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DISNEA
• DEFINICIÓN: LA DECLARACIÓN DE CONSENSO DE LA AMERICAN THORACIC SOCIETY
DEFINE LA DISNEA COMO UNA "EXPERIENCIA SUBJETIVA DE INCOMODIDAD RESPIRATORIA
QUE CONSISTE EN SENSACIONES CUALITATIVAMENTE DISTINTIVAS CUYA INTENSIDAD ES
VARIABLE. TAL EXPERIENCIA SE DEBE A INTERACCIONES ENTRE MÚLTIPLES FACTORES
FISIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS, SOCIALES Y AMBIENTALES, Y PUEDE INDUCIR RESPUESTAS
FISIOLÓGICAS Y CONDUCTUALES SECUNDARIAS". LA DISNEA ES UN SÍNTOMA QUE SÓLO
PUEDE PERCIBIR LA PERSONA QUE LO EXPERIMENTA Y POR TANTO ELLA MISMA LO
NOTIFICA. EN CAMBIO, LOS SIGNOS DE TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN AUMENTADO,
COMO TAQUIPNEA, USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS Y RETRACCIONES INTERCOSTALES,
LOS MÉDICOS PUEDEN MEDIRLOS E INFORMARLOS .

DISNEA
• EPIDEMIOLOGÍA: LA DISNEA ES UN SÍNTOMA FRECUENTE Y HASTA LA MITAD DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS LO HA REFERIDO Y UNA CUARTA PARTE DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS
EXPERIMENTA DISNEA CON UNA PREVALENCIA DE 9-13% EN LA POBLACIÓN, LA CUAL AUMENTA
HASTA 37% EN ADULTOS >70 AÑOS. LA DISNEA ES UNA CAUSA COMÚN DE CONSULTAS EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS Y REPRESENTA 3 -4 MILLONES DE CONSULTAS AL AÑO. ADEMÁS, CADA
VEZ ES MÁS NOTORIO MÁS QUE EL GRADO DE DISNEA PUEDE PREDECIR MEJOR LOS RESULTADOS
EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (COPD, CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE) QUE EL VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO
(FEVL, FORCED EXPIRATORY VOLUMEN IN 1 SECOND), Y SE HAN INCORPORADO MEDICIONES
FORMALES DE LA DISNEA EN LAS RECOMENDACIONES PARA VALORAR LA GRAVEDAD DE CO PD
DE LA INICIATIVA GLOBAL PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (GOLD,
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG VISEASE) DE 2017.

DISNEA
• LA DISNEA TAMBIÉN PUEDE PREDECIR LOS RESULTADOS DE OTRAS CARDIOPATÍAS Y
NEUMOPATÍAS CRÓNICAS. PUEDE DEBERSE A DIVERSAS CAUSAS PULMONARES,
CARDIACAS Y NEUROLÓGICAS SUBYACENTES, Y LA DILUCIDACIÓN DE SÍNTOMAS
ESPECÍFICOS LOGRA IDENTIFICAR UNA CAUSA ESPECÍFICA O UN MECANISMO
DESENCADENANTE DE LA DISNEA (AUNQUE A MENUDO SE NECESITAN PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS ADICIONALES, SEGÚN SE DETALLA MÁS ADELANTE).

MECANISMOS SUBYACENTES DE LA DISNEA
• LOS MECANISMOS SUBYACENTES DE LA DISNEA SON COMPLEJOS, YA QUE PUEDEN
ORIGINARSE EN DIFERENTES SENSACIONES RESPIRATORIAS CONTRIBUYENTES. SI BIEN
DIVERSAS INVESTIGACIONES HAN MEJORADO LA COMPRENSIÓN DE LOS MECANISMOS DE
FONDO DE LAS SENSACIONES RESPIRATORIAS ESPECÍFICAS, COMO "TIRANTEZ TORÁCICA"
O "FALTA DE AIRE", ES PROBABLE QUE UN ESTADO PATOLÓGICO ESPECÍFICO PUEDA
PRODUCIR LA SENSACIÓN DE DISNEA A TRAVÉS DE VARIOS MECANISMOS SUBYACENTES.
LA DISNEA PUEDE SURGIR EN DIVERSAS VÍAS, ENTRE ELLAS LA EMISIÓN DE SEÑALES
AFERENTES DEL SISTEMA RESPIRATORIO AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC), SEÑALES
EFERENTES DEL SNC A LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS, Y SOBRE TODO CUANDO HAY
DISCORDANCIA EN LA SEÑALIZACIÓN INTEGRADORA ENTRE ESTAS DOS VÍAS,
DENOMINADA "DISCORDANCIA EFERENTE-REAFERENTE" (FIG. 33-1).

FIGURA 33-1 Vías de señalización subyacentes a la disnea. La disnea se origina por una gama de impulsos
sensoriales aferentes, muchos de los cuales describen los pacientes con frases diferentes (aparecen entre comillas
en la figura). La sensación de esfuerzo respiratorio se debe tal vez a señales transmitidas de la corteza motora a la
corteza sensorial (flecha verde) cuando se emiten órdenes motoras hacia los músculos respiratorios (señales
eferentes, flecha azu􀀠 . Los impulsos motores eferentes del tronco del encéfalo (flecha azu􀀠 también pueden
acompañarse de señales transmitidas a la corteza sensorial y contribuyen a la sensación de esfuerzo (flecha verde
punteada). Es probable que la sensación de falta de aire se derive de una combinación de estímulos que
aumentan el impulso para respirar, como la hipoxemia o la hipercapnia (mediada por señales de
quimiorreceptores en el cuerpo carotídeo y el arco aórtico, indicadas por señales aferentes en rojo), hipercapnia
aguda o acidemia (mediadas por señales de quimiorreceptores periféricos y centrales, indicados por señales
aferentes en rojo), inflamación de las vías respiratorias e intersticiales (mediada por aferentes pulmonares,
indicada por señales aferentes en rojo) y receptores vasculares pulmonares. La disnea se origina en parte por una
discordancia percibida entre los mensajes eferentes a los músculos de la ventilación y las señales aferentes
provenientes de los pulmones y la pared torácica. La constricción torácica que a menudo se relaciona con
broncospasmo tiene en gran parte mediación de la estimulación de receptores que irritan el vago. Las señales
aferentes (flechas rojas) de los mecanorreceptores de las vías respiratorias, el pulmón y la pared torácica pasan
con toda probabilidad a través del tronco del encéfalo antes de transmitirse a la corteza sensorial, aunque
también es posible que alguna información aferente se desvíe del tronco del encéfalo y se transmita directamente
a la corteza sensorial (flecha punteada).
Flechas rojas y texto: señales aferentes; flechas azules y texto: señales eferentes; flechas verdes: señales dentro
del sistema nervioso central; líneas punteadas: vías hipotéticas; círculos rojos huecos: quimiorreceptores; cuadros
rojos huecos: mecanorreceptores. (Adaptada de UpToDate 2017.)

• LAS SEÑALES AFERENTES ESTIMULAN AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (TRONCO DEL ENCÉFALO O
CORTEZA) E INCLUYEN EN ESPECIAL: A) QUIMIORRECEPTORES PERIFÉRICOS EN EL CUERPO
CAROTÍDEO Y EL ARCO AÓRTICO Y QUIMIORRECEPTORES CENTRALES EN EL BULBO RAQUÍDEO QUE SE
ACTIVAN POR HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA O ACIDEMIA, Y QUE PUEDEN PRODUCIR UNA SENSACIÓN DE
"FALTA DE AIRE", Y B) MECANORRECEPTORES EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, LOS
PULMONES (INCLUIDOS LOS RECEPTORES DE DISTENSIÓN E IRRITACIÓN Y LOS RECEPTORES J) Y LA
PARED TORÁCICA (INCLUIDOS LOS HUSOS MUSCULARES COMO LOS RECEPTORES DE LA DISTENSIÓN Y
ÓRGANOS TENDINOSOS QUE REGULAN LA GENERACIÓN DE FUERZA) QUE SE ACTIVAN CUANDO
AUMENTA LA CARGA DE TRABAJO POR UN ESTADO PATOLÓGICO QUE PRODUCE UNA MAYOR
RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, LO CUAL PUEDE RELACIONARSE CON SÍNTOMAS DE
CONSTRICCIÓN TORÁCICA (P. EJ., ASMA O COPD) O MENOR DISTENSIBILIDAD PULMONAR O DE LA
PARED TORÁCICA (P. EJ., FIBROSIS PULMONAR).

• OTRAS SEÑALES AFERENTES QUE DESENCADENAN LA DISNEA EN EL SISTEMA RESPIRATORIO PUEDEN
ORIGINARSE POR REACCIONES DE RECEPTORES VASCULARES PULMONARES A CAMBIOS EN LA
PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR Y EL MÚSCULO ESQUELÉTICO ( DENOMINADOS
METABORRECEPTORES) QUE PERCIBEN AL PARECER LOS CAMBIOS DEL ENTORNO BIOQUÍMICO.
• LAS SEÑALES EFERENTES SE PROPAGAN DESDE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (CORTEZA MOTORA Y
TRONCO DEL ENCÉFALO) HASTA LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS, Y TAMBIÉN SE TRANSMITEN POR LA
DESCARGA RESULTANTE A LA CORTEZA SENSORIAL QUE SUBYACE A LAS SENSACIONES DE ESFUERZO
RESPIRATORIO (O "TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN") Y TAL VEZ CONTRIBUYA A LAS SENSACIONES DE
"FALTA DE AIRE", SOBRE TODO EN RESPUESTA A UN AUMENTO DE LA CARGA VENTILATORIA EN UN
ESTADO PATOLÓGICO COMO LA COPD. ADEMÁS, EL TEMOR O LA ANSIEDAD PUEDE ACELERAR LA
DISNEA AL EXACERBAR LA ALTERACIÓN FISIOLÓGICA SUBYACENTE COMO REACCIÓN A UNA MAYOR
FRECUENCIA RESPIRATORIA O UN TRASTORNO DEL PATRÓN RESPIRATORIO.

VALORACIÓN DE LA DISNEA
• AUNQUE LA DISNEA ES UNA CARACTERÍSTICA DIFÍCIL DE MEDIR DE MANERA FIABLE DEBIDO A
MÚLTIPLES DOMINIOS RELEVANTES POSIBLES QUE PUEDEN MEDIRSE (P. EJ., EXPERIENCIA
SENSORIAL-PERCEPTUAL, ANSIEDAD AFECTIVA Y EFECTO O CARGA DE SÍNTOMAS), Y NO EXISTEN
HERRAMIENTAS CONSENSUADAS PARA EVALUAR LA DISNEA, LA OPINIÓN GENERAL SEÑALA QUE
DEBE VALORARSE EN UN CONTEXTO MÁS RELEVANTE Y BENEFICIOSO PARA EL TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES, ADEMÁS DE DESCRIBIR DE FORMA ADECUADA LOS DOMINIOS ESPECÍFICOS A
CUANTIFICAR. SE HAN DESARROLLADO DIVERSAS HERRAMIENTAS EMERGENTES PARA VALORAR
LA DISNEA. COMO EJEMPLO, LOS CRITERIOS DE LA GOLD 2017 RECOMIENDAN USAR UNA
HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN DE LA DISNEA, COMO LA ESCALA MODIFICADA DE LA DISNEA
DEL ME DI CAL RESEARCH COUNCIL (MMRC, CUADRO 33-1) PARA EVALUAR LA CARGA DE
SÍNTOMAS O EL EFECTO EN LA CO PD.

• ª SE HA INCORPORADO
A LAS GUÍAS GOLD
2017 COMO UNA
POSIBLE HERRAMIENTA
PARA CALIFICAR LA
DISNEA EN COPO.
FUENTE: MODIFICADO
DE DA MAHLER, CK,
WELLS: EVALUATION OF
CLINICAL METHODS FOR
RATING DYSPNEA.
CHEST 93:580-586,
1988 .

• ESTE CAPÍTULO SE ENFOCA SOBRE TODO EN LA DISNEA CRÓNICA, DEFINIDA COMO
SÍNTOMAS QUE DURAN MÁS DE UN MES Y QUE PUEDEN ORIGINARSE EN UNA AMPLIA
SERIE DE TRASTORNOS SUBYACENTES, ATRIBUIBLES MUCHAS VECES A ENFERMEDADES
PULMONARES O CARDIACAS QUE PUEDEN REPRESENTAR HASTA 85% DE LAS CAUSAS
DE FONDO DE LA DISNEA. SIN EMBARGO, HASTA UN TERCIO DE LOS PACIENTES PUEDE
TENER CAUSAS MULTIFACTORIALES DE LA DISNEA. EN EL CUADRO 33-2 SE
MUESTRAN EJEMPLOS DE UNA AMPLIA GAMA DE TRASTORNOS SUBYACENTES DE LA
DISNEA CON POSIBLES MECANISMOS INHERENTES A LOS SÍNTOMAS DE
PRESENTACIÓN.

• LAS CAUSAS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO COMPRENDEN ENFERMEDADES DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS (P. EJ., ASMA Y COPD), TRASTORNOS DEL PARÉNQUIMA (MÁS A MENUDO
SE OBSERVAN NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES EN CASOS DE DISNEA CRÓNICA, PERO LOS
PROCESOS DE LLENADO ALVEOLAR, COMO LA NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O LA
NEUMONÍA ORGANIZADA CON BRONQUIOLITIS OBLITERANTE [BOOP, BRONCHIOLITIS
OBLITERANS ORGANIZING PNEUMONIA] TAMBIÉN PUEDEN CAUSAR SÍNTOMAS SIMILARES),
ALTERACIONES QUE AFECTAN LA PARED TORÁCICA (P. EJ., ANOMALÍAS ÓSEAS COMO
CIFOSCOLIOSIS, O TRASTORNOS CAUSANTES DE DEBILIDAD NEUROMUSCULAR COMO
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA) Y ENFERMEDADES QUE AFECTAN LA VASCULATURA
PULMONAR (P. EJ., HIPERTENSIÓN PULMONAR DE CAUSAS DIVERSAS O ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA).

• ª EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NEUMOPATÍA INTERSTICIAL COMPRENDE FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA,
ENFERMEDADES DEL COLÁGENO VASCULAR, NEUMONITIS POR FÁRMACOS O INDUCIDA POR CONDICIONES LABORALES,
DISEMINACIÓN LINFANGÍTICA DE CÁNCER; LOS PROCESOS QUE SON MÁS ALVEOLARES QUE INTERSTICIALES TAMBIÉN
PUEDEN CONTRIBUIR CON MENOS FRECUENCIA A ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR SUBYACENTES A LA
DISNEA CRÓNICA E INCLUYEN ENTIDADES COMO NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD, NEUMONÍA ORGANIZADA CON
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE, ETC. B SE CONSIDERA TAMBIÉN A ESTOS PACIENTES PARA ANGIOGRAFÍA POR CT A FIN DE
EVALUAR LA PRESENTACIÓN DE TROMBOÉMBOLOS, GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN PARA EVALUAR LA
PRESENTACIÓN DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA Y CATETERISMO DEL HEMICARDIO DERECHO (RHC) PARA
VALORAR CON MÁS DETALLE HIPERTENSIÓN PULMONAR. E SUELE OBSERVARSE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN CASO DE UN
VENTRÍCULO IZQUIERDO RÍGIDO Y CONTRIBUYE EN GRADO SIGNIFICATIVO A LA DISNEA INSIDIOSA QUE PUEDE SER DIFÍCIL
DE TRATAR. A PUEDE ESTIMULAR METABORRECEPTORES SI EL GASTO CARDIACO ESTÁ TAN REDUCIDO QUE OCASIONA
UNA ACIDOSIS LÁCTICA.
• BNP, PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL; COPO, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA; CT, TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA; CT ANGIO, ANGIOGRAFÍA POR CT; CXR, RADIOGRAFÍA TORÁCICA; ECHO, ECOCARDIOGRAMA; ECG,
ELECTROCARDIOGRAMA; LHC, CATETERISMO DEL HEMICARDIO IZQUIERDO; MIP/MEP, PRESIONES INSPIRATORIA Y
ESPIRATORIA MÁXIMAS (OBTENIDAS EN EL LABORATORIO DE PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES); OVD, DEFECTO
VENTILATORIO OBSTRUCTIVO; RVD, DEFECTO VENTILATORIO RESTRICTIVO; WOB, TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN.

• LOS TRASTORNOS QUE AFECTAN AL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y QUE PUEDEN
PRESENTARSE CON DISNEA SON PROCESOS QUE ALTERAN LA FUNCIÓN DEL HEMICARDIO
IZQUIERDO, COMO ARTERIOPATÍA CORONARIA Y MIOCARDIOPATÍA, ASÍ COMO PROCESOS
PATOLÓGICOS QUE LESIONAN AL PERICARDIO, ENTRE ELLOS PERICARDITIS RESTRICTIVA Y
TAPONAMIENTO CARDIACO. OTROS TRASTORNOS SUBYACENTES DE LA DISNEA QUE TAL
VEZ NO SE ORIGINEN DIRECTAMENTE DEL SISTEMA PULMONAR O CARDIOVASCULAR SON
ANEMIA (QUE PUEDE AFECTAR LA CAPACIDAD DE TRANSPORTE DEL OXÍGENO), PÉRDIDA
DE LA CONDICIÓN FÍSICA Y PROCESOS PSICOLÓGICOS COMO LA ANSIEDAD.

• PUEDE SER DIFÍCIL DISTINGUIR ENTRE LOS DIVERSOS PROCESOS CAUSALES
MANIFESTADOS POR DISNEA. PARA DILUCIDAR EL FACTOR ETIOLÓGICO DE LA DISNEA
PUEDE SER ÚTIL UNA ESTRATEGIA GRADUAL QUE COMIENZA CON LA OBTENCIÓN DE
ANTECEDENTES Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA, SIGUE CON PRUEBAS DE LABORATORIO
SELECCIONADAS Y CONCLUYE CON PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONALES Y
QUIZÁ REMISIÓN DEL PACIENTE A UNA SUBESPECIALIDAD. SIN EMBARGO, UNA
PROPORCIÓN SUSTANCIAL DE LOS ENFERMOS PUEDE TENER DISNEA PERSISTENTE PESE AL
TRATAMIENTO DEL PROCESO SUBYACENTE, O BIEN ES POSIBLE QUE NO EXISTA UN
PROCESO ESPECÍFICO IDENTIFICADO CAUSANTE DE LA DISNEA.

ESTUDIO DEL PACIENTE: DISNEA
• GENERALIDADES
• EN PACIENTES CON UN TRASTORNO PULMONAR, CARDIACO O NEUROMUSCULAR PREVIO DOCUMENTADO
Y DISNEA AGRAVADA ES PRECISO POR LO GENERAL DETERMINAR EN LA EVALUACIÓN INICIAL SI EL
TRASTORNO HA AVANZADO O SI UN NUEVO PROCESO DESARROLLADO PRODUCE LA DISNEA. EN
ENFERMOS SIN UNA CAUSA POTENCIAL PREVIA DE DISNEA, LA EVALUACIÓN INICIAL SE ENFOCA EN
DETERMINAR UNA CAUSA SUBYACENTE. SI ES POSIBLE, ES EN EXTREMO IMPORTANTE DETERMINARLA POR
QUÉ EL TRATAMIENTO PUEDE VARIAR EN GRADO CONSIDERABLE SEGÚN SEA EL TRASTORNO
PREDISPONENTE. EL INTERROGATORIO INICIAL Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA SON FUNDAMENTALES PARA LA
EVALUACIÓN, SEGUIDOS POR PRUEBAS DIAGNÓSTICAS INDICADAS, TAL VEZ CON REMISIÓN A UNA
SUBESPECIALIDAD (P. EJ., CLÍNICA PULMONAR, CARDIOLOGÍA, NEUROLOGÍA, SUEÑO O CLÍNICA DE DISNEA
ESPECIALIZADA) SI LA CAUSA AÚN ES IMPRECISA (FIG. 33-2). HASTA DOS TERCIOS DE LOS PACIENTES
REQUIEREN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DESPUÉS DE LA PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

• FIGURA 33-2 POSIBLE ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DISNEA. COMO SE DESCRIBE EN EL TEXTO, LA
VALORACIÓN DEBE COMENZAR CON UN INTERROGATORIO DETALLADO Y UNA EXPLORACIÓN FÍSICA MINUCIOSA, SEGUIDOS DE PRUEBAS
PROGRESIVAS Y POR ÚLTIMO PRUEBAS MÁS PENETRANTES Y REMISIÓN A UN SUBESPECIALISTA, SI ES NECESARIO, PARA DETERMINAR LA
CAUSA SUBYACENTE DE LA DISNEA. (ADAPTADA DE NG. KARNANI ET AL.: AM FAM PHYSICIAN 2005; 71:1529-153Z)

• ANTECEDENTES
• SE LE PIDE AL PACIENTE QUE DESCRIBA LA MOLESTIA CON SUS PROPIAS PALABRAS, ASÍ
COMO EL EFECTO DE POSICIÓN, INFECCIONES Y ESTÍMULOS AMBIENTALES EN LA DISNEA,
DADO QUE LAS CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS PUEDEN SER ÚTILES PARA RECONOCER
ALGUNA CAUSA. POR EJEMPLO, LOS SÍNTOMAS DE OPRESIÓN TORÁCICA PUEDEN SEÑALAR
BRONCOCONSTRICCIÓN POSIBLE Y LA SENSACIÓN DE INCAPACIDAD PARA RESPIRAR
PROFUNDAMENTE PUEDE CORRELACIONARSE CON HIPERINFLACIÓN DINÁMICA POR COPD.
LA ORTOPNEA ES UN INDICADOR FRECUENTE DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (
CHF, CONGESTIVE HEART FA ILURE), ALTERACIÓN MECÁNICA DEL DIAFRAGMA RELACIONADA
CON OBESIDAD O ASMA DESENCADENADA POR REFLUJO ESOFÁGICO.

• LA DISNEA NOCTURNA INDICA CHF O ASMA. LOS EPISODIOS AGUDOS O INTERMITENTES DE
DISNEA REFLEJAN CASI SIEMPRE EPISODIOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA, BRONCOSPASMO O
EMBOLIA PULMONAR, MIENTRAS QUE LA DISNEA CRÓNICA PERSISTENTE ES MÁS
CARACTERÍSTICA DE COPD, NEUMOPATÍA INTERSTICIAL O ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
CRÓNICA. ES NECESARIO OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDADES PULMONARES SECUNDARIAS A FÁRMACOS O FACTORES LABORALES Y PARA LA
ARTERIOPATÍA CORONARIA. DEBE CONSIDERARSE EL MIXOMA DE LA AURÍCULA IZQUIERDA O EL
SÍNDROME HEPATOPULMONAR CUANDO EL PACIENTE REFIERE PLATIPNEA, ES DECIR, DISNEA EN
POSICIÓN DE PIE CON ALIVIO EN EL DECÚBITO SUPINO.

• EXPLORACIÓN FÍSICA
• LOS SIGNOS VITALES INICIALES PUEDEN SER ÚTILES PARA IDENTIFICAR UNA CAUSA DE FONDO EN
EL CONTEXTO DE LA VALORACIÓN RESTANTE. POR EJEMPLO, LA FIEBRE PUEDE INDICAR UN
PROCESO INFECCIOSO O INFLAMATORIO SUBYACENTE; LA HIPERTENSIÓN EN EL CONTEXTO DE
INSUFICIENCIA CARDIACA PUEDE SEÑALAR DISFUNCIÓN DIASTÓLICA; LA TAQUICARDIA SUELE
RELACIONARSE CON MUCHOS PROCESOS SUBYACENTES, COMO FIEBRE, DISFUNCIÓN CARDIACA Y
PÉRDIDA DE LA CONDICIÓN FÍSICA, Y LA HIPOXEMIA EN REPOSO APUNTA HACIA PROCESOS QUE
IMPLICAN HIPERCAPNIA, DISCORDANCIA ENTRE LA VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN, CORTOCIRCUITOS
O ALTERACIÓN DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIÓN. TAMBIÉN DEBE OBTENERSE SATURACIÓN DE
OXÍGENO DURANTE EL ESFUERZO, SEGÚN SE DESCRIBE MÁS ADELANTE. LA EXPLORACIÓN FÍSICA
COMIENZA EN LA ENTREVISTA DEL PACIENTE.

• AL MEDIR LOS SIGNOS VITALES, EL MÉDICO DEBE EVALUAR CON PRECISIÓN LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA Y MEDIR EL PULSO PARADÓJICO (CAP. 265); SI LA PRESIÓN SISTÓLICA DISMINUYE
MÁS DE 10 MM HG, SE CONSIDERA LA EXISTENCIA DE COPD, ASMA AGUDA O ENFERMEDAD
PERICÁRDICA.
• DURANTE LA EXPLORACIÓN GENERAL SE DEBEN BUSCAR SIGNOS DE ANEMIA (CONJUNTIVAS
PÁLIDAS), CIANOSIS Y CIRROSIS (TELANGIECTASIAS ARACNIFORMES, GINECOMASTIA). LA
EXPLORACIÓN DEL TÓRAX SE ENFOCA EN LA SIMETRÍA DEL MOVIMIENTO; LA PERCUSIÓN (LA
MATIDEZ ES INDICATIVA DE DERRAME PLEURAL; LA HIPERRESONANCIA ES UN SIGNO DE
ENFISEMA), Y LA AUSCULTACIÓN (LAS SIBILANCIAS, RONCUS, FASE DE EXHALACIÓN
PROLONGADA Y DISMINUCIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS SON INDICIOS DE TRASTORNOS DE
LAS VÍAS RESPIRATORIAS; LOS ESTERTORES INDICAN EDEMA INTERSTICIAL O FIBROSIS).

• LA INCAPACIDAD DE ÉSTE PARA HABLAR CON FRASES COMPLETAS ANTES DE DETENERSE PARA
INSPIRAR PROFUNDAMENTE ES INDICATIVA DE UN TRASTORNO CUYO RESULTADO ES LA
ESTIMULACIÓN DEL CONTROLADOR O ALTERACIÓN DE LA BOMBA VENTILATORIA CON REDUCCIÓN DE
LA CAPACIDAD VITAL. LOS SIGNOS DE UN TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN AUMENTADO (RETRACCIONES
SUPRACLAVICULARES; USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACIÓN; Y POSICIÓN DE TRÍPODE,
CARACTERIZADA POR SENTARSE CON LAS MANOS EN DERREDOR DE LAS RODILLAS) SEÑALAN
AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS O RIGIDEZ DE LOS PULMONES Y LA PARED
TORÁCICA.
• LA EXPLORACIÓN CARDIACA SE ENFOCA EN SIGNOS DE ELEVACIÓN DE LAS PRESIONES DEL
HEMICARDIO DERECHO ( DISTENSIÓN VENOSA YUGULAR, EDEMA, COMPONENTE PULMONAR
ACENTUADO DEL SEGUNDO RUIDO CARDIACO); DISFUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (GALOPES
DE S3 Y S4), Y VALVULOPATÍA (SOPLOS).

• AL EXAMINAR EL ABDOMEN CON EL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO, EL MÉDICO DEBE ADVERTIR SI HAY
UN MOVIMIENTO PARADÓJICO ABDOMINAL, ASÍ COMO MAYOR DIFICULTAD RESPIRATORIA EN DECÚBITO
SUPINO: EL MOVIMIENTO HACIA DENTRO DURANTE LA INSPIRACIÓN ES UN SIGNO DE DEBILIDAD
DIAFRAGMÁTICA Y LA REDONDEZ DEL ABDOMEN DURANTE LA EXHALACIÓN INDICA EDEMA PULMONAR.
EL HIPOCRATISMO DI􀁘 ITAL PUEDE SER SIGNO DE FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL O
BRONQUIECTASIA, Y EL EDEMA O LA DEFORMACIÓN DE LAS ARTICULACIONES, Y TAMBIÉN LOS CAMBIOS
CONSISTENTES CON ENFERMEDAD DE RAYNAUD, PUEDEN SEÑALAR UN PROCESO DEL COLÁGENO
VASCULAR Y POSIBLE RELACIÓN CON ENFERMEDAD PULMONAR.
• SE LES PIDE A LOS PACIENTES QUE CAMINEN BAJO OBSERVACIÓN CON OXIMETRÍA FIN DE REPRODUCIR
LOS SÍNTOMAS. SE EFECTÚA LA EXPLORACIÓN DURANTE Y AL FINAL DEL EJERCICIO EN BUSCA DE NUEVOS
HALLAZGOS NO MANIFESTADOS EN REPOSO (P. EJ., SIBILANCIAS) Y CAMBIOS EN LA SATURACIÓN DE
OXÍGENO.

• DIAGN ÓSTICO POR IMÁGENES DEL TÓRAX
• DESPUÉS DE DILUCIDAR LOS ANTECEDENTES Y REALIZAR LA EXPLORACIÓN FÍSICA, SE SOLICITAN
RADIOGRAFÍAS TORÁCICAS CUANDO NO PUEDE ESTABLECERSE EL DIAGNÓSTICO. SE EVALÚAN LOS
VOLÚMENES PULMONARES; LA HIPERINFLACIÓN ES CONSISTENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA, MIENTRAS QUE LOS VOLÚMENES PULMONARES BAJOS INDICAN EDEMA
INTERSTICIAL O FIBROSIS, DISFUNCIÓN DIAFRAGMÁTICA O ALTERACIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA
PARED TORÁCICA. SE EXAMINA EL PARÉNQUIMA PULMONAR EN BUSCA DE SIGNOS DE
ENFERMEDAD INTERSTICIAL, INFILTRADOS Y ENFISEMA. LA VASCULATURA PULMONAR
PROMINENTE EN LAS ZONAS SUPERIORES SEÑALA HIPERTENSIÓN VENOSA PULMONAR, EN TANTO
QUE LA PROMINENCIA DE LAS ARTERIAS PULMONARES CENTRALES PUEDE INDICAR
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR.

• UN AUMENTO DE LA SILUETA CARDIACA PUEDE REPRESENTAR MIOCARDIOPATÍA DILATADA
O VALVULOPATÍA. LOS DERRAMES PLEURALES BILATERALES SON CARACTERÍSTICOS DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y ALGUNAS FORMAS DE ENFERMEDAD DEL
COLÁGENO VASCULAR. LOS DERRAMES UNILATERALES PLANTEAN LA POSIBILIDAD DE
CARCINOMA Y EMBOLIA PULMONAR, PERO TAMBIÉN PUEDEN OCURRIR EN LA
INSUFICIENCIA CARDIACA O UN DERRAME PARANEUMÓNICO. LA TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA DEL TÓRAX SE RESERVA EN GENERAL PARA LA EVALUACIÓN ADICIONAL
DEL PARÉNQUIMA PULMONAR ( ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL) Y POSIBLE
EMBOLIA PULMONAR CUANDO PERSISTEN LAS DUDAS DIAGNÓSTICAS.

• ESTUDIO S DE LABORATORIO
• LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO INICIALES CONSISTEN EN HEMATÓCRITO PARA DESCARTAR
ANEMIA OCULTA COMO CAUSA DE FONDO DE LA REDUCCIÓN DE LA CAPACIDAD DE
TRANSPORTE DE OXÍGENO QUE CONTRIBUYE A LA DISNEA; PUEDE SER ÚTIL UN PANEL
METABÓLICO BÁSICO PARA DESCARTAR UNA ACIDOSIS METABÓLICA SUBYACENTE GRAVE
(Y, A LA INVERSA, UN INCREMENTO DEL BICARBONATO LLEGA A SEÑALAR LA POSIBILIDAD
DE RETENCIÓN DE DIÓXIDO DE CARBONO QUE PUEDE OBSERVARSE EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRÓNICA; EN TAL CONTEXTO, LOS GASES EN SANGRE ARTERIAL PUEDEN
PROPORCIONAR INFORMACIÓN ADICIONAL ÚTIL).

• LAS PRUEBAS DE GABINETE ADICIONALES COMPRENDEN ELECTROCARDIOGRAFÍA,
PARA RECONOCER DATOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR E INFARTO MIOCÁRDICO
PREVIO, Y ESPIROMETRÍA, QUE PUEDE SER DIAGNÓSTICA DE UN DEFECTO
VENTILATORIO OBSTRUCTIVO Y SUGERIR UN POSIBLE DEFECTO VENTILATORIO
RESTRICTIVO ( QUE LUEGO PUEDE LLEVAR A SOLICITAR PRUEBAS PULMONARES
FUNCIONALES ADICIONALES, COMO VOLÚMENES PULMONARES, CAPACIDAD DE
DIFUSIÓN Y POSIBLES PRUEBAS DE FUNCIÓN NEUROMUSCULAR).

• LA ECOCARDIOGRAFÍA ESTÁ INDICADA CUANDO SE SOSPECHA DISFUNCIÓN SISTÓLICA,
HIPERTENSIÓN PULMONAR O CARDIOPATÍA VALVULAR. LAS PRUEBAS DE PROVOCACIÓN
BRONQUIAL O LA VIGILANCIA DEL FLUJO MÁXIMO EN EL DOMICILIO SON ÚTILES EN PACIENTES
CON SÍNTOMAS INTERMITENTES SUGESTIVOS DE ASMA, SI TIENEN UNA EXPLORACIÓN FÍSICA Y
ESPIROMETRÍA NORMALES; HASTA UN TERCIO DE LAS PERSONAS CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
ASMA CARECE DE HIPERREACTIVIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS CUANDO SE EFECTÚAN
PRUEBAS FORMALES. LA DETERMINACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO CEREBRAL SE UTILIZA CADA VEZ MÁS PARA EVALUAR LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA EN INDIVIDUOS CON DISNEA AGUDA, PERO ESTÁN ELEVADAS TAMBIÉN EN CASO DE
SOBRECARGA DEL VENTRÍCULO DERECHO.

• DIFERENCIACIÓN DE LA DISNEA CARDIOVASCULAR Y LA ORIGINADA EN EL
SISTEMA RESPIRATORIO
• SI UN PACIENTE TIENE DATOS DE NEUMOPATÍA Y CARDIOPATÍA QUE NO RESPONDEN AL
TRATAMIENTO, O SI PERSISTE LA DUDA ACERCA DE CUÁLES SON LOS PRINCIPALES FACTORES QUE
PRODUCEN LA DISNEA, ES POSIBLE REALIZAR UNA PRUEBA CARDIOPULMONAR CON EJERCICIO (
CPET, CARDIOPULMONARY EXERCISE TEST) PARA DETERMINAR CUÁL SISTEMA INTERVIENE EN LA
LIMITACIÓN DEL EJERCICIO. LA CPET CONSISTE EN EJERCICIO CRECIENTE LIMITADO POR LOS
SÍNTOMAS (BICICLETA ESTACIONARIA O CINTA ERGOMÉTRICA) CON MEDICIONES DE LA
VENTILACIÓN Y EL INTERCAMBIO DE GASES PULMONARES; EN ALGUNOS CASOS INCLUYE
MEDIDAS NO CRUENTAS Y CRUENTAS PARA DETERMINAR LAS PRESIONES VASCULARES
PULMONARES Y EL GASTO CARDIACO.

• SI EL PACIENTE LOGRA LA VENTILACIÓN MÁXIMA PREVISTA EN EL EJERCICIO MÁXIMO Y MUESTRA UN
INCREMENTO DEL ESPACIO MUERTO O HIPOXEMIA O BIEN PRESENTA BRONCOSPASMO, EL SISTEMA
RESPIRATORIO PUEDE SER LA CAUSA DEL PROBLEMA. COMO ALTERNATIVA, SI LA FRECUENCIA
CARDIACA ES MAYOR DE 85% DEL MÁXIMO PREVISTO, Y EL UMBRAL ANAERÓBICO OCURRE EN UNA
FASE TEMPRANA, SI LA PRESIÓN ARTERIAL SE ELEVA DE FORMA EXCESIVA O DISMINUYE DURANTE EL
EJERCICIO, SI DESCIENDE EL PULSO DE 02 (CONSUMO DE OJFRECUENCIA CARDIACA, UN INDICADOR
DEL VOLUMEN SISTÓLICO), O SI HAY CAMBIOS ISQUÉMICOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA, ES
PROBABLE QUE UNA ANOMALÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR EXPLIQUE EL SÍNTOMA
RESPIRATORIO.
• ADEMÁS, UNA CPET TAMBIÉN PUEDE SEÑALAR UN DÉFICIT DE EXTRACCIÓN PERIFÉRICA, O UNA
ENFERMEDAD METABÓLICA O NEUROMUSCULAR COMO POSIBLES PROCESOS CAUSALES DE LA
DISNEA.

TRATAMIENTO
• DISNEA
• EL PRIMER OBJETIVO ES CORREGIR EL TRASTORNO SUBYACENTE QUE DESENCADENA LA DISNEA Y
TRATAR LAS CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES CON EL TRATAMIENTO APROPIADO DEL
TRASTORNO ESPECÍFICO. PUEDEN NECESITARSE MÚLTIPLES INTERVENCIONES, DADO QUE LA DISNEA
ES EFECTO FRECUENTE DE CAUSAS MULTIFACTORIALES. SI EL ALIVIO DE LA DISNEA CON EL
TRATAMIENTO DE LA ALTERACIÓN SUBYACENTE NO ES DEL TODO POSIBLE, SE INTENTA ATENUAR LA
INTENSIDAD DEL SÍNTOMA Y SU EFECTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA. PESE A LA MAYOR
COMPRENSIÓN DE LOS MECANISMOS SUBYACENTES DE LA DISNEA, HAN SIDO ESCASOS LOS AVANCES
EN LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LA DISNEA. SE ADMINISTRA OXÍGENO COMPLEMENTARIO
CUANDO LA SATURACIÓN DE OXÍGENO EN REPOSO ES <88%, O CUANDO LA SATURACIÓN DESCIENDE
A ESTAS CIFRAS CON LA ACTIVIDAD O EL SUEÑO.

TRATAMIENTO
• EN LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA, DE MODO ESPECÍFICO EN
QUIENES MUESTRAN HIPOXEMIA, EL OXÍGENO COMPLEMENTARIO HA DEMOSTRADO MEJORAR LA
MORTALIDAD, Y LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PULMONAR HAN REVELADO EFECTOS
POSITIVOS SOBRE LA DISNEA, LA CAPACIDAD DE EJERCICIO Y LAS TASAS DE HOSPITALIZACIÓN. SE HA
COMPROBADO QUE LOS OPIOIDES REDUCEN LOS SÍNTOMAS DE DISNEA, EN BUENA MEDIDA A
TRAVÉS DE LA REDUCCIÓN DE LA FALTA DE AIRE, Y POR TANTO AL SUPRIMIR AL PARECER EL IMPULSO
RESPIRATORIO E INFLUIR EN LA ACTIVIDAD CORTICAL. SIN EMBARGO, ES PRECISO INDIVIDUALIZAR
LOS OPIOIDES EN CADA PACIENTE CON BASE EN EL PERFIL DE RIESGO-BENEFICIO EN RELACIÓN CON
LOS EFECTOS DE LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA. LOS ESTUDIOS DE ANSIOLÍTICOS PARA LA DISNEA NO
HAN DEMOSTRADO UNA VENTAJA DE MANERA CONSISTENTE. SE INVESTIGAN AHORA ENFOQUES
ADICIONALES PARA LA DISNEA, COMO LA FUROSEMIDA INHALADA QUE PUEDE ALTERAR LA
INFORMACIÓN SENSORIAL.

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