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Torsión tibial
- 1. TORSIÓN TIBIAL Por: Hybeth Ureta Cruz
- 2. Revisión del recién nacido : caderas Revisión de seis meses: caderas Revisión del preescolar y escolar : MMII Revisión del escolar - adolescente: columna
- 3. •Anteversión femoral •Torsión tibial interna •Metatarso varo Andar con los pies hacia dentro •Retroversión femoral •Torsión tibial externa •Pies planos Andar con los pies hacia fuera Genu varo - genu valgo
- 5. A-D Posturas Muscular Laxitud Alt. Metabólicas Alt. Epífisis
- 7. TTI • Su grado- edad. • Variable. • Izquierdo • 2 años, común en un grado mínimo • Persistir corrección 7 - 8 años. • valgo del calcáneo y prominencia del escafoides. • Asocia ▫ Anteversión femoral, ▫ torsión interna de la rodilla ▫ metatarso varo.
- 8. • Más comunes, dedos del pie hacia adentro. • Dedos del pie hacia adentro/afuera variación normal del desarrollo. • Con el tiempo posición normal (sin Tx) • La tibia se tuerce o rota levemente, y hace que el pie rote hacia adentro.
- 10. • Ángulo pie-muslo en decúbito prono. ▫ Nacimiento -15° (-30° y +20°) ▫ 3a +5° (-10 y +20°) ▫ Infancia +10° (-5° y +30°) ▫ *AMP <10°
- 11. TRATAMIENTO • Observación. • Mejora en forma gradual 6 años. • Cada 6 a 12 m tomar fotografías • Mejora.
- 12. ¿Si no mejora? • Algunos casos, persiste hasta la adultez. • Los adolescentes y los adultos ▫ no tienen ninguna dificultad con el dolor ni para participar en deportes. ▫ Los atletas, >torsión • TTI grave, no mejora a medida que crecen, y que causa dolor o dificultad para realizar actividades físicas. ▫ 8- 10 años, dificultad para caminar o realizar deportes, CX (cortar y ‘destorcer’ la tibia).
- 13. En los casos exagerados • Después de los 2 años sin corrección espontánea y con antecedentes familiares, utilizando ortesis en los casos rebeldes: ▫ férula de Dennis Browne (18m) ▫ cintas elásticas (twister) (> 2a- 10) ▫ férula de Sabel; ▫ férula de Saint Germain; ▫ férula de Clubax; ▫ férula de Inmoyba.
- 14. • Calzado adecuado para evitar acciones no deseadas en el pie. • Revalorará c/ 3 meses hasta que el AMP muestre una rotación externa normal. • NO yeso. • QX osteotomía desrotadora supramaleolar, (15°, >8ª c/ incapacidad funcional)
- 15. TTE • Casi todos caminan con ligera rotación externa, exagerados se constatan los pies talus. • AMP mayor de 30°.
- 16. • “Rx” TAC y el US.
- 17. • NO se corrige espontáneamente • TX precoz (> 25°), empleando la férula de Fillauero de Dennis Browne. • QX, > 10-12 años. • ¿saber si los padres o hermanos padecieron esta deformidad de forma persistente? lo que alejaría la posibilidad de una corrección espontánea.
- 18. TERAPEUTICA Gravedad de la lesión Edad Mecanismos torsionales Localización Antecedente hereditario.
- 19. BIBLIOGRAFIA • https://www.luriechildrens.org/en-us/care- services/conditions-treatments/tibial-torsion-twisting- of-the-shin-bone/Documents/tibial-torsion-sp.pdf • http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol18_5_02/mgi1352 002.htm • http://www.tuortopedia.com/articulos/torsion-tibial- interna.html • http://healthcare.utah.edu/healthlibrary/related/doc.php ?type=90&id=P05899 • http://emedicine.medscape.com/article/1251352- overview
Notas del editor
- Decúbito prono con rotación interna de los pies: Puede provocar rotación interna de las caderas, torsión tibial interna, genu varo, pie equino y metatarso varo. Decúbito prono con rotación externa de los pies: Puede ocasionar rotación externa de las rodillas, pie valgo o equino. La posición en rana: Puede producir rotación externa de las caderas o rodillas, valgo o abducción de los pies. Hábitos al sentarse en posición de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolución normal. Desequilibrio muscular por hipotonía o hipertonía, espasticidad, parálisis, traumas, rigideces o fibrosis musculares.13 Laxitud de las cápsulas, tejidos, aponeurosis y tendones, producidos por diferentes entidades.8 Afecciones metabólicas que alteran la resistencia o la adaptación del tejido óseo.14 Alteraciones de las epífisis producidas por patologías que afectan su desarrollo normal.
- El eje del pie no corresponde con el eje de la rodilla, su grado depende de la edad y es variable de una persona a otra. Durante los 2 primeros años de vida es común en un grado mínimo, lo que debe invertirse normalmente con el crecimiento. De persistir tiene tendencia a la corrección entre los 7 y 8 años.14 Deambulan con los pies hacia adentro, propiciando el valgo del calcáneo y prominencia del escafoides.26 Se asocia con anteversión femoral, torsión interna de la rodilla y metatarso varo.12,27 El APF es de más de -5° y el AMP será menor de 10°.
- Es uno de los problemas del desarrollo más comunes en los casos de dedos del pie hacia adentro de los niños. De hecho, la mayoría de los médicos consideran que los dedos del pie hacia adentro y hacia afuera son una variación normal del desarrollo, no un ‘problema’ ni una afección médica. Con el tiempo, los pies de la mayoría de los niños regresarán a la posición normal, sin la necesidad de tratamiento. La torsión tibial interna es una de las causas de los dedos del pie hacia adentro. En los casos de torsión tibial interna, la espinilla (tibia) se tuerce o rota levemente, y hace que el pie rote hacia adentro. Es posible que esto se deba a la posición en la que se sentaba su hijo mientras estaba en el útero. Los dedos del pie hacia adentro debido a la torsion tibial interna son, por lo general, más perceptibles cuando un niño comienza a caminar.
- Niño sentado con las rodillas flexionadas 90. rótulas punto directamente hacia adelante, lo que indica que los fémures están en posiciones neutras , pero los pies apuntan hacia adentro , lo que sugiere la torsión tibial. Mida la torsión tibial posicionando el muslo en rotación neutra, a continuación, colocar el pulgar de una mano sobre la tuberosidad tibial y con la otra mano colocando el pulgar sobre la prominencia del maléolo medial y el largo dedo sobre la prominencia del maléolo lateral. El grado de torsión tibial es la estimación del ángulo formado por el eje transmaleolar y el eje del plano coronal de la tibia proximal.
- El valor normal del ángulo muslo-pie presente al nacimiento es aproximadamente de -15 grados (hablamos de ángulos negativos para la versiones mediales y positivos para las laterales), con límites normales entre –30 y +20 grados. A la edad de 3 años, el ángulo muslo pie es aproximadamente de +5 grados, con unos límites de normalidad entre –10 y +20 grados. Desde la mitad de la infancia hasta la maduración esquelética el valor medio de este ángulo se sitúa en un valor de +10 grados, con unos límites de normalidad entre –5 y +30 grados.
- La observación es el mejor tratamiento para los dedos del pie hacia adentro debido a la torsión tibial interna. Generalmente, esta afección mejora en forma gradual hasta alrededor de los 6 años. Cada 6 a 12 meses, aproximadamente, puede tomar fotografías de su hijo parado delante de una pared vacía, con las piernas descubiertas (por ejemplo, usando una camiseta y un pañal) y con las rótulas apuntando hacia adelante; probablemente, observará una mejora en los dedos del pie hacia adentro. Históricamente, se usaban aparatos ortopédicos, yesos y calzado especial para tratar la torsión tibial interna. El aparato ortopédico que se usaba más comúnmente era un par de zapatos conectados por una barra. Ahora, sabemos que la torsión tibial mejora, en casi todos los casos, sin el uso de ningún tipo de calzado especial, yeso ni aparato ortopédico.
- Para la torsión tibial interna se indica tratamiento en los casos exagerados, después de los 2 años sin corrección espontánea y con antecedentes familiares, utilizando ortesis en los casos rebeldes: fémura deDennis Browne (nocturna, a partir de los 18 meses, con rotación externa de 30-35°, y si es unilateral en el lado sano se coloca solo en 10°; cintas elásticas (twister) (con orejuela externa en niños mayores de 2 años y hasta los 10); férula de Sabel; férula de Saint Germain; férula de Clubax; férula de Inmoyba y la CRS.
- Igualmente, se empleará un calzado adecuado para evitar acciones no deseadas en el pie y se revalorará al niño cada 3 meses hasta que el AMP muestre una rotación externa normal. El enyesado no se justifica,3 y el proceder quirúrgico (osteotomía derotadora supramaleolar), coloca el eje del tobillo en 15° de rotación externa en niños mayores de 8 años con incapacidad funcional.
- Casi todos los niños y adultos caminan con ligera rotación externa, y en los casos exagerados se constatan los pies talus. Suelen dormir boca abajo con los pies hacia fuera, deambulan recordando la marcha de Charlot,2 con falta de estabilidad y caídas frecuentes. El AFP es mayor de +20° y el AMP mayor de 30°. Tachjian28 plantea que la medición de ambas torsiones es mejor hacerla con el niño sentado en el borde de la mesa, con las rodillas en 90°, midiendo el ángulo entre la espina de la tibia y el segundo rayo.
- Los estudios radiográficos aportan mayor exactitud en adolescentes y adultos, mediante los métodos de Nachlos o el de Hulter y Scott, también se emplean la TAC y el US.
- Para la rotación externa hay similares pautas de tratamiento. Tachdjian28 refiere que no se corrige espontáneamente, e indica tratamiento precoz, sobre todo si es mayor de 25°, empleando la férula de Fillauero de Dennis Browne, colocando el pie en posición neutra. El proceder quirúrgico solo está indicado en niños mayores de 10-12 años. En nuestro país se utilizan las férulas de Dennis Browne y los twister con las correcciones correspondientes en cada caso. Es importante también saber si los padres o hermanos padecieron esta deformidad de forma persistente, lo que alejaría la posibilidad de una corrección espontánea. El proceder cruento es poco usual.
- En resumen, la terapéutica de estas deformidades estará condicionada por la gravedad de la lesión y la edad, y es importante conocer los mecanismos torsionales, su localización exacta y la tendencia a la corrección espontánea de no existir un antecedente hereditario persistente, lo que evitará iatrogenias o ineficacias terapéuticas.