio.
ESTÓMAGO: CONSTITUCIÓN, ESTRUCTURA, CARACTERÍSTICAS,
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.
Se sitúa en la parte alta del abdomen. Por su localización tiene
unas relaciones anatómicas muy complejas e importantes en el
hígado, con la vía biliar, con el colon transverso y con el
páncreas.

Posee dos esfínteres.
El cardias: que separa el estómago del esófago. Impide que el
contenido del estómago vuelva al esófago (reflujo
gastroesofágico).
El píloro:separa el estómago de la primera porción del intestino
delgado, el duodeno.
Presenta dos curvaturas, una mayor dirigida hacia la izquierda
y otra menor dirigida hacia la derecha.
Partes que se consideran en el estómago.
Fundus: inmediatamente después del cardias o zona de unión
con el esófago.
Cuerpo: es la región inmediata por debajo del fundus se
denomina cuerpo la porción inferior, o pilórica, se incurvahacia
abajo, hacia adelante y hacia la derecha.
Antro: antes del final del estómago (el píloro).
El esfínter inferior del esófago en la parte alta del estómago
regula el paso del alimento del esófago al estómago y evita que
el contenido del estómago retorne al esófago.
El esfínter pilórico en la parte baja del estómago administra el
paso del alimento del estómago al intestino delgado.
El interior del estómago está cubierto por una mucosa con
muchos pliegues. Esta mucosa contiene multitud de glándulas
que se encargan de producir una serie de sustancias (enzimas)
que continúan el proceso de la digestión que se inició con la
masticación.
Rodeando a esta capa se encuentra la submucosa, que a su vez
está recubierta por una capa muscular, constituida por
múltiples fibras que le confieren resistencia y permiten la
mezcla de los alimentos. Su exterior está recubierto por una
membrana denominada serosa o peritoneo.
La irrigación.
Corre a cargo de ramas de la aorta abdominal. El tronco
celíaco da lugar a la arteria gástrica izquierda, que recorre la
curvatura menor hasta anastomosarse con la arteria gástrica
derecha, rama de la arteria hepática propia (que sale de la
arteria hepática común, rama del tronco celíaco); estas dos
arterias llegan a formar lo que es la coronaria gástrica superior.
De la arteria hepática común surge también la arteria
gastroduodenal, que da lugar a la arteria gastroepiploica
derecha que recorre la curvatura mayor hasta anastomosarse
con la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria

esplénica (que proviene del tronco celíaco); estas forman lo que
es la coronaria gástrica inferior.
Esta irrigación viene complementada por las arterias gástricas
cortas que, proceden de la arteria esplénica.
DESCRIPCIÓN DE LA EVOLUCIÓN EMBRIOLÓGICA DEL
ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO Y COLON.
Al principio de la cuarta semana el duodeno empieza a
desarrollarse desde la parte caudal o distal del intestino
anterior, la parte craneal o proximal del intestino medio y, el
mesénquima asplácnico asociado a estas partes endodérmicas
del intestino primordial. La unión de las dos partes del duodeno
es distal al origen de las vías biliares.
El duodeno en desarrollo crece rápidamente, formando un asa
en forma de C, que se proyecta ventralmente. Cuando el
estómago gira, el asa duodenal gira hacia la derecha y se
desplaza para situarse retroperitonealmente. Puesto que el
duodeno deriva del intestino anterior y del intestino medio,
esta irrigado por ramas de las arterias celiaca y mesentérica
superior que irriga estas partes del intestino primordial.
Al principio, la parte distal del interino anterior es una
estructura tubular simple. Hacia la mitad de la cuarta semana,
una pequeña dilatación indica la situación del primordio del
estómago. Primero aparece como una dilatación fusiforme de
la parte caudal a distal del intestino anterior que inicialmente
está orientada en el plano medio.
Poco después, el estómago primordial se dilata y se ensancha
ventrodorsalmente. Durante las siguientes dos semanas, el
borde dorsal del estómago crece más deprisa que su borde
ventral, lo que da lugar a la curvatura mayor del estómago.
El estómago en el segundo mes de vida embrionaria comienza
como una simple dilatación del intestino anterior. A
continuación sufre una rotación sobre un eje longitudinal de tal
modo que la cara izquierda del estómago se hace anterior, y la
parte derecha se hace posterior.
Por esta razón el tronco vagal del lado izquierdo, que en el tórax
desciende por el lado izquierdo del esófago, pasa a una
localización anterior, mientras que el derecho se sitúa en el
estómago en la parte posterior.
A finales de lacuarta semana, el estómago se observa como una
dilatación fusiforme del intestino anterior que más tarde se
aplana y presenta un borde dorsal y uno ventral, así como dos
caras, una derecha y otra izquierda. El estómago crece con
rapidez y sufre cambios de posición dados por dos tipos de
rotación.

FUNCIÓN GÁSTRICA: MOTILIDAD Y ESTIMULACIÓN A OTROS
ÓRGANOS. ACCIÓN JUGOS GÁSTRICOS.
La función gástrica empieza con la secreción de jugos gástricos,
estas secreciones son liberadas por algunas glándulas salivales,
que empiezan a estimularse cuando llega a nosotros un
estímulo olfatorio.
• Motilidad: movimientos gastrointestinales que
mezclan y hacen avanzar el contenido gastrointestinal.
• Secreción: liberación de agua y sustancias al tracto
gastrointestinal desde las glándulas asociadas.
• Digestión: degradación química y mecánica de los
alimentos ingeridos. Transformación de moléculas
grandes a moléculas más pequeñas.
• Absorción: paso delas moléculas sencillas obtenidas
de la digestión a la sangre.
Ácido clorhídrico:
• En un estómago adulto promedio se secretan de 2 a 3
litros de jugo gástrico al día. La acidez y la composición
iónica del producto de secreción gástrica no es
constante, pero varía con la velocidad de flujo del
volumen, o velocidad de secreción.
La regulación de la secreción de jugo gástrico en el organismo
humano pasa por tres etapas:
• La fase cefálica, en la cual al ver, oler o probar un
alimento se genera un 40% del volumen máximo de
jugo gástrico.
• La fase gástrica, sucede cuando el alimento ha llegado
al estómago y provoca la mayor generación de
secreción ácida de las tres fases.
• La últimafase es la faseintestinal, dondeel quimo llega
al duodeno que realiza dos secuencias más una de
estimulación del ácido gástrico y una segunda en la
que se inhibe la misma.
En el duodeno, el ácido gástrico
es neutralizado mediante bicarbonato de sodio. Esto también
bloquea las enzimas gástricas (pepsinas) que tienen su acción
óptima en un rango bajo de pH.
• La motilidad gastrointestinal: es la
acción fisiológica del aparato digestivo encargada de
desplazar el contenido de la boca hacia el ano. La
actividad de las células musculares lisas y células
musculares circulares es la responsable del
desplazamiento del quimo por el aparato digestivo.
• La motilidad gastrointestinal ayuda a las funciones
de digestión, secreción y absorción de sustancias.
La secreción gástrica es la fase más relevante de
la digestión pues al entrar el alimento en contacto con un pH
bajo y con las enzimas éste lo disocia en fibras de colágeno y
desnaturaliza las proteínas presentes.

Constituyendo la fase química de la digestión a la par que se
realiza la acción mecánica por las contracciones del estómago.
ORIGEN EMBRIONARIO DEL HÍGADO Y LAS VÍAS BILIARES,
EMBRIOGÉNESIS DEL PÁNCREAS Y BAZO.
El primer esbozo del hígado y vías biliares se presenta al inicio
de la cuarta semana, como unainvaginación hueca nacida en el
endodermo de la pared ventral del duodeno. Dicho esbozo
hepático, luego de un corto trayecto entre la hojas del
mesenterio ventral, emite dos brotes uno craneal y otro caudal,
precursores respectivamente del parénquima hepático y de la
vesícula biliar.
El tramo indiviso, comprendido entre el intestino y los brotes
citados, constituye el esbozo del conducto colédoco.
Conforme crece el brote craneal que es el de mayor tamaño, se
va introduciendo entre las dos hojas del mesenterio ventral y
en el mesodermo del septum transverso, en cuyo seno se
ramifica dando origen a cordones de hepatocitos y a las vías
biliares intrahepaticas. Los hepatocitos al proliferar se
relacionan estrechamente con las ramificaciones de las venas
umbilicales y vitelinas, que forman las sinusoides hepáticas.
El hígado tiene triple origen.
1. El parénquima (esto es los hepatocitos del lobulillo hepático
y el epitelio de las vías biliares intrahepáticas) deriva del
endodermo del esbozo hepático craneal. El tramo inicial de este
brote, que no penetra en el septum recibe el nombre de
conducto hepático, que conecta las vías biliares intrahepáticas
con el conducto colédoco.
2. El tejido conectivo del estroma es aportado por el
mesodermo del septum transverso, que también provee la
capsula del órgano. Además origina las células de Kupffer y el
epitelio conectivo de los espacio porta.
3. Los capilares sinusoides se originan a partir de las venas
umbilicales y vitelinas. Por su parte el brote caudal (que es el de
menor tamaño) cuya desembocadura resulta ubicada en el
límite entre los conductos colédoco y hepático, forma primero
el conducto cístico y luego, tras dilatarse en su extremo distal,
la vesícula biliar.
La luz de esta última desaparece temporalmente debido a la
proliferación de las células de su mucosa; sin embargo de
manera posterior (octava semana) se recanaliza por
degeneración de estas células.
El conducto colédoco desemboca inicialmente en la cara
ventral del duodeno, que es de donde surgió el brote de mayor
tamaño, pero como consecuencia de la rotación del estómago
y de la que experimenta el duodeno, así como a causa del
distinto crecimiento de las paredes de este, el punto de
emergencia del conducto se ve desplazado hacia atrás y a la
izquierda, que es donde se encuentra su desplazamiento
definitivo.
En el curso de la novena semana el volumen del hígado es tan
importante que llega a pesar un 10 por ciento del peso total del
feto. Más tarde, al tiempo que reduce su tamaño aparecen los
cuatro lóbulos (denominados derecho, izquierdo, caudado y
cuadrado) que caracterizan al órgano del adulto.
El volumen de sangre oxigenada que fluye desde la placenta (a
través de la vena umbilical) hacia el hígado determina la
segmentación funcional y el desarrollo del órgano. El principio
los lóbulos derecho e izquierdo tienen el mismo tamaño, pero
pronto crece más el derecho.
El páncreas se desarrolla a partir de un proceso inductivo entre
el revestimiento endodérmico del duodeno y el mesodermo
esplácnico con la consecuente diferenciación de dos esbozos.
El esbozo pancreático ventral que guarda íntima relación con
el colédoco,y el esbozo pancreático dorsal que está situado en
el mesenterio dorsal.

A consecuencias del crecimiento diferencial el duodeno rota
hacia la derecha, y con él, el brote pancreático ventral se
desplaza dorsalmente, para situarse inmediatamente por
debajo y detrás del esbozo dorsal; posteriormente, se fusionan
el parénquima y el sistema de conductos de ambos esbozos
para conformar el órgano.
El esbozo ventral forma una parte de la cabeza del páncreas y
el resto de la glándula deriva del esbozo dorsal. El parénquima
pancreático deriva del endodermo de los esbozos que forman
una red de túbulos, a comienzos del período fetal, se
desarrollan los acinos a partir de agrupaciones celulares que
rodean los extremos de dichos túbulos.
Los islotes pancreáticos se desarrollan a partir de grupos de
células que se separan de los túbulos y se sitúan entre los
acinos. La secreción de insulina, glucagón y somatostatina se
inician durante el período fetal temprano.
Se desarrolla a partir de la 5° semana, en la parte caudal del
intestino anterior, a partir de brotes endodérmicos dorsal y
ventral. El borde ventral forma el proceso unciforme y la cabeza
pancreática. Gira haciaatrás y se fusiona con el brote dorsal que
formará la parte restante de la glándula.
Cuando esta fusión no ocurre dará origen a una enfermedad
que se llama Pancreas divisum. Los cordones se diferencian en
acinos los cuales a futuro producirán enzimas digestivas como
la amilasa y la lipasa entre otras.Constituida por lobulillos que
se agrupan entre sí, desembocando en pequeños conductos.
Participa de forma fundamental en los procesos digestivos del
cuerpo, ya que se encarga de elaborar y secretar al tubo
digestivo gran cantidad de enzimas y sustancias necesarias para
el proceso de digestión y absorción de los alimentos.
Órgano perteneciente al aparato digestivo y participa de forma
fundamental en los procesos digestivos.
Funciones digestivas y hormonales.
Las enzimas secretadas por el tejido exocrino del páncreas
ayudan a la degradación de carbohidratos, grasas, proteínas y
ácidos en el duodeno. Estas enzimas son transportadas por el
conducto pancreático hacia el conducto biliar en forma
inactiva.
Cuando entran en el duodeno, se vuelven activas. El tejido
exocrino también secreta un bicarbonato para neutralizar el
ácido del estómago en el duodeno.
Las hormonas secretadas en el páncreas por el tejido endocrino
son la insulina y el glucagón (que regulan el nivel de glucosa en
la sangre) y la somatostatina (que previene la liberación de las
otras dos hormonas).
Se divide en tres zonas principalmente:
Cabeza:es la parte más gruesa, está situada a la derecha,
colocada por detrás del hígado y rodea parcialmente al
duodeno (primera porción del intestino delgado).
Cuerpo: situado por detrás del hígado e intestino delgado.
Cola:es la parte más estrecha y está a la izquierda, en
contacto con la cara posterior del estómago y con el bazo.
Bazo.
El sistema macrófago del feto humano comienza su función al
final del 3° mes de gestación. El bazo se desarrolla en el lado
izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el estómago comienza
su rotación aproximadamente en el embrión de 6 mm; Embrión
de 10 mm a 12 mm se advierte diferenciación en epitelio
verdadero, con una membrana basal visible, que surge
netamente en el desarrollo.
Órgano linfoide, con múltiples funciones siendo las más
conocidas las que se refieren a la linfopoyesis (formación de
glóbulos blancos), eritropoyesis (formación de glóbulos rojos) y
hematólisis (destrucción de los glóbulos rojos). Además, juega

un importante papel en los procesos inmunológicos
considerándosele parte del sistema linfático.
Situado en el cuarto superior izquierdo del abdomen, debajo de
la novena a duodécima costilla. En adultos sanos, el órgano
mide alrededor 10 a 12 centímetros de largo y pesa alrededor
150 a 200 gramos.
Se divide en dos compartimientos principales, la pulpa roja y la
pulpa blanca, y es rodeado por una cubierta fibrosa densa
llamada la cápsula esplénica. Está rodeado de una capa fibrosa
que se prolonga hacia el interior dividiendo el órgano en varios
compartimentos.
Las arterias que entran en cada uno de estos compartimentos
están rodeadas por unas densas masas de linfocitos en
desarrollo llamados folículos linfáticos esplénicos. Debido a su
color blanco, estas masas reciben también el nombre de pulpa
blanca.
En la parte más externa de estos compartimentos se observa
una red de fibras reticulares sumergidas en sangre procedente
de las numerosas arteriolas, formando la pulpa roja.
Actúa como filtro para purificar la sangre, quitando microbios
y usado o a los glóbulos rojos dañados. Es también un órgano
importante en el sistema inmune, produciendo a los glóbulos
blancos que luchan la infección y sintetizan los anticuerpos.
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DEL HÍGADO, DIVISIÓN
CARACTERÍSTICAS, ESTRUCTURA INTERNA, IRRIGACIÓN,
INERVACIÓN.
El hígado se localiza en casi la totalidad de la región
del hipocondrio derecho, el epigastrio (no sobrepasa el límite
del reborde costal, salvo en un cuadro de hepatomegalia) y una
porción del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la
cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la
quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro
frénico, a la derecha de la vena cava inferior.
Estas tres regiones forman parte de la región tronco abdominal,
la región intermedia entre el tórax y la cavidad abdominal
propiamente dicha. El hígado situado debajo del diafragma
comprende tres compartimientos peritoneales,
llámense: compartimiento subfrénico derecho o hepático,
compartimiento subfrénico o esplénico, y compartimiento
medio o celiaco.
En algunos casos el hígado se encuentra en el lado opuesto al
que debería de encontrase normalmente, esto se debe a
diversas patologías que el individuo puede presentar al nacer.
Su consistencia es blanda y depresible, y está recubierto por
una cápsula fibrosa, sobre la cual se aplica el peritoneo, parte
de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del
hígado, que corresponde a su superficie postero-superior).
Aspectos generales.
Forma:secompara con la mitad superior del ovoide horizontal,
de gran extremo derecho, alargado transversalmente.
Coloración: rojo pardo.
Consistencia: friable (desgarrable). Está constituido por
un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa,
llamada cápsula de Glisson.
Longitud: en el adulto mide aproximadamente 26 cm
(horizontal) por 15 cm (vertical) en sentido anteroposterior, y
8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.
Peso aproximado: 1,5 kg.
Está dividido en cuatro lóbulos.
Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme.
Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la
izquierda del ligamento falciforme.
Lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del
hígado; se encuentra limitado por el surco umbilical a la
izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por
detrás.
Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde
posterior del hilio hepático por delante, la vena cava por detrás.
Clínicamente, y quirúrgicamente sobre todo, se emplea el
concepto de segmento hepático, basándose en las divisiones
arteriales y en el hecho de que haya pocas anastomosis entre
segmentos.
Si miramos por la cara anterosuperior del hígado, podemos
distinguir de derecha a izquierda un segmento posterior, en el
borde del lado derecho, seguido de un segmento anterior, un
segmento medial y un segmento lateral que forma el límite
izquierdo.

Cara superior del hígado…..
Cara inferior del hígado……
El hígado se relaciona principalmente con estructuras situadas
al lado izquierdo del abdomen, muchas de las cuales dejan una
impresión en la cara inferior del lóbulo derecho del hígado.
Así, tenemos de atrás a delante la impresión cólica,la impresión
duodenal, pegada a la fosa cística, y la impresión renal, menos
marcada. En la cara inferior del lóbulo izquierdo están
la impresión gástrica y la escotadura del esófago, en el borde
posterior. El hígado también se relaciona anatómicamente con
el diafragma y con el corazón.
La base del hígado da entrada al hilio hepático, que no es sino
la zona de entrada de la vena porta, la arteria hepática y la
salida del conducto hepático.
El omento (epiplón) menor (fijado en una prominencia de la
cara inferior denominada tubérculo omental) reviste el fondo
de los surcos de labase del hígado (surco del ligamento venoso,
surco del ligamento redondo) y alcanza el borde posterior de la
cara inferior, donde el peritoneo que lo recubre pasa a revestir
el diafragma y la pared posterior, formando el ligamento
hepatorrenal.
Por delante, el peritoneo reviste la cara diafragmática hasta su
límite superior, donde salta a revestir la cara abdominal del
diafragma. Entre los dos repliegues de peritoneo que saltan de
la superficie del hígado al diafragma, queda comprendida la
cara desnuda del hígado, zonaen la queel peritoneo no recubre
la cápsula hepática. Por esta zona la cava inferior se relaciona
con el hígado y recibe las venas hepáticas.
VÍAS BILIARES: DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS, UBICACIÓN,
RELACIÓN, IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.
La vía biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepáticos por
los que discurre la bilis producida en el hígado hasta
desembocar en la segunda porción del duodeno.
La bilis que excreta el hígado es recolectada por
finos canalículos bilíferos que van confluyendo en los canales
bilíferos y otros de mayor calibre hasta la porta hepática.
Cada porción hepática tiene su ducto biliar (derecho e
izquierdo); ambos se funden en un ducto hepático común, que
se une al ducto cístico –procedente de la vesícula biliar– para
formar el ducto colédoco encargado de llevar la bilis hasta la
porción descendente del duodeno por el contrario.
La vesícula biliar está alojada en la fosa de la vesícula biliar, en
la cara visceral del hígado. Consta de un fondo, cuerpo,
infundíbulo y cuello que se continúa con el ducto cístico. La
túnica mucosa es sumamente irregular, en forma de panal de
abeja, antes de continuarse con el ducto cístico.
En la vesícula la secreción biliar se almacena hasta que un
estímulo adecuado causa su liberación por la contracción de su
pared muscular sin embargo la bilis, a partir de la unión entre
el ducto cístico y el ducto hepático común, sigue por el ducto
colédoco que discurre por el borde libre del omento menor
(ligamento hepatoduodenal).

Luego se colocapor detrás de la porción superior del duodeno,
atraviesa la cabeza del páncreas para drenar finalmente en la
porción descendente del duodeno en la papila duodenal unido
al ducto pancreático.
La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a
la irrigación de la vesícula biliar. Las relaciones entre la arteria
cística y el ducto cístico son de importancia quirúrgica en la
extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).
FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES.
La principal función de la vesícula es servir de reservorio de la
bilis que, ya en el feto de 6 meses comienza su elaboración
transformando la fracción férrica de la hemoglobina en
pigmentos biliares, luego controla la presión dentro del árbol
biliar y concentra la bilis. La vesícula biliar también secreta
mucus y a veces colesterol.
El hígado secreta continuamente una bilis delgada acuosa, la
cual no contiene insulina. La presión secretora del hígado es de
300 a 360 mm, de bilis. Si la presión intraductal aumenta por
encima de este nivel el hígado deja de secretar bilis
produciéndose la ictericia.
El cierre del esfínter de ODDI en la porción terminal del
colédoco permite aumentar la presión lo suficiente como para
empujar la bilis dentro de la vesícula biliar, donde se concentra
de 4 a 10 veces.
Cuando la vesícula se llena, se relaja el esfínter pasando la bilis
directamente al duodeno. El hígado secreta 500 a 1,000 ml, en
24 horas, aunque la capacidad de la vesícula es sólo de 30 a 50
ml, su poder de concentración le permite concentrar casi la bilis
durante este periodo añadiéndole algo de mucus que es
secretado por la mucosa ,y que la protege de las propiedades
irritantes que tiene la bilis concentrada.
Secreción Biliar:
•Necesaria para la digestión y absorción de lípidos.
•Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.
•Excreción de xeonobióticos liposolubles y toxinas endógenas.
Es un medio de transporte para la excreción de varios
productos de deseche procedentes de la sangre (bilirrubina,
colesterol).Los hepatocitos producen y secretan
continuamente una bilis que se almacena en la vesícula biliar
hasta que su presencia en el duodeno es necesaria.
La mucosa de la vesícula absorbe agua, sodio, cloro e
incrementa la concentración de las sales biliares, el colesterol,
la lecitina y la bilirrubina. Normalmente esta concentración es
de unas 5 veces, pero puede llegar hasta 20.
La ingestión de comidas estimula en el duodeno y la parte
superior del yeyuno la producción de la hormona

colecistoquinina, la cual produce la concentración tónica de la
vesícula biliar.
Existe por otra parte relajación recíproca del esfínter de ODDI,
ya sea en respuesta a la estimulación directa por el quimo ácido
o por mecanismo nervioso lo que permite el paso de la bilis
concentrada hacia el duodeno.
Los componentes de la bilis son: sales biliares, pigmentos
biliares y colesterol. Las sales biliares más importantes de la
constitución de la bilis son: el taurocolato y el glucocolato de
sodio.
Ellos ayudan a mantener el colesterol en solución facilitan la
acción digestiva de los fermentos pancreáticos especialmente
de la lipasa, ayudan en la absorción de los productos de
desdoblamiento de las grasas y estimulan al hígado la segreción
de mayor cantidad de bilis.
Cuando las sales biliares no pasan al intestino se pierde entre
un 25 a 75 % de las grasas ingeridas y dejan de absorverse las
vitaminas A, D, E, y K.
En el intestino penetra primeramente labilis vesícular o bilis “B”
y luego la bilis “C”. El color de la bilis vesícular es más oscuro y
su concentración es mucho mayor.
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DE LA UNIDAD PÁNCREAS – BAJO
CARACTERÍSTICAS, LACALIZACIÓN. RELACIONES, IRRIGACIÓN E
INERVACIÓN.
El páncreas es un órgano alargado, cónico, localizado
transversalmente en la parte dorsal del abdomen, detrás del
estómago. El lado derecho del órgano (llamado cabeza del
páncreas) es la parte más ancha y se encuentra en la curvatura
del duodeno (la primera porción del intestino delgado). La parte
cónica izquierda (llamada cuerpo del páncreas) se extiende
ligeramente hacia arriba y su final (llamado cola) termina cerca
del bazo.
El páncreas está formado por dos tipos de tejidos:
El tejido exocrino.
El tejido exocrino secreta enzimas digestivas. Estas enzimas
son secretadas en una red de conductos que se unen al
conducto pancreático principal, que atraviesa el páncreas en
toda su longitud.
El tejido endocrino.
El tejido endocrino, que está formado por los islotes de
Langerhans, secreta hormonas en el torrente sanguíneo.
FUNCIÓN EXÓCRINA DEL PANCREAS. FUNCIONES ESPLÉNICAS.
El páncreas tiene funciones digestivas y hormonales:
Las enzimas secretadas por el tejido exocrino del páncreas
ayudan a la degradación de carbohidratos, grasas, proteínas y
ácidos en el duodeno. Estas enzimas son transportadas por el
conducto pancreático hacia el conducto biliar en forma
inactiva. Cuando entran en el duodeno, se vuelven activas.
El tejido exocrino también secreta un bicarbonato para
neutralizar el ácido del estómago en el duodeno.
Las hormonas secretadas en el páncreas por el tejido endocrino
son la insulina y el glucagón (que regulan el nivel de glucosa en
la sangre) y la somatostatina (que previene la liberación de las
otras dos hormonas).
INTERRELACIÓN HEPATO-RENAL (SINDROME HEPATO-RENAL),
INTERRELACIÓN ENTRE RIÑÓN Y CORAZÓN.
Es una afección en la cual hay insuficiencia renal progresiva.
Ocurre en una persona con cirrosis hepática. Es una
complicación seria que puede llevar a la muerte.
Causas.
El síndrome hepatorrenal ocurre cuando los riñones dejan de
funcionar en personas con problemas hepáticos graves. Se
elimina menos orina del cuerpo, así que los productos de

desecho que contienen nitrógeno se acumulan en el torrente
sanguíneo (azotemia).
El trastorno ocurre hasta en 1 de cada 10 pacientes
hospitalizados debido a insuficiencia hepática y lleva a
insuficiencia renal en personas con:
 Insuficiencia hepática aguda.
 Hepatitis alcohólica.
 Cirrosis.
Los factores de riesgo abarcan.
Presión arterial que disminuye cuando una persona se levanta
o cambia de posición súbitamente (hipotensión ortostática).
 Uso de medicamentos llamados diuréticos.
 Sangrado gastrointestinal.
 Infección.
 Punción de líquido abdominal (paracentesis) reciente.
Síntomas.
 Hinchazón abdominal debido a líquido (denominado
ascitis, un síntoma de una enfermedad hepática).
 Confusión mental.
 Espasmos musculares.
 Orina turbia (un síntoma de enfermedad hepática).
 Disminución del gasto urinario.
 Náuseas y vómitos.
Los siguientes pueden ser signos de insuficiencia renal:
 Ausencia o disminución en la producción de orina
 Retención de líquido en el abdomen o en las
extremidades
 Aumento en los niveles de BUN y creatinina
 Aumento de la densidad específica de la orina y
su osmolalidad.
Tratamiento.
 El objetivo del tratamiento es ayudar al hígado a
trabajar mejor y garantizar que el corazón pueda
bombear suficiente sangre al cuerpo.
 El tratamiento generalmente es el mismo que
para una insuficiencia renal por cualquier causa e
incluye:
 Suspender todos los medicamentos innecesarios,
especialmente el antibiótico neomicina o
gentamicina, el ibuprofeno y otros AINE, al igual que
los diuréticos.
 Hacerse diálisis para mejorar los síntomas.
ANFITEATRO.
Un anfiteatro anatómico es una sala diseñada para
demostraciones y enseñanza de anatomía.
En sus comienzos consistía de una mesa central sobre la cual se
realizaba la obducción o disección de cuerpos humanos o
animales, rodeada de gradas dispuestas de modo circular,
elíptico u octogonal, desde las cuales los estudiantes podían
observar la demostración.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL SISTEMA REUMA – ANGIOTEMA –
ALDOSTERONA.
Las enfermedades reumáticas agrupan más de 300 procesos
patológicos que afectan a una parte muy importante de la
población, provocan dolor crónico y una incapacidad funcional
y deterioro significativo de la calidad de vida del paciente.
Estas enfermedades se asocian a un fuerte impacto
socioeconómico, ya que, según los últimos datos, son la
segunda causa global de Incapacidades. Transitorias y la
primera causa de Incapacidad Permanente.
1. Patología miofascial: dolor muscular localizado, contractura
muscular, dolor miofascial localizado, fibromialgia.
2. Patología degenerativa: artrosis, produciendo síntomas en
relación con la articulación afectada (manos, rodilla, cadera,
espalda, etc.).
3. Patología metabólica: osteoporosis y fracturas óseas.
4. Patología inflamatoria: Artritis Reumatoides, Lupus
Eritematoso Sistémico, etc.

El angioedema hereditario (AEH) es una rara enfermedad
hereditaria caracterizada por tumefacciones recurrentes
(edemas) de la piel, las mucosas y los órganos internos, que
pueden resultar letales.
La enfermedad, de origen genético, tiene carácter autosómico
dominante, de manera que un niño tiene un 50% de
posibilidades de padecerla, si uno de sus progenitores la tiene.
El sistema renina-angiotensina (RAS) o sistema renina-
angiotensina-aldosterona (RAAS) es un sistema hormonal que
ayuda a regular a largo plazo la presión sanguínea y el volumen
extracelular corporal. La renina es secretada por las células
granulares del aparato yuxtaglomerular, localizadas en la
arteria aferente.
Esta enzima cataliza la conversión del angiotensinógeno
(proteína secretada en el hígado) en angiotensina I que, por
acción de la enzima convertidor de angiotensina (ECA,
secretada por las células endoteliales de los pulmones
fundamentalmente, y de los riñones), se convierte en
angiotensina II.Uno de los efectos de la A-II es la liberación de
aldosterona.
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Y FUNCIÓN DEL EPIPLÓN MENOR Y
MAYOR.
El epiplón, también llamado omento, es una capa membranosa
doble de tejido graso que cubre y soporta los intestinos y
órganos en el abdomen inferior. Se compone del epiplón
mayor, y el epiplón menor.
Omento o epiplón, repliegue específico del peritoneo, se divide
en dos partes:
Epiplón mayor o gastrocólico: Es una gran bolsa de tejido
peritoneal. Nace de la curvatura mayor del estómago a partir
de la unión de la hojaanterior y posterior del peritoneo visceral
de este, conformando una doble hoja de serosa como la de los
mesenterios.
Desde allí desciende como un mantel, pasando por enfrente del
intestino delgado. Luego se refleja sobre sí mismo, ascendiendo
hasta el colon transverso, y se adhiere al mesocolon transverso
antes de dirigirse a la pared abdominal posterior.
Es un almacenamiento importante para los depósitos de grasa,
los puntos blancos en el epiplón mayor contienen células
blancas de la sangre que ayudan a la inmunidad mediante la
eliminación de los desechos celulares. En adultos la parte
descendiente y ascendente se fusionan en gran parte, creando
así una cuádruple hoja de serosa. Es el lugar de acumulación de
tejido adiposo en las personas obesas.
La unión específica peritoneana de la curvatura mayor del
estómago con el bazo se le llama epiplón gastroesplénico y en
ella transcurre la arteria gastroepiploica izquierda. Desde el
bazo también parte un pliegue que se une con la cola del
páncreas, llamado epiplón pancreático-esplénico que contiene
a la arteria esplénica.
Epiplón menor o gastrohepático: recubre el borde izquierdo del
hígado uniéndolo con el borde derecho del estómago,
duodeno y a la curvatura menor del estómago. Es el límite
anterior del hiato de winslow.
La bolsa omental o transcavidad delos epiplones es una cavidad
virtual formada por las paredes de órganos y estructuras
recubiertas de peritoneo de la parte superior del mesocólico
como:
 La parte posterior del estómago.
 La parte anterior del páncreas y los respectivos.
Epiplones u omentos (que además comunican un órgano con
otro a través de estructuras vasculares).
Epiplón mayor (u omento mayor), que se desprende de la
curvatura mayor del estómago y se une al mesocolon.
Epiplón menor (u omento menor), que une la curvatura menor
del estómago y la primera porción del duodeno con el hígado.
Llevan en una parte el conducto colédoco y una importante
vasculatura hepática.
Epiplón gastroesplenico: Une la curvatura mayor del estómago
con el bazo.
Epiplón pancreaticoesplenico: Une el páncreas con el bazo.

Se dice que es una "cavidad" virtual, debido a que en
condiciones normales no tiene contenido y está colapsada
(como un abolsa vacía). Solo se vuelve real al llenarse de líquido
y contenerlo (Por ejemplo a partir de una perforación de la cara
posterior del estómago y derrame de su contenido a la
transcavidad).
La transcavidad de los epiplones, se comunicacon el resto de la
cavidad abdominal, a través del Hiato de Winslow (agujero
omental), que permite el normal flujo peritoneal.
La transcavidad de los epiplones propiamente dicha va a estar
formada por su parte superior por el músculo diafragma e
inferior por el mesocolon transverso y del lado izquierdo por
el bazo y los dos epiplones respectivos (epiplón
pancreatoesplénico y el epiplón gastroesplénico) y del lado
derecho por el hiato de Winslow.
INTESTINO DELGADO: CONSTITUCIÓN – CARACTERÍSTICAS,
IRRIGACIÓN, INERVACIÓN, Y FUNCIÓN DE ABSORCIÓN Y
MOTILIDAD.
El intestino delgado es la parte del aparato digestivo que
conecta el estómago con el intestino grueso. Se divide en tres
porciones: duodeno, yeyuno e íleon.
El intestino delgado absorbe los nutrientes necesarios para el
cuerpo humano y para el cuerpo de los animales. En el cuerpo
humano, mide entre 5 y 7m de largo aproximadamente en una
persona viva. Se localiza entre dos esfínteres: el pilórico, y el
esfínter ileocecal, que lo comunica con el intestino grueso.
El quimo que se crea en el estómago, del bolo alimenticio
mezclado con el ácido clorhídrico a partir de movimientos
peristálticos se mezcla con las secreciones biliar y pancreática
(además de la propia duodenal) para no romper las capas del
intestino delgado (yaque este tiene un pH ácido) y es llevado al
duodeno.
El tránsito alimenticio continúa por este tubo de unos seis
metros a lo largo de los cuales se completa el proceso de la
digestión, el quimo se transforma en quilo y se efectúa la
absorción de las sustancias útiles.
El fenómeno de ladigestión y de la absorción dependen en gran
medida del contacto del alimento con las paredes intestinales,
por lo que cuanto mayor sea éste y en una superficie más
amplia, tanto mejor será la digestión y absorción de los
alimentos. Esto nos da una de las características morfológicas
más importantes del intestino delgado que son la presencia de
numerosos pliegues que amplifican la superficie de absorción
como:
Pliegues circulares.
Vellosidades intestinales (de 0,5 mm de altura y un núcleo de
lámina propia).
Microvellosidades en las células epiteliales. Microvellosidades
del intestino delgado: Las microvellosidades son
prolongaciones dela membrana plasmática con forma de dedo,
que sirven para aumentar el contacto de la membrana
plasmática con una superficie interna.
Si el epitelio es de absorción, las microvellosidades tienen en el
eje central filamentos de actina, si no fuera de absorción este
eje no aparecería. Recubriendo la superficie hay una cubierta
de glicocálix.
Su función es aumentar la superficie absortiva de las células, y
se estima que permite un aumento aproximado de 20 veces.
El duodeno se caracteriza por su relación con el estómago, es
el primero la porción principal donde llega el
jugo pancreático y hepático, pero el yeyuno y el íleon son más
difíciles de distinguir, y no hay una separación entre ambos.
En general, se pueden distinguir porque:
El yeyuno tiene mayor diámetro que el íleon (3 centímetros el
yeyuno, 2 cm el íleon). El yeyuno tiene más pliegues circulares,
más vellosidades intestinales y más finas, mientras que el íleon
tiene menos. En cambio, en el íleon los folículos linfoides
(placas de Peyer) y la irrigación vascular en forma de arcadas es
mayor, que en el yeyuno. Además sus paredes son más
delgadas y menos vascularizadas.
Topográficamente tanto el yeyuno como el íleon ocupan el
espacio infracólico, aunque:
El yeyuno: se sitúa un poco más arriba y a la izquierda (región
umbilical) que el íleon (abajo y a la derecha).
En general, las asas yeyunales son de dirección más horizontal,
mientras que las ileales son de dirección vertical. El final del
intestino delgado es el íleon terminal que desemboca en el
ciego por medio de la válvula ileocecal.

En la constitución de la pared intestinal, además de las capas
usuales de mucosa, submucosa, muscular y serosa, destaca la
presencia de acúmulos de tejido linfoide que alcanzan hasta la
submucosa. Se localizan en el borde antimesentérico y su
número es de 30 ó 40, y hasta 2,5 cm de diámetro. Como se ha
mencionado anteriormente, son más numerosos en el íleon.
Toda la longitud del intestino delgado queda unida a la pared
posterior a través de la raíz del mesenterio.
Esta unión del mesenterio a la pared posterior comienza a nivel
de la vértebra L2, cruza el gancho del páncreas (por donde
penetra la arteria mesentérica superior), cruza delante de la
cava inferior, sigue externamente a los vasos ilíacos comunes y
externos para terminar en la fosa ilíaca derecha, a nivel del
promontorio, lateral a la articulación sacroilíaca derecha, a
unos 6 cm, de la línea media del intestino.
La irrigación proviene de la arteria mesentérica superior, rama
de laaorta, que camina dentro del mesenterio y de laque nacen
las arterias:
Pancreático duodenales inferiores. Luego emite, ramos
yeyunales y ramos ileales: estos ramos yeyunales e ileales
tienen la particularidad de formar arcadas arteriales que se
anastomosan unas con otras. Se forman arcadas de primer
orden, nuevas arcadas a partir de éstas (de segundo orden) e
incluso de tercer orden en el íleon.
Por último, origina la arteria ileocólica, que termina dando
cuatro ramas: a) cólica ascendente que sube por el colon
ascendente, b) cecal anterior, c) cecal posterior, y la d) arteria
apendicular para el apéndice.
Otras ramas de la arteria mesentérica superior salen hacia el
ángulo derecho de colon:
Cólica derecha y finalmente para la parte proximal del colon
transverso. La arteria cólica media, que se anastomosa con la
anterior. Por lo tanto, la arteria mesentérica superior irriga todo
el yeyuno, el íleon y la mitad derecha del intestino grueso
incluyendo el apéndice.
Drenaje venoso.
El drenaje venoso es bastante similar, corriendo a cargo de la
vena mesentérica superior, la principal constituyente de la vena
porta, junto con la vena mesentérica inferior y la vena
esplénica.
La mucosa intestinal está especializada en la digestión y la
absorción de nutrientes y para ello tiene que aumentar su
superficie que da a la luz, de tres maneras:
Pliegues circulares, válvulas de Kerckring o plica:queson visibles
a simple vista y son pliegues permanentes formados por
mucosa y submucosa.
Vellosidades intestinales o villi:quetienen un tamaño de 0,5 a 1
pio óptico.
Células caliciformes: son secretoras de mucina o moco.
Células endocrinas: son células argentafines, también llamadas
células de los gránulos basales. Pertenecen al sistema APUD.
(También llamado SNED: sistema neuroendocrino difuso).
Células indiferenciadas: responsables de la renovación.
Células de Paneth: queproducen lisozimas cuando se producen
infecciones bacterianas (son defensivas).
INTESTINO GRUESO: CONSTITUCIÓN – CARACTERÍSTICAS,
UBICACIÓN, IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.

El intestino grueso es la penúltima porción del tubo digestivo,
formada por el ciego, el colon, el recto y el canal anal.
El intestino delgado se une al intestino grueso en
el abdomen inferior derecho a través de la válvula ileocecal.
Es un tubo muscular de aproximadamente un metro y medio de
largo. La primera parte del intestino grueso se llama ciego. El
intestino grueso continúa absorbiendo agua y nutrientes
minerales de los alimentos y sirve como área de
almacenamiento de las heces
.
Procede embriológicamente de la parte del asa intestinal
primitiva que sufre menor número de flexuras. Al completar el
intestino un giro positivo de 270° (contrario a las agujas del
reloj) en torno al eje de la arteria mesentérica superior, el
comienzo del intestino grueso se encuentra en la fosa ilíaca
derecha.
Teniendo en cuenta que existe un punto fijo (la cloacaprimitiva
que posteriormente originará el ano), el recorrido que hace el
intestino primitivo dibuja perfectamente el futuro marco cólico
del adulto. El marco cólico encuadra las asas yeyunales e ileales,
que tienen situación inframesocólica.
Función.
Tras unas dos horas desde laingesta, el bolo alimenticio llega al
intestino grueso dondeya no es procesado en esta última etapa
de la digestión, el intestino grueso se limita a absorber los
minerales, el agua y las vitaminas (K y B12) que son liberadas
por las bacterias que habitan en el colon.
Aquí se libera Metano en forma Gaseosa cuando convierte el
almidón y sus derivados en d-glucosa para ser absorbida. Gran
parte del metano gaseoso es absorbido en forma de cadenas
de ácidos grasos o expulsados en flatulencias por el recto y ano.
También compacta las heces, y almacena la materia fecal en el
recto hasta que es expulsada a través del ano.
Anatomía.
Topográficamente comienza el intestino grueso en la papila
ileal, en el ciego, que es el apéndice primitivo. El ciego es
intraperitoneal, así como el apéndice vermiforme. El colon
ascendente se adosa a la pared posterior y se hace
secundariamente retroperitoneal.
En la base del hígado, el colon cambia de dirección en la flexura
cólica derecha y se hace colon transverso, que pende con una
longitud variable, unido a la pared abdominal posterior por el
mesocolon transverso. Vuelve a cambiar de dirección en la
flexura cólica izquierda, y pasa a colon descendente.
Relaciones de las porciones del intestino grueso.
Ciego y papila ileal:el ciego es la primera porción del intestino
grueso. Es casi siempre intraperitoneal. En su continuación a
colon ascendente pasa de intra a retroperitoneal. Por ello se
forman unos recesos en el arranque del mesoapéndice y unión
ileocecal.
La papila ileal está en el sitio por el que el íleon terminal va a
desembocar en el ciego. Esta desembocadura se realiza por
medio de una abertura longitudinal rodeada de músculo
circular (el longitudinal se continúa directamente con el colon
ascendente y el ciego). Su función es posiblemente retrasar el
progreso del contenido intestinal hacia el intestino grueso.
Apéndice vermiforme.
Es un divertículo u órgano vestigial que aparece en el intestino
grueso (sector del ciego), sumamente infiltrado por células
linfoides. Su longitud es variable (2-15 cm, como promedio 9
cm), así como su posición en el abdomen (ventromedial al
ciego, retrocecal, subhepático, etc.), que depende en gran
medida de la amplitud del mesoapéndice.
Colon ascendente.
Se extiende desde el ciego hasta la flexura cólica derecha
(impresión cólica en la cara inferior del hígado, formándose el
ligamento hepatocólico).
Se relaciona con las asas de intestino tenue, riñón derecho, y
porción descendente del duodeno, además de las estructuras
musculares de la pared posterior: psoas, cuadrado
lumbar, transverso del abdomen, nervio femoral, cutáneo
femoral lateral, ilio-hipogástrico, ilio-inguinal y génito femoral:
vasos gonadales, arteria ilíaca interna y hueso ilíaco completan
las relaciones.
Colon transverso.
De la flexura cólica derecha a la flexura cólica izquierda.
Retenido por el mesocolon transverso. Su borde de inserción
pasa a lo largo de la cabeza y cuerpo del páncreas.

Su fusión con el omento mayor determina sus relaciones
anatómicas: hígado, estómago, porción descendente del
duodeno, páncreas, bolsa omental, bazo. Un repliegue de
peritoneo, el ligamento frenocólico une el diafragma con la
flexura cólica izquierda.
Colon descendente y sigmoideo.
Posee unas relaciones muy parecidas alas del colon ascendente
en cuanto a la pared abdominal. Progresivamente se inclina
hacia la línea media para continuarse con el colon sigmoideo,
especie de “S” que hace el colon antes de continuarse con el
recto a nivel de S3.
El colon sigmoideo tiene su mesocolon, con vértice hacia la
bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda. De ahí se
bifurca en dos partes para cada una de las curvas del colon
sigmoideo. El mesocolon sigmoideo se relaciona por detrás con
órganos de la cavidad pélvica, el uréter, el músculo piriforme y
la arteria ilíaca interna.
Irrigación.
La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria
mesentérica superior. A partir de la mitad del colon transverso,
la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentérica
inferior, arteria cólica a la izquierda; arterias sigmoideas, la
rama terminal es la arteria rectal superior.
Las ramas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan
en el colon transverso. Las venas llevan un curso análogo al de
las arterias y van a confluiren la vena mesentérica inferior, que
se une a laesplénica y mesentérica superior para formar la vena
porta hepática.
Inervación.
Es doble, con un sistema intrínseco y uno extrínseco, el sistema
nervioso intrínseco: contiene las porciones correspondientes
del Plexo Entérico, que forman parte del sistema nervioso
entérico, el cual está constituido por:
El plexo submucoso (de Meissner) que está ubicado en la capa
submucosa (sensitivo).
El plexo Mientérico (de Auerbach) dirige el peritaltismo
intestinal, se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la
capa muscular circular (motor).
El plexo Subseroso.
FUNCIÓN DE ABSORCIÓN, ALMACENAJE Y EXPULSIONES
(DEFECACIÓN).
La absorción es un proceso importante ya que permite el paso
de las sustancias digeridas presentes en el interior del tubo
digestivo a los vasos sanguíneos y linfáticos, para que desde
aquí vaya a todas las partes del organismo.
La absorción se realiza en:
• El intestino delgado.
• El intestino grueso.
Debido a los repliegues del intestino y a su longitud, unos 6 a 7
metros, la superficie de absorción de nutrientes es de unos 300
metros cuadrados.
Intestino delgado.
Realiza un proceso de absorción de los nutrientes digeridos. En
el resto de las partes del intestino delgado: el yeyuno y el ilion
se produce el paso de los nutrientes a través de las células
intestinales.

Las paredes del intestino presentan numerosos repliegues
llamadas vellosidades intestinales, que aumentan
notablemente la superficie de absorción. Las células
intestinales tienen a su vez numerosos repliegues llamados
microvellosidades intestinales.
Los glúcidos y las proteínas que se absorben van a los vasos
sanguíneos, mientras que las grasas van a los vasos linfáticos.
Los vasos sanguíneos que salen del intestino van directamente
al hígado, órgano encargado de tratar químicamente a las
moléculas absorbidas para su modificación almacenamiento
etc.
Realiza un proceso de absorción de nutrientes.
En el intestino grueso se produce el paso del agua así como de
algunas sales minerales como el sodio. En estas partes se
acumulan numerosos tipos debacterias simbióticas queayudan
en la digestión, algunas de las cuales forman vitaminas y otras
producen los gases intestinales.
Las sustancias no digeridas y no absorbidas se concentran y se
acumulan formando las heces fecales. En ello se realiza el
proceso de expulsión. Las sustancias no digeridas se acumulan
en el recto y se expulsan atreves del ano, que posee dos
esfínteres o anillos musculares que regulan su salida,
defecación. Todo el trayecto desde la boca hasta el ano dura
entre 24 y 48 horas. Según el tipo de alimentos.
DEMOSTRACIÓN Y PRÁCTICA EXPLORACIÓN ABDOMINAL Y
PROCEDIMIENTO GABINETE (BÁSICOS).
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo,
incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los
riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el
bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo
ovarios, trompas y útero.
Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño,
desempeña funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de
anatomía y fisiopatología. Algunos puntos de referencia del
abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el
ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las
regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el
abdomen se divideen cuatro o en nueve secciones. En el primer
caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que
pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior
derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo.
Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas
que en su extremo superior son la continuación de las líneas
torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los
extremos laterales del pubis,y dos líneas horizontales, pasando
la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado
(10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas
anterosuperiores.

Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a
izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho,
epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco
derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio
inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la
ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras
intraabdominales, como se indica a continuación.
División por cuadrantes.
Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del
páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal
derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
Cuadrantesuperiorizquierdo: bazo,lóbulo izquierdo del hígado,
cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo
esplénico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa
derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes
del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon
descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón
y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve regiones.
Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar,
parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático
del colon.
Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado,
aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo
esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal.
Flanco derecho: partedel riñón derecho y del colon ascendente.
Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino
delgado, aorta, vena cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon
descendente.
Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del
íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon
sigmoides.
Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal.
En la pared posterior del abdomen se reconocen
fundamentalmente las regiones lumbares que son la
continuación de los flancos y se extienden desde las
12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los
riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte
más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes.
En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde
inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las
vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente
de los riñones.
Examen del abdomen.
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo
el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones
inguinales, pero sin exponer los genitales externos para
respetar el pudor del paciente.
Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al
máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que
tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún
caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y,
eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada
bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el
lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar
desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.:
una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una
obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el
estetoscopio estén templados de modo que el paciente no
tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con
agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando
sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y
entonces descubrir el abdomen.

En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos
lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al
principio el examinador podría colocar su mano sobre la del
paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de
unos instantes pasar al examen directo. Las zonas en las cuales
puede haber dolor conviene examinarlas al final.
Inspección.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas
solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso
expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o
hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia
de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o
si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del
abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un
abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma
que presiona y empuja las vísceras.
En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática,
en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el
diafragma es arrastrado haciaarriba por la presión negativa que
se genera dentro del tórax (respiración paradojal).
En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente
en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta
descendente. En ocasiones se ven unas estrías de
distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la
piel.
Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son
de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido
embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen
una coloración púrpura se asocian a un exceso de
glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región
periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de
Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda
necrohemorrágicas, con sangramiento haciael retroperitoneo,
puede aparecer una coloración azulada en las regiones
lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos
peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando
existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a
distensión del intestino y aumento del peristaltismo. El ombligo
normalmente es umbilicado o plano.
Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia
afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que
en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal,
llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin
vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen
cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer
asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más
evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la
protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas
débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas,
pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales.
En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera
del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía
o a través de una herida traumática.
A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo,
puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de
Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por
separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no
tiene mayor importancia.
En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de
continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde
se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían
hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la

musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y
hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las
siguientes.
De McBurney: Es una incisión en el cuadrante inferior derecho,
paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a
unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en
apendicectomías.
Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil
diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una
incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un
mayor campo operatorio.
De Kocher: Es una incisión subcostal derecha, paralela al
reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta
operación también se usa una incisión paramediana derecha
supraumbilical.
Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan
mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son
pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante
superior derecho). Incisión mediana supraumbilical (usada para
operaciones del estómago y otras estructuras del
hemiabdomen superior).
De Pfannenstiel: Es una incisión arqueada por encima de la
sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se
usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como
histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una
incisión mediana infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden
observar son del siguiente tipo.
Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación
venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción
de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis
hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la
periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la
llamada "cabeza de medusa".
Cava-cava: es unacirculación venosacolateral queseve cuando
existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se
desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre
fluye en sentido ascendente.
La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los
dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en
un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los
dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de
modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento.
Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que
la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente,
la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo
colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime
impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro
dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente.
Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla,
de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea
la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana.
En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un
abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se
"rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen
inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante
observación.
El aumento de volumen por un útero grávido es una situacion
bien conocida. La característica principal es el crecimiento
desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior.
Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede
vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el
cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el
cuadrante superior derecho.

Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario
fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial para
que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen
mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo
que al bajar el diafragma las vísceras protruyan.
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la
movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa
antes de la percusión y la palpación yaque éstas pueden alterar
los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación
debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del
abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las
características de los ruidos normales para poder distinguir
cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos
los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y
timbre.
Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre
5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono
bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las
diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están
aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe
una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo
(síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de
líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede
auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son
ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar
un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico),
desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales,
y se escucha un silencio abdominal. Para concluirque los ruidos
intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5
minutos.
Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al
paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión,
semejantes al bazuqueogástrico. Habitualmente se escuchan
en todo el abdomen. En un íleo mecánico, por obstrucción
intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor
actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en
secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de
carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos
turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media,
supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada
lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado),
femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse
mejor con la campana del estetoscopio.
En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que
deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se
ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos
costovertebrales.
El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en
la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las
femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis
de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la
sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos
cardíacos fetales (frecuencia cardiaca fetal), a partir de las 16 a
18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que
usan los obstetras y matronas.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos
sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a
diferenciar si la distensión es por acumulación de gas
(meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso,
etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una
hipersonoridad o un timpanismo. Si se trata de ascitis, al
percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino,
se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por
una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad
mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio.
Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de
posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente
primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido
se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita
el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en
los flancos. Se deja unamarca con un lápiz, quese pueda borrar.

Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada
decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si
es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro
de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas
intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para
hacer un diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene
ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en
un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro
hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una
laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia).
Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto
del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano
de canto en la línea media del abdomen. No es un signo
confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga
distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el
hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara
superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se
encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que
corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa
después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute
timpanismo por la distensión del estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el
límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er
espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va
descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate
corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º
espacio intercostal.
Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el
paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el
borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la
palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este
caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y
se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el
nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate.
Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior
del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente
es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una
hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez
hepática por la interposición de una asa del colon entre el
hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo
(p.ej.: úlcera duodenal perforada).
Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se
facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el
hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del
hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar
la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en
inspiración o en espiración.
El bazo también se explora mediante lapercusión. Se encuentra
en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax
izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute
estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar
una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre
la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no
sobrepasa la línea axilar media.
Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior,
existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe
complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la
cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared
abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular,
puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede
deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o
cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que
se relaje.
El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión
suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en
cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se
encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa
(p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis
aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al
paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante
la cual se identifican con más detalles las estructuras
intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
unamolestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta,
línea media bajo el xifoides.
Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia
no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una
o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la
otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de
abajo efectúa la palpación.
En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas
personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la
otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño,
forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y
movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la
pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su
cabeza y hombros con lo que contrae los músculos
abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es
profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga
distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace
un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una
convexidad superior. Otras masas tienen una localización
diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar,
hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada
una de los atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación,
maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador
delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
información necesaria para el diagnóstico. Aunque
habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos
dolores se localizan mejor con un sólo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios
específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente
lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta
entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una
colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al
borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en
el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del
peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o
incluso la sacudida que se produce al percutir para
desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se
desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe
el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un
dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los
dedos que examinan.

Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se
desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio
de mayor dolor.
Palpación del hígado.
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el
examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del
borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una
inspiración profunda por la boca. Algunas personas prefieren
hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al
reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la
mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos
en el reborde costal.
También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la
respiración después de una inspiración profunda. Otra
maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es
colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más
baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado.
La alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared
costal y la superficie de la cama formando unacuña. Por último,
la información que se ha obtenido mediante la percusión del
borde inferior del hígado puede orientar la palpación.
Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático
alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la
superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se
comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el
epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado.
Esto permite identificar las características del borde del hígado
y de su superficie, y la consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre
palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no
doloroso. En algunas enfermedades estas características
cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la
consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular.
En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es
frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un
hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo,
puede ser algo sensible, y la consistencia firme.
En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y
puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un
lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y
que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo
de Riedel).
Vesícula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde
hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto
abdominal.
Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce
dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo
de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos
por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón
vesicular).
La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede
llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación
de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de
50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye
el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una
masa dura en relación al borde hepático puede tener relación
con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano
derecha, estando el paciente en decúbito supino y el
examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se
logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable,
significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los
casos. Crece hacia abajo y adelante.
Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el
hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del
bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por
la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que
un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren
además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y
presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más
prominente.

Se debe identificar el tamaño y laconsistencia del bazo. Cuando
está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre
tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En
procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es
mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia
mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es
por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las
hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un
decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de
modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se
colocadetrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo
con sus dedos en garra (posición de Schuster).
Aorta.
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es
frecuente sentir en la región del epigastrio un latido transmitido
de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una
mayor preocupación por evaluar su diámetro ya que con la
edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas.
Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el
epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la
izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de
la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si
se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con
una ecotomografía.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del
témpano que se debe en gran medida a que algunas vísceras
están como flotando en el líquido del peritoneo.
Esto determina que al palpar el borde inferior del hígado o el
bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que
los dedos chocan contra algo que flota en el líquido. Otro signo
que ya se mencionó más arriba en la sección de la percusión, es
el de la onda líquida (signo de la ola) que no es confiable.
Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior
del hígado consiste en colocar la membrana del estetoscopio
sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y
con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie
del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando
hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hígado el sonido
se intensifica.
La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que
existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente
que levante su pierna derecha estirada y el examinador le
opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El
signo sería positivo si desencadena dolor en el cuadrante
inferior derecho.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del
abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones.
(a) en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo,
con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o
con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba
semiflectada (posición de Sims).
(b) estando el paciente en decúbito dorsal con ambas
extremidades inferiores flectadas y separadas.
(c) estando el paciente en decúbito ventral sobre una mesa
ginecológica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando
sus manos sobre la camilla, o en una posición genupectoral en
la que se apoya sobre las rodillas y codos.
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor
del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la
piel, si existe humedad, o si se ven hemorroides externos,
fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas,

condilomas, etc.). Podría ser conveniente disponer de una
linterna para tener una mejor iluminación. Ante la sospecha de
un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. También
podrían protruir pólipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesión se ubica según los punteros del
reloj, definiendo las 12:00 horas en la línea media ventral y las
6:00 horas, en la línea media dorsal. Luego se efectúa la
palpación colocándose un guante desechable y lubricando el
dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más.
Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el
orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de
modo de desencadenar un mínimo de molestias.
En la introducción se aprecia el tono del esfínter anal. Cuando
el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente
encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o
pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido.
Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto
dolor que el tacto no es posible efectuar.
Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal,
sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior
se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en las
mujeres.
Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o
formación en las paredes de la ampolla que sea sugerente del
crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo
derecho es sensible.
La próstata se palpa normalmente como una nuez de un
diámetro de unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el
lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lóbulos
laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la
consistencia como cauchosa.
A veces se palpan las vesículas seminales en la parte de más
arriba. En personas mayores de 40 años lapróstata puede estar
aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma
prostático).
Si se palpa un nódulo de consistencia más dura que el resto de
la glándula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad
de un cáncer. La deposición que se observa en el guante al
retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de
un color marrón (castaño).
Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo
digestivo; si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento
sería bajo; si la deposición es pálida, podría reflejar una falta de
pigmentos biliares en un paciente ictérico y con patología biliar.
A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una
prueba para detectar sangre oculta en la deposición (existen
unos tarjetones que se manchan con una muestra de
deposición y luego se agrega un reactivo que revelará la
presencia de sangre si está presente).
Elaboró: Luis Alberto Reyes Domínguez.

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